常见疾病病因与治疗方法-艾滋病所致神经系统障碍.ppt

第四第四节节 艾滋病所致艾滋病所致神神经经系系统统障碍障碍一一、概念概念艾滋病即艾滋病即获获得性免疫缺陷得性免疫缺陷综综合征（合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由），是由人人类类免疫缺免疫缺陷病毒陷病毒-l（HIV-l）引起的。引起的。1981年首次报告以来，年首次报告以来，HIV感染及感染及发发病率逐年上升。病率逐年上升。HIV是一种嗜神经病毒，选择性地是一种嗜神经病毒，选择性地侵袭神经系统，侵袭神经系统，1027的的艾滋病出现神经综合征，艾滋病出现神经综合征，HIV感染感染CNS引起无菌性脑炎、亚引起无菌性脑炎、亚急性脑炎和空泡性脊髓病。急性脑炎和空泡性脊髓病。二二、病因及病因及发发病机制病机制HIV的病原体是的病原体是逆逆转录转录病毒病毒（hetrovirus），即有包膜的），即有包膜的RNA病毒，含有病毒，含有RNA依赖的依赖的DNA聚合酶（逆转录酶）。该聚合酶（逆转录酶）。该病毒有两个亚型，病毒有两个亚型，HIV-l能引能引起免疫缺陷和起免疫缺陷和AIDS，呈世界性，呈世界性分布；分布；HIV-2 2仅仅在非洲西部在非洲西部和欧洲的非洲移民及性伴中和欧洲的非洲移民及性伴中发发生，但很少引起免疫缺陷和生，但很少引起免疫缺陷和AIDS。本病的高危人群是。本病的高危人群是同同性恋和性恋和杂杂乱性交、异性性接触、乱性交、异性性接触、药瘾药瘾、血友病、多次、血友病、多次输输血及血及HIV感染者的婴儿。感染者的婴儿。病毒与病毒与细细胞表面胞表面CD4受体结合，受体结合，破坏破坏CD4+淋巴淋巴细细胞，引起机体胞，引起机体严严重的重的细细胞免疫缺陷，胞免疫缺陷，导导致真菌、病致真菌、病毒、寄生虫等病原体的机会性感染，毒、寄生虫等病原体的机会性感染，以肺以肺孢孢子虫子虫Carinii最常见，同时伴最常见，同时伴某些肿瘤，如某些肿瘤，如Kaposi肉瘤和淋巴瘤肉瘤和淋巴瘤的发病率明显增加；许多机会性感的发病率明显增加；许多机会性感染罹患染罹患CNS，大多数为继发性感染。，大多数为继发性感染。病毒不直接病毒不直接损损害神害神经组织经组织，经过经过包括包括免疫介免疫介导导的的间间接接损伤损伤、限制性持、限制性持续续性性的胞内感染、由受染的胞内感染、由受染单单核核细细胞和巨噬胞和巨噬细细胞胞释释放的放的细细胞因子、胞因子、兴奋兴奋性毒性氨性毒性氨基酸、胞内基酸、胞内钙钙超超载载、自由基、脂、自由基、脂质质炎炎性介性介质质（花生四（花生四烯烯酸和血小板活化因酸和血小板活化因子）、子）、HIV基因产物如套膜糖蛋白基因产物如套膜糖蛋白GPl20的的间间接接细细胞毒性等引起胞毒性等引起组织组织的炎的炎症症损损害。害。三三、临临床表床表现现依据起病快慢、病程依据起病快慢、病程长长短、病短、病毒侵及神毒侵及神经经系系统统的部位将的部位将AIDS的神经系统感染分为三的神经系统感染分为三类。类。（一）神（一）神经经系系统统HIV原发性感原发性感染染1、神、神经经系系统统HIV急性原发性急性原发性感染感染：初期无症状，但神：初期无症状，但神经经系系统统表表现现可可为为HIV感染的首发症感染的首发症状，或状，或发发生于免疫功能正常生于免疫功能正常时时的血清的血清转转化期。包括：化期。包括：（1）急性可逆性急性可逆性脑脑病病：意：意识识模糊、模糊、记忆记忆力减退和情感障碍。