成人缺血性脑卒中早期治疗指南(解读).ppt

成人缺血性脑卒中早期治成人缺血性脑卒中早期治疗指南疗指南（解读）（解读）2007年年5月，美国心脏学会月，美国心脏学会(AHA)和美国卒中学会和美国卒中学会(ASA)联合发布了联合发布了成人缺血性脑卒中早期治疗指南成人缺血性脑卒中早期治疗指南。该指南为综合性指南。该指南为综合性指南,包括包括16个部分个部分,全文详见全文详见Stroke(2007,38:1655-1711)。该指南是一综合性指南性文件，取代并升级先前的该指南是一综合性指南性文件，取代并升级先前的指南指南针对对象针对对象 内科医生、急救医学服务人员（内科医生、急救医学服务人员（EMS），），其他与急诊诊断和与可疑缺血性卒中紧急处理相关的其他与急诊诊断和与可疑缺血性卒中紧急处理相关的医务人员。该指南还与健康政策决策者及管理者提供医务人员。该指南还与健康政策决策者及管理者提供信息信息指南的指南的重点重点是急性缺血性卒中的诊断和紧急处理，是急性缺血性卒中的诊断和紧急处理，包括急性、亚急性及并发症的处理。包括急性、亚急性及并发症的处理。在编写指南的过程中，编写小组应用了循在编写指南的过程中，编写小组应用了循证医学证据及证医学证据及AHA（美国心脏学会）的（美国心脏学会）的强度强度推荐推荐。编制小组认为编制小组认为预防早期复发性卒中预防早期复发性卒中的的措施措施也是治疗的组成部分。读者应参考其他最近也是治疗的组成部分。读者应参考其他最近发表的有关危险因素处理的相关报道，以及发表的有关危险因素处理的相关报道，以及抗血栓药物，外科和血管内干预预防复发性抗血栓药物，外科和血管内干预预防复发性卒中的报道卒中的报道I 院前处理及现场治疗院前处理及现场治疗II 卒中中心的建立和认证卒中中心的建立和认证III 急性缺血性卒中急诊评估和诊断急性缺血性卒中急诊评估和诊断 IV 早期诊断早期诊断:脑及血管影像脑及血管影像V 整体支持治疗和急性并发症的处理整体支持治疗和急性并发症的处理VI 静脉内溶栓静脉内溶栓 VII 动脉内溶栓动脉内溶栓VIII 抗凝药物抗凝药物指南的主要内容指南的主要内容IX 抗血小板药物抗血小板药物X 扩容、扩血管和诱导血压升高扩容、扩血管和诱导血压升高XI 外科干预外科干预XII 血管内干预血管内干预XIII 急性卒中的复合再灌注治疗急性卒中的复合再灌注治疗XIV 神经保护剂神经保护剂 XV 入院与急性期处理入院与急性期处理 XVI 急性神经系统并发症的治疗急性神经系统并发症的治疗一级推荐一级推荐启动启动911救援系统，加速卒中治疗。救援系统，加速卒中治疗。911应使卒中应使卒中具备派遣优先权具备派遣优先权开展开展教育计划教育计划，提高，提高公众公众对卒中的认识，促使更对卒中的认识，促使更多患者在发病数小时内就诊并接受治疗多患者在发病数小时内就诊并接受治疗开展医师、医护人员及急救医疗系统开展医师、医护人员及急救医疗系统(EMS)人员人员教育计划教育计划EMS人员对患者进行简要评估人员对患者进行简要评估I 院前处理及现场治疗院前处理及现场治疗建议建议EMS人员在现场即开始卒中治疗人员在现场即开始卒中治疗使用洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表使用洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表以最快速度将患者转至最近的、可提以最快速度将患者转至最近的、可提供急诊卒中治疗的医疗场所供急诊卒中治疗的医疗场所二级推荐二级推荐在边远地区，电视医疗可提供有效的卒在边远地区，电视医疗可提供有效的卒中专家治疗意见中专家治疗意见最近资料显示最近资料显示26%-65%的急性卒中病人通的急性卒中病人通过地方过地方EMS送到医院，肯定了送到医院，肯定了EMS在生命在生命链中的地位。链中的地位。估计有估计有19%-60%的病人在发病的病人在发病3小时内小时内，14%-32%病人在发病病人在发病2小时内小时内被送到医院。被送到医院。尽管只有尽管只有半数以上半数以上的卒中患者使用了的卒中患者使用了EMS，但他却占能在但他却占能在3小时内接受溶栓治疗的小时内接受溶栓治疗的绝大部分绝大部分呼叫呼叫EMS的主要是家庭成员、护理人员、的主要是家庭成员、护理人员、工人、旁观者，而不是患者本人，占工人、旁观者，而不是患者本人，占62%-95%EMS使病人受益主要是体现在院前和住使病人受益主要是体现在院前和住院期间。经院期间。经EMS送到医院的患者明显比送到医院的患者明显比不经过不经过EMS到达医院者要快。