医学专题一感-染-性-休-克(儿童NICU).ppt

感感 染染 性性 休休 克克首都医科大学附属首都医科大学附属(fsh)(fsh)北京儿童医院北京儿童医院钱素云钱素云第一页，共九十八页。基基 本本 内内 容容n休克的概念、小儿休克的分类休克的概念、小儿休克的分类n感染性休克感染性休克n病因病因n发病机制发病机制n重要脏器重要脏器(zn q)改变改变n临床表现临床表现n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n治疗治疗第二页，共九十八页。什么什么(shn me)是休克？是休克？n各种致病因素导致组织器官灌注不各种致病因素导致组织器官灌注不良，使氧供应良，使氧供应(gngyng)不能满足机体代不能满足机体代谢需要的一组综合征。谢需要的一组综合征。第三页，共九十八页。休克休克(xik)的分类的分类n低血容量低血容量(rngling)(rngling)性休克（性休克（hypovolemic hypovolemic shockshock）n分布异常性休克（分布异常性休克（distributive shockdistributive shock）n心源性休克（心源性休克（cardiogenic shockcardiogenic shock）n梗阻性休克（梗阻性休克（obstructive shockobstructive shock）第四页，共九十八页。低血容量低血容量(rngling)(rngling)性休克性休克（hypovolemic shockhypovolemic shock）n是儿童最常见的休克是儿童最常见的休克n病因为病因为(yn wi)低血容量低血容量n出血出血n胃肠炎胃肠炎n多尿多尿n液体转移至第三间隙液体转移至第三间隙第五页，共九十八页。病例病例(bngl)一一n男，男，1.51.5岁岁n睾丸肿瘤术后睾丸肿瘤术后2 2小时烦躁不安小时烦躁不安n面色苍白，心率面色苍白，心率(xn l)(xn l)180180次次/分；分；n术后术后6 6小时血小时血HB6g/dlHB6g/dl，Bp:80/30mmHg;Bp:80/30mmHg;n考虑术后腹腔内出血，准备剖腹探察考虑术后腹腔内出血，准备剖腹探察时心跳呼吸停，时心跳呼吸停，CPRCPR后心跳恢复，但脑后心跳恢复，但脑死亡。死亡。n诊断：失血致低血容量性休克诊断：失血致低血容量性休克第六页，共九十八页。分布分布(fnb)(fnb)异常性休克异常性休克（distributive shockdistributive shock）n因外周血管功能异常，导致血液在器官间和器官内的分因外周血管功能异常，导致血液在器官间和器官内的分布异常。布异常。n包括：包括：感染性休克感染性休克(xik)(xik)过敏性休克过敏性休克 神经源性休克神经源性休克 n儿童以儿童以感染性休克感染性休克最常见最常见。第七页，共九十八页。心源性休克心源性休克(xik)(xik)（cardiogenic shockcardiogenic shock）n由于心脏泵功能由于心脏泵功能(gngnng)衰竭，使心输衰竭，使心输出量和组织灌注不足出量和组织灌注不足n如暴发性心肌炎，严重心律失常等如暴发性心肌炎，严重心律失常等第八页，共九十八页。病例病例(bngl)二二n女，女，6M6M，因低热，因低热(dr)(dr)、纳差、纳差2 2天，呼吸困天，呼吸困难半天入难半天入PICUPICUn呼吸困难、面灰、心率呼吸困难、面灰、心率220220次次/分，四肢分，四肢凉，凉，CRTCRT：44，肝肋下，肝肋下3cm3cmn胸片：心影饱满，两肺内带蝶形片影胸片：心影饱满，两肺内带蝶形片影nEKG:EKG:室上速室上速n诊断：心源性休克诊断：心源性休克第九页，共九十八页。梗阻性休克梗阻性休克(xik)(xik)（obstructive obstructive shockshock）n心包填塞、心房心包填塞、心房(xnfng)(xnfng)黏液瘤等黏液瘤等第十页，共九十八页。