医学专题一心血管病用药常见误区.ppt

心血管病常见用药心血管病常见用药(yn yo)(yn yo)误区（误区（1）盲目给药、主次不清盲目给药、主次不清中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病医院阜外心血管病医院(yyun)(yyun)顼志敏顼志敏 Xu Zhimin Xu Zhimin第一页，共一百零一页。举例举例(j l)(j l)1 1：盲目用药：盲目用药：有证据有证据(zhngj)(zhngj)的药的药治治无证据的病无证据的病 （“假病假病”给给“真药真药”：）：）第二页，共一百零一页。病例摘要：病例摘要：女女，5555岁岁，阵阵发发性性胸胸闷闷痛痛5 5年年，伴伴失失眠眠、心心悸悸。劳劳累累后后及及生生气气时时诱诱发发，几几s-hr/s-hr/次次，部部位位不不固固定定，为为丝丝丝丝拉拉拉拉(l(l l)l)针针刺刺样样，伴伴后后背背部部持持续续性性隐隐痛痛，按按摩摩后后或或叹气后可减轻。叹气后可减轻。多多次次ECGECG多多导导:T T倒倒/低低平平，STST段段下下移移0.05mV,0.05mV,无无动动态态改改变变。平平板板运运动动（-）（Bruce Bruce 4 4级级，未未服服阻滞剂）。阻滞剂）。血血压压有有时时偏偏高高。否否认认糖糖尿尿病病及及吸吸烟烟史史。有有颈颈椎椎病病史史。已闭经已闭经2 2年。年。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第三页，共一百零一页。就诊查体：就诊查体：血压血压140/90mmHg，HR88bpm。ECG示非特异性的示非特异性的ST-T改改变变,无无动态动态(dngti)改变。改变。血血 LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L,HDL-C 1.4mmol/L,TC 6.1 mmol/L,血血Glu5.6mmol/L。血血ALT、CK、Cr及及T3T4Tsh均均正正常常。血血粘粘度度增高。增高。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第四页，共一百零一页。外院诊断外院诊断(zhndun)(zhndun)：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：外院初步治疗：心痛定心痛定10mgtid,消心痛消心痛10mgtid，阿司匹林，阿司匹林50mgqd，阿伐他汀，阿伐他汀10mgqn，倍他乐克，倍他乐克25mgbid。间断点滴间断点滴“活血化淤中药活血化淤中药”。常觉头痛、下。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第五页，共一百零一页。本院诊断：本院诊断：胸闷痛待查胸闷痛待查(di ch)(di ch)，植物神经功能失，植物神经功能失调？高血压（调？高血压（1 1级）。级）。经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-)(-)。本院调整治疗：本院调整治疗：（1 1）药物：比索洛尔）药物：比索洛尔2.5mg,qd2.5mg,qd；通心络；通心络3#3#tid/tid/复方丹参滴丸复方丹参滴丸1010粒粒 tid tid；芬那露；芬那露0.2 tid0.2 tid。（2 2）健康教育，消除顾虑；）健康教育，消除顾虑；（3 3）鼓励体力活动）鼓励体力活动,社交活动。社交活动。（4 4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。重。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第六页，共一百零一页。3 3个月后，胸痛明显减轻个月后，胸痛明显减轻(jinqng)(jinqng),血压血压120/80 mmHg120/80 mmHg，HR 72 bpmHR 72 bpmLDL-C 3.2mmol/LLDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/LTG 1.7 mmol/LECG:V1-V4TECG:V1-V4T倒减轻，余倒减轻，余(-)(-)，随访。，随访。第七页，共一百零一页。病例分析与点评：病例分析与点评：（1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板运中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性（动阴性（-），无），无CHDCHD危险因素，临床危险因素，临床(ln chun)(ln chun)诊断不考虑冠心病。诊断不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部持续隐痛其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病颈椎病?（2）顾虑严重，影响生活顾虑严重，影响生活/工作，冠造适工作，冠造适应症。冠造（应症。冠造（-），排除，排除CHD CHD。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。第八页，共一百零一页。病例分析与点评病例分析与点评(din pn)(din pn)：（3 3）植物神经功能失调，更年期时，往往植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服交感神经兴奋，故服阻滞剂，合用芳香开阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。