2022年医学专题—肝硬化-LH-20150429讲诉.ppt

肝硬化HepaticCirrhosis第一页，共九十二页。概述(i sh)n我国常见疾病和主要死亡(swng)病因之一n发病高峰年龄在3548岁n男女比例约为3.68:1n出现并发症死亡率高第二页，共九十二页。概念(ginin)n不同病因引起的,以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病n多系统受累n肝功能减退和门静脉高压为主要(zhyo)临床表现n晚期可出现各种并发症n所有进展性肝病的终末期所有进展性肝病的终末期第三页，共九十二页。病因(bngyn)n病毒性肝炎(nyn)n慢性酒精中毒n非酒精性脂肪性肝炎n胆汁淤积n肝静脉回流受阻n遗传代谢性疾病n工业毒物或药物n自身免疫性肝炎(nyn)n血吸虫病n隐源性肝硬化摄入乙醇80g/d10y（15%）HBV、HCV、HDV（60-80%）肝内胆汁淤积肝外胆道长期梗阻缩窄性心包炎慢性右心衰竭Budd-Chiari综合征肝小静脉阻塞性病肝豆状核变性（Wilson病）血色病1抗胰蛋白酶缺乏症IV型糖原累积病半乳糖血症先天性酪氨酸血症四氯化碳、磷、砷第四页，共九十二页。药物(yow)性肝炎n抗生素类药物：抗结核药物利福平、异烟肼等；大环内酯类药，如四环素、红霉素、螺旋霉素等。n解热(jir)镇痛药物：如保泰松、阿斯匹林等。n抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静。n抗抑郁药物：阿米替林。n抗癫痫药物：丙戊酸钠。n镇静药物：苯巴比妥等。n抗甲亢药物：他巴唑、PTU等。n抗肿瘤药物：丝裂霉素、更生霉素等。n降糖药物：优降糖、拜糖平等。n心血管药物：异搏定、安搏律定等。n中药：大黄、苍耳子、相思子、野百合、天花粉、艾叶、川楝子等。第五页，共九十二页。发病(fbng)机制肝星形细胞（HSC）激活(jhu)，细胞外基质（ECM）增加广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架(zhji)塌陷不规则结节状肝细胞团（再生结节）纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）肝内血循环紊乱肝内血循环紊乱第六页，共九十二页。病理(bngl)n小结节性肝硬化小结节性肝硬化结节大小相等(xingdng)，直径3mmn大小结节混合型肝硬化大小结节混合型肝硬化 两项混合绝大多数肝硬化都属于这一类第七页，共九十二页。正常(zhngchng)肝脏第八页，共九十二页。小结节性肝硬化第九页，共九十二页。第十页，共九十二页。大结节性肝硬化第十一页，共九十二页。大小(dxio)结节混合性肝硬化第十二页，共九十二页。肝脏主要(zhyo)的生理作用n分泌胆汁蛋白质：合成、脱氨、转氨（凝血因子）n物质代谢糖：葡萄糖糖原脂类：合成、储存(chcn)n解毒作用：氨、激素、醛固酮、抗利尿激素第十三页，共九十二页。临床表现（代偿(dichn)期）症状较轻，缺乏特异性1.可有乏力、食欲减退、腹胀不适(bsh)、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻2.体征:肝脏肿大、肝区触痛3.肝功能正常或轻度异常4.鉴别常需依赖肝脏病理第十四页，共九十二页。失代偿(dichn)期n肝功能减退全身症状疲倦乏力、体重减轻、低热、肌肉萎缩等消化系统厌食、腹胀、腹泻等出血倾向与贫血肝合成凝血因子减少、脾亢、肝炎(nyn)病毒致骨髓造血功能下降内分泌失调雌激素增多：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育黑色素增多：肝病面容、皮肤色素沉着醛固酮和抗利尿激素增多：钠水潴留糖代谢异常黄疸胆汁分泌和排泄障碍第十五页，共九十二页。