医学专题一拯救脓毒症运动XX版指南.pptx
拯救(zhngji)脓毒症运动 Surviving Sepsis Campaign 2012第一页，共二十八页。定义(dngy)脓毒症(Sepsis)：(高度可疑或证实存在的)感染+感染的全身性表象。严重脓毒症(server sepsis)：sepsis+sepsis引起的器官(qgun)功能障碍或组织低灌注，即MODS。脓毒症休克(septic shock)：sepsis+组织低灌注（已进行充分液体复苏）组织低灌注定义：感染引起的低血压、乳酸盐升高或少尿。第二页，共二十八页。脓毒症诊断(zhndun)标准一般指标：体温38.3 或 90 次/分或同年龄段正常心率2 个标准差，气促，意识改变，明显水肿或液体正平衡(20 ml/kg 超过24 h)，血糖 7.7 mmol/L。炎症反应参数：白细胞计数 12 109/L或 0.10，血浆C 反应蛋白正常值+2 个标准差，降钙素原 正常值+2 个标准差血流动力学参数：收缩压90mmHg,平均动脉压 40 mm Hg,或按年龄下降 2 个标准差器官功能障碍指标：低氧血症(PaO2/FiO2300)，急性少尿尿量 44.2umol/L，凝血异常(INR 1.5 或APTT 60 s)，肠鸣音消失，血小板计数70 umol/L组织灌流(un li)参数：高乳酸血症(1 mmol/L)，毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑第三页，共二十八页。推荐等级(dngj)（GRADE系统）证据据质量分量分级推荐意推荐意见强度度A级：高1级：强烈（推荐）B级：中等2级：较弱（建议）C级：低D级：极低证据质量分级：临床研究方法及研究实施、结果质量等推荐意见(y jin)分级：证据质量、预后、疗效及费用等第四页，共二十八页。严重(ynzhng)脓毒症治疗初始复苏和感染问题 初始复苏、脓毒症筛选、诊断、抗生素治疗、控制感染源、预防感染血流动力学支持和辅助治疗 液体治疗、血管升压药物、强心药物、激素应用严重脓毒症的支持治疗 血液制品、免疫球蛋白、机械通气(tng q)、血糖控制、肾脏替代、营养等第五页，共二十八页。严重脓毒症治疗初始(ch sh)复苏复苏的最初6小时目标(1C)a)中心静脉(jngmi)压（CVP）：8-12 mmHg（机械通气CVP12-15mmHg）b)平均动脉压（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 70%或混合动静脉血氧饱和度 65%第六页，共二十八页。严重脓毒症治疗(zhlio)筛选脓毒症检查危重患者是否可能受到严重感染，从而可尽早实施治疗。经证实早期(zoq)识别脓毒(1C)症或缩短诊断时间能够显著降低死亡率。第七页，共二十八页。严重脓毒症治疗(zhlio)诊断在使用抗生素之前留取培养(1C)：但不能延误抗生素使用（45min）留取两处以上(yshng)血培养(1C)）：外周血、导管血（置管48小时）第八页，共二十八页。严重(ynzhng)脓毒症治疗抗生素使用推荐(tujin)在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1C)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。经验性抗感染治疗可包括多种药物，且保证药物有效浓度(1B)；每日评估治疗方案，防止耐药、避免副作用、降低成本(1B)。经验性联合治疗不超过3-5天(2B)。抗生素疗程通常7-10天(2C)如无感染证据，不推荐使用抗生素(UG)。第九页，共二十八页。严重(ynzhng)脓毒症治疗控制感染源快速诊断具体的感染部位，12小时内采取干预措施(1C)确定可处理的感染病灶：脓疮引流、清创感染组织、去除感染设备建立其他血管通路后，立即(lj)去除可能成为感染源的血管内置工具(UG)第十页，共二十八页。严重脓毒症治疗预防(yfng)感染预防呼吸机相关性肺炎(2B)口腔净化(jnghu)（SOD）肠道清洁（SDD）第十一页，共二十八页。严重(ynzhng)脓毒症治疗液体治疗推荐使用晶体液液体(yt)复苏 (1B)需要大量晶体时，建议使用白蛋白(2C)不推荐使用羟乙基淀粉(1B)初始液体冲击最低要求：晶体液用量30ml/kg (1C)第十二页，共二十八页。严重脓毒症治疗血管(xugun)升压药推荐去甲(q ji)肾上腺素作为首选升压药 (1B)需要其他药物维持血压时，建议使用肾上腺素(2B)可在去甲中加血管加压素（最高0.03U/min）(UG)不建议单独使用血管加压素(UG)在特定病人可选用多巴胺替代去甲（心律失常风险低或左室收缩功能低或心率慢）(2C)不推荐使用低剂量多巴胺保护肾脏(1A)第十三页，共二十八页。