窍类的中成药及合适的镇静药。（4 4）因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将故将2 2药停用。药停用。第九页，共一百零一页。病例分析与点评：病例分析与点评：（5 5）因血压刚达高血压标准，血脂因血压刚达高血压标准，血脂(-)(-)，低中危者，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，用。使血压和血脂均达标，LDL-C 3.4mmol/LLDL-C 3.4mmol/L。（6 6）症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动善心理可能更重要，应坚持活动-社交社交-药物三位一体药物三位一体疗法。疗法。辅助用药，口服镇静辅助用药，口服镇静(zhnjng)(zhnjng)西药或中成药，不必西药或中成药，不必输液，后者无证据。输液，后者无证据。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第十页，共一百零一页。病例分析与点评病例分析与点评(din pn)(din pn)：（7 7）合并更年期综合症，必要时可请妇科医）合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。生评价或联合治疗。（8 8）严重的植物神经功能失调者，抑郁或）严重的植物神经功能失调者，抑郁或/和焦虑症，给予百忧解或和焦虑症，给予百忧解或/和罗拉等。和罗拉等。必要时，可推荐看心理必要时，可推荐看心理/精神科。精神科。第十一页，共一百零一页。病例分析病例分析(fnx)(fnx)与点评：与点评：（9 9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。多数人血粘度都高，可见意义不大。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流调床意义，尚未经大规模流调/临床试验的可靠证临床试验的可靠证据证实。据证实。第十二页，共一百零一页。病例分析与点评：病例分析与点评：（1010）值得）值得(zh d)(zh d)强调：优秀的心血管病医生，强调：优秀的心血管病医生，应该：应该：不但会看器质性心血管病，不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。而且还能调理功能性心血管症。结合：结合：药物与非药物间、生理与心理间、中药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。间等。建立良好的建立良好的医患互动医患互动。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第十三页，共一百零一页。举例举例2 2：用药方向：用药方向(fngxing)(fngxing)主次不清主次不清 有证据有证据(zhngj)(zhngj)的病的病用用无证据的药无证据的药（“真病真病”给给“假药假药”）第十四页，共一百零一页。病例摘要：病例摘要：男性男性 45 45岁岁 阵发性、劳力性胸痛半年。阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，快走时出现，胸骨后、手掌大小，有时伴咽部紧缩感，有时伴咽部紧缩感，休息休息/舌下含舌下含NTG 3-4mNTG 3-4m后缓解。后缓解。高血压高血压1010余年余年(ynin)(ynin)，最高，最高180/120mmHg,180/120mmHg,否认糖尿病等病史。否认糖尿病等病史。吸烟吸烟2020年，每日年，每日2020支。支。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第十五页，共一百零一页。体检：体检：BP160/108mmHg、HR92/m m。ECG大致（大致（-）；平板）；平板(pngbn)(pngbn)运动（运动（+）：）：(Bruce2级，级，V1-V4ST水平下降水平下降0.1-0.3mV)。腰围腰围90cm，BMI26.0kg/m2，空腹血糖，空腹血糖6.4mmol/L，餐后，餐后2hrhr血糖血糖11.6mmol/L，HbA1c7.2%。血血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),(3.4mmol/L),TG250 mg/dL 250 mg/dL(2.8mmol/L),(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/dL(0.91mmol/L)35 mg/dL(0.91mmol/L)。UA450 umol/L450 umol/L。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第十六页，共一百零一页。诊断诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压冠心病，劳力性心绞痛；高血压3 3级，极高危级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）高、高血压、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治疗正在使用的治疗：阿司匹林阿司匹林50mgQd，心痛定，心痛定10mgtid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰心安氨酰心安6.25Qd，降脂丸，降脂丸，冠心丸，冠心丸，溶栓胶囊，溶栓胶囊，丹等，丹等，间断间断(jindun)(jindun)打打“活血通淤液体活血通淤液体”，服汤药。