门静脉高压(goy)症假小叶(xioy)、肝实质纤维化直接(zhji)压迫门静脉门静脉回流受阻门静脉压第十六页，共九十二页。失代偿(dichn)期n门静脉高压(goy)症1.脾大：脾亢2.侧支循环形成食管和胃底静脉曲张腹壁静脉显露和曲张痔静脉扩张第十七页，共九十二页。第十八页，共九十二页。n肝门静脉(hepaticportalvein)是肝门静脉系的主干，长6-8cm，直径1.0-1.2cm。1主要由肠系膜上静脉与脾静脉在胰头和胰体交界处的后方汇合而成，相当于第2腰椎的高度。向右上斜行进入肝十二指肠韧带内，经肝固有动脉和胆总管的后方上行至肝门，入肝门前左、右叶，在肝内反复(fnf)分支，最后汇入肝血窦，与肝固有动脉的分支流入肝血窦的血，共同经过肝细胞后又汇合成小静脉，然后逐级汇入肝静脉第十九页，共九十二页。3.腹水(fshu)n基本因素(yns)门静脉高压肝功能不全第二十页，共九十二页。腹水(fshu)机制n门静脉压力增加n内脏动脉扩张n血浆胶体渗透压降低n继发性醛固酮增多n抗利尿激素(js)分泌增多第二十一页，共九十二页。肝功能不全门静脉高压(goy)内脏血管(xugun)扩张有效(yuxio)循环血容量醛固酮抗利尿激素内脏毛细血管压淋巴液生成 腹水腹水血浆胶体渗透压钠水潴留肝硬化肝硬化第二十二页，共九十二页。腹水、男性乳房腹水、男性乳房(rfng)发发育育第二十三页，共九十二页。海蛇海蛇(hi sh)头、脐疝头、脐疝第二十四页，共九十二页。肝掌肝掌第二十五页，共九十二页。蜘蛛痣蜘蛛痣第二十六页，共九十二页。黄疸黄疸(hungdn)第二十七页，共九十二页。n早期:触及(chj)肿大的肝脏，质硬、边钝，表面尚平滑n晚期:触及结节状坏死后萎缩者肝脏触不到坏死与并发炎症者肝脏触痛肝脏(gnzng)的临床表现第二十八页，共九十二页。并发症n食管胃底静脉曲张破裂出血(chxi)n自发性细菌性腹膜炎n肝性脑病n水电解质和酸碱平衡紊乱n原发性肝癌n肝肾综合征n肝肺综合征n门静脉血栓形成第二十九页，共九十二页。食管食管(shgun)胃底静脉曲张破裂出血胃底静脉曲张破裂出血n最常见的并发症n多突然发生，一般出血量较大，多在1000ml以上，很难自行止血(zhxu)n呕鲜血、血块、柏油便第三十页，共九十二页。自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP)z机制：肠壁通透性增加,肠腔内细菌易位z临床表现：发热(fr)、腹痛、腹水增长迅速或持续不减、腹部压痛、反跳痛z确诊：腹水为渗出液：WBC500106/L或PMN250106/L腹水培养(+)第三十一页，共九十二页。肝性脑病肝性脑病n是最常见的死亡原因n诱因：上消化道出血（最常见）摄入过多的含氮物质水电解质紊乱(wnlun)及酸碱平衡失调缺氧与感染低血糖便秘催眠、镇静剂及手术第三十二页，共九十二页。水电解质和酸碱平衡水电解质和酸碱平衡(pnghng)紊乱紊乱n低钠血症n低钾低氯血症n酸碱平衡(pnghng)紊乱第三十三页，共九十二页。原发性肝癌原发性肝癌(n i)n多见于病毒性肝炎(nyn)肝硬化和酒精性肝硬化nAFPn肝区疼痛、肝大、血性腹水、发热第三十四页，共九十二页。肝肾肝肾(n shn)综合征综合征(HRS)n主要病理生理特点是内脏小动脉(dngmi)明显扩张和全身动脉(dngmi)低血压，导致肾脏血管强烈收缩因而肾小球滤过率下降第三十五页，共九十二页。