严重脓毒症治疗(zhlio)增强心功能 存在心功能不全时，推荐注射(zhsh)最高剂量20g/kg/min的多巴酚丁胺，用于提高心输出量。(1C)第十四页，共二十八页。严重脓毒症治疗(zhlio)皮质醇应用若液体复苏和血管加压治疗能够恢复血流动力学稳定，不建议(jiny)使用。若需使用，建议(jiny)单独静脉注射200mg氢化可的松(2C)。建议连续输注(2D)。不需要血管加压药时，建议减少类固醇使用(2D)。不推荐用于治疗没有休克的脓毒症患者(1D)。第十五页，共二十八页。严重(ynzhng)脓毒症支持治疗 血液制品Hb 7g/dL输注红细胞，目标值7-9g/dL(1B)。不推荐使用促红细胞生成素(1B)。无出血不建议(jiny)使用冰冻血浆纠正凝血异常(2D)。不推荐使用抗凝血酶(1B)。输血小板指征：10109/L；20109/L伴出血风险；50109/L伴活动性出血或手术(2D)第十六页，共二十八页。严重脓毒症支持(zhch)治疗 免疫球蛋白、硒不建议使用免疫球蛋白(2B)。不建议静脉注射(jn mi zh sh)硒治疗(2C)。第十七页，共二十八页。严重脓毒症支持(zhch)治疗 ARDS的机械通气小潮气量：目标 6ml/kg (1A)。控制平台压：30cmH2O (1B)。推荐应用PEEP通气(tng q)，避免肺泡塌陷(1B)，且维持较高水平 5cmH2O(2C)。建议使用肺复张治疗顽固性低氧血症(2C)。第十八页，共二十八页。严重脓毒症支持(zhch)治疗 机械通气 PaO2/FiO2 100mmHg，建议俯卧位通气(2B)床头抬高30-45，限制误吸、防止VAP(1B)制定适当的脱机方案，评估(pn)脱机的可能性(1A)不推荐常规使用肺动脉导管(1A)没有组织低灌注证据的ARDS采用保守补液策略(1C)不推荐常规应用2受体激动剂(1B)第十九页，共二十八页。严重(ynzhng)脓毒症支持治疗 镇静、止痛采用间断推注或持续输注达到预设目标，并每日中断(zhngdun)以唤醒患者，必要时调整剂量，最大程度的减少机械通气患者使用镇静剂(1B)。避免对没有ARDS的脓毒症患者使用肌松剂(1C)。早期脓毒症诱发ARDS及PaO2/FiO2 150mmHg的患者，肌松剂使用不超过48小时(2C)第二十页，共二十八页。严重脓毒症支持治疗(zhlio)血糖控制 血糖上限目标180mg/dL（10mmol/L）(1A)。每1-2小时(xiosh)监测一次，稳定后可4小时(1C)。第二十一页，共二十八页。严重脓毒症支持(zhch)治疗 肾脏替代治疗 持续肾脏替代治疗=间断血液(xuy)透析(2B)。血流动力学不稳定的建议 CRRT(2D)。第二十二页，共二十八页。严重(ynzhng)脓毒症支持治疗 碳酸氢盐应用 当pH7.15，不建议(jiny)使用(2B)第二十三页，共二十八页。严重脓毒症支持(zhch)治疗 预防深静脉血栓 推荐每日药物治疗预防血栓(1B)。如果(rgu)可行，建议使用药物结合间断加压装置治疗(2C)。肝素禁忌者，不推荐药物预防(1B)，采用机械预防（弹力袜、间断加压装置）(2C)。第二十四页，共二十八页。严重脓毒症支持治疗(zhlio)预防应激性溃疡使用H2受体阻断剂或质子泵剂预防有出血危险(wixin)因素的患者(1B)。质子泵剂优于H2受体阻断剂(2D)。无危险因素不建议使用(2B)。第二十五页，共二十八页。严重脓毒症支持(zhch)治疗 营养尽早肠内营养：48小时内(2C)。前7日内，建议肠内联合(linh)场外营养(2B)。不推荐联合免疫营养(2C)。第二十六页，共二十八页。THANK YOUTHANK YOU第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结拯救脓毒症运动 Surviving Sepsis Campaign 2012。证据(zhngj)质量分级：临床研究方法及研究实施、结果质量等。在使用抗生素之前留取培养(1C)：但不能延误抗生素使用（45min）。留取两处以上血培养(1C)）：外周血、导管血（置管48小时）。推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1C)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。不推荐联合免疫营养(2C)第二十八页，共二十八页。
