(13)--第七章第五节新生儿缺氧缺血性脑病.ppt

济宁医学院附属医院儿科济宁医学院附属医院儿科新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic-ischemic Encephalopathy(HIE)内 容n掌握新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现n掌握新生儿缺氧缺血性脑病的诊断和治疗原则n熟悉新生儿缺氧缺血性脑病病因和发病机制n了解新生儿缺氧缺血性脑病预后判断n新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤，是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。定 义n缺氧是核心n围生期窒息是最主要的病因n其他：出生后肺部疾患心脏病变严重失血或贫血 病 因n脑血流改变脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍发病机制n脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性潜水反射大脑半球血流大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑血流改变大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑大动脉分布矢状旁区损伤图解缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤脑血流改变脑血管自主调节功能障碍压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症血压高脑血流过度灌注 颅内出血血压低脑血流减少缺血性脑损伤脑血管自主调节功能障碍能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常兴奋性氨基酸的神经毒性氧自由基损伤缺氧脑组织无氧酵解组织中乳酸堆积 能量产生脑组织代谢改变n脑水肿：早期主要的病理改变n选择性神经元坏死n基底节丘脑损伤n大脑矢状旁区损伤n脑梗死n脑室周围白质软化病理学改变14轻重不一，主要表现为意识障碍、肌张力异常、原始反射改变、惊厥、高颅压，重者中枢性呼吸衰竭。惊厥多在惊厥多在1224小时出现，颅高常小时出现，颅高常在在3672小时最明显小时最明显临床表现15取决于缺氧持续时间和严重程度,根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度。临床表现HIE临床分度n血气分析、血清肌酸磷酸激酶同工酶、神经元特异性烯醇化酶、B超、CT扫描（MRI）、核磁共振、脑电图、振幅整合脑电图（aEEG）辅助检查n血清肌酸磷酸激酶同工酶(creatine kinase，CPK-BB)正常值10U/L，脑组织受损时升高。n神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)正常值6ug/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高。辅助检查19n无创n床边操作n动态随访n对PVH-IVH、PVL及囊性病变有较高敏感性 头颅B超左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失脑 水 肿头颅B超冠状切面：脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失。脑 水 肿头颅B超头颅B超图1 生后24h图1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清脑水肿图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失图2生后7天后冠状切面：枕叶脑白质回声弥漫性增强脑室周围白质软化头颅B超脑室周围白质软化n了解脑水肿范围n了解颅内出血类型n对判断预后有一定参考价值n最适检查时间生后47天CT扫描25弥漫性脑水肿室管膜下出血左额叶局限性水肿CT扫描 脑室内积血 额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血CT扫描27n分辩率高，三方位成像，能清晰显示B超或CT不易探及的部位 n无放射线损伤n对判断足月或早产儿脑损伤的类型、范围、严重程度及评估预后提供重要影像学信息。nDWI对早期缺血脑组织的诊断更敏感。磁共振成像(MRI)28头颅MRI脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号正常足月新生儿基底节层面T2WI表现 头颅MRI29轻度HIE左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。头颅MRI30重度HIE（生后3d）T1WIT2WI双侧大脑皮层深部呈线条状高信号双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失头颅MRI31丘脑异常高信号，示大理石样基底节（黄箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（红箭头）重度HIE（生后3月）头颅MRI32重度HIE左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号T2WIDWI头颅MRI头颅MRIT1WI(1d)双侧弥漫性脑实质出血,顶枕叶可见“脑回征”(箭头）头颅MRI额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）T1WI(14d)n脑电图客观反映脑损害程度、判断预后有助于惊厥的诊断在生后1周内检查表现为脑电活动延迟、异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等辅助检查n振幅整合脑电图（aEE）是常规脑电图的一种简化形式简便、可床边连续监测危重新生儿脑功能评估HIE程度及预测预后。辅助检查n1.有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心6080mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低 治 疗n支持治疗 维持脑和全身良好的血液灌注支持疗法的关键措施治 疗 避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺n支持治疗维持血糖在正常高值(75100mg/dl)保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为每分钟68mg/kg.min监测血糖根据血糖值调整输糖速率治 疗n支持治疗苯巴比妥首选负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg，1224小时后给维持量，每日35mg/kg治 疗n控制惊厥苯妥英钠：肝功能不良者用，剂量同上安定：顽固性抽搐者加用，每次0.10.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛：50mg/kg灌肠治 疗n控制惊厥控制液体量治疗脑水肿的基础每日液体总量不超过6080mL/Kg颅内压增高首选呋塞米 每次0.51mg/Kg治 疗n治疗脑水肿控制液体量治疗脑水肿的基础严重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，静注每612小时1次，连用35天 一般不主张用糖皮质激素治 疗n治疗脑水肿对HIE有神经保护作用有神经保护作用最佳治疗窗口在发病6小时内持续4872小时治 疗n亚低温治疗新生儿期后治疗 病情稳定 康复训练促进脑功能恢复,减少后遗症智能新生儿期后治疗 体能与病情严重程度、抢救是否正确及时有关病情严重 惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周 血清CPK-BB脑电图持续异常者 预后差！运动，智力障碍 癫痫等后遗症 预 后53n积极推广新法复苏n防止围生期窒息预 防谢谢！