医学专题一新修XX04支气管扩张.ppt

支气管扩张支气管扩张(kuzhng)(kuzhng)症症第一页，共四十页。概述概述(i(i sh)sh)n大多继发于急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反大多继发于急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反 复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起 支气管异常支气管异常(ychng)(ychng)和持久性扩张和持久性扩张n多见于儿童和青年。多见于儿童和青年。n临床表现：慢性咳嗽，大量脓痰和临床表现：慢性咳嗽，大量脓痰和/或反复咯血或反复咯血第二页，共四十页。病因病因(bngyn)(bngyn)和发病机和发病机制制（一）支气管（一）支气管-肺组织肺组织(zzh)(zzh)感染和支气管阻感染和支气管阻塞塞（二）支气管先天性发育缺陷和遗传因素（二）支气管先天性发育缺陷和遗传因素（三）免疫功能失调（三）免疫功能失调第三页，共四十页。病因病因(bngyn)(bngyn)和发病机和发病机制制（一）（一）支气管支气管-肺组织感染肺组织感染(gnrn)(gnrn)和支气管阻塞和支气管阻塞 是支扩的主要发病因素是支扩的主要发病因素 感染和阻塞两者互为因果，促使支气管扩张的发感染和阻塞两者互为因果，促使支气管扩张的发 生和发展。生和发展。由于婴幼儿支气管壁薄弱、管腔细窄，易阻塞，由于婴幼儿支气管壁薄弱、管腔细窄，易阻塞，因此婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染是因此婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染是 支扩最常见的病因。支扩最常见的病因。第四页，共四十页。病因和发病病因和发病(f bng)(f bng)机机制制n感染感染黏膜充血、水肿、分泌物黏膜充血、水肿、分泌物导致管腔阻塞引流导致管腔阻塞引流不畅，而这些阻塞又加重了感染；不畅，而这些阻塞又加重了感染；n肿瘤、异物、管外肿大淋巴结压迫、炎症等肿瘤、异物、管外肿大淋巴结压迫、炎症等支气支气 管阻塞管阻塞感染感染n反复感染使支气管壁各层组织（尤其是平滑肌纤维和反复感染使支气管壁各层组织（尤其是平滑肌纤维和 弹性纤维）遭到破坏、削弱了对管壁支撑作用；弹性纤维）遭到破坏、削弱了对管壁支撑作用；n反复感染可使充满炎性介质和病原菌黏稠液体的气道逐渐扩大、反复感染可使充满炎性介质和病原菌黏稠液体的气道逐渐扩大、形成形成(xngchng)(xngchng)瘢痕和扭曲瘢痕和扭曲n支气管壁水肿、炎症和新血管形成而变厚。支气管壁水肿、炎症和新血管形成而变厚。n周围间质组织和肺泡的破坏导致了纤维化、肺气肿，或二者兼周围间质组织和肺泡的破坏导致了纤维化、肺气肿，或二者兼有。有。第五页，共四十页。病因病因(bngyn)(bngyn)和发病机和发病机制制（二）支气管先天性发育缺陷和遗传因素（二）支气管先天性发育缺陷和遗传因素n支气管先天性发育障碍而致支气管扩张症。支气管先天性发育障碍而致支气管扩张症。n如卡塔格内（如卡塔格内（KartagenerKartagener）综合症：支气管软骨发）综合症：支气管软骨发育不全或弹性育不全或弹性(tnxng)(tnxng)纤维不足纤维不足致局部管壁薄弱或弹性致局部管壁薄弱或弹性(tnxng)(tnxng)较差。较差。伴有鼻窦炎和右位心。伴有鼻窦炎和右位心。第六页，共四十页。病因病因(bngyn)(bngyn)和发病机和发病机制制n与遗传因素有关的肺囊性纤维化与遗传因素有关的肺囊性纤维化支气管黏液腺分泌大支气管黏液腺分泌大 量粘稠黏液，潴留引起支气管阻塞、肺不张和继发感染，量粘稠黏液，潴留引起支气管阻塞、肺不张和继发感染，n血清内可含有抑制支气管柱状上皮细胞纤毛活动物质血清内可含有抑制支气管柱状上皮细胞纤毛活动物质（囊性纤维化跨膜传导调节蛋白，（囊性纤维化跨膜传导调节蛋白，CFTACFTA）也可诱发支气也可诱发支气管扩张，但在我国尚未发现。