急性肺栓塞的临床诊治.ppt

急性肺栓塞的临床诊治河南中医学院第一附属医院河南中医学院第一附属医院心脏中心心脏中心 程江涛程江涛 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)Venous Thromboembolism 肺血栓栓塞症（PTE)Pulmonary Thromboembolism 深静脉血栓形成(DVT)Deep Venous Thrombosis肺栓塞肺栓塞pulmonary embolism(PE)n n是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。碍的临床和病理生理综合征。n n包括：包括：肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 羊水栓塞羊水栓塞 空气栓塞空气栓塞 肿瘤栓塞等肿瘤栓塞等发病率高发病率高n nVTE发病率在欧美约为108180/10万n n美国每年诊断 65万例PEn n法国每年诊断超过10万例PE致死率高致死率高n n急性PTE510%死于发病一小时内n n未经治疗的PTE病死率25%30%n n美国每年因PE死亡15万20万人n n因PE死亡人数可能超过MI和Stroke漏诊率高漏诊率高n n国外漏诊率达60%n n国内漏诊率达7080%自然病程自然病程n n外科术后外科术后VTEVTE高发期为高发期为术后前术后前2 2周周，尤其是未行抗凝治疗的，尤其是未行抗凝治疗的患者患者n nDVTDVT出现后出现后3-73-7天天为为PEPE高发期高发期n n5-10%5-10%的症状性的症状性PEPE可在可在1h1h内内发生休克或死亡，另有发生休克或死亡，另有50%50%患者患者可出现右心功能受损征象可出现右心功能受损征象n n80%80%患者在患者在PEPE发生后发生后2828天天内血栓会完全溶解，另一部分则可内血栓会完全溶解，另一部分则可能发生肺血管受损或能发生肺血管受损或CTEPH CTEPH(0.5-5%)(0.5-5%)病理生理病理生理n n30-50%30-50%肺血管床受阻肺血管床受阻后才会发生血流动力学改变后才会发生血流动力学改变n n急性急性PEPE时，时，sPAPsPAP最高可达最高可达70 mm Hg70 mm Hg mPAP mPAP最高可达最高可达40 mm Hg40 mm Hgn n在在PEPE发生发生24482448小时后，可再次因血栓脱落或右小时后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳心功能失代偿而导致血流动力学不稳 病理生理病理生理n n肺动脉压迅速升高会导致肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加右室后负荷突然增加，引起右室，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱扩张、室壁张力增加和功能紊乱n n右室扩张会引起右室扩张会引起室间隔左移室间隔左移，左室舒张末期容积减少和充，左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血供血减少及心肌缺血n n大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉收缩期供右冠状动脉收缩期供血减少或者停止血减少或者停止，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血、，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血、梗死和心源性休克甚至死亡梗死和心源性休克甚至死亡危险因素危险因素n n高凝状态 恶性肿瘤恶性肿瘤 非恶性高凝状态非恶性高凝状态 怀孕或妊娠后怀孕或妊娠后(4(24 hr 24 hr 下肢骨折，使用石膏下肢骨折，使用石膏 或外固定或外固定 长时间长时间(6h)(6h)或长距离或长距离 制动旅行制动旅行(5000(5000公里公里)n n静脉损伤 气管插管气管插管 近期创伤近期创伤(特别是下特别是下 肢和骨盆肢和骨盆)Rudolph Virchow，1858，三联理论VTE相关的遗传性易栓倾向相关的遗传性易栓倾向 n nFactor V leidenFactor V leiden导致蛋白导致蛋白C C活化抵抗活化抵抗n n凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因突变基因突变 n n抗凝血酶抗凝血酶IIIIII缺乏缺乏 n n蛋白蛋白C C缺乏缺乏n n蛋白蛋白S S缺乏缺乏获得性危险因素获得性危险因素n