因此，到达医院者要快。因此，EMS缩短了患者到达医院、医生体检、缩短了患者到达医院、医生体检、CT检查及神经功能评分的时间。检查及神经功能评分的时间。研究表明，对研究表明，对EMS人员、社区医生教育人员、社区医生教育计划和社区健康教育计划可提高溶栓治计划和社区健康教育计划可提高溶栓治疗疗2.21%-8.65%，应用，应用rtPA者提高了者提高了14%-51%。A、EMS评价评价救护车到达现场后，救护车到达现场后，EMS应立刻获取主要病应立刻获取主要病史、评价和必要的治疗，立即送到最近史、评价和必要的治疗，立即送到最近最合最合适适的医院。的医院。“最合适最合适”这一词的关键意味着有更多供选这一词的关键意味着有更多供选择的医院择的医院病史最重要的是病史最重要的是发病时间发病时间，从目击者、运送，从目击者、运送者中获得。同时应获取亲友的电话等，有助者中获得。同时应获取亲友的电话等，有助于进一步澄清病史和商榷，寻找患者平常服于进一步澄清病史和商榷，寻找患者平常服药清单和容器，特别要明确抗凝剂、抗血小药清单和容器，特别要明确抗凝剂、抗血小板及高血压药。板及高血压药。A、EMS评价评价呼吸道、呼吸、循环（呼吸道、呼吸、循环（ABC）评价和稳定）评价和稳定处理后，应进行卒中体检。处理后，应进行卒中体检。院前评价工具院前评价工具被证明在现场能有效地确定卒中病人。被证明在现场能有效地确定卒中病人。洛杉矶院前卒中筛选评价，病史、体检和洛杉矶院前卒中筛选评价，病史、体检和手指血糖。手指血糖。Cincinnati（辛辛那提）院前卒中评分是（辛辛那提）院前卒中评分是一种可选用的方法，有需要数据少，仅一种可选用的方法，有需要数据少，仅30-60秒即可完成的优点。秒即可完成的优点。可疑卒中患者的可疑卒中患者的EMS处理指南处理指南推荐推荐不推荐不推荐ABCABC处理处理处理处理在非低血糖患者使用葡萄在非低血糖患者使用葡萄在非低血糖患者使用葡萄在非低血糖患者使用葡萄糖溶液糖溶液糖溶液糖溶液心电监护心电监护心电监护心电监护低血压低血压低血压低血压/过度降压过度降压过度降压过度降压建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道过度静脉补液过度静脉补液过度静脉补液过度静脉补液吸氧（氧饱和度吸氧（氧饱和度吸氧（氧饱和度吸氧（氧饱和度92%92%）低血糖评价低血糖评价低血糖评价低血糖评价Nil per osNil per os（NPONPO）呼救呼救呼救呼救迅速送到最近的合适医院迅速送到最近的合适医院迅速送到最近的合适医院迅速送到最近的合适医院洛杉矶院前卒中量表洛杉矶院前卒中量表确定发病时间确定发病时间确定发病时间确定发病时间日期日期日期日期 时间时间时间时间筛选标准筛选标准筛选标准筛选标准年龄年龄年龄年龄4545岁岁岁岁yesyesunknunknNoNo无癫痫史无癫痫史无癫痫史无癫痫史症状出现小于症状出现小于症状出现小于症状出现小于24h24h先前长期卧床或坐轮椅史先前长期卧床或坐轮椅史先前长期卧床或坐轮椅史先前长期卧床或坐轮椅史血糖血糖血糖血糖60-400mg/dl60-400mg/dl体检体检体检体检面部麻痹面部麻痹面部麻痹面部麻痹握力握力握力握力根据检查有无无力不对称根据检查有无无力不对称根据检查有无无力不对称根据检查有无无力不对称Cincinnali院前卒中评分院前卒中评分面瘫面瘫面瘫面瘫正常正常正常正常不正常不正常不正常不正常上肢晃动上肢晃动上肢晃动上肢晃动正常正常正常正常不正常不正常不正常不正常语言语言语言语言正常正常正常正常不正常不正常不正常不正常 言语含糊、用错词或不言语含糊、用错词或不言语含糊、用错词或不言语含糊、用错词或不能说话能说话能说话能说话发病时间发病时间最近病史最近病史卒中卒中心梗心梗肿瘤肿瘤手术手术出血出血病史的主要内容病史的主要内容疾病史疾病史高血压病高血压病糖尿病糖尿病服药史服药史抗凝药抗凝药胰岛素胰岛素抗高血压药抗高血压药低血糖具有低血糖具有急性卒中类似症状急性卒中类似症状，包括局，包括局灶症状、言语改变或认知改变。因此，灶症状、言语改变或认知改变。因此，多少年来多少年来血糖作为血糖作为EMS常规常规检查，也有检查，也有个别报道可以选择性使用，仅用于有低个别报道可以选择性使用，仅用于有低血糖史或不能提供足够相关病史者。目血糖史或不能提供足够相关病史者。目前认为做血糖浓度检查，即使是没有糖前认为做血糖浓度检查，即使是没有糖尿病或使用胰岛素者。尿病或使用胰岛素者。结论和推荐结论和推荐公共教育计划能提高运用公共教育计划能提高运用EMS的比例。