力减退和情感障碍。（2）急性化急性化脓脓性性脑脑膜炎膜炎：头头痛、痛、颈项颈项强强直、畏光和四肢关直、畏光和四肢关节节疼痛，偶皮肤斑丘疹，神疼痛，偶皮肤斑丘疹，神经经系系统检查统检查可有可有脑脑膜刺激征。膜刺激征。（3）其他：如脑神经炎（特）其他：如脑神经炎（特别是别是Bel1麻痹）、急性上升性麻痹）、急性上升性或横贯性脊髓炎、炎症性周围或横贯性脊髓炎、炎症性周围神经病（如神经病（如Guillain-Barr综合综合征）。征）。2、神、神经经系系统统HIV慢性原发性慢性原发性感染感染（1）AIDS合并痴呆（合并痴呆（AIDS dementia complex，ADC）：隐袭进隐袭进展的皮展的皮质质下痴呆。早期下痴呆。早期症状淡漠、回避社交、性欲降症状淡漠、回避社交、性欲降低、思低、思维维减慢、注意力不集中减慢、注意力不集中和健忘等。和健忘等。精神症状精神症状为为抑郁或躁狂，运抑郁或躁狂，运动迟缓动迟缓、下肢无力和共、下肢无力和共济济失失调调等，等，或或头头痛、震痛、震颤颤，癫痫发癫痫发作、作、帕金森帕金森综综合征等症状。病情合征等症状。病情进进行性加重。晚期行性加重。晚期严严重痴呆、无重痴呆、无动动性性缄缄默、运默、运动动不能、截不能、截瘫瘫和和尿失禁等。尿失禁等。头颅头颅CT或或MRI显显示皮质萎缩和脑室扩大。示皮质萎缩和脑室扩大。（2）复复发发性或慢性性或慢性脑脑膜炎膜炎：表表现为发现为发病后慢性病后慢性头头痛和痛和脑脑膜膜刺激征，可伴三叉、面和听神刺激征，可伴三叉、面和听神经经受累，受累，CSF呈慢性炎性反应。呈慢性炎性反应。HIV培养阳性。培养阳性。（3）慢性慢性进进展性脊髓病展性脊髓病（chronic progressive myelopathy）：或称为空泡样脊）：或称为空泡样脊髓病（髓病（vacuolar myelopathy），），以进行性痉挛性截瘫为特征，常以进行性痉挛性截瘫为特征，常伴有深感觉障碍及感觉性共济失伴有深感觉障碍及感觉性共济失调，常伴有痴呆，部分可合并亚调，常伴有痴呆，部分可合并亚急性或慢性脑病。急性或慢性脑病。绝绝大多数在数周至数月内完全大多数在数周至数月内完全依依赖轮赖轮椅，少数在数年内呈无椅，少数在数年内呈无痛性痛性进进展。早期展。早期电电生理生理检查检查率率可可发现发现无症状性无症状性亚亚急性脊髓病，急性脊髓病，病理改病理改变颇变颇似似亚亚急性急性联联合合变变性，性，侧侧、后索、后索损损害最害最严严重，呈空泡重，呈空泡样样改改变变，伴有髓鞘，伴有髓鞘肿胀肿胀或髓鞘或髓鞘脱失。脱失。诊诊断断时时需排除脊髓需排除脊髓压压迫症、迫症、亚亚急性急性联联合合变变性和性和继发继发感染，原位感染，原位杂杂交技交技术术或分离培养可或分离培养可检检出出HIV。周周围围神神经经病病：远远端端对对称性多称性多发发性神性神经经病（病（distal symmetric polneuropathy）多数性单神经病、）多数性单神经病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、病、感感觉觉性共性共济济失失调调性神性神经经病病（Sensory ataxic neuropathy）、进行性多发性）、进行性多发性神经根神经病（神经根神经病（progressive polyradicuIoneuropathy）和）和神经节神经炎神经节神经炎（ganglioneuritis）等。