n高龄高龄n n肥胖肥胖n nVTEVTE病史病史n n管状石膏固定患肢管状石膏固定患肢n n动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变动脉病变n n近期手术史、创伤或活动受近期手术史、创伤或活动受限如中风限如中风n n真性红细胞增多症真性红细胞增多症n n急性感染急性感染n n长时间旅行长时间旅行(6h 6h 或或50005000公里公里)n n抗磷脂抗体综合症抗磷脂抗体综合症n n肿瘤肿瘤n n妊娠、口服避孕药或激素妊娠、口服避孕药或激素替代治疗替代治疗n n起搏器植入、起搏器植入、ICDICD植入和中植入和中心静脉置管心静脉置管 临床表现临床表现uu80%80%以上以上PEPE无任何明显症状无任何明显症状uuPEPE的症状缺乏特异性的症状缺乏特异性uu有时有时昏厥昏厥可能是可能是PEPE的唯一或首发症状的唯一或首发症状 临床表现临床表现n n肺梗死三联征:咯血咯血 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛n n临床少见临床少见!n n仅在不到仅在不到20%20%的患者中存在的患者中存在 临床表现临床表现 症状症状 比例比例%体征体征 比例比例%呼吸困难呼吸困难 80 80 呼吸急促呼吸急促(20(20次次/分分)70)70 胸膜痛胸膜痛 52 52 心动过速心动过速(100(100次次/分分)26)26 咳嗽咳嗽 20 20 DVT DVT征象征象 15 15 咯血咯血 11 11 发热发热 7 7 出汗出汗 27 27 紫绀紫绀 11 11 胸痛，胸骨后胸痛，胸骨后 12 12 晕厥晕厥 19 19临床检查临床检查n n心心 电电 图：图：电轴右偏；电轴右偏；S1-Q3-T3 S1-Q3-T3（20%20%）(第第导联导联S S 波变深，波变深，1.5 mm1.5 mm，导联导联 出现出现q q 波和波和T T 波倒置波倒置)；右心前导联及；右心前导联及、aVF aVF 导联导联T T 波倒置；波倒置；顺钟向转位；完全性或不完全性顺钟向转位；完全性或不完全性右束支传导阻滞右束支传导阻滞，右胸前导联右胸前导联S-TS-T段抬段抬 高或压低高或压低n n血气分析：血气分析：肺泡动脉氧分压差增大肺泡动脉氧分压差增大n n胸胸 片：片：肺纹理稀疏、楔形阴影、肺动脉段突出等肺纹理稀疏、楔形阴影、肺动脉段突出等n n心脏超声：心脏超声：室壁运动减弱、右心扩大、肺动脉高压等室壁运动减弱、右心扩大、肺动脉高压等n nD-dimerD-dimern nTnTTnTn nBNPBNPWestermark 征征Hampton Hump 征征 胸片胸片 心电图心电图S1Q3T3临床检查临床检查n nCTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA）n n肺通气灌注显像（肺通气灌注显像（V/QV/Q）n n磁共振肺动脉造影（磁共振肺动脉造影（MRAMRA）n n肺动脉造影（肺动脉造影（PAAPAA）CTPAn n敏感性敏感性(83%)(83%)和特异性较高和特异性较高(96%)(96%)n n快速，准确快速，准确n n难以确定难以确定亚段动脉以下栓塞亚段动脉以下栓塞情况情况n n放射线，造影剂放射线，造影剂n n正常可排除正常可排除 PE PEn n可显示较小的栓子可显示较小的栓子n nV/QV/Q高度可疑结合高危临床表高度可疑结合高危临床表现可诊断现可诊断n nV/QV/Q低、中度可疑需要进一步低、中度可疑需要进一步检查检查n n常出现无诊断意义的常出现无诊断意义的疑似疑似结果结果 肺通气灌注显像肺通气灌注显像磁共振肺动脉造影（磁共振肺动脉造影（MRA）n无创方法无创方法n敏感性敏感性85%和特异性和特异性96%n分辨率低分辨率低n不适于急、重患者不适于急、重患者 肺动脉造影肺动脉造影 n n“金标准金标准”敏感性敏感性94%94%，特异性，特异性96%96%n n表现为血流截断或充盈缺损表现为血流截断或充盈缺损n n在急性在急性PEPE中有一定风险（右中有一定风险（右心衰或出血）应用较少心衰或出血）应用较少 D-dimer生成示意图生成示意图 内源凝血内源凝血 外源凝血外源凝血 凝血酶凝血酶 FXIIIa FXIIIa 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白的单体纤维蛋白的单体 交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 交联的纤维蛋白降解产物交联的纤维蛋白降解产物 (FbDPs)(FbDPs)引起D-D增高的其他因素n n孕妇、产后孕妇、产后n n恶性肿瘤恶性肿瘤n