的比例。EMS应有迅速进行评价、治疗和转运病人方应有迅速进行评价、治疗和转运病人方案。案。EMS阶段的阶段的目的目的在于：在于：vv迅速确定卒中迅速确定卒中vv排除与卒中相似的疾病排除与卒中相似的疾病vv稳定稳定ABCvv迅速转运病人到最近的合适的迅速转运病人到最近的合适的EDvv通知接受医院，对于时间依赖性治疗，这一通知接受医院，对于时间依赖性治疗，这一步至关重要。步至关重要。II 卒中中心的建立和认证卒中中心的建立和认证一级推荐一级推荐强烈建议创建以社区为基础、可提供急强烈建议创建以社区为基础、可提供急诊断处理的初级卒中中心诊断处理的初级卒中中心(PSC)，并与，并与综合性卒中中心综合性卒中中心(CSC)保持密切联系保持密切联系建议成立建议成立CSC由院外组织对卒中中心进行由院外组织对卒中中心进行资质认证资质认证对疑似卒中患者，对疑似卒中患者，EMS有责任避开无有责任避开无救治能力的医院，将其直接运送至最近救治能力的医院，将其直接运送至最近的、有的、有能力处理能力处理的医疗单位的医疗单位PSC(primary stroke centers)：具有组：具有组织成员、程序、专家和能为不太复杂的织成员、程序、专家和能为不太复杂的患者提供治疗的基础设施，可进行一些患者提供治疗的基础设施，可进行一些紧急治疗方法（如静脉溶栓）紧急治疗方法（如静脉溶栓）CSC(comprehensive stroke centers)：能为较为复杂类型病人提供的中心，：能为较为复杂类型病人提供的中心，需要具备特殊的干预方法（如外科或血需要具备特殊的干预方法（如外科或血管内治疗）和具有管内治疗）和具有ICUPSC和和CSC的许多因素如：卒中单元、的许多因素如：卒中单元、书面医疗方案、内科专家、神经专家、书面医疗方案、内科专家、神经专家、外科工作平台的均与卒中预后的改善外科工作平台的均与卒中预后的改善有关。有关。资料表明两年内资料表明两年内PSC使使rtPA静脉溶栓静脉溶栓增加增加1.5%-10.2%；PSC的的11个因素中有个因素中有7个个与静脉溶栓与静脉溶栓增加有关，另外血脂、吞咽困难筛查增加有关，另外血脂、吞咽困难筛查及康复计划能明显改善预后及康复计划能明显改善预后CSC正在逐步出现，能改善整体医疗及正在逐步出现，能改善整体医疗及预后。预后。在有脑血管专家的医院，病人在院的死在有脑血管专家的医院，病人在院的死亡率降低亡率降低50%。III 急性缺血性卒中急诊评价急性缺血性卒中急诊评价和诊断和诊断 一级推荐一级推荐对疑似卒中患者采用组织化治疗策略，力求在患者对疑似卒中患者采用组织化治疗策略，力求在患者对疑似卒中患者采用组织化治疗策略，力求在患者对疑似卒中患者采用组织化治疗策略，力求在患者到达到达到达到达6060分钟内分钟内分钟内分钟内完成评估并决定治疗策略，鼓励成立完成评估并决定治疗策略，鼓励成立完成评估并决定治疗策略，鼓励成立完成评估并决定治疗策略，鼓励成立包括医师、护士、实验室及放射人员在内的卒中小包括医师、护士、实验室及放射人员在内的卒中小包括医师、护士、实验室及放射人员在内的卒中小包括医师、护士、实验室及放射人员在内的卒中小组，对患者进行细致的临床及神经系统检查；组，对患者进行细致的临床及神经系统检查；组，对患者进行细致的临床及神经系统检查；组，对患者进行细致的临床及神经系统检查；推荐采用美国国立卫生研究院卒中量表推荐采用美国国立卫生研究院卒中量表推荐采用美国国立卫生研究院卒中量表推荐采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)NIHSS)；建议在急诊评估中仅进行建议在急诊评估中仅进行建议在急诊评估中仅进行建议在急诊评估中仅进行有限的有限的有限的有限的血液学、凝血和生血液学、凝血和生血液学、凝血和生血液学、凝血和生化检查；化检查；化检查；化检查；合并心肺疾病者（有临床或其他证据证实）进行合并心肺疾病者（有临床或其他证据证实）进行合并心肺疾病者（有临床或其他证据证实）进行合并心肺疾病者（有临床或其他证据证实）进行胸胸胸胸部部部部X X线线线线检查；检查；检查；检查；建议行建议行建议行建议行心电图心电图心电图心电图检查，因卒中患者多合并心脏病检查，因卒中患者多合并心脏病检查，因卒中患者多合并心脏病检查，因卒中患者多合并心脏病三级推荐三级推荐多数患者多数患者不必不必在最初评估时行在最初评估时行胸部胸部X线线检查；检查；多数患者多数患者无需脑脊液检查无需脑脊液检查，因头部影像学，因头部影像学检查对颅内出血有高检出率，蛛网膜下腔检查对颅内出血有高检出率，蛛网膜下腔出血和神经系统感染的临床进程也与缺血出血和神经系统感染的临床进程也与缺血性卒中较易分辨，故仅在怀疑卒中继发于性卒中较易分辨，故仅在怀疑卒中继发于感染性疾病的患者中行脑脊液检查。