病例病例(bngl)三三n女，女，4 4岁，乏力岁，乏力1 1年，呼吸困难数日来院年，呼吸困难数日来院n意识恍惚，消瘦意识恍惚，消瘦(xioshu)(xioshu)、端坐位、面色发绀、端坐位、面色发绀、心前区隆起，四肢凉，手足绀，心前区隆起，四肢凉，手足绀，CRTCRT：55n心脏彩超示巨大心房黏液瘤心脏彩超示巨大心房黏液瘤n诊断：诊断：梗阻性休克梗阻性休克第十一页，共九十八页。感染性休克感染性休克(xik)(xik)（infectious infectious shockshock）n又又称称“败败血血性性休休克克”、“脓脓毒毒性性休休克克”（septic septic shockshock）。）。n是是机机体体(jt)(jt)对对病病原原体体或或/和和代代谢谢产产物物的的炎炎症症反反应应失失控控，引引起起循循环环和和微微循循环环功功能能紊紊乱乱，最最终终导导致致细细胞胞代代谢谢和和脏脏器功能障碍的循环衰竭综合征。器功能障碍的循环衰竭综合征。第十二页，共九十八页。感染感染(gnrn)与休克的关系与休克的关系感染感染(gnrn)休克休克(xik)SIRSSepsisSevere sepsis第十三页，共九十八页。全身炎症全身炎症(ynzhng)(ynzhng)反应（反应（SIRSSIRS）（systematic inflammatory response syndromesystematic inflammatory response syndrome）n严重感染严重感染(gnrn)(gnrn)时，局部释放的细菌毒素和结构成时，局部释放的细菌毒素和结构成分可使机体防御系统活化，释放多种内源性介质，分可使机体防御系统活化，释放多种内源性介质，产生全身炎症反应综合征。产生全身炎症反应综合征。n内源性介质产生适量，有调节免疫、解毒及杀内源性介质产生适量，有调节免疫、解毒及杀灭细菌作用；灭细菌作用；n若产生过度，将引起一系列损伤效应。若产生过度，将引起一系列损伤效应。第十四页，共九十八页。全身炎症全身炎症(ynzhng)(ynzhng)反应（反应（SIRSSIRS）-诊断标准诊断标准n具有以下两项或两项以上者具有以下两项或两项以上者n 体温体温(twn)(twn)3838或或369090次次/分，儿童分，儿童90-10090-100次次/分，分，婴儿婴儿120120次次/分，新生儿分，新生儿140140次次/分分n 呼吸性碱中毒（自主呼吸时呼吸性碱中毒（自主呼吸时PaCO232mmHgPaCO22020次次/分，儿童分，儿童4040次次/分；婴儿分；婴儿50-6050-60次次/分分n 白细胞计数白细胞计数121012109 9/L/L，或，或4101010第十五页，共九十八页。Sepsis(Sepsis(脓毒症或败血症）脓毒症或败血症）n感染感染(gnrn)+SIRS第十六页，共九十八页。Severe Sepsis(严重严重(ynzhng)(ynzhng)脓毒症或严重脓毒症或严重(ynzhng)(ynzhng)全身性感染）全身性感染）nSepsis+脏器脏器(zn q)功能不全功能不全第十七页，共九十八页。感染性休克感染性休克(xik)(xik)（septic shock)septic shock)n脓毒症脓毒症+休克休克(xik)(xik)第十八页，共九十八页。感染性休克感染性休克(xik)(xik)（septic shock septic shock）n发病率及病死率呈上升趋势发病率及病死率呈上升趋势n美国美国19701970年每年每1010万人中本病死亡万人中本病死亡(swng)(swng)人数为人数为1.71.7n19801980年为年为4.24.2n19901990年达年达7.97.9第十九页，共九十八页。