n严重感染严重感染n n肝功能异常肝功能异常n n急性心梗急性心梗n n结缔组织病结缔组织病n n外科手术后外科手术后n n肾病肾病D-dimern n敏感性高敏感性高(92100%)(92100%)、特异性低、特异性低(40%)(40%)n n阴性预测值高阴性预测值高n n主要用于排除非高危和非高度可疑主要用于排除非高危和非高度可疑APTE,APTE,而不是而不是确定诊断确定诊断 诊断诊断-高危高危NOYES 加压血管超声加压血管超声加压血管超声加压血管超声 经食道超声经食道超声经食道超声经食道超声 肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影诊断策略诊断策略 如果是非高危，进行临床可能性评估 临床诊断可能性临床诊断可能性-Wells 评分评分 变变变变量量量量 分值分值分值分值 危危危危险险险险因素因素因素因素 既往既往DVTDVT或或PEPE病史病史+1.5+1.5 近期的手近期的手术术史或卧床病史史或卧床病史+1.5+1.5 肿肿瘤瘤+1+1症状症状症状症状 咯血咯血+1+1体征体征体征体征 心率心率100100次次/分分+1.5+1.5 有有DVTDVT的体征的体征临临临临床判断床判断床判断床判断 其他其他诊诊断可能性低于断可能性低于PEPE+3+3+3+3临床诊断可能性临床诊断可能性-Wells 评分评分 PEPE可能性可能性评评估（估（3 3级级）总总分分 低低风险风险 0 01 1 中等中等风险风险 2 26 6 高高风险风险 77 PE PE可能性可能性评评估（估（2 2级级）总总分分 PE PE可能性小可能性小 0 04 4 PE PE可能性大可能性大 4 4临床诊断可能性临床诊断可能性-Geneva 评分评分 变变量量 分值分值 危危危危险险险险因素因素因素因素 年年龄龄大于大于6565岁岁 既往既往DVTDVT或或PEPE病史病史+1+1+3+3 近期的手近期的手术术史或卧床病史史或卧床病史+2+2 恶恶性性肿肿瘤活瘤活动动期期+2+2症症症症 状状状状 单侧单侧下肢疼痛下肢疼痛 +3 +3 咯血咯血+2+2体体体体 征征征征 下肢深静脉触疼和下肢深静脉触疼和单侧单侧下肢水下肢水肿肿 +4 +4 心率心率 95 95次次/分分+5+5 心率心率75947594次次/分分+3+3临床诊断可能性临床诊断可能性-Geneva 评分评分 PEPE可能性可能性评评估（估（3 3级级）总总分分 低低风险风险 0 03 3 中等中等风险风险 4 41010 高高风险风险 1111 诊断流程诊断流程 非高危非高危治疗治疗首先进行危险分层首先进行危险分层n nESCESC指南根据早期死亡风指南根据早期死亡风险险(即住院或即住院或30d30d病死率病死率)分为分为高危、中危、低危高危、中危、低危n n20112011年年3 3月美国月美国AHAAHA：“大面积大面积”“次大面积次大面积”“低危低危”肺栓塞肺栓塞基于危险分层的肺栓塞治疗策略基于危险分层的肺栓塞治疗策略2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolismAHA Scientific StatementAHA Scientific Statement Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism,Iliofemoral Deep Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism,Iliofemoral Deep Vein Thrombosis,and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Vein Thrombosis,and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension A Scientific Statement From the American Heart AssociationA Scientific Statement From the American Heart Association Massive PEMassive PE：低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg90mmHg持续至少持续至少1515分钟或需要升压药物维持，且除外其分钟或需要升压药物维持，且除外其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍）、无脉或持续的严重心动他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍）、无脉或持续的严重心动过缓（心率过缓（心率4040次次/分，有休克的症状或体征）分，有休克的症状或体征）Submassive PESubmassive PE：急性急性PEPE无体循环低血压（收缩压无体循环低血压（收缩压90mmHg)90mmHg)但合并右室功能障碍或心肌但合并右室功能障碍或心肌坏死。