感染性疾病的患者中行脑脊液检查。由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗狭窄，由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗狭窄，因此立即评价与诊断最为重要。因此立即评价与诊断最为重要。必须必须保证保证ED有效通道有效通道，诊断性检查，包括，诊断性检查，包括影像学检查等应影像学检查等应同时进行同时进行美国神经疾病与卒中研究所（美国神经疾病与卒中研究所（NINDS）提）提出了出了“卒中生命链卒中生命链”（stroke chain of survival）的提法，作为卒中病人在）的提法，作为卒中病人在ED评评价诊断的模板大力推广价诊断的模板大力推广卒中生命链卒中生命链检查检查检查检查卒中症状体征的认识卒中症状体征的认识卒中症状体征的认识卒中症状体征的认识呼救呼救呼救呼救911911呼救及呼救及呼救及呼救及EMSEMS优先优先优先优先运送运送运送运送迅速运送和院前通知接受医院迅速运送和院前通知接受医院迅速运送和院前通知接受医院迅速运送和院前通知接受医院进门进门进门进门立即立即立即立即EDED治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择资料资料资料资料EDED评价，迅速实验室检查，评价，迅速实验室检查，评价，迅速实验室检查，评价，迅速实验室检查，CTCT决定决定决定决定诊断及决定合理治疗方案诊断及决定合理治疗方案诊断及决定合理治疗方案诊断及决定合理治疗方案药物药物药物药物合理药物的应用或其他干预合理药物的应用或其他干预合理药物的应用或其他干预合理药物的应用或其他干预立即评价立即评价 卒中病人最初的评价与其他急症相似：卒中病人最初的评价与其他急症相似：稳定稳定ABC，神经评价及疾病评价，目标是，神经评价及疾病评价，目标是确定卒中的诊断，排除卒中类似疾病，是确定卒中的诊断，排除卒中类似疾病，是否还有其他需要紧急处理的情况分析卒中否还有其他需要紧急处理的情况分析卒中病因。病因。卒中类似疾病和临床特征卒中类似疾病和临床特征转换障碍转换障碍转换障碍转换障碍缺乏颅神经表现和在非血管分布区神经表现，缺乏颅神经表现和在非血管分布区神经表现，缺乏颅神经表现和在非血管分布区神经表现，缺乏颅神经表现和在非血管分布区神经表现，与查体不一致与查体不一致与查体不一致与查体不一致高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病头痛、瞻望、血压显著升高、脑水肿头痛、瞻望、血压显著升高、脑水肿头痛、瞻望、血压显著升高、脑水肿头痛、瞻望、血压显著升高、脑水肿低血糖低血糖低血糖低血糖糖尿病史，血糖降低，意识水平下降糖尿病史，血糖降低，意识水平下降糖尿病史，血糖降低，意识水平下降糖尿病史，血糖降低，意识水平下降复杂性偏头痛复杂性偏头痛复杂性偏头痛复杂性偏头痛 类似发作史，先兆表现，头痛类似发作史，先兆表现，头痛类似发作史，先兆表现，头痛类似发作史，先兆表现，头痛癫痫发作癫痫发作癫痫发作癫痫发作癫痫病史，目击癫痫发作，发作后表现癫痫病史，目击癫痫发作，发作后表现癫痫病史，目击癫痫发作，发作后表现癫痫病史，目击癫痫发作，发作后表现1、病史、病史症状发生时间最为重要症状发生时间最为重要症状发生时间最为重要症状发生时间最为重要确定发病时间确定发病时间确定发病时间确定发病时间询问动脉硬化的危险因素，心脏疾病，吸毒史，询问动脉硬化的危险因素，心脏疾病，吸毒史，询问动脉硬化的危险因素，心脏疾病，吸毒史，询问动脉硬化的危险因素，心脏疾病，吸毒史，偏头痛，癫痫，感染，肿瘤或妊娠史偏头痛，癫痫，感染，肿瘤或妊娠史偏头痛，癫痫，感染，肿瘤或妊娠史偏头痛，癫痫，感染，肿瘤或妊娠史2、体格检查、体格检查ABCABC评价应包括脉搏、体温评价应包括脉搏、体温评价应包括脉搏、体温评价应包括脉搏、体温颈部：损伤，颈部杂音，心衰（颈静脉张怒）颈部：损伤，颈部杂音，心衰（颈静脉张怒）颈部：损伤，颈部杂音，心衰（颈静脉张怒）颈部：损伤，颈部杂音，心衰（颈静脉张怒）心脏：心肌缺血、瓣膜情况，心律失常，动脉夹心脏：心肌缺血、瓣膜情况，心律失常，动脉夹心脏：心肌缺血、瓣膜情况，心律失常，动脉夹心脏：