感染性休克感染性休克(xik)(xik)（septic shock septic shock）n是急危重症和慢性病恶化导致死亡最是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的因素常见的因素n常存在二种或多种休克发生常存在二种或多种休克发生(fshng)(fshng)机制机制n国外报道病死率国外报道病死率18-60%18-60%n我院我院PICUPICU为为42.2%42.2%第二十页，共九十八页。感染性休克感染性休克(xik)(xik)的趋势变化的趋势变化n原发急性原发急性(jxng)细菌性传染病所致者发细菌性传染病所致者发生率下降生率下降n慢性病或肿瘤继发感染后休克增加慢性病或肿瘤继发感染后休克增加n耐药致病微生物所致者发生率增加耐药致病微生物所致者发生率增加第二十一页，共九十八页。病病 因因n细菌、病毒、真菌细菌、病毒、真菌(zhnjn)(zhnjn)及其它及其它n注意：不同于既往细菌在循环血液中生长注意：不同于既往细菌在循环血液中生长繁殖的繁殖的“败血症败血症”概念概念第二十二页，共九十八页。病病 因因-细菌细菌(xjn)(xjn)n革兰氏阴性革兰氏阴性(ynxng)(ynxng)细菌居多，近细菌居多，近6060;n革兰氏阳性菌有上升趋势，约革兰氏阳性菌有上升趋势，约4040。n细菌谱有年龄、地区差异细菌谱有年龄、地区差异 第二十三页，共九十八页。细菌细菌(xjn)(xjn)谱年龄、地区差异谱年龄、地区差异新生儿新生儿n国外国外革兰氏阳性菌为主革兰氏阳性菌为主（多为（多为B B族族 溶血性链球菌）溶血性链球菌）n国内国内葡萄球菌最多，其次葡萄球菌最多，其次(qc)(qc)大肠杆菌大肠杆菌第二十四页，共九十八页。细菌细菌(xjn)(xjn)谱年龄、地区差异谱年龄、地区差异n婴婴幼幼儿儿：奈奈瑟瑟脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌、肺肺炎炎球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌较较多多。3 3个个月月以以大大肠肠杆杆菌菌为为主主，金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、溶溶血血性链球菌、绿脓杆菌等亦较常见。性链球菌、绿脓杆菌等亦较常见。n儿儿童童：常常见见者者有有奈奈瑟瑟脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌、肺肺炎炎球球菌菌、金金黄黄色色葡萄球菌、肠杆菌属等。葡萄球菌、肠杆菌属等。n假假单单胞胞菌菌属属、白白色色念念珠珠菌菌等等条条件件致致病病菌菌：免免疫疫(miny)(miny)功功能受损者多见。能受损者多见。第二十五页，共九十八页。发发 病病 机机 制制 n微循环障碍微循环障碍(zhng i)(zhng i)学说学说n神经内分泌和体液因子学说神经内分泌和体液因子学说n免疫炎症反应学说免疫炎症反应学说 第二十六页，共九十八页。微循环障碍微循环障碍(zhng i)(zhng i)学说学说n微循环：微循环：n是指是指500m500m以下的微动脉与微静脉之间的微血以下的微动脉与微静脉之间的微血管中的血液循环管中的血液循环n属循环系统的基本单位属循环系统的基本单位n是脏器组织中细胞间物质交换是脏器组织中细胞间物质交换(jiohun)(jiohun)的场所的场所第二十七页，共九十八页。微循环通路微循环通路(tngl)(tngl)n直接直接(zhji)通路通路n迂回通路迂回通路n分流短路分流短路第二十八页，共九十八页。直接直接(zhji)(zhji)通路通路n由由微动脉微动脉(dngmi)、后微动脉、后微动脉(dngmi)、通血毛细血管、通血毛细血管到微静脉到微静脉n经常处于开放状态经常处于开放状态n安静状态下，大部分血液经此通路回心安静状态下，大部分血液经此通路回心第二十九页，共九十八页。