坏死。有下列一项既有右室功能障碍：有下列一项既有右室功能障碍：1 1.超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右室直径与左室直径之比超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右室直径与左室直径之比0.90.9）或右）或右室收缩障碍。室收缩障碍。2.2.CTCT示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比 0.9 0.9）。）。3.3.BNPBNP升高升高（90pg/ml90pg/ml）。）。4.4.NT-proBNPNT-proBNP升高（升高（500pg/ml500pg/ml）。）。5.5.心电图改变（新发生的完全性心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支阻滞、前间隔导联或不完全性右束支阻滞、前间隔导联STST段抬高或压低或前间隔导联段抬高或压低或前间隔导联T T波倒置。波倒置。出现下列一种情况即为心肌坏死出现下列一种情况即为心肌坏死 1.TnI 1.TnI升高（升高（0.4 ng/ml0.4 ng/ml）2.TnT 2.TnT升高（升高（0.1ng/ml0.1ng/ml）Low-Risk PELow-Risk PE：不伴有反应大面积不伴有反应大面积PEPE或次大面积或次大面积PEPE不良预后的临床指标。不良预后的临床指标。一般治疗一般治疗1.镇静、止痛2.卧床至3.氧疗：鼻导管、面罩、BiPAP4.纠正低血压、强心：多巴胺、多巴酚丁胺5.适量补液溶栓治疗 适应症（1）高危APTE（2）中危APTE，评估出血风险和获益，考虑溶栓或仅抗凝治疗 2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism溶栓时间窗 4848小时以内获益最大小时以内获益最大 6-14 6-14天也有效天也有效溶栓禁忌症溶栓禁忌症n n绝对禁忌症绝对禁忌症 1.1.任何时间出现出血性脑任何时间出现出血性脑卒中或未知原因的脑卒中卒中或未知原因的脑卒中 2.2.六个月内缺血性脑卒中六个月内缺血性脑卒中 3.3.中枢神经损伤或肿瘤中枢神经损伤或肿瘤 4.4.三周内大创伤三周内大创伤/手术手术/头头部外伤部外伤 5.5.一月内消化道出血一月内消化道出血 6.6.目前出血状态目前出血状态n n相对禁忌症相对禁忌症 1.1.六月内短暂脑缺血发作六月内短暂脑缺血发作 2.2.口服抗凝治疗口服抗凝治疗 3.3.妊娠或一周内流产妊娠或一周内流产 4.4.不能压迫止血部位的血管穿刺不能压迫止血部位的血管穿刺 5.5.创伤性复苏创伤性复苏 6.6.顽固性高血压病（收缩压顽固性高血压病（收缩压180mmHg180mmHg）7.7.严重肝脏疾病严重肝脏疾病 8.8.感染性心内膜炎感染性心内膜炎 9.9.活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism溶栓禁忌症溶栓禁忌症n n对于溶栓治疗，绝对禁忌症在有生命危险时可能转变为相对禁忌症。Bulpa P,et al.CHEST 2009;136:1141-1143 急性肺栓塞溶栓的急性肺栓塞溶栓的给药给药策略策略尿激尿激酶酶(Urokinase)(Urokinase)先先给负给负荷荷剂剂量量4 400 U/Kg 104 400 U/Kg 10分分钟钟内内输输入，再入，再维维持量持量4 400 U/Kg/h 4 400 U/Kg/h 维维持持1212小小时时2424小小时时；快速快速给药给药方法：方法：3 000 000 U 3 000 000 U 超超过过2 2小小时时内内输输入入(1)(1)我国共我国共识识2000 000 U/2h2000 000 U/2h(2)(2)链链激激酶酶(Streptokinase)(Streptokinase)先先给负给负荷荷剂剂量量250000 U 30250000 U 30分分钟钟内内输输入，再入，再维维持持量量100 000 U/h 100 000 U/h 维维持持1212小小时时2424小小时时；快速快速给药给药方法：方法：1 500 000 U 1 500 000 U 超超过过2 