心肌缺血、瓣膜情况，心律失常，动脉夹层等科促发心源性栓塞层等科促发心源性栓塞层等科促发心源性栓塞层等科促发心源性栓塞胸腹检查：发现其他疾病胸腹检查：发现其他疾病胸腹检查：发现其他疾病胸腹检查：发现其他疾病3、神经系统检查和卒中评价、神经系统检查和卒中评价急诊医生的神经系统检查应急诊医生的神经系统检查应急诊医生的神经系统检查应急诊医生的神经系统检查应简短而周到简短而周到简短而周到简短而周到，强调应用，强调应用，强调应用，强调应用卒中评分量表如卒中评分量表如卒中评分量表如卒中评分量表如NIHSSNIHSS，应用广，有利于学术交流，应用广，有利于学术交流，应用广，有利于学术交流，应用广，有利于学术交流，保证检查不遗漏，判断预后与疗效。保证检查不遗漏，判断预后与疗效。保证检查不遗漏，判断预后与疗效。保证检查不遗漏，判断预后与疗效。4、诊断性试验、诊断性试验一些实验为卒中病人常规检查，排除卒中相似疾病一些实验为卒中病人常规检查，排除卒中相似疾病一些实验为卒中病人常规检查，排除卒中相似疾病一些实验为卒中病人常规检查，排除卒中相似疾病和全身情况，或可能影像治疗选择的情况。服用抗和全身情况，或可能影像治疗选择的情况。服用抗和全身情况，或可能影像治疗选择的情况。服用抗和全身情况，或可能影像治疗选择的情况。服用抗凝剂或抗血小板药者凝血功能很重要。凝剂或抗血小板药者凝血功能很重要。凝剂或抗血小板药者凝血功能很重要。凝剂或抗血小板药者凝血功能很重要。由于时间紧迫，等待凝血报告时不应耽误溶栓除非由于时间紧迫，等待凝血报告时不应耽误溶栓除非由于时间紧迫，等待凝血报告时不应耽误溶栓除非由于时间紧迫，等待凝血报告时不应耽误溶栓除非怀疑凝血功能异常，血小板减少，不能确定患者是怀疑凝血功能异常，血小板减少，不能确定患者是怀疑凝血功能异常，血小板减少，不能确定患者是怀疑凝血功能异常，血小板减少，不能确定患者是否服用华法林或肝素等否服用华法林或肝素等否服用华法林或肝素等否服用华法林或肝素等5、心脏实验、心脏实验所有病人均应做临床心血管检查：心肌酶、心电所有病人均应做临床心血管检查：心肌酶、心电所有病人均应做临床心血管检查：心肌酶、心电所有病人均应做临床心血管检查：心肌酶、心电图等图等图等图等卒中患者伴有心脏异常很普遍，或患者存在需要卒中患者伴有心脏异常很普遍，或患者存在需要卒中患者伴有心脏异常很普遍，或患者存在需要卒中患者伴有心脏异常很普遍，或患者存在需要紧急治疗的心脏疾病，如急性心肌梗死导致脑梗紧急治疗的心脏疾病，如急性心肌梗死导致脑梗紧急治疗的心脏疾病，如急性心肌梗死导致脑梗紧急治疗的心脏疾病，如急性心肌梗死导致脑梗死，急性脑梗死科导致心肌缺血。脑梗死病人可死，急性脑梗死科导致心肌缺血。脑梗死病人可死，急性脑梗死科导致心肌缺血。脑梗死病人可死，急性脑梗死科导致心肌缺血。脑梗死病人可发生心律失常，房颤是卒中的病因。发生心律失常，房颤是卒中的病因。发生心律失常，房颤是卒中的病因。发生心律失常，房颤是卒中的病因。急性脑梗死应常规进行心电监护观察严重心律失急性脑梗死应常规进行心电监护观察严重心律失急性脑梗死应常规进行心电监护观察严重心律失急性脑梗死应常规进行心电监护观察严重心律失常的发生常的发生常的发生常的发生胸片过去为常规检查，但研究发现只有胸片过去为常规检查，但研究发现只有胸片过去为常规检查，但研究发现只有胸片过去为常规检查，但研究发现只有3.8%3.8%的的的的卒中患者有异常，故不作为常规卒中患者有异常，故不作为常规卒中患者有异常，故不作为常规卒中患者有异常，故不作为常规脑脊液不作为常规检查，除非怀疑有出血。脑脊液不作为常规检查，除非怀疑有出血。脑脊液不作为常规检查，除非怀疑有出血。脑脊液不作为常规检查，除非怀疑有出血。IV 早期诊断：脑及血管影像早期诊断：脑及血管影像 一级推荐一级推荐在开始任何特殊治疗前行脑部影像学检查在开始任何特殊治疗前行脑部影像学检查;建议对多数患者行建议对多数患者行CT检查以利于急诊治疗的检查以利于急诊治疗的决策决策;脑脑CT或或MRI等影像应由专业医师进行解读等影像应由专业医师进行解读;动脉高密度征等动脉高密度征等CT征象与卒中预后较差相关征象与卒中预后较差相关;多模式多模式CT和和MRI可提供额外信息帮助诊断。可提供额外信息帮助诊断。二级推荐二级推荐无足够证据表明无足够证据表明,除出血外的除出血外的CT征象征象(包括包括缺血范围超过缺血范围超过1/3半球面积半球面积)可妨碍发病可妨碍发病3小小时内给予重组组织型纤溶酶原激活剂时内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗溶栓治疗;动脉内药物溶栓、手术治疗或血管内介入动脉内药物溶栓、手术治疗或血管内介入治疗前必须先行血管影像学检测。