迂回迂回(yhu)(yhu)通路通路n由由微动脉、后微动脉、真毛细血管微动脉、后微动脉、真毛细血管到微静脉到微静脉n安静时仅有安静时仅有20左右的真毛细血管根据需要轮流开放，左右的真毛细血管根据需要轮流开放，物质交换主要物质交换主要(zhyo)在此处进行。在此处进行。第三十页，共九十八页。短路短路(dunl)(dunl)分流分流n由由微动脉微动脉(dngmi)、通过动静脉吻合支到、通过动静脉吻合支到微静脉微静脉第三十一页，共九十八页。短路短路(dunl)(dunl)分流分流n一般处于关闭状态一般处于关闭状态n休克时大量开放，使血液经短路回流心脏休克时大量开放，使血液经短路回流心脏n因其管壁厚，血流迅速因其管壁厚，血流迅速(xn s)、无物质交换作、无物质交换作用，能加重组织缺氧用，能加重组织缺氧第三十二页，共九十八页。微循环的功能微循环的功能(gngnng)n分为营养(yngyng)血管、阻力血管、容量血管三部分。n微动脉周围平滑肌，是决定微循环血液灌注量的总开关。它还与小动脉一起决定周围循环的阻力，故称为阻力血管。（3）。（4）。第三十三页，共九十八页。微循环的功能(gngnng)n真毛细血管真毛细血管仅由单层内皮细胞组成仅由单层内皮细胞组成n不能舒缩不能舒缩n为进行物质交换的重要部位，称为进行物质交换的重要部位，称营养营养(yngyng)血管血管n其血流量受毛细血管前括约肌调节其血流量受毛细血管前括约肌调节第三十四页，共九十八页。微循环的功能微循环的功能(gngnng)n毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌受体液因素、特别是局受体液因素、特别是局部代谢产物的调节而收缩、舒张，恰似微部代谢产物的调节而收缩、舒张，恰似微循环的循环的“分开关分开关”n决定相应毛细血管网中的血液灌注决定相应毛细血管网中的血液灌注(gunzh)量量n对儿茶酚胺颇为敏感，而对缺氧与酸中毒对儿茶酚胺颇为敏感，而对缺氧与酸中毒的耐受性差的耐受性差第三十五页，共九十八页。微循环的功能微循环的功能(gngnng)n微静脉微静脉能容纳较多血液，对静脉回流具有能容纳较多血液，对静脉回流具有重要调节作用，故称重要调节作用，故称容量血管容量血管n当其收缩时使毛细血管内血流淤积，恰似当其收缩时使毛细血管内血流淤积，恰似“后开关后开关”n其静脉壁平滑肌受交感神经支配其静脉壁平滑肌受交感神经支配(zhpi)，耐，耐酸，故在酸性条件下对缩血管物质仍能保酸，故在酸性条件下对缩血管物质仍能保持良好反应性持良好反应性第三十六页，共九十八页。微循环障碍微循环障碍(zhng i)(zhng i)根据血流动力学及微循环障碍程度，典型感染性根据血流动力学及微循环障碍程度，典型感染性休克分为三个时期休克分为三个时期(shq)(shq)：休克早期（微血管痉挛期）休克早期（微血管痉挛期）休克期（微血管扩张期）休克期（微血管扩张期）休克晚期（微血管麻痹期）休克晚期（微血管麻痹期）第三十七页，共九十八页。休克休克(xik)(xik)早期（微血管痉挛期）早期（微血管痉挛期）细菌细菌(xjn)毒素毒素交感交感(jio n)肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统内源性儿茶酚胺内源性儿茶酚胺血管紧张素血管紧张素微动脉、毛细血管前括约肌微动脉、毛细血管前括约肌及肌性微静脉的痉挛性收缩及肌性微静脉的痉挛性收缩真毛细血管关闭，短路分流真毛细血管关闭，短路分流微循环灌注减少微循环灌注减少组织缺血缺氧组织缺血缺氧真毛细血管流体真毛细血管流体静水压降低静水压降低组织间液内流组织间液内流血液重新分布血液重新分布：皮肤：皮肤及内脏灌注量显著减及内脏灌注量显著减少，保证心、脑等少，保证心、脑等“优先优先”器官血液灌注器官血液灌注肾小动脉痉挛肾小动脉痉挛肾素血管紧张素肾素血管紧张素醛固酮系统活性增强醛固酮系统活性增强水、钠潴留水、钠潴留恢复血容量恢复血容量第三十八页，共九十八页。