2小小时时内内输输入入(1)(1)重重组组织组组织型型纤维纤维酶酶原激活物原激活物（rt-PArt-PA）100mg 2100mg 2小小时时或或0.6mg/kg 150.6mg/kg 15分分钟钟（最大（最大剂剂量量50mg50mg）(1)(1)(1)2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism (2)2009急性肺栓塞诊断治疗中国专家共识rt-PA与尿激酶比较与尿激酶比较 应用应用 100mg100mg rt-PA/2hrt-PA/2h和尿激酶和尿激酶4400IU/kg/12 h4400IU/kg/12 h或或24h24h相比相比n nrt-PArt-PA能够能够更快更快改善肺动脉造影和血流动力学指标改善肺动脉造影和血流动力学指标n n降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症后遗症的发生危险。的发生危险。n n1212小时后两种药物的疗效相当小时后两种药物的疗效相当n n推荐首选推荐首选推荐首选推荐首选rt-PArt-PA方案方案方案方案 溶栓有效指标溶栓有效指标n n呼吸困难好转n n呼吸心率减慢、血压上升n n血氧饱和度上升n n右心扩张减轻n nD-dimer快速升高抗凝治疗抗凝治疗n n早期抗凝治疗是降低住院期间死亡率的关键n n早期抗凝治疗目的是减少死亡及再发栓塞事件早期抗凝治疗早期抗凝治疗 降低住院期间死亡率的关键措施降低住院期间死亡率的关键措施Weekend Versus Weekday Admission and MortalityAfter Acute Pulmonary EmbolismDrahomir Aujesky,et al,Circulation 2009,119:962-968初始抗凝药物初始抗凝药物n n普通肝素n nLMWHn n磺达肝癸钠 普通肝素普通肝素n n予予200020005000IU5000IU或按或按80 IU/kg80 IU/kg静脉注射，继之以静脉注射，继之以18 IU/kg18 IU/kg-1-1hh-1-1持续静脉滴注持续静脉滴注n n最初最初2424小时内需每小时内需每4 46 6小时测定小时测定 APTT 1 APTT 1次，根据该测定值调整次，根据该测定值调整肝素钠的剂量，使肝素钠的剂量，使APTTAPTT维持于正常值的维持于正常值的1.51.52.52.5倍倍。治疗达到。治疗达到稳定水平后改为每日测定稳定水平后改为每日测定1 1次次n n警惕肝素诱发血小板减少症（警惕肝素诱发血小板减少症（HITHIT）低分子量肝素低分子量肝素n n根据体重给药（根据体重给药（100 IU/kg/100 IU/kg/次或次或1mg/kg/1mg/kg/次次），每日皮下注射每日皮下注射1 12 2次。次。n n该药无需监测该药无需监测APTTAPTT，n nHITHIT发生率较普通肝素低发生率较普通肝素低n n注意监测肝功能注意监测肝功能 n n肾功能不全者慎用肾功能不全者慎用（不适于不适于CCr30ml/minCCr30ml/min患者）患者）磺达肝癸钠磺达肝癸钠n n间接间接XaXa因子抑制剂因子抑制剂n n每日每日1-21-2次，每次次，每次2.5mg2.5mg皮下注射皮下注射n n肝功能影响较小肝功能影响较小n n出血风险出血风险明显小于低分子量肝素明显小于低分子量肝素n n无无HITHIT发生发生急性肺栓塞初始治疗策略推荐级别和证据水平急性肺栓塞初始治疗策略推荐级别和证据水平 即刻治疗推荐即刻治疗推荐 高危高危PEPE患者应立即使用普通肝素抗凝治疗患者应立即使用普通肝素抗凝治疗。高危高危PEPE伴心源性休克和伴心源性休克和/或持续动脉低血或持续动脉低血 压患者应使用溶栓治疗。压患者应使用溶栓治疗。高危高危PEPE存在溶栓绝对禁忌或溶栓失败患者存在溶栓绝对禁忌或溶栓失败患者 推荐外科肺动脉血栓切除术。推荐外科肺动脉血栓切除术。非高危非高危PEPE，高度或中度临床可能高度或中度临床可能PEPE患者在患者在 等待明确诊断过程中应立即开始抗凝治疗。等待明确诊断过程中应立即开始抗凝治疗。大多数非高危大多数非高危PEPE患者推荐使用低分子量肝素患者推荐使用低分子量肝素 或磺达肝癸或磺达肝癸（fondaparinuxfondaparinux）钠作为初始抗凝治疗）钠作为初始抗凝治疗初始治疗时，初始治疗时，高危出血和严重肾功不全的患者，高危出血和严重肾功不全的患者，推荐应用普通肝素推荐应用普通肝素，使使APTTAPTT目标范围达到正常倍。目标范围达到正常倍。初始抗凝治疗使用低分子量肝素或磺达肝癸钠应至少持初始抗凝治疗使用低分子量肝素或磺达肝癸钠应至少持 续续5 5天。肝素天。肝素和维生素和维生素K K拮抗剂合用直到拮抗剂合用直到INRINR达到目标值后达到目标值后2 2天停用肝素。