治疗前必须先行血管影像学检测。三级推荐三级推荐不能因多模式影像学检查而延误卒中的急不能因多模式影像学检查而延误卒中的急诊治疗诊治疗;不能因血管影像学检查延误不能因血管影像学检查延误3小时时间窗内小时时间窗内急性缺血性卒中的治疗。急性缺血性卒中的治疗。IV 早期诊断：脑和血管影像早期诊断：脑和血管影像A、脑影像、脑影像1、CT平扫平扫排除脑出血排除脑出血排除神经症状的非血管疾病（肿瘤）排除神经症状的非血管疾病（肿瘤）尽管尽管CT是一标准检查，但对急性皮层或皮是一标准检查，但对急性皮层或皮层下小梗死灶，特别是颅后窝不敏感层下小梗死灶，特别是颅后窝不敏感增强不能提供更多的信息（除外增强不能提供更多的信息（除外CT血管成血管成像，肿瘤或感染），增强是没有必要的像，肿瘤或感染），增强是没有必要的。即刻诊断检查，急性缺血卒中的评价即刻诊断检查，急性缺血卒中的评价所有病人所有病人所有病人所有病人CTCT及及及及MRIMRI平扫平扫平扫平扫血糖血糖血糖血糖血电解质血电解质血电解质血电解质/肾功能肾功能肾功能肾功能心脏缺血指标心脏缺血指标心脏缺血指标心脏缺血指标血常规血常规血常规血常规凝血酶时间凝血酶时间凝血酶时间凝血酶时间/国际标化率（国际标化率（国际标化率（国际标化率（INRINR）部分活化凝血酶原时间部分活化凝血酶原时间部分活化凝血酶原时间部分活化凝血酶原时间血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度心电图心电图心电图心电图选择性病人选择性病人选择性病人选择性病人毒理学筛选毒理学筛选毒理学筛选毒理学筛选血酒精浓度血酒精浓度血酒精浓度血酒精浓度妊娠实验妊娠实验妊娠实验妊娠实验动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析胸片胸片胸片胸片肝功能肝功能肝功能肝功能腰穿（如疑蛛网膜下腔出血）腰穿（如疑蛛网膜下腔出血）腰穿（如疑蛛网膜下腔出血）腰穿（如疑蛛网膜下腔出血）随着随着随着随着rtPArtPA治疗的出现，运用治疗的出现，运用治疗的出现，运用治疗的出现，运用CTCT细微的、脑缺血早期细微的、脑缺血早期细微的、脑缺血早期细微的、脑缺血早期征象（早期脑梗死征象）或动脉梗死（高密度血管影）征象（早期脑梗死征象）或动脉梗死（高密度血管影）征象（早期脑梗死征象）或动脉梗死（高密度血管影）征象（早期脑梗死征象）或动脉梗死（高密度血管影）科提供早期诊断和治疗决策。科提供早期诊断和治疗决策。科提供早期诊断和治疗决策。科提供早期诊断和治疗决策。在发病在发病在发病在发病6 6小时内的前循环大血管梗死中，小时内的前循环大血管梗死中，小时内的前循环大血管梗死中，小时内的前循环大血管梗死中，82%82%以上的以上的以上的以上的患者可以探测到，皮质带灰患者可以探测到，皮质带灰患者可以探测到，皮质带灰患者可以探测到，皮质带灰-白质分界的消失（特别白质分界的消失（特别白质分界的消失（特别白质分界的消失（特别是脑岛的侧缘）或豆状核和脑沟的消失，这些征象提是脑岛的侧缘）或豆状核和脑沟的消失，这些征象提是脑岛的侧缘）或豆状核和脑沟的消失，这些征象提是脑岛的侧缘）或豆状核和脑沟的消失，这些征象提示预后不良。示预后不良。示预后不良。示预后不良。早期脑梗死的一般征象与溶栓治疗后出血转化的危险早期脑梗死的一般征象与溶栓治疗后出血转化的危险早期脑梗死的一般征象与溶栓治疗后出血转化的危险早期脑梗死的一般征象与溶栓治疗后出血转化的危险性相关。早期水肿或占位效应的性相关。早期水肿或占位效应的性相关。早期水肿或占位效应的性相关。早期水肿或占位效应的CTCT表现者，其症状表现者，其症状表现者，其症状表现者，其症状性出血的危险性增加性出血的危险性增加性出血的危险性增加性出血的危险性增加8 8倍。倍。倍。倍。累及大脑中动脉（累及大脑中动脉（累及大脑中动脉（累及大脑中动脉（MCAMCA）分布区）分布区）分布区）分布区1/31/3以上区域的早期以上区域的早期以上区域的早期以上区域的早期梗死征与溶栓后预后不良的危险性成直接相关，但这梗死征与溶栓后预后不良的危险性成直接相关，但这梗死征与溶栓后预后不良的危险性成直接相关，但这梗死征与溶栓后预后不良的危险性成直接相关，但这些病人仍能从治疗中获益。些病人仍能从治疗中获益。些病人仍能从治疗中获益。些病人仍能从治疗中获益。