戴，服汤药。戴护心护心卡，卡，贴膜，等。贴膜，等。第十七页，共一百零一页。本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林(s p ln)(s p ln)100 mg Qd100 mg Qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn 20 mg Qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid,25 mg tid,替米沙坦替米沙坦80 mg Qd80 mg Qd，双氢克尿噻双氢克尿噻12.5mg Qd12.5mg Qd，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10mg Bid10mg Bid，消心痛消心痛15 mg Qid 15 mg Qid。配合改善生活方式。配合改善生活方式。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第十八页，共一百零一页。1 1周周后后，血血压压120/82mmHg，HR60/m m，空空腹腹血血糖糖 5.6mmol/L，餐后，餐后2小时小时血糖血糖10.0mmol/L。4 4周周后后,心心绞绞痛痛减减少少，复复查查平平板板运运动动，虽虽仍仍(+)(+)，但但Bruce3级级达达终终点点，V1-V4ST压压低低0.1mV,缺缺血血程程度度减轻，阈值提高。减轻，阈值提高。血血脂脂：血血LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰围，腰围88cm。冠冠造造:LAD中中段段60%狭狭窄窄，未未放放支支架架(zhji)(zhji)，继继续续行行“ABCDE”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。第十九页，共一百零一页。病例病例(bngl)(bngl)分析与点评分析与点评（1 1）典型的）典型的CHD劳力性心绞痛，症状可劳力性心绞痛，症状可确诊。确诊。应给予临床指南所推荐的用药应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”ABCDE”方案）。方案）。只要无禁忌证，只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？为何不用有证据的主药？在主药的基础上，才可用其他辅助药。在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少但使用的有证据的药物已经不少(b sho)(b sho)，故将无可靠证据的药停掉！，故将无可靠证据的药停掉！第二十页，共一百零一页。病例病例(bngl)(bngl)分析与点评分析与点评（2 2）冠心病）冠心病A A、B B、C C、D D、E E疗法：疗法：A：阿司匹林，阿司匹林，75mg150mg75mg150mg；ACEI/ACEI/ARBARB；（低分子）肝素（不稳定时）。；（低分子）肝素（不稳定时）。B:阻滞剂，血压控制至理想水平阻滞剂，血压控制至理想水平(shupng)(shupng)。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。健康教育和继续教育，适量运动。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第二十一页，共一百零一页。病例分析病例分析(fnx)(fnx)与点评与点评（3 3）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价，动试验行冠脉功能的评价，可显示可显示:缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”（LADLAD）;缺血程度缺血程度(chngd)(chngd)和耐受性。和耐受性。缺血阈值缺血阈值Bruce2Bruce2级，调整治疗后提高至级，调整治疗后提高至3 3级。级。第二十二页，共一百零一页。病例病例(bngl)(bngl)分析与点评分析与点评（4 4）为高危病人，用他汀类强化为高危病人，用他汀类强化(qinghu)(qinghu)调脂，阿调脂，阿托伐他汀既可降托伐他汀既可降LDL LDL C C，又降，又降TGTG。首先使首先使LDL-C达标（达标（2.6 mmol/L2.6 mmol/L），其次使），其次使TG（1.7 mmol/L1.03 mmol/L1.03 mmol/L）达）达标。标。（5 5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标达标(6.1 mmol/L)(6.1 mmol/L)、体重减轻，与药物配合全、体重减轻，与药物配合全面达标。面达标。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第二十三页，共一百零一页。病例分析病例分析(fnx)与点评与点评（6 6）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消副作用抵消。（7 7）应提高治疗效率）应提高治疗效率(xio l)(xio l)，即一药多效，如替米，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平缓释片及室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。