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申请编号:受理编号:申请日期:受理日期:附件一赣县烟花爆竹经营（零售）许可证申请书首次申请 延期申请 单位名称经 办 人联系电话填写日期赣县区应急管理局制销售网点情况负责人姓名性别年龄文化程度身份证号家庭住址电话销售人员姓名性别年龄培训情况住址申请经营地址周边情况描述前后左右上下工商证照名称地址有效期经营方式注册号经济类型原烟花爆竹（零售）许可证情况证号编号主要负责人经营地址有效期从 年 月 日至 年 月 日止年销售额上年度销售烟花： （万元）上年度销售爆竹： （万元）零售方式专店经营 专柜经营 申请经营范围烟花 爆竹 经营方式：零售 储存量：小于15箱申请意见本人申请的经营点符合烟花爆竹安全管理条例、烟花爆竹经营许可实施办法等规定条件，并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，自愿申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。 申请人(签字)： 年 月 日安全承诺我门店获得烟花爆竹（零售）经营许可证后，郑重承诺：1、严格遵守烟花爆竹安全管理条例、烟花爆竹经营许可实施办法等法律法规的规定；2、严格执行一证一店经营，不设摊摆点、不找他人代销、不走街串巷销售；3、严格执行经营场所的安全标准，不降低经营安全条件，不私自设立存储仓库，且最大存储量不超过15自然箱，4、严格实行专柜或专店销售，配齐消防器材和警示标志，烟花爆竹不与其他物品、商品混放经营，经营场所附近不抽烟或试放烟花爆竹；5、严格执行配送供货上门，不私自运输烟花爆竹。自觉与批发企业签订配送和购销协议，不私自向外采购烟花爆竹，不销售假冒伪劣或产家直销的烟花爆竹；6、加强门店周边安全管理，加强经营场所周边火源管理、不试放烟花爆竹；7、自觉接受安全检查，消除各种安全隐患。若出现违法违纪行为自觉接受法律、法规处罚，所造成的一切安全责任自行承担，触犯法律的，承担相应的法律责任。承诺人（签字）： 年 月 日主要消防安全设施配备情况名称型号、规格数量状况备注经营场所情况地址产权自有 租赁 承包 建筑结构安全管理制度情况名称是否制定是否上墙备注安全警示标志情况名称张贴位置