其中）等。其中以多发性神经病最常见。以多发性神经病最常见。（二）中枢神（二）中枢神经经系系统统机会性感机会性感染染 1996年以来，应用强力抗逆转年以来，应用强力抗逆转录病毒药物，包括蛋白酶阻断录病毒药物，包括蛋白酶阻断剂，使剂，使AIDS各种机会性感染发各种机会性感染发生率降低或病情减轻。生率降低或病情减轻。1、脑脑弓形体病：是弓形体病：是AIDS最常见最常见的机会性感染，广泛应用抗弓形的机会性感染，广泛应用抗弓形体药如甲氧苄啶新诺明后已减体药如甲氧苄啶新诺明后已减少；病情慢性进行性发展，癫痫少；病情慢性进行性发展，癫痫发作、发作、发热发热、意、意识识模糊状模糊状态态、脑脑神神经经麻痹或麻痹或轻轻偏偏瘫瘫、头头痛和痛和脑脑膜膜刺激征等，刺激征等，头颅头颅CT和和MRI发现基发现基底节大块病灶，环形增强；底节大块病灶，环形增强；PCR检测到弓形体检测到弓形体DNA；确；确诊有赖于脑活检；须与淋巴瘤诊有赖于脑活检；须与淋巴瘤或罕见的化脓性脓肿相鉴别。或罕见的化脓性脓肿相鉴别。2、真菌感染：以新型、真菌感染：以新型隐隐球菌球菌感染引起感染引起脑脑膜炎最常膜炎最常见见。3、病毒感染：可由、病毒感染：可由单纯单纯疱疹病疱疹病毒、巨毒、巨细细胞病毒、胞病毒、带带状疱疹病毒状疱疹病毒等引起等引起脑脑膜炎、膜炎、脑脑炎和脊髓炎，炎和脊髓炎，乳乳头头多瘤空泡病毒引起多瘤空泡病毒引起进进行性多行性多灶性白灶性白质脑质脑病。病。4、细细菌感染：分枝杆菌、李斯菌感染：分枝杆菌、李斯特菌、金黄色葡萄球菌等可引起特菌、金黄色葡萄球菌等可引起各种各种脑脑膜炎，其中以膜炎，其中以结结核性核性脑脑膜膜炎炎较较多多见见。（三）（三）继发继发性中枢神性中枢神经经系系统肿统肿瘤瘤 细细胞免疫功能被破坏胞免疫功能被破坏，增加，增加对对某些某些肿肿瘤的易感性。瘤的易感性。1、原原发发性淋巴瘤：是性淋巴瘤：是AIDS中中最常见的肿瘤，发生率最常见的肿瘤，发生率0.63%。临床表现无特异性，主要有头临床表现无特异性，主要有头痛、癫痫发作、脑神经损害及痛、癫痫发作、脑神经损害及其他局灶神经体征。其他局灶神经体征。CT检查可能正常，或显示低检查可能正常，或显示低密度损害及表现斑块样或结节密度损害及表现斑块样或结节状增强的单个或多数病灶；状增强的单个或多数病灶；PCR检出检出CSF中中EB病毒病毒DNA；确诊需进行脑活检。该病预后确诊需进行脑活检。该病预后不良，大部分在不良，大部分在6个月内死亡。个月内死亡。2、Kaposi肉瘤：极罕见。肉瘤：极罕见。临床可有局灶症状，临床可有局灶症状，CT显示显示局灶损害，常合并局灶损害，常合并CNS机会机会性感染，如脑弓形体病、新性感染，如脑弓形体病、新型隐球菌性脑膜炎等。型隐球菌性脑膜炎等。四四、辅辅助助检查检查诊诊断方法包括皮肤、淋巴断方法包括皮肤、淋巴结结、骨髓及胸膜活骨髓及胸膜活检检，病毒和真菌，病毒和真菌血培养，确血培养，确诊诊需要需要进进行系行系统统的的全面全面评评价。价。头颅头颅CT和和MRI帮帮助识别弥漫性脑损害中的病灶；助识别弥漫性脑损害中的病灶；MRS和铊和铊-SPECT鉴别肿瘤和鉴别肿瘤和感染。感染。