比索洛尔，既抗心绞痛又降压。第二十四页，共一百零一页。病例分析病例分析(fnx)(fnx)与点评与点评（8 8）稳定性心绞痛狭窄）稳定性心绞痛狭窄70%70%左右左右,不主张放支架，不主张放支架，药物药物(yow)(yow)治疗进行二级预防，定期复查运动试治疗进行二级预防，定期复查运动试验。验。（9 9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：的心肌血运重建疗法：PCI/CABG。术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。活方式。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第二十五页，共一百零一页。病例病例(bngl)分析与点评分析与点评（1010）值得强调）值得强调:优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据肯定证据(zhngj)(zhngj)的药物，的药物，又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药规范决策、合理用药。“真病真病”给给“真药真药”、“假病假病”给给“假药假药”！第二十六页，共一百零一页。避免误区避免误区及合理及合理(hl)(hl)用药的用药的几点启示几点启示 第二十七页，共一百零一页。（1 1）避免）避免(bmin)(bmin)(bmin)(bmin)误区误区缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究础研究(ynji)(ynji)或经验用无证据的疗法。或经验用无证据的疗法。纠正办法纠正办法转变观念：转变观念：转变观念：转变观念：1 1）循循证证医医学学指指南南，源源于于大大量量RCT的的可可靠靠结结果果，且且反反复证实，科学性和可靠性最强。复证实，科学性和可靠性最强。2 2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。3 3）基基础础与与临临床床间间存存在在缺缺口口；个个体体经经验验无无法法与与循循证证证证据据抗抗衡。衡。所所以以，临临床床用用药药前前提提须须把把握握方方向向，治治疗疗学学的的最最高高目目标标：延长生命、减少事件，提高生活质量延长生命、减少事件，提高生活质量。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第二十八页，共一百零一页。（2 2）杜绝）杜绝(dju)(dju)(dju)(dju)误导误导 缺缺乏乏临临床床治治疗疗的的准准入入机机制制。道道听听途途说说(do(do tng tng t t shu)shu)或或看看个个案案报报道道，未未按按GCPGCP（临临床床试试验验规规范范）等等法法规规使使用用所所谓谓的新药或新疗法，强加不该承担的健康风险。的新药或新疗法，强加不该承担的健康风险。纠正办法：纠正办法：纠正办法：纠正办法：临临床床决决策策参参照照GCPGCP原原则则办办事事。加加强强学学术术委委员员会会（IRBIRB）和和伦伦理理委委员员会会（ECEC）建建设设。所所有有的的新新技技术术、新新疗疗法法、新新试试验验均应通过均应通过 “两会两会”的审评与监控。的审评与监控。制制定定/更更新新临临床床操操作作规规范范及及路路径径，确确保保临临床床治治疗疗科科学学、可可靠靠、准确、安全，保护患者的权益。准确、安全，保护患者的权益。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第二十九页，共一百零一页。（3 3）明确）明确(mngqu)(mngqu)(mngqu)(mngqu)目标目标 推行全面达标性治疗。推行全面达标性治疗。心心血血管管病病起起病病急急、病病情情重重、病病死死率率及及致致残残率高，同时它是可以预防和控制的。率高，同时它是可以预防和控制的。因此，在防治因此，在防治(fngzh)(fngzh)心血管病的全过程中，心血管病的全过程中，值得强调以下几点：值得强调以下几点：第三十页，共一百零一页。1 1）分清楚）分清楚(qng chu)(qng chu)(qng chu)(qng chu)大、小目标大、小目标 大大目目标标：改改善善预预后后或或终终点点目目标标，即即减减少少死死亡亡率率和和延长生存；延长生存；小小目目标标：中中间间或或阶阶段段性性目目标标，如如控控制制血血压压、血血脂脂及及症症状状等等，以以减减少少心心血血管管病病事事件件，包包括括CHD心心绞绞痛痛或或心心梗梗复复发发，心心衰衰恶恶化化，严严重重心心律律失失常常(xn l sh chn)(xn l sh chn)，以及需要手术或介入等。，以及需要手术或介入等。第三十一页，共一百零一页。2 2）全面）全面(qunmin)(qunmin)达标治疗达标治疗 在冠心病治疗在冠心病治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)中，强调中，强调“五达标五达标”：血压血压达标达标130/80mmHg,血脂血脂LDL-C100mg/dL,非非HDL-C130mg/dL,空腹空腹血糖血糖110mg/dL，生活方式生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），心理平衡），体重体重BMI25kg/m.m。急性冠状动脉综合征：急性冠状动脉综合征：(抗栓抗栓)抗凝抗凝/抗血小板达标。抗血小板达标。