在欧洲的一研究中，发病在欧洲的一研究中，发病6小时溶栓，大脑小时溶栓，大脑中动脉超过中动脉超过1/3的患者颅内出血的危险性增的患者颅内出血的危险性增加，而受累较小者仍能从中受益。加，而受累较小者仍能从中受益。但早期征象的可靠性和重复性较差。但早期征象的可靠性和重复性较差。CT早期征象评分系统能改善早期征象评分系统能改善CT对确定脑缺对确定脑缺血，评价预后早起好治疗的选择可靠性。血，评价预后早起好治疗的选择可靠性。对于溶栓治疗的患者，要求要在到达对于溶栓治疗的患者，要求要在到达ED25min内完成内完成CT扫描。扫描。2、多模式、多模式CT多模式多模式CT包括：包括：CT平扫、灌注平扫、灌注CT成像、成像、CT血管成像。血管成像。有两种灌注成像技术：全脑灌注有两种灌注成像技术：全脑灌注CT和动和动力灌注力灌注CT全脑灌注全脑灌注CT 可提供脑血流体积的图像，假设脑血流体积图的可提供脑血流体积的图像，假设脑血流体积图的可提供脑血流体积的图像，假设脑血流体积图的可提供脑血流体积的图像，假设脑血流体积图的低密度区代表缺血核心区。尽管这一技术具有提低密度区代表缺血核心区。尽管这一技术具有提低密度区代表缺血核心区。尽管这一技术具有提低密度区代表缺血核心区。尽管这一技术具有提供全脑血流的优点，但不能提供测量脑血流或平供全脑血流的优点，但不能提供测量脑血流或平供全脑血流的优点，但不能提供测量脑血流或平供全脑血流的优点，但不能提供测量脑血流或平均运输时间而受到限制。均运输时间而受到限制。均运输时间而受到限制。均运输时间而受到限制。动力灌注动力灌注CTvv能提供脑血流绝对测量值，平均运输时间和脑血能提供脑血流绝对测量值，平均运输时间和脑血能提供脑血流绝对测量值，平均运输时间和脑血能提供脑血流绝对测量值，平均运输时间和脑血流体积，但目前仅限于流体积，但目前仅限于流体积，但目前仅限于流体积，但目前仅限于2-42-4层，所有血管区域视观层，所有血管区域视观层，所有血管区域视观层，所有血管区域视观不完整而受限不完整而受限不完整而受限不完整而受限vv最近研究表明，最近研究表明，最近研究表明，最近研究表明，CTCT灌注成像具有高度敏感性和特灌注成像具有高度敏感性和特灌注成像具有高度敏感性和特灌注成像具有高度敏感性和特异性，能够区分可逆与不可逆性脑缺血区域，确异性，能够区分可逆与不可逆性脑缺血区域，确异性，能够区分可逆与不可逆性脑缺血区域，确异性，能够区分可逆与不可逆性脑缺血区域，确定缺血半暗带区。定缺血半暗带区。定缺血半暗带区。定缺血半暗带区。螺旋螺旋CT血管成像血管成像vv快速、非侵入性。快速、非侵入性。vv针对颅内、颅外段血管，急性、亚急性、针对颅内、颅外段血管，急性、亚急性、慢性卒中慢性卒中vv与超声和与超声和DSA相比，对颅内大血管阻塞诊相比，对颅内大血管阻塞诊断准确性较高。断准确性较高。优点：优点：获取信息快、能在常规获取信息快、能在常规CT设备上进行。设备上进行。缺点：缺点：需要碘造影剂，放射暴露。需要碘造影剂，放射暴露。目前目前CT灌注成像和灌注成像和CT血管成像在决定急性血管成像在决定急性治疗方案中的地位还不清楚。治疗方案中的地位还不清楚。3、多模式、多模式MRI多模式多模式MRI评价方法包括：弥散成像（评价方法包括：弥散成像（DWI）、）、灌注成像（灌注成像（PWI）、）、MR血管成像、梯度回声、血管成像、梯度回声、流体递减恢复倒置（流体递减恢复倒置（fluid-attenuated inversion recovery）、）、T2加权成像。加权成像。标准标准MRI序列（序列（T1,T2,质子密度）对急性缺质子密度）对急性缺血性改变相对不敏感，血性改变相对不敏感，DWI能在症状出现数分能在症状出现数分钟内显示缺血区域和早期判断病变大小、部位钟内显示缺血区域和早期判断病变大小、部位及进程。能探测较小的皮质、皮质下病变，包及进程。能探测较小的皮质、皮质下病变，包括脑干、小脑病变，而这些区域是常规括脑干、小脑病变，而这些区域是常规CT难难以显示的。以显示的。DWI能提供受累血管区的信息，在超早期具有高能提供受累血管区的信息，在超早期具有高度度敏感性（敏感性（88%-100%）和和特异性（特异性（95%-100%）。PWI提供脑血流动力学状态的提供脑血流动力学状态的相对流量相对流量。PWI分析方法的分析方法的优势优势在于确定与急性临床病在于确定与急性临床病损相关的（有症状的低灌注）损相关的（有症状的低灌注）最大缺血体积最大缺血体积，或或慢性梗死体积慢性梗死体积（危险组织）（危险组织）研究表明研究表明DWI和和PWI所见到的所见到的最初病损体积最初病损体积与与最终最终脑影像学所见的卒中体积相关。