休克早期休克早期(zoq)(zoq)-特点特点回心血量不减少回心血量不减少血压基本正常血压基本正常舒张压升高舒张压升高脉压变小，循环脉压变小，循环(xnhun)呈高动力呈高动力第三十九页，共九十八页。休克休克(xik)(xik)期（微血管扩张期）期（微血管扩张期）休克休克(xik)进展进展组织组织(zzh)缺血缺氧缺血缺氧 、血流障碍、血流障碍酸性代谢产物聚积酸性代谢产物聚积组胺和激肽等物质增多组胺和激肽等物质增多平滑肌对缩血管物质的反应平滑肌对缩血管物质的反应微动脉、毛细血管前括约肌扩张微动脉、毛细血管前括约肌扩张毛细血管床扩大，灌注量增多毛细血管床扩大，灌注量增多微静脉收缩微静脉收缩多灌少流多灌少流微循环淤血微循环淤血毛细血管静水压和通透性增高，血浆外渗毛细血管静水压和通透性增高，血浆外渗循环血量减少，回心血量不足循环血量减少，回心血量不足第四十页，共九十八页。休克休克(xik)(xik)期期-特点特点v血压下降血压下降(xijing)v循环低动力失代偿循环低动力失代偿第四十一页，共九十八页。休克晚期休克晚期(wnq)(wnq)（微血管麻痹期）（微血管麻痹期）休克休克(xik)组织组织(zzh)严重缺氧、严重缺氧、酸中毒酸中毒血管内皮受损血管内皮受损通透性增加通透性增加血液粘稠血液粘稠纤维蛋白原升高纤维蛋白原升高红细胞、血小板凝集红细胞、血小板凝集微血管内微血栓微血管内微血栓DIC粘膜下胶原纤维暴露粘膜下胶原纤维暴露因子激活因子激活启动启动内源性凝血系统内源性凝血系统儿茶酚胺类儿茶酚胺类微循环全部平滑微循环全部平滑肌完全丧失反应性肌完全丧失反应性微血管麻痹行性扩张微血管麻痹行性扩张血液淤滞血液淤滞流速缓慢流速缓慢甚停滞不流甚停滞不流低灌低流、出血低灌低流、出血第四十二页，共九十八页。休克休克(xik)(xik)晚期（微血管麻痹期）晚期（微血管麻痹期）特点：特点：血容量血容量(rngling)、循环血流量、心输出量进行性减少、循环血流量、心输出量进行性减少第四十三页，共九十八页。代谢障碍代谢障碍(zhng i)(zhng i)-特点特点n高高氧需求量氧需求量n低低氧摄取氧摄取(shq)(shq)率率n高高乳酸血症乳酸血症第四十四页，共九十八页。代谢代谢(dixi)(dixi)障碍障碍n高代谢状态高代谢状态(zhungti)(zhungti)高血糖高血糖 负氮平衡负氮平衡 蛋白质从骨骼肌向内脏组织转移蛋白质从骨骼肌向内脏组织转移 乳酸堆积乳酸堆积 胰岛素抵抗胰岛素抵抗第四十五页，共九十八页。临床表现临床表现n原发病表现原发病表现n全身炎症全身炎症(ynzhng)(ynzhng)反应的表现反应的表现n休克的特殊征象休克的特殊征象 第四十六页，共九十八页。休克(xik)得分期n代偿性休克代偿性休克（血压正常）（血压正常）n失代偿性休克失代偿性休克（血压降低）（血压降低）n休克不可逆期休克不可逆期：细胞、亚细胞和分子水平：细胞、亚细胞和分子水平的结构的结构(jigu)和细胞代谢功能异常，对治疗和细胞代谢功能异常，对治疗不起反应，最终死亡不起反应，最终死亡第四十七页，共九十八页。儿童休克的各个(gg)阶段早期晚期存活 立刻死亡 死亡脏器功 多器官(qgun)能完整 功能衰竭认识(rn shi)呼吸衰竭和休克存活第四十八页，共九十八页。患儿死于全身(qun shn)水肿-多器官系统衰竭第四十九页，共九十八页。临床表现临床表现-早期早期(zoq)(zoq)或代偿性休克或代偿性休克 n心动过速心动过速n轻度呼吸急促轻度呼吸急促n毛细血管再充盈时间（毛细血管再充盈时间（capillary refill time，CRT）轻度延长）轻度延长(ynchng)(ynchng)（1 13 3秒），秒），n意识多清醒，有时呈轻度激惹状意识多清醒，有时呈轻度激惹状n血压可正常或仅轻度下降，但因舒张压升高常致脉血压可正常或仅轻度下降，但因舒张压升高常致脉压减小。压减小。n这些表现是机体代偿性增加心输出量及保障重要这些表现是机体代偿性增加心输出量及保障重要脏器（心、脑、肾）血液灌注的结果。