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第三十二页，共一百零一页。3 3）保持）保持(boch)(boch)(boch)(boch)大、小目标相一致大、小目标相一致 譬如譬如CHD的的“ABCDE”疗法，正体现一致性。疗法，正体现一致性。然而，然而，要避免大小目标要避免大小目标(mbio)(mbio)并不一致的情况并不一致的情况，如如:以以IcIc类药物治疗类药物治疗CHD的室性早搏，远的室性早搏，远期病死率却反而增加；期病死率却反而增加；另如另如:短效硝苯地平治疗短效硝苯地平治疗CHD有可能对长有可能对长 期预后不利。期预后不利。第三十三页，共一百零一页。4 4）大目标应高于小目标、）大目标应高于小目标、对因治疗对因治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)高于对症治疗高于对症治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)控制病情就是为了最终改善预后。控制病情就是为了最终改善预后。如如:慢慢性性心心衰衰，无无禁禁忌忌证证，要要优优先先运运用用ACEIACEI、阻阻滞滞剂剂及及螺螺内内酯酯类药物，既可改善症状，又可延长生存、减少事件。类药物，既可改善症状，又可延长生存、减少事件。而而洋洋地地黄黄及及利利尿尿剂剂虽虽为为中中性性结结果果，也也可可改改善善症症状状；但但当当心心率率较较慢慢时，宁可少用或停用，给时，宁可少用或停用，给阻滞剂的应用让出空间来。阻滞剂的应用让出空间来。又又如如:儿儿茶茶酚酚胺胺类类及及氨氨（米米）力力农农等等非非洋洋地地黄黄类类强强心心药药物物，虽虽短短期期改改善善症症状状，但但长长期期应应用用会会预预后后恶恶化化，除除非非顽顽固固性性心心衰衰或或等等待待心脏移植心脏移植(yzh)(yzh)者短期使用外，避免长期应用之。者短期使用外，避免长期应用之。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第三十四页，共一百零一页。举举例例1：诊诊断断依依据据与与病病情情评评估估(pn(pn)不不足足，主观猜测决策与低效用药主观猜测决策与低效用药 缺乏规范的临床诊治缺乏规范的临床诊治(zhnzh)(zhnzh)(zhnzh)(zhnzh)路径路径第三十五页，共一百零一页。病例摘要：病例摘要：男，男，6060岁，阵发性胸闷痛岁，阵发性胸闷痛8 8年，伴心悸。在年，伴心悸。在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分钟到重度劳累及休息时均发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻下含服硝酸甘油后可缓解或减轻(jinqng)(jinqng)。多次多次ECG多导联多导联T T波低平，但无动态性改变。波低平，但无动态性改变。平板运动试验阴性（平板运动试验阴性（-）（）（Bruce3级，正服级，正服阻阻滞剂）。高血压滞剂）。高血压1010年，吸烟史年，吸烟史2020年。无颈椎病史。年。无颈椎病史。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第三十六页，共一百零一页。就诊查体：就诊查体：血血压压(xuy)150/90mmHg（药药前前），HR 84 bpm。ECG示示非非特特异异性性的的ST-T改改变变：多多导导T波波低低平平，并并且且多多次次ECG之之间间比比较较无无显显著著性性改改变。变。查查血血LDL-C 3.4mmol/L，TG 2.9 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L,血血Glu 6.4 mmol/L。血血ALT 50 Iu/L。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第三十七页，共一百零一页。外院诊断：外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：外院初步治疗：阿司匹林阿司匹林75 mg qd，长效心痛定长效心痛定10mg bid,复复方降压片方降压片2片片bid,消心痛消心痛10mg tid，洛伐他汀洛伐他汀20 mg qn，美托洛尔美托洛尔12.5mg bid。另为，间断性点滴另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体活血化淤中草药液体”。仍。仍有胸闷痛间断性发作有胸闷痛间断性发作(fzu)，但相对稳定。，但相对稳定。第三十八页，共一百零一页。本院诊断：本院诊断：1 1）冠心病）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不典型胸心绞痛（稳定性，有时合并不典型胸痛），多导痛），多导T T波低平不能作为心肌缺血的证据；波低平不能作为心肌缺血的证据；2 2）高血压；）高血压；3 3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查发现：发现：LCXLCX中远端中远端70%70%左右狭窄，未放支架；左右狭窄，未放支架；RCARCA近段有粥样硬化近段有粥样硬化斑块。斑块。本院调整治疗：本院调整治疗：（1 1）阿司匹林）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔美托洛尔25mg tid，血脂康，血脂康0.6 bid,消心痛消心痛15mg tid，替米沙坦，替米沙坦80mg qd,氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg qd,复方丹参滴丸复方丹参滴丸1010粒粒 tid,芬那露芬那露0.4 qn。