天停用肝素。非高危患者不推荐常规溶栓治疗，但非高危患者不推荐常规溶栓治疗，但某些中危某些中危PEPE患者患者 应考虑溶栓应考虑溶栓推荐级别推荐级别 I I I I I I I I I I I I IIA IIA IIb IIb证据水平证据水平 A A A A C C C C A A C C C C B Bn2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolismRECURRENCE AFTER DVT AND PERECURRENCE AFTER DVT AND PEA population based cohort studyA population based cohort studyHeit JA et al,Arch Intern Med 2000.复发率在开始12个月最高 VTE复发可持续10年或更久长期抗凝治疗长期抗凝治疗长期抗凝治疗药物长期抗凝治疗药物n n华法林n n立伐沙班(Rivaroxaban)、阿哌沙班(Apixaban)n n达比加群（Dabigatran)ESC推荐推荐PE长期抗凝策略n n可逆性诱发因素可逆性诱发因素（服用雌激素、妊娠、临时制动、创伤和（服用雌激素、妊娠、临时制动、创伤和手术）导致手术）导致PEPE患者推荐抗凝时程为患者推荐抗凝时程为3 3个月个月。n n无明显诱发因素的首次无明显诱发因素的首次PEPE患者（特发性静脉血栓）建议抗患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少凝至少3 3个月个月，3 3个月后评估如无出血风险建议个月后评估如无出血风险建议长期抗凝长期抗凝治治疗。疗。n n复发的无诱发因素复发的无诱发因素的的PE PE 患者建议患者建议长期抗凝长期抗凝n nVTEVTE危险因素长期存在危险因素长期存在的患者应的患者应长期抗凝长期抗凝治疗。如癌症、治疗。如癌症、抗心磷脂抗体综合征、易栓症等抗心磷脂抗体综合征、易栓症等 n2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism长期抗凝治疗时间长期抗凝治疗时间 长期治疗推荐长期治疗推荐 n n有可逆危险因素有可逆危险因素继发性继发性PEPE推荐维生推荐维生 素素K K拮抗剂治疗拮抗剂治疗3 3月月。n n无诱因无诱因PEPE患者推荐维生素患者推荐维生素K K拮抗剂治疗至少拮抗剂治疗至少3 3月月 n n无诱因低出血风险初发无诱因低出血风险初发PEPE患者如果能达到稳患者如果能达到稳 定的抗凝治疗，推荐定的抗凝治疗，推荐长期口服抗凝剂长期口服抗凝剂n n无诱因再发无诱因再发PEPE患者推荐长期抗凝治疗。患者推荐长期抗凝治疗。n n应定期评估长期抗凝治疗患者持续治疗的风险应定期评估长期抗凝治疗患者持续治疗的风险/获益比值。获益比值。n n伴肿瘤伴肿瘤PEPE患者推荐最初患者推荐最初3 36 6个月使用低分子量个月使用低分子量 肝素抗凝。肝素抗凝。此后维生素此后维生素K K拮抗剂或低分子量肝素的抗凝治拮抗剂或低分子量肝素的抗凝治 疗应持续使疗应持续使用或直到肿瘤治愈。用或直到肿瘤治愈。n nPEPE患者，无论治疗持续时间长短，维生素患者，无论治疗持续时间长短，维生素K K 拮抗剂剂量应调整维持目标拮抗剂剂量应调整维持目标INRINR值在值在2.52.5（范围）。（范围）。推荐级别推荐级别 I I I I IIb IIb I I I I IIa IIa I I I I 证据水平证据水平 A A A A B B A A C C B B C C A A n2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术n n适用于危及生命伴有休克的适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者的患者n n血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作当血流动力学改善后就应终止操作n n围术期死亡率较高（围术期死亡率较高（20%20%）肺栓塞的介入治疗肺栓塞的介入治疗n nESC关于肺栓塞导管碎栓、去栓的指南：经导管碎栓、去栓（抽吸、机械性消栓装置）是手术的替代方法，建议用于高危患者存在溶栓绝对禁忌症或溶栓失败者。