脏器（心、脑、肾）血液灌注的结果。第五十页，共九十八页。休克早期诊断(zhndun)的线索n用原发病不易解释的心率增快n过度通气和呼吸性硷中毒n容易漏诊，不能以血压降低作为休克诊断(zhndun)的标准认识(rn shi)呼吸衰竭和休克第五十一页，共九十八页。休克(xik)时的主要体征-失代偿期n中央动脉搏动中央动脉搏动(bdng)减弱减弱nCRT延长延长n意识改变意识改变n尿量减少尿量减少n低血压低血压第五十二页，共九十八页。中央和远端血管(xugun)搏动的触摸认识(rn shi)呼吸衰竭和休克第五十三页，共九十八页。毛细血管再充盈(chngyng)时间温暖环境中毛细血管(mo x xu un)再充盈时间应小于2秒认识(rn shi)呼吸衰竭和休克第五十四页，共九十八页。伴有意识(y sh)障碍的休克患儿认识(rn shi)呼吸衰竭和休克第五十五页，共九十八页。意识水平意识水平(shupng)的分级的分级nA-Awake清醒清醒V-Responsive to voice对声音对声音(shngyn)刺激有反应刺激有反应P-Responsive to pain对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应U-Unresponsive对刺激无反应对刺激无反应第五十六页，共九十八页。肾脏(shnzng)灌注尿量（正常12ml/Kg.h）n反映肾小球滤过率n反映肾血流n反映重要(zhngyo)脏器的灌注认识(rn shi)呼吸衰竭和休克第五十七页，共九十八页。晚期晚期(wnq)(wnq)或失代偿性休克或失代偿性休克 n脏器低灌注脏器低灌注，多伴有，多伴有明显低血压明显低血压。n心肺：心肺：心动过速及呼吸困难更明显，后者尤著心动过速及呼吸困难更明显，后者尤著n周围循环：周围循环：脉细速或不能触及，肢端发凉、皮肤发脉细速或不能触及，肢端发凉、皮肤发灰、发花或紫绀，灰、发花或紫绀，CRTCRT明显延长（明显延长（3 3秒）秒）n肾脏：肾脏：尿少和无尿尿少和无尿n胃肠：胃肠：肠鸣音减弱、腹肠腔内液体积聚肠鸣音减弱、腹肠腔内液体积聚n脑灌注：脑灌注：随病情进展，出现意识模糊、躁动、幻觉、随病情进展，出现意识模糊、躁动、幻觉、昏睡、最后进入昏迷昏睡、最后进入昏迷(hnm)(hnm)n可伴发热或体温不升可伴发热或体温不升第五十八页，共九十八页。诊诊 断断n必要条件：必要条件：脓毒症与休克同时存在脓毒症与休克同时存在n认识认识早期休克表现早期休克表现，争取时间尽早争取时间尽早(jn(jn zo)zo)积极治疗，极为重要。积极治疗，极为重要。第五十九页，共九十八页。感染性休克感染性休克(xik)的诊断标准及分度的诊断标准及分度项目轻度项目轻度重度皮肤粘膜面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀，重度皮肤粘膜面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀，皮皮肤轻度发花面色苍白或口唇、指、趾明显发绀，皮肤明显发肤轻度发花面色苍白或口唇、指、趾明显发绀，皮肤明显发花四肢手足发凉，花四肢手足发凉，CRT13秒四肢湿冷、接近或超过肘关节，秒四肢湿冷、接近或超过肘关节，CRT3秒脉搏增快细速或摸不到血压略低或正常，音调变秒脉搏增快细速或摸不到血压略低或正常，音调变弱，脉压弱，脉压2030mmHg明显下降或测不出，脉压明显下降或测不出，脉压20mmHg尿量略减少，婴儿尿量略减少，婴儿(yng r)105ml/h，儿童儿童2010ml/h明显减少，婴儿明显减少，婴儿(yng