（2 2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2-32-3月测月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、时测心超、Holter等。等。（3 3）指导改变生活方式）指导改变生活方式(fngsh)(fngsh)，低盐、低脂、低甜食，控制体，低盐、低脂、低甜食，控制体重。重。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第三十九页，共一百零一页。经经1 1个月后：个月后：几分钟的胸痛几分钟的胸痛(xin tn)(xin tn)症状消退症状消退,持续几小持续几小时的不典型胸痛时的不典型胸痛(xin tn)(xin tn)减少；减少；血压血压130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.7 mmol/L,HDL-C 1.2mmol/L,血血Glu5.4 mmol/L。血血ALT 46 Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。无变化，门诊定期随访。第四十页，共一百零一页。病例分析与点评：病例分析与点评：（1 1）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性（胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性（-），但），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致(su zh)(su zh)。另。另外，平板运动试验的诊断准确性约外，平板运动试验的诊断准确性约80%-85%，在男，在男性中假阴性较多（约性中假阴性较多（约10%-20%），女性假阳性较多。），女性假阳性较多。（2 2）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，故）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。考虑暂无必要行介入治疗。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第四十一页，共一百零一页。病例分析与点评：病例分析与点评：（3 3）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二级胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，使预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标血压理想达标(d bio)(d bio)。（4 4）因冠心病患者属于高危者，）因冠心病患者属于高危者，LDL-C 和和TG混合型混合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全面调升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。第四十二页，共一百零一页。病例分析与点评：病例分析与点评：（5 5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况下，达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况下，血压应该血压应该120-130/70-80mmHg;心率心率50-60次次/分分左右。但应随时据每个病人个性化及其变化来合理左右。但应随时据每个病人个性化及其变化来合理调药。调药。（6 6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用）合并植物神经功能失调时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类的中成药及合适开窍类的中成药及合适(hsh)(hsh)的镇静药，的镇静药，“标本皆治标本皆治”。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第四十三页，共一百零一页。病例分析与点评：病例分析与点评：（7 7）对于合并症状较重的功能性心血管症的病人，）对于合并症状较重的功能性心血管症的病人，同时合用非药物疗法及改善同时合用非药物疗法及改善(gishn)(gishn)心理状态很有必要。心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还既无肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还“多花钱少办事多花钱少办事”。（8 8）值得再次提及，有些医院，过多的滥用血液）值得再次提及，有些医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。迄今为流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。可靠证据证实。第四十四页，共一百零一页。病例分析与点评：病例分析与点评：（9 9）值得强调，规范）值得强调，规范(gufn)(gufn)的临床诊治路径，应该是的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐之间以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐之间等方面相互结合。