脑影像学所见的卒中体积相关。病损体积与卒中的病损体积与卒中的严重程度严重程度相关，与相关，与临床评临床评分分和和预后预后成正相关。成正相关。研究表明研究表明DWI有助于有助于早期判断预后早期判断预后。缺血半暗带区大致与无相应缺血半暗带区大致与无相应DWI影像的影像的PWI影像区域一致（影像区域一致（弥散弥散-灌注不匹配灌注不匹配）。）。在某些情况下，初始的在某些情况下，初始的DWI影像区域是可逆影像区域是可逆的，故的，故PWI体积体积对半暗带区判定域对半暗带区判定域确定过高。确定过高。在成功再通的病例中可以看到被挽救的被弥在成功再通的病例中可以看到被挽救的被弥散散-灌注不匹配界定的半暗带区和梗死病灶。灌注不匹配界定的半暗带区和梗死病灶。运用运用MRI弥散弥散-灌注不匹配技术，可确定发灌注不匹配技术，可确定发病病3-9小时的患者是否溶栓，使病人在溶栓小时的患者是否溶栓，使病人在溶栓治疗中受益。治疗中受益。梯度回声梯度回声最近两个前瞻性研究表明，运用最近两个前瞻性研究表明，运用MR梯度回梯度回声观察卒中发病声观察卒中发病6小时的患者脑出血的准确小时的患者脑出血的准确性与性与CT相似。提示相似。提示MRI影像特征具有影像特征具有独立独立评价评价急性卒中患者的能力，包括选择溶栓急性卒中患者的能力，包括选择溶栓治疗。但对于提示疑蛛网膜下腔出血的患治疗。但对于提示疑蛛网膜下腔出血的患者还是要进行者还是要进行CT检查。检查。梯度回声能够探测临床上早期静止性（无梯度回声能够探测临床上早期静止性（无症状性）症状性）CT上看不到的上看不到的极小的出血灶极小的出血灶。研究表明研究表明微小出血灶微小出血灶是是出血倾向的征象出血倾向的征象，抗血栓及溶栓治疗后出血转化的危险性增抗血栓及溶栓治疗后出血转化的危险性增加。但也有研究表明少数微小出血灶并没加。但也有研究表明少数微小出血灶并没有增加出血的危险性。有增加出血的危险性。MRI大量微小出血灶对决定溶栓的重要性大量微小出血灶对决定溶栓的重要性还不肯定。还不肯定。MRA与与与与DSADSA相比探查颈部和颅内狭窄的敏感性和特相比探查颈部和颅内狭窄的敏感性和特相比探查颈部和颅内狭窄的敏感性和特相比探查颈部和颅内狭窄的敏感性和特异性为异性为异性为异性为70%-100%70%-100%。颅内血管系统中，颅内血管系统中，颅内血管系统中，颅内血管系统中，MRIMRI被用来确定近端大血管的被用来确定近端大血管的被用来确定近端大血管的被用来确定近端大血管的阻塞，但对阻塞，但对阻塞，但对阻塞，但对末梢分支血管阻塞末梢分支血管阻塞末梢分支血管阻塞末梢分支血管阻塞不可靠。不可靠。不可靠。不可靠。探查可疑卒中探查可疑卒中探查可疑卒中探查可疑卒中MRIMRI比比比比CTCT更有优势。更有优势。更有优势。更有优势。MRIMRI对分辨急对分辨急对分辨急对分辨急性、皮质小灶、深部小灶及后颅窝梗死，区分急性、皮质小灶、深部小灶及后颅窝梗死，区分急性、皮质小灶、深部小灶及后颅窝梗死，区分急性、皮质小灶、深部小灶及后颅窝梗死，区分急慢性缺血灶，确定慢性缺血灶，确定慢性缺血灶，确定慢性缺血灶，确定亚临床卫星性亚临床卫星性亚临床卫星性亚临床卫星性缺血性病灶更有缺血性病灶更有缺血性病灶更有缺血性病灶更有优势，为分析卒中发生机制提供信息。优势，为分析卒中发生机制提供信息。优势，为分析卒中发生机制提供信息。优势，为分析卒中发生机制提供信息。MRIMRI禁忌：如幽闭恐惧症、安装心脏起搏器、金禁忌：如幽闭恐惧症、安装心脏起搏器、金禁忌：如幽闭恐惧症、安装心脏起搏器、金禁忌：如幽闭恐惧症、安装心脏起搏器、金属植物等。属植物等。属植物等。属植物等。V V 整体支持和急性并发症的治疗整体支持和急性并发症的治疗气道支持和辅助通气气道支持和辅助通气气道支持和辅助通气气道支持和辅助通气吸氧吸氧吸氧吸氧降温治疗降温治疗降温治疗降温治疗心电监护心电监护心电监护心电监护卒中早期对高血压的控制卒中早期对高血压的控制卒中早期对高血压的控制卒中早期对高血压的控制溶栓患者的高血压溶栓患者的高血压溶栓患者的高血压溶栓患者的高血压低血糖低血糖低血糖低血糖高血糖高血糖高血糖高血糖诱导性低温治疗诱导性低温治疗诱导性低温治疗诱导性低温治疗V V 整体支持治疗和急性并发症整体支持治疗和急性并发症的治疗的治疗一级推荐一级推荐对急性卒中后意识障碍或延髓受损引起呼吸道受阻对急性卒中后意识障碍或延髓受损引起呼吸道受阻对急性卒中后意识障碍或延髓受损引起呼吸道受阻对急性卒中后意识障碍或延髓受损引起呼吸