昏迷病情观察.ppt

昏迷病人的病情观察内 容概念概念昏迷分级昏迷分级格拉斯哥昏迷评分标准格拉斯哥昏迷评分标准 （Glasgow coma Glasgow coma GCSGCS）具体护理措施具体护理措施概 念病情观察是指对患者的病史和现状进行全面系统评估，对病情作出综合判断的过程。是医务人员临床工作的重要内容，及时、准确的病情观察可以为诊断、治疗、护理及并发症的预防提供必要的临床依据。危重病人：病情严重，随时可能发生生命危险的病人观察是对事物、现象仔细查看的过程，是一项系统工程，对患者的观察应从症状到体征，从心理到精神、精神的全面细致的观察，并且贯穿于患者疾病过程的始终。概 念病情观察的病情观察的内容内容包括：包括：1一般情况的观察：发育与体型、饮食与营养状态、面容与表情、体位、姿势与步态、皮肤与黏膜2生命体征的观察：包括对体温、脉搏、呼吸、血压的监测。3瞳孔的观察：瞳孔的大小与对称性、形状、瞳孔对光反射4.心理状态5.特殊检查或药物治疗的观察6其他方面的观察：睡眠、自理能力概 念病情观察的内容病情观察的内容包括包括：7意识状态的观察意识状态（consciousness)是指人体对环境刺激产生相应的内容与行为的反应状态，它包括“醒觉状态”与“意识内容”两个不同但又相互有关的组成部分。按照生理与心理学基础可将意识障碍分为觉醒障碍（狭义的意识障碍）和意识内容障碍两大类。是大脑功能活动的综合表现，对环境的知觉状态。意识正常状态即意识清醒，表现为对自身与周围环境有正确理解，对内外环境的刺激有正确反应，对问话的注意力、理解程度以及定向力和计算力都是正常的。反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。意识障碍(disturbance of consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢受损时，都可出现意识障碍。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。觉醒水平、知觉、注意、定向、思维、判断、理解、记忆等许多心理活动一时性或持续性的障碍。病因与发病机制意识是自己处于觉醒状态，并能认识自己与周围环境。人的意识活动包括“觉醒状态”与“意识内容”两个不同但又相互有关的组成部分。“觉醒状态”是指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态。属皮质下激活系统的功能；“意识内容”是指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意志活动等心理过程（精神活动）。通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能。尽管痴呆、冷漠、遗忘、失语等，都是意识内容减退的表现，但只要在其它行为功能还能作出充分和适当的反应，就应该认为意识还是存在的意识的“开关”系统包括特异性和非特异性上行投射系统。特异性上行投射系统是各种感觉传入通路的总称。人体通过各种感觉器官接受躯体感觉冲动，经各传导束终止于丘脑特异性核团，再投射到大脑皮质相应的感觉区，引起大脑皮质的激醒。上述感觉冲动途经脑干时发出侧支至脑干网状结构，后者弥散地作用整个大脑皮质，使大脑皮质处于觉醒状态，称为上行网状激活系统（ARAS）丘脑下部。则接受来自内脏的感觉冲动及体液性刺激，激活大脑边缘系统，称为丘脑下部激活系统，它与ARAS在功能上具有密切联系。大脑皮质受到这两种激活系统的调节与维持，保持觉醒状态。病因与发病机制大脑皮质又通过皮质网状束的离皮质联系向网状结构传递反馈神经冲动，以调节ARAS的活动。这一反馈环路的神经冲动，循环不已，从而维持大脑 皮质的持久清醒和意识活动。凡ARAS、丘脑、丘脑下部激活系统或大脑皮质发生器质性或可逆性病变时，均可引起意识障碍。一般当损害或抑制脑干网状结构时想起觉醒障碍；双侧大脑半球的广泛损害或功能抑制可引起意识障碍或昏迷；一侧大脑半球的急性广泛病变，尤其是在优势侧半球，亦可发生意识障碍。颅内局灶病变一般不引起意识障碍，但病变发展迅速并伴有脑循环障碍、脑水肿、颅内高压等时，也可引起不同程度的意识障碍。病变侵犯间脑也可早期发生意识障碍，并且迅速发展。缓慢发展的大脑局灶病变一般无意识障碍，但如合并脑疝，病人可迅速陷入昏迷。不同的病因和病变部位，引起昏迷的发病机制也有差异。概 念病情观察的内容病情观察的内容包括包括：意识障碍可根据检查时刺激的强度和患者的反应，可将觉醒障碍区分为以下四级：(1)嗜睡(somnolence)：最轻的意识障碍。表现为病人处于持续睡眠状态，但可被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后很快入睡。(2)意识模糊(confusion)：程度较嗜睡深。表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语、精神错乱。(3)昏睡(stupor)：病人处于熟睡状态，不易唤醒，压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态不能正确回答提问。(4)昏迷(coma):概 念病情观察的内容病情观察的内容包括包括：昏迷是由大脑皮层及皮层下中枢内的网状结构系统发生高度抑制，造成严重的意识障碍，出现意识持续中断或完全丧失，是高级神经活动广泛抑制的表现,导致觉醒状态、意识内容和躯体主动运动的完全丧失。病因:由于大脑病变引起（包括脑血管疾病、脑外伤、脑肿瘤）。由于全身疾患引起（包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、肝昏迷）昏迷的临床分级昏迷的临床分级浅昏迷浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对强烈疼痛刺激（如压眶）可有痛苦表情和躲避反应。