管扩张，但在我国尚未发现。n气道结构异常：巨大气管气道结构异常：巨大气管-支气管症支气管症（Mounier-KuhnMounier-Kuhn综合征）综合征）先天性软骨缺失先天性软骨缺失(qu sh)(qu sh)症症（Williams-CampbellWilliams-Campbell综合征）综合征）n n变应性支气管变应性支气管变应性支气管变应性支气管肺曲霉病（肺曲霉病（ABPAABPA）、）、先天性丙种球蛋白缺乏症先天性丙种球蛋白缺乏症等均可发生。等均可发生。第七页，共四十页。病因病因(bngyn)(bngyn)和发病机和发病机制制（三）免疫功能失调（三）免疫功能失调n如类风湿性关节炎、克罗恩病、如类风湿性关节炎、克罗恩病、SLESLE、溃疡性结肠炎、支、溃疡性结肠炎、支气管哮喘、气管哮喘、HIVHIV感染、心肺移植术后等可同时伴有支气感染、心肺移植术后等可同时伴有支气管扩张。管扩张。n有些患者体液免疫和细胞免疫功能有不同程度的异常，有些患者体液免疫和细胞免疫功能有不同程度的异常，可能与机体可能与机体(jt)(jt)免疫功能失调有关。免疫功能失调有关。第八页，共四十页。病因和发病病因和发病(f bng)(f bng)机制机制n弥漫性支气管扩张常发生于有遗传、免疫或解剖缺陷弥漫性支气管扩张常发生于有遗传、免疫或解剖缺陷的患者的患者n局灶性支气管扩张可源于未进行治疗的肺炎或阻塞局灶性支气管扩张可源于未进行治疗的肺炎或阻塞(zs)(zs)，例如异物或肿瘤、外源性压迫或肺叶切除后解剖移位。例如异物或肿瘤、外源性压迫或肺叶切除后解剖移位。n有些病例无明显病因有些病例无明显病因第九页，共四十页。病理病理(bngl)支扩主要影响段及亚段支气管。支扩主要影响段及亚段支气管。n管壁结构破坏被纤维组织替代，管腔扩张可达正常管壁结构破坏被纤维组织替代，管腔扩张可达正常(zhngchng)(zhngchng)的的4 4倍，呈柱状、囊状或不规则扩张；倍，呈柱状、囊状或不规则扩张；n柱状扩张：柱状扩张：呈均一管型扩张且突然在一处变细，致远处呈均一管型扩张且突然在一处变细，致远处的小气道往往被分泌物阻塞；的小气道往往被分泌物阻塞；n囊状扩张：囊状扩张：管腔呈囊状改变；管腔呈囊状改变；n不规则扩张：不规则扩张：管腔呈不规则或串珠样改变管腔呈不规则或串珠样改变n管壁弹力组织、肌层、软管环受损破坏所致管腔变管壁弹力组织、肌层、软管环受损破坏所致管腔变 形扩大形扩大 。腔内积聚稠厚脓性分泌物。腔内积聚稠厚脓性分泌物n多见于下叶，左下叶比右下叶多见。多见于下叶，左下叶比右下叶多见。第十页，共四十页。显微镜下：显微镜下：n支气管炎症和纤维化、支气管壁溃疡、纤毛支气管炎症和纤维化、支气管壁溃疡、纤毛(xinmo)(xinmo)柱状柱状上皮细胞鳞状化和黏液腺增生或萎缩。上皮细胞鳞状化和黏液腺增生或萎缩。n炎症可致支气管壁血管增多，并伴相应的支气管动脉炎症可致支气管壁血管增多，并伴相应的支气管动脉扩张及支气管动脉和肺动脉终末支的扩张与吻合扩张及支气管动脉和肺动脉终末支的扩张与吻合 或形成血管瘤，可出现反复咯血。或形成血管瘤，可出现反复咯血。n炎症可蔓延到临近肺实质，引起肺炎、小脓肿和肺小叶不炎症可蔓延到临近肺实质，引起肺炎、小脓肿和肺小叶不张。可出现纤维化、肺气肿、支气管肺炎、肺萎陷。张。可出现纤维化、肺气肿、支气管肺炎、肺萎陷。病理病理(bngl)第十一页，共四十页。分类：分类：柱状扩张柱状扩张(kuzhng)(kuzhng)与囊状扩张与囊状扩张(kuzhng)(kuzhng)好发部位：好发部位：左下叶和舌叶、右下叶左下叶和舌叶、右下叶病理(bngl)第十二页，共四十页。大体病理大体病理(bngl)标本标本组织组织(zzh)病理标病理标本本第十三页，共四十页。病理病理(bngl)生生理理n早期病变轻且局限早期病变轻且局限(jxin)(jxin)，肺功能测定可在正常范围。，肺功能测定可在正常范围。n病变范围较大时，表现为轻度阻塞性通气障碍。病变范围较大时，表现为轻度阻塞性通气障碍。n当病变严重而广泛，则表现以阻塞性为主的混合性通气功能当病变严重而广泛，则表现以阻塞性为主的混合性通气功能障碍。