等方面相互结合。（1010）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应根据）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断、合理用药。诊断、合理用药。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第四十五页，共一百零一页。举例举例(j l)(j l)(j l)(j l)2 2：选用药物证据不肯定，：选用药物证据不肯定，会隐藏无谓风险：会隐藏无谓风险：用药用药(yn yo)(yn yo)(yn yo)(yn yo)的针对性不强的针对性不强第四十六页，共一百零一页。病例摘要：病例摘要：患者男性，患者男性，5555岁岁 陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死2 2年，年，胸痛胸痛1 1月。每次快走时出现，胸骨后痛，手掌月。每次快走时出现，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后酸甘油后5 5分钟后可缓解。有时走路快时气短分钟后可缓解。有时走路快时气短(qdun)(qdun)。高血压病史。高血压病史1515年，最高年，最高180/110mmHg,否认糖尿病等病史。吸烟否认糖尿病等病史。吸烟2020年，每日年，每日3030支。支。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第四十七页，共一百零一页。体检：体检：BP 180/116mmHg、HR88次次/分。心电图分。心电图OMI（前壁）（前壁）；心超：；心超：LV前壁明显减低，前壁明显减低，LVd 55mm,LVEF45%；X胸片：两肺纹理偏重胸片：两肺纹理偏重(pinzhng)，C/T0.60；BMI 26.0kg/m2，空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L,HbA1c 6.5%；血脂：血血脂：血LDL-C 130 mg/dL(3.4 mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C 35 mg/dL(0.91mmol/L)。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第四十八页，共一百零一页。诊断诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压定性）；高血压3 3级，极高危患者级，极高危患者(hunzh)(hunzh)；血脂异常。心；血脂异常。心功能不全（功能不全（1-21-2级）。级）。正在使用的治疗正在使用的治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd100 mg Qd，心痛定，心痛定10mg tid,10mg tid,复方降复方降压片压片2#2#，bid,bid,氨酰心安氨酰心安12.5mg Qd12.5mg Qd，地高辛，地高辛0.25mg qd,0.25mg qd,速尿速尿20mg qd,20mg qd,氯化钾氯化钾1.0 tid1.0 tid。以及。以及曲美他嗪，辅酶曲美他嗪，辅酶Q10Q10，维生素，维生素E,XXE,XX降脂丸，降脂丸，XXXX脑脑心通，等等，并间断性服心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药活血通淤汤药”。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第四十九页，共一百零一页。本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid,依贝沙坦复方片依贝沙坦复方片（80mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg）1片片qd，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mg bid，消心痛消心痛15 mg qid,卡托普利卡托普利12.5mg bid。低分子肝素低分子肝素(n s)（克赛）（克赛）60mg q12h 皮下注射。皮下注射。第五十页，共一百零一页。入院后，血压、心率很快达标入院后，血压、心率很快达标(d bio)(d bio)。PET显显 像像 示示：OMI前前 壁壁 存存 活活 心心 肌肌 较较 少少（5%5%）。）。冠冠状状动动脉脉造造影影检检查查发发现现:左左前前降降支支（LAD）中中段段80%左左右右的的狭狭窄窄，未未放放置置支支架架;RCA70%狭狭窄窄,放放置置支支架架1 1枚枚；继继续续进进行行上上述述“ABCDE”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网第五十一页，共一百零一页。1212周后病情仍较平稳，周后病情仍较平稳，复复查查静静态态(jngti)(jngti)+运运动动核核素素心心肌肌显显像像，OMIOMI前前壁壁呈呈坏坏死死性性病病变变，其其他他心心室室壁壁无无明明显显缺缺血血性性改变。改变。BP 110/70mmHg、HR68次次/分分。血血脂脂：血血LDL-C 80mg/dL(2.05mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.0