肝肾肝肾(n shn)综合征综合征(HRS)机制1、交感神经兴奋性增高2、肾素-血管紧张素活动增强(zngqing)3、肾前列腺素合成减少，缩血管因子(血栓素A2、白三烯及内皮素等)增加4、肾内血供降低第三十六页，共九十二页。肝肾肝肾(n shn)综合征综合征(HRS)n特点自发性少尿、稀释性低钠血症、低尿钠、进行性氮质血症。肾脏无器质性损害n分型n1型HRS：急进(jjn)性肾功能不全2周内Cr2倍或226umol/Ln2型HRS：慢性肾功能不全Cr133-226umol/L第三十七页，共九十二页。肝肺综合征肝肺综合征(HPS)n机制机制(jzh)：三联征严重肝病(基础)肺内血管(xugun)扩张（关键）低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加第三十八页，共九十二页。门静脉血栓门静脉血栓(xushun)形成形成n多无临床症状n完全阻塞：腹痛、腹胀、血便、休克、脾迅速增大(znd)、腹水迅速增加第三十九页，共九十二页。实验室检查(jinch)第四十页，共九十二页。肝功能（失代偿(dichn)期）n酶学检查(jinch)丙氨酸氨基转移酶（ALT）门冬氨酸氨基转移酶（AST）r-谷氨酰转移酶（r-GT）碱性磷酸酶（ALP）n高胆红素血症第四十一页，共九十二页。肝功能（失代偿(dichn)期）n蛋白代谢(dixi)A/G降低或倒置前白蛋白下降早于白蛋白蛋白电泳免疫球蛋白第四十二页，共九十二页。凝血酶原时间(shjin)（PT）n正常值：12-14S反映肝细胞急慢性损伤所致凝血因子、的合成障碍与肝细胞受损程度正相关n早期非活动性肝硬化正常(zhngchng)晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长注射维生素K不能纠正第四十三页，共九十二页。腹水(fshu)检查n腹水为淡黄色的漏出如并发腹膜炎时，则透明度降低，比重(bzhng)增高，细胞数增多，利凡他实验阳性，细菌培养有时阳性n如革兰阴性杆菌感染，腹水鲎溶解物试验（limuluslysatetest）可阳性第四十四页，共九十二页。渗出液与漏出液鉴别(jinbi)要点漏出液渗出液原因非炎症炎症、肿瘤、理化因素外观淡黄浆液脓性、血性(xuxng)、乳糜透明度透明或微混大多混浊比重1.0181.018Rivalta阴性阳性凝固性不自凝自凝第四十五页，共九十二页。渗出液与漏出液鉴别(jinbi)要点漏出液渗出液蛋白总量25g/L25g/L有核细胞记数100106/L500106/L有核细胞分类淋巴、间皮细胞中性(zhngxng)、淋巴细胞细菌检查无有n胸腹(xinf)水LDH200u/l胸腹水LDH/血清LDH0.6胸腹水pro/血清pro0.5第四十六页，共九十二页。其他系统(xtng)检查第四十七页，共九十二页。造血(zoxu)系统n脾功能亢进时应测定全血细胞及血小板计数(jsh)，必要时作骨髓检查；n疑及DIC时应作凝血消耗因子试验第四十八页，共九十二页。血清(xuqng)免疫学检查n肝炎标志物nAFPn自身(zshn)抗体第四十九页，共九十二页。内分泌系统(xtng)n雄激素减少，雌激素升高n肾上腺皮质(pzh)功能减退（17-酮类固醇减少）继发性醛固酮增多第五十页，共九十二页。内分泌系统(xtng)n肝性糖尿病时血糖升高，晚期肝功能衰竭(shuiji)时血糖降低n肝性脑病时可作血氨测定第五十一页，共九十二页。内分泌系统(xtng)n肝肾综合征时应作肾功能检查n疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆汁(dnzh)性肝硬化时，应作相应抗体等免疫学检查第五十二页，共九十二页。