障碍。n最终发展为肺源性心脏病和右心衰竭。最终发展为肺源性心脏病和右心衰竭。第十四页，共四十页。临床表现临床表现n病程多呈慢性经过。病程多呈慢性经过。n多数病人在童年时就有症状，以后常有呼吸道反复发多数病人在童年时就有症状，以后常有呼吸道反复发作的感染。作的感染。n本病典型症状为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰本病典型症状为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰50%-50%-70%70%发生反复咯血。发生反复咯血。n感染加重可累及肺实质感染加重可累及肺实质肺炎肺炎n出现出现(chxin)(chxin)呼吸困难和喘息常提示有广泛的支气管扩张或有呼吸困难和喘息常提示有广泛的支气管扩张或有潜在的慢阻肺。潜在的慢阻肺。第十五页，共四十页。症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)1 1、慢性咳嗽、大量脓痰、慢性咳嗽、大量脓痰 与体位改变有关：与体位改变有关：如晨起时咳嗽痰量增多。如晨起时咳嗽痰量增多。呼吸道感染急性发作时：呼吸道感染急性发作时：黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百毫升，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百毫升，静置后可分三层，上层为泡沫，下悬脓性成分，中静置后可分三层，上层为泡沫，下悬脓性成分，中 层为浑浊黏液，下层层为浑浊黏液，下层(xicng)(xicng)为坏死组织沉淀物。为坏死组织沉淀物。若有厌氧菌混合感染：若有厌氧菌混合感染：则咳脓性稀痰，并有臭味。则咳脓性稀痰，并有臭味。第十六页，共四十页。2 2、反复咯血：、反复咯血：50%-70%50%-70%因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血。血管瘤，而反复咯血。咯血程度可分为小量咯血至大量咯血，与病情咯血程度可分为小量咯血至大量咯血，与病情无相关无相关(xinggun)(xinggun)关系。关系。干性支气管扩张干性支气管扩张：仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，或仅仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，或仅有少许黏液痰，临床上称为干性支气管扩张，有少许黏液痰，临床上称为干性支气管扩张，其支气管扩张多位于上叶引流良好部位。其支气管扩张多位于上叶引流良好部位。症状症状(zhngzhung)第十七页，共四十页。症状症状(zhngzhung)3 3、反复肺部感染：、反复肺部感染：同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈4 4、全身症状：、全身症状：若支气管引流若支气管引流(ynli)(ynli)不畅，痰不易咳出，反复继发感染，不畅，痰不易咳出，反复继发感染，可出现畏寒、发热、纳差、消瘦、贫血等症状。可出现畏寒、发热、纳差、消瘦、贫血等症状。有的病人存在副鼻窦炎，尤其先天性原因引起的支有的病人存在副鼻窦炎，尤其先天性原因引起的支 扩。扩。第十八页，共四十页。临床表现临床表现n病变早期或干性支气管扩张无异常肺部体征。病变早期或干性支气管扩张无异常肺部体征。n病变重或继发感染时常于胸下部或背部闻及较粗的病变重或继发感染时常于胸下部或背部闻及较粗的 湿罗音，其部位比较固定，常持久存在。湿罗音，其部位比较固定，常持久存在。n肺结核引起肺结核引起(ynq)(ynq)的支气管扩张湿啰音多见于肩胛骨区。的支气管扩张湿啰音多见于肩胛骨区。n部分病人有杵状指（趾）。部分病人有杵状指（趾）。体征体征第十九页，共四十页。【实验室检查【实验室检查(jinch)(jinch)】（一）一般（一）一般(ybn)(ybn)检查检查1.1.