20112011美国美国AHAAHA科学声明关于导管碎栓、去栓的建议科学声明关于导管碎栓、去栓的建议：1 1、取决于当地的专家经验，对于、取决于当地的专家经验，对于大面积大面积PEPE存在溶栓禁忌症存在溶栓禁忌症的患者无论是的患者无论是导管去栓术和碎栓术或血栓清除术都是合理的（导管去栓术和碎栓术或血栓清除术都是合理的（a a类；证据水平类；证据水平C C）2 2、对于、对于大面积大面积PEPE接受溶栓治疗后病情仍不稳定接受溶栓治疗后病情仍不稳定的患者导管去栓术和碎栓的患者导管去栓术和碎栓术或血栓清除术都是合理的（术或血栓清除术都是合理的（a a类；证据水平类；证据水平C C）3,3,、对于大面积、对于大面积PEPE不能接受溶栓或溶栓治疗后病情仍不稳定的患者，如果不能接受溶栓或溶栓治疗后病情仍不稳定的患者，如果当地没有介入或手术治疗的条件，但具备当地没有介入或手术治疗的条件，但具备安全转运安全转运的能力，应考虑将患的能力，应考虑将患者转运到富有介入和手术经验的医疗中心进一步治疗（者转运到富有介入和手术经验的医疗中心进一步治疗（a a类；证据水平类；证据水平C C）4 4，对于，对于次大面积次大面积PEPE临床上存在预后不良临床上存在预后不良的证据（如新出现的血流动力学的证据（如新出现的血流动力学不稳定，呼吸衰竭恶化，严重不稳定，呼吸衰竭恶化，严重RVRV功能障碍，或较大范围的心肌坏死）功能障碍，或较大范围的心肌坏死）可以考虑导管或手术治疗（可以考虑导管或手术治疗（b b类；证据水平类；证据水平C C）5 5，导管去栓术和手术血栓清除术不建议用于，导管去栓术和手术血栓清除术不建议用于低危低危PEPE患者或患者或次大面积次大面积PEPERVRV功能轻微障碍、心肌坏死范围较小以及临床上病情无恶化的患者（功能轻微障碍、心肌坏死范围较小以及临床上病情无恶化的患者（类；证据水平类；证据水平C C）腔静脉滤器n n下肢近端静脉血栓，但下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症发症n n下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓肺栓塞复发塞复发n n广泛、进行性静脉血栓形成广泛、进行性静脉血栓形成n n行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术n n伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病n n滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVTDVT妊娠妊娠PE的治疗的治疗 n n肝素和低分子量肝素均可安全使用肝素和低分子量肝素均可安全使用n n溶栓药物都不通过胎盘，因此推荐可在妊娠期妇女应用溶栓药物都不通过胎盘，因此推荐可在妊娠期妇女应用n n溶栓治疗后孕妇出血发生率在溶栓治疗后孕妇出血发生率在8 8左右，通常是阴道出血左右，通常是阴道出血n n注意分娩时不能使用溶栓治疗注意分娩时不能使用溶栓治疗。除非在栓塞极为严重且。除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行时可谨慎溶栓外科取栓手术无法马上进行时可谨慎溶栓n n孕妇下腔静脉滤器植入适应症与肺栓塞相同孕妇下腔静脉滤器植入适应症与肺栓塞相同 右心血栓右心血栓 n n肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7-18%7-18%n n肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期死亡率可高达早期死亡率可高达80-100%80-100%n n国际肺栓塞注册登记协作研究国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗首选溶栓治疗，但，但1414天的天的死亡率超过死亡率超过20%20%n n外科或者经导管血栓清除术外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，也是可以选择的治疗方法，但是相关资料较少但是相关资料较少n n外科血栓清除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的外科血栓清除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的右心血栓右心血栓n n单独应用抗凝治疗疗效较差单独应用抗凝治疗疗效较差 总结总结n n诊断意识是关键诊断意识是关键n n基于临床危险程度和临床可能性的分层诊断策略基于临床危险程度和临床可能性的分层诊断策略n n治疗策略的选择应以危险分层为基础治疗策略的选择应以危险分层为基础n n早期抗凝治疗早期抗凝治疗是是降低死亡率的关键降低死亡率的关键n n抗凝与溶栓治疗可大大改善患者短期及长期预后抗凝与溶栓治疗可大大改善患者短期及长期预后n n介入治疗也是一种有益的治疗手段介入治疗也是一种有益的治疗手段 谢谢！