基本生理反射如瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。生命体征呼吸、心跳、血压正常，可有大小便失禁或潴留。深昏迷深昏迷：意识完全丧失，对各种反射均无反应全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态深反射均消失。集体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。昏迷的临床分级意识内容障碍常见有以下三种意识混浊或模糊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒功能低下，并有认识障碍、心烦意乱、思考力下降、记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、不确切，定向不全。精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有眨眼-觉醒周期紊乱和精神运动性行为。除了上述精神错乱以外，尚有明显的幻觉、错觉和妄想。幻觉以视幻觉最为常见，其次为听幻觉。幻觉的内容极为鲜明、生动和逼真，常具有恐怖性质。因而，患者表现恐惧，发生躲避、逃避或攻击行为，以及运动兴奋等，患者言语可以增多，不连贯或不易理解，有时则大喊大叫。谵妄或精神错乱状态多在晚间加重，也可具有波动性，发作时意识障碍明显，间歇期可完全清楚，但通常随病情变化而变化，持续时间可数小时至数周不等。昏迷的临床分级昏迷的临床分级特殊的昏迷(也加假性昏迷或类似昏迷的状态)：醒状昏迷：又叫去皮质状态，两侧大脑半球广泛性病变无动性缄默症：网状结构及上行激活系统病变闭锁综合征：桥脑腹侧病变又称传出状态。是由于脑桥腹侧的双侧皮质脊髓束和支配第脑神经以下的皮质延髓束受损、而大脑半球及脑干被盖部的ARAS无损害所致。患者除尚有部分眼球运动外，呈现四肢瘫，不能说话和吞咽，表情缺乏，就像全身被闭锁，但可理解评议和动作，能以睁闭或眼垂直运动示意，说明意识清醒，脑电图多正常。本症多见于脑桥基底部病变，如脑血管病变、肿瘤等。亦可见于颅脑损伤、脱髓鞘疾病肿瘤及炎症，少数为急性感染后多发性神经炎、多发性硬化等。当临床怀疑本症时，可让患者“睁开你的眼睛”、“向上看”、“向下看”和“看你的鼻尖”等，可作出鉴别。癔病性不反应状态：为癔病的一种，有精神心理因素引起木僵状态：患者多有精神病史格拉斯哥昏迷评分标准格拉斯哥昏迷评分标准对对意识状态的观察可根据患者的语言反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时可通过观察瞳孔的对光反应、角膜反射、对强刺激（如疼痛）的反应、肢体活动等来判断有无意识障碍、其程度。临床使用格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale GCS），对患者的意识障碍及其严重程度进行观察和测定。GCS包括睁眼反应（睁眼反应（eyes openeyes open）语言反应（）语言反应（verbal responsverbal respons）运动反应（运动反应（motor responsemotor response）三个子项目，使用时分别测量三）三个子项目，使用时分别测量三个子项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和，即个子项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到患者意识障碍程度的客观评分。可得到患者意识障碍程度的客观评分。GCS量表总分范围为315分。评分标准：评分标准：1515分分-正常；低于正常；低于7 7分分 为浅昏迷；为浅昏迷；低于低于3 3分分 为深昏迷。为深昏迷。格拉斯哥昏迷评分标准格拉斯哥昏迷评分标准 睁眼反应睁眼反应4-4-自动睁眼自动睁眼3 3 按吩咐睁眼按吩咐睁眼2-2-刺激睁眼刺激睁眼11不睁眼不睁眼 语言反应语言反应 5 5 回答正确回答正确4-4-回答错误回答错误3 3 文不对题文不对题2-2-能发音能发音1-1-无发音无发音 运动反应运动反应 6-6-按嘱动作按嘱动作5-5-对疼痛刺激定位对疼痛刺激定位4-4-对疼痛刺激有屈对疼痛刺激有屈曲逃避反应曲逃避反应3-3-疼痛刺激时肢体疼痛刺激时肢体过屈（去大脑皮质）过屈（去大脑皮质）2-2-疼痛刺激时肢体疼痛刺激时肢体过伸（去大脑皮质）过伸（去大脑皮质）1-1-无反应无反应护理措施危重病人常见的护理诊断有误吸的危险，与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失有关有废用综合征的危险，与长期卧床有关焦虑，与面临疾病威胁有关尿潴留，与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关尿失禁 与意识障碍等有关便秘 与摄入量减少、不活动有关有皮肤完整性受损的危险，与长时间卧床、营养不良、意识障碍有关营养失调 低于机体需要量，与机体代谢增强、摄入量减少有关自理缺陷 与病人体力耐力下降、意识障碍有关有受伤的危险 与意识障碍有关护理措施（一）1、加强原发病的治疗。2、严密监测生命体征变化。3、严密观察神志、瞳孔的变化。4、保护呼吸道通畅。5、体位：平卧位，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物的排出。6、保持各种管路的通畅(引流管、胃管、尿管、静脉输液、监测仪)。护理措施（二）7、保持口腔清洁张口呼吸的病人，口唇覆盖湿纱布。口腔护理 23次/日。8、保护眼睛 9、饮食护理 10、预防各种并发症12、功能锻炼 13、保护病人安全 14、做好抢救器材准备。15、对意识障碍患者进行观察时，同时还应对伴随症状与生命体征、血气分析、大小便、营养、水电解质、活动和睡眠的变化进行观察。多谢聆听！