r)5ml/h，儿童，儿童10ml/h心脏心率增快心率明显增快，心音低钝或心脏心率增快心率明显增快，心音低钝或有奔马律神志尚清楚，但萎靡或烦躁模糊，表情淡漠或昏迷有奔马律神志尚清楚，但萎靡或烦躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有呼吸困难、节律不整肛指温差呼吸增快增快，有呼吸困难、节律不整肛指温差6更明更明显眼底观察以小动脉痉挛为住，小动脉与小静脉之比为显眼底观察以小动脉痉挛为住，小动脉与小静脉之比为1：2或或1：3（正常时（正常时2：3）小动脉痉挛，小静脉淤张，部分病）小动脉痉挛，小静脉淤张，部分病例出现视乳头水肿甲皱观察管袢动脉端变细，管袢数目减少例出现视乳头水肿甲皱观察管袢动脉端变细，管袢数目减少管袢动脉端变细，静脉端淤滞、扩张，血色发紫，血流速度管袢动脉端变细，静脉端淤滞、扩张，血色发紫，血流速度减慢，血流不均，有红细胞聚集现象减慢，血流不均，有红细胞聚集现象项目项目轻度轻度重度重度皮肤粘膜皮肤粘膜面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀，面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀，皮肤轻度发花皮肤轻度发花 面色苍白或口唇、指、趾明显发绀，面色苍白或口唇、指、趾明显发绀，皮肤明显发花皮肤明显发花 四肢四肢手足发凉，手足发凉，CRT1CRT13 3秒秒四肢湿冷、接近或超过肘关节，四肢湿冷、接近或超过肘关节，CRTCRT3 3秒秒脉搏脉搏增快增快细速或摸不到细速或摸不到血压血压略低或正常，音调变弱，脉压略低或正常，音调变弱，脉压202030mmHg30mmHg明显下降或测不出，明显下降或测不出，脉压脉压20mmHg20mmHg尿量尿量略减少，婴儿略减少，婴儿10105ml/h5ml/h，儿童，儿童202010ml/h10ml/h明显减少，婴儿明显减少，婴儿5ml/h5ml/h，儿童，儿童10ml/h10ml/h心脏心脏心率增快心率增快心率明显增快，心音低钝或有奔马心率明显增快，心音低钝或有奔马律律感染性休克感染性休克(xik)的诊断及分度的诊断及分度第六十页，共九十八页。神志神志尚清楚，但萎靡或烦躁模糊，尚清楚，但萎靡或烦躁模糊，表情淡漠或昏迷表情淡漠或昏迷呼吸呼吸增快增快增快，有呼吸困难、节律不整增快，有呼吸困难、节律不整肛指温差肛指温差66更明显更明显眼底观察眼底观察以小动脉痉挛为住，小动脉与小以小动脉痉挛为住，小动脉与小静脉之比为静脉之比为1 1：2 2或或1 1：3 3（正常时（正常时2 2：3 3）小动脉痉挛，小静脉淤张，部分小动脉痉挛，小静脉淤张，部分病例出现视乳头水肿病例出现视乳头水肿甲皱观察甲皱观察管袢动脉端变细，管袢数目减少管袢动脉端变细，管袢数目减少管袢动脉端变细，静脉端淤滞、管袢动脉端变细，静脉端淤滞、扩张，血色发紫，血流速度减慢，扩张，血色发紫，血流速度减慢，血流不均，有红细胞聚集现象血流不均，有红细胞聚集现象感染性休克感染性休克(xik)的诊断及分度的诊断及分度 项目项目轻度轻度重度重度第六十一页，共九十八页。鉴鉴 别别 诊诊 断断低血容量低血容量(rngling)(rngling)性休克（性休克（hypovolemic hypovolemic shockshock）n脱水明显脱水明显n胸片心影常缩小，一般胸片心影常缩小，一般(ybn)(ybn)无肺水肿无肺水肿n合并感染时不易与感染性休克鉴别合并感染时不易与感染性休克鉴别n中心静脉压和肺毛细血管楔压常中心静脉压和肺毛细血管楔压常5-8mmHg5-8mmHg可助可助鉴别鉴别n容量复苏效果良好容量复苏效果良好第六十二页，共九十八页。鉴鉴 别别 诊诊 断断心源性休克心源性休克(xik)(xik)（cardiogenic shockcardiogenic shock）n常有心脏病史常有心脏病史n多无脱水体征多无脱水体征n但因循环灌注差，脉搏明显减弱但因循环灌注差，脉搏明显减弱n胸片心影增大，常有肺水肿胸片心影增大，常有肺水肿n心输出量下降心输出量下降(xijing)(xijing)n中心静脉压多中心静脉压多12-18mmHg12-18mmHgnEKGEKG多有改变多有改变第六十三页，共九十八页。