五五、诊诊断及断及鉴别诊鉴别诊断断（一）（一）诊诊断断 1 1、流行病学流行病学资资料、料、临临床表床表现现、免疫学和病毒学免疫学和病毒学检查综检查综合判定合判定；2 2、CT显示进行性脑萎缩有助显示进行性脑萎缩有助于艾滋病合并痴呆的诊断；于艾滋病合并痴呆的诊断；3 3、确确诊诊依靠依靠脑脑活活检检、HIV抗抗原及抗体测定；原及抗体测定；4 4、脊髓病可做脊髓病可做钆钆-增强脊髓增强脊髓MRI检查；检查；5 5、CSF检查帮助诊断周围神检查帮助诊断周围神经病；经病；6 6、EMG相神经传导速度检相神经传导速度检查有助于诊断脊髓病、周围查有助于诊断脊髓病、周围神经病和肌病，必要时辅以神经病和肌病，必要时辅以肌肉和神经组织活检。肌肉和神经组织活检。（二）（二）鉴别诊鉴别诊断断 1 1、儿童艾滋病儿童艾滋病须须与先天性免疫与先天性免疫缺陷缺陷鉴别鉴别，前者常，前者常见见腮腺炎及血腮腺炎及血清清IgA增高，后者则少见，病史增高，后者则少见，病史和和HIV抗体也有助于鉴别；抗体也有助于鉴别；2 2、成人需要与成人需要与应应用皮用皮质质激素、激素、血液或血液或组织细组织细胞胞恶恶性性肿肿瘤等引起瘤等引起的的获获得性免疫缺陷区得性免疫缺陷区别别。六六、治治疗疗积积极抗极抗HIV，增强免疫功能，增强免疫功能，处处理机会性感染及理机会性感染及肿肿瘤等并瘤等并发发症。症。目前目前临临床常用床常用药药物：物：（一）核苷逆（一）核苷逆转录转录酶酶阻断阻断剂剂（NRTI）齐齐多夫定（多夫定（zidovudine）、去羟）、去羟肌苷（肌苷（didanosine）、扎西他宾）、扎西他宾（zalcitabine）、司他夫定）、司他夫定（stavudine）、拉米夫定）、拉米夫定（lamivudine）和阿波卡韦）和阿波卡韦（abacavir）等；）等；（二）非核苷逆（二）非核苷逆转录转录酶酶阻断阻断剂剂(NNRTI)奈奈韦韦拉平（拉平（neviraphe）、甲）、甲磺酸地拉韦定（磺酸地拉韦定（delavirdine mesylate）和依非韦伦）和依非韦伦（abacavir）等；）等；（三）蛋白（三）蛋白酶酶抑制抑制剂剂（PI）利托那利托那韦韦（ritonavir）、沙）、沙奎那韦（奎那韦（saquinavir）、印）、印地那韦（地那韦（indinavir）、奈非）、奈非那韦（那韦（nelfivavir）和安泼那）和安泼那韦（韦（amprenavir）等。）等。（四）（四）药药物副作用物副作用核苷核苷类类引起致命性乳酸酸中毒，引起致命性乳酸酸中毒，伴肝伴肝脏脏脂肪脂肪变变性；非核苷性；非核苷类类可伴可伴皮疹；蛋白皮疹；蛋白酶酶抑制抑制剂剂引起胃引起胃肠肠道道障碍和血障碍和血转转氨氨酶酶增高。增高。治治疗疗HIV药物的神经副作用包药物的神经副作用包括肌病（齐多夫定），神经括肌病（齐多夫定），神经病（司他夫定、地拉夫定、病（司他夫定、地拉夫定、扎西他宾），感觉异常（利扎西他宾），感觉异常（利托那韦、安泼那韦）及梦魇托那韦、安泼那韦）及梦魇和幻觉（依非韦伦）等。和幻觉（依非韦伦）等。治治疗疗机会性感染机会性感染药药物，如物，如脑脑弓形体病用乙胺弓形体病用乙胺嘧啶嘧啶和磺胺和磺胺嘧嘧啶啶，单纯单纯疱疹病毒感染用阿昔疱疹病毒感染用阿昔洛洛韦韦，真菌感染用两性霉素，真菌感染用两性霉素B。巨细胞病毒导致神经根病进行巨细胞病毒导致神经根病进行性疼痛可用更昔洛韦性疼痛可用更昔洛韦（ganciclovir）及三环类抗抑）及三环类抗抑郁药如阿米替林等治疗。郁药如阿米替林等治疗。七七、预预后后病程病程稳稳定定进进展或因伴展或因伴发发机会性机会性感染急感染急剧恶剧恶化，化，13年内半数年内半数AIDS病人死亡。病人死亡。