血常规血常规 长期慢性感染或反复咯血者有贫血的表现。长期慢性感染或反复咯血者有贫血的表现。2.2.痰：痰：涂涂片片大大量量多多形形核核白白血血球球和和各各种种混混合合性性细细菌菌，包包括括G+G+和和G-G-细细菌菌以以及及厌厌氧氧菌菌、结结核核性性支支扩扩者者可可见见结结核核杆杆菌。菌。第二十页，共四十页。（二）胸部（二）胸部(xin b)(xin b)影象学检查影象学检查 1.胸部胸部X X线片线片 肺肺纹纹理理增增多多，增增粗粗，紊紊乱乱(wnlun)(wnlun)，严严重重者者可可见见环环状状、管管状状透亮影或蜂窝状影，透亮影或蜂窝状影，早期早期X X线胸片可无异常。线胸片可无异常。第二十一页，共四十页。环状透亮环状透亮(tu(tu ling)ling)影影蜂窝状影蜂窝状影第二十二页，共四十页。（二）胸部影象（二）胸部影象(yn xin)(yn xin)学学检查检查 2.2.胸部胸部CTCT 支气管树支气管树逐渐变细征象逐渐变细征象消失，增宽的支气管横消失，增宽的支气管横径超过与之伴行的肺动脉。径超过与之伴行的肺动脉。柱状支扩柱状支扩表现支气管柱状扩张，管壁增厚；表现支气管柱状扩张，管壁增厚；囊状支扩囊状支扩表现多发性直径表现多发性直径1-21-2厘米含气空腔，排厘米含气空腔，排列成葡萄或串珠样（但壁光滑、厚度大于肺大泡），列成葡萄或串珠样（但壁光滑、厚度大于肺大泡），其内其内(q ni)(q ni)可见液平面；可见液平面；混合状支扩混合状支扩表现支气管不规则扩张，管壁呈波表现支气管不规则扩张，管壁呈波浪状。浪状。第二十三页，共四十页。囊状支扩囊状支扩第二十四页，共四十页。柱状支扩柱状支扩第二十五页，共四十页。混合混合(hnh)(hnh)状支扩状支扩第二十六页，共四十页。（二）胸部影象（二）胸部影象(yn xin)(yn xin)学检学检查查3.3.支气管造影支气管造影(zoyng)(zoyng)：充盈造影剂能显示支气管管腔囊状、柱充盈造影剂能显示支气管管腔囊状、柱 状、囊柱状扩张。状、囊柱状扩张。第二十七页，共四十页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)支气管支气管支气管扩张支气管扩张(kuzhng)(kuzhng)第二十八页，共四十页。支气管扩张支气管扩张(kuzhng)(kuzhng)第二十九页，共四十页。（三）纤维（三）纤维(xinwi)(xinwi)支气管镜检查支气管镜检查 有助于对引起局部有助于对引起局部(jb)(jb)支气管扩张的管内肿物、支气管扩张的管内肿物、结核病灶和异物的诊断。结核病灶和异物的诊断。对咯血的定位诊断，也有重要意义。对咯血的定位诊断，也有重要意义。第三十页，共四十页。诊断：诊断：典型症状典型症状+肺部同一部位反复感染史肺部同一部位反复感染史+肺部固定而持久的局肺部固定而持久的局限性湿啰音限性湿啰音+胸部胸部X X线检查的典型表现线检查的典型表现(bioxin)(bioxin)。鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.慢性支气管炎慢性支气管炎 2.2.肺脓肿肺脓肿 3.3.肺结核肺结核 4.4.先天性肺囊肿先天性肺囊肿诊断诊断(zhndun)第三十一页，共四十页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断1.1.慢性支气管炎慢性支气管炎n多见于多见于4040岁以上病人，常在冬季发病，虽有慢性咳岁以上病人，常在冬季发病，虽有慢性咳 嗽、咯痰但多为白色泡沫痰或黏液痰，很少脓痰，亦很少嗽、咯痰但多为白色泡沫痰或黏液痰，很少脓痰，亦很少反复咯血；反复咯血；n体征：两肺部散在细的干湿罗音，部位体征：两肺部散在细的干湿罗音，部位(bwi)(bwi)不固定。不固定。2.2.肺结核：肺结核：n除咳嗽咯血外，常有低热、盗汗等结核中毒症状，湿罗音多除咳嗽咯血外，常有低热、盗汗等结核中毒症状，湿罗音多位于锁骨上下和肩胛间区，位于锁骨上下和肩胛间区，X X线胸片和痰结核菌检查可明确诊线胸片和痰结核菌检查可明确诊断。断。