鉴鉴 别别 诊诊 断断过敏性休克过敏性休克(xik)(xik)（allergic shockallergic shock）n为机体对某些物质产生强烈全身过敏反应所致为机体对某些物质产生强烈全身过敏反应所致n青霉素引起者最严重青霉素引起者最严重(ynzhng)(ynzhng)且常见且常见n多有明确过敏史，发病迅速，若见荨麻疹、红斑或血多有明确过敏史，发病迅速，若见荨麻疹、红斑或血管神经性水肿，更有助诊断管神经性水肿，更有助诊断第六十四页，共九十八页。治治 疗疗n原则：原则：早期、积极、持续早期、积极、持续n目的目的n去除去除(q ch)(q ch)病原菌病原菌n稳定机体血流动力学和保证组织氧合稳定机体血流动力学和保证组织氧合n脏器支持脏器支持n调节对机体有害的炎症反应调节对机体有害的炎症反应病人对治疗反应病人对治疗反应病人对治疗反应病人对治疗反应差异较大差异较大差异较大差异较大(jio d)(jio d)，方案，方案，方案，方案应注意个体化。应注意个体化。应注意个体化。应注意个体化。第六十五页，共九十八页。基本基本(jbn)(jbn)原则原则n系统、动态、全面、整体和预见性系统、动态、全面、整体和预见性n生命支持生命支持n时间就是生命时间就是生命n我是医生我是医生(yshng)我做主我做主n生存率（死亡率）代表一切生存率（死亡率）代表一切第六十六页，共九十八页。一一.消除消除(xioch)(xioch)病因病因n合适抗生素控制感染合适抗生素控制感染n密闭腔隙的感染需要密闭腔隙的感染需要(xyo)(xyo)外科引流外科引流第六十七页，共九十八页。经验性抗生素的选择经验性抗生素的选择(xunz)(xunz)n必必须须根根据据病病人人年年龄龄、免免疫疫状状态态、感感染染的的途途径径(tjng)(tjng)（社社区区抑抑或或医医院院内内感感染染）、感感染染部部位位、当当地地常常见见菌菌群群和和药药敏敏情情况况，以以及及抗抗生生素素对对组组织织的的穿穿透透性性和和毒性综合考虑毒性综合考虑n最终选择仍有赖最终选择仍有赖血培养和药敏试验血培养和药敏试验第六十八页，共九十八页。抗感染理念抗感染理念-降阶梯降阶梯(jit)(jit)治疗治疗n起始适当的广谱抗生素进行起始适当的广谱抗生素进行“重锤猛击重锤猛击”n根据临床疗效和微生物学根据临床疗效和微生物学(wi shn w xu)(wi shn w xu)结果再评价结果再评价n调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素n早期不适当的抗感染治疗可增加死亡率早期不适当的抗感染治疗可增加死亡率第六十九页，共九十八页。二二.改善改善(gishn)(gishn)微循环微循环n扩容扩容(ku rn)(ku rn)n纠酸纠酸n血管活性药血管活性药 第七十页，共九十八页。（一）扩容（一）扩容(ku rn)(ku rn)（液体复苏）（液体复苏）n及时足量补充有效循环及时足量补充有效循环(xnhun)(xnhun)量量,以保证组织和器官的以保证组织和器官的有效灌注，改善微循环有效灌注，改善微循环(xnhun)(xnhun)，终止休克进一步进展。，终止休克进一步进展。n补液原则补液原则:一早、二快、三足量一早、二快、三足量n分两阶段输液分两阶段输液:抗休克阶段抗休克阶段 维持输液阶段维持输液阶段 第七十一页，共九十八页。液体液体(yt)复苏复苏用于n补充有效循环血容量补充有效循环血容量n运输运输(ynsh)药物药物液体选择n生理盐水生理盐水n等渗硷性液等渗硷性液（PH38或36。Severe Sepsis(严重脓毒症或严重全身性感染）。它还与小动脉一起决定周围(zhuwi)循环的阻力，故称为阻力血管。肾素血管紧张素。管袢动脉端变细，管袢数目减少。分两阶段输液:抗休克阶段。再评估：若休克仍未纠正，再给予20ml/kg生理盐水或硷性液快速静脉推注。药物：拟交感胺类药物第九十八页，共九十八页。