第三十二页，共四十页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊诊断断3.3.慢性肺脓肿：慢性肺脓肿：n低热、咳嗽、咳大量脓臭痰等临床症状，有急性肺脓肿发病史。低热、咳嗽、咳大量脓臭痰等临床症状，有急性肺脓肿发病史。X X线检查可见局部浓密炎症阴影，中心有空洞液平，胸部线检查可见局部浓密炎症阴影，中心有空洞液平，胸部CTCT可明确诊断。可明确诊断。4.4.先天性肺囊肿：先天性肺囊肿：nX X线见多个边界线见多个边界(binji)(binji)纤细的圆形或椭圆形阴影，壁薄，纤细的圆形或椭圆形阴影，壁薄，n周围无炎症浸润，周围无炎症浸润，CTCT和支气管造影可鉴别。和支气管造影可鉴别。5.5.支气管肺癌、变态反应性支气管肺曲菌病（支气管肺癌、变态反应性支气管肺曲菌病（APBAAPBA）、弥漫性、弥漫性泛细支气管炎（泛细支气管炎（DPBDPB）等鉴别。等鉴别。第三十三页，共四十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则：治疗基础疾病治疗基础疾病 控制感染控制感染 保持引流通畅保持引流通畅 改善气流受限改善气流受限 咯血治疗咯血治疗 必要必要(byo)(byo)时手术治疗时手术治疗 第三十四页，共四十页。（一）内科（一）内科(nik)(nik)治疗治疗1.1.控制感染控制感染（1 1）免免疫疫治治疗疗：在在儿儿童童针针对对可可导导致致支支扩扩一一些些疾疾病病(jbng)(jbng)的的潜潜 在病原体进行基础免疫治疗（如流感、百日咳、麻疹在病原体进行基础免疫治疗（如流感、百日咳、麻疹 等疫苗）。等疫苗）。（2 2）积极抗感染，并治疗同时存在的急性肺炎、急性）积极抗感染，并治疗同时存在的急性肺炎、急性 支气管炎。支气管炎。病原体：可参考痰涂片革兰染色或培养结果，常有流病原体：可参考痰涂片革兰染色或培养结果，常有流 感嗜血杆菌、肺炎链球菌。感嗜血杆菌、肺炎链球菌。第三十五页，共四十页。（一）内科（一）内科(nik)(nik)治疗治疗 2.2.保持呼吸道引流保持呼吸道引流(ynli)(ynli)通畅通畅 （1 1）祛痰药）祛痰药 （2 2）支气管扩张剂）支气管扩张剂 （3 3）体位引流）体位引流 2-42-4次次/d /d 每次每次15-30min15-30min 特别对痰量特别对痰量30-5030-50ml/ml/每日的病人每日的病人 （4 4）纤支镜下吸痰）纤支镜下吸痰第三十六页，共四十页。（二）外科（二）外科(wik)(wik)治疗治疗 年轻、病变年轻、病变(bngbin)(bngbin)局限者可做肺段、肺叶切除，其指征是：局限者可做肺段、肺叶切除，其指征是：1.1.支扩为局限性，且经充分的内科治疗仍顽固反复发作者支扩为局限性，且经充分的内科治疗仍顽固反复发作者2.2.严重咯血，内科治疗无效者。严重咯血，内科治疗无效者。对病变局限者可考虑外科手术；对病变局限者可考虑外科手术；否则可进行支气管否则可进行支气管A A栓塞术；栓塞术；对尽管采取了所有治疗仍致残的病例可考虑肺移植。对尽管采取了所有治疗仍致残的病例可考虑肺移植。第三十七页，共四十页。预防预防(yfng)(yfng)n肺炎球菌疫苗和流感病毒疫苗：预防和减少肺炎球菌疫苗和流感病毒疫苗：预防和减少 急性发作急性发作n免疫调节剂：减轻症状和减少发作免疫调节剂：减轻症状和减少发作n戒烟戒烟(ji yn)(ji yn)n康复锻炼康复锻炼第三十八页，共四十页。THE END第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结支气管扩张症。育不全或弹性纤维不足致局部管壁薄弱或弹性较差。有些患者体液免疫和细胞免疫功能有不同程度的异常，可能与机体免疫功能失调有关(yugun)。不规则扩张：管腔呈不规则或串珠样改变。多见于下叶，左下叶比右下叶多见。好发部位：左下叶和舌叶、右下叶。咯血程度可分为小量咯血至大量咯血，与病情。病变重或继发感染时常于胸下部或背部闻及较粗的。典型症状+肺部同一部位反复感染史+肺部固定而持久的局限性湿啰音+胸部X线检查的典型表现第四十页，共四十页。