影像学检查(jinch)超声波检查n肝硬化代偿(dichn)期可见肝脏肿大，回声致密n失代偿期肝脏表面凹凸不平，回声增粗或结节状改变n门脉高压者可见门静脉主干内径增宽13mm，脾静脉内径8mm，脾大第五十三页，共九十二页。影像学检查(jinch)CTn肝硬化代偿期肝脏(gnzng)肿大n晚期肝脏缩小，肝门扩大和纵裂增宽，左右肝叶比裂失调n肝脏密度降低，增强后可见肝内门脉、肝静脉、侧枝血管、脾肿大第五十四页，共九十二页。影像学检查(jinch)MRIn影象与CT相似n不需要造影剂、多平面(pngmin)成象n确定门静脉分流形成、有无静脉曲张优于CT第五十五页，共九十二页。CT第五十六页，共九十二页。食管(shgun)钡剂X线检查n轻度：静脉曲张仅限于食管下段，粘膜皱襞稍增粗，管腔轮廓不整，可呈锯齿状，食管收缩排空n中度：静脉曲张累及食管中、下段，粘膜皱襞粗大，扭曲如蚯蚓，食管张力减退(jintu)，管腔稍扩张，轮廓凹凸不平呈串珠状，食管排空略延迟n重度：静脉曲张累及食管中、上段至全长，管腔扩张，腔内见圆环，环状充盈缺损，轮廓高低不平，管壁蠕动减弱，食管排空延迟第五十七页，共九十二页。食管钡剂X线检查：食管静脉(jngmi)重度曲张第五十八页，共九十二页。胃镜检查(jinch)：食管静脉重度曲张，红色征第五十九页，共九十二页。肝活组织(zzh)检查n诊断肝硬化的金标准(biozhn)n尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断n出血倾向为禁忌第六十页，共九十二页。诊断(zhndun)n根据病史、症状、体征、实验室和辅助检查，对失代偿期肝硬化可作出临床(lnchun)诊断。代偿期肝硬化的诊断较困难。肝穿刺活组织检查有确诊价值。n诊断描述：病因、病期、病理、并发症第六十一页，共九十二页。Child-Pugh分级(fnj)标准临床生化指标1分2分3分肝性脑病（级）无1234腹水无轻度中重度总胆红素（umol/L）51白蛋白（g/L）3528-3528凝血酶原时间延长（秒）6PBC或PSC：总胆红素（umol/L）：170为1分；分级(fnj)：A级：56分，B级：79分，C级：10分(包括10分）第六十二页，共九十二页。鉴别(jinbi)诊断第六十三页，共九十二页。肝肿大之鉴别(jinbi)n如原发性肝癌(ni)所致肝肿大n肝硬化合并肝癌所致肝肿大，早期鉴别困难第六十四页，共九十二页。脾肿大鉴别(jinbi)n特发性门静脉高压（班替氏综合征）所致(suzh)脾肿大n慢性粒细胞性白血病所致脾肿大第六十五页，共九十二页。腹水(fshu)之鉴别n女性病人须与卵巢肿瘤所致腹水(fshu)鉴别n中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别n老年人须与肿瘤转移性腹水等鉴别第六十六页，共九十二页。消化道出血(chxi)的鉴别n非食管静脉曲张性出血如消化性溃疡出血糜烂性胃炎(wiyn)胃癌食管癌食管溃疡第六十七页，共九十二页。肝性脑病昏迷(hnm)的鉴别n与其他(qt)引起的神经精神症状鉴别尿毒症糖尿病酮症酸中毒脑血管病第六十八页，共九十二页。治疗(zhlio)代偿(dichn)期治疗原则是力求稳定病情，消除病因，减少各类并发症发生第六十九页，共九十二页。一般(ybn)治疗n休息n饮食(ynsh)：高热量、高蛋白、足够维生素及限制钠的摄入n支持疗法第七十页，共九十二页。抗纤维化治疗(zhlio)n药物青霉胺、秋水仙硷、脯氨酸羟化酶的竞争性拮抗剂HOE077、钙通道阻滞剂、中药(zhngyo)汉防己甲素及甘草甜素、前列腺素E2、维生素E、干扰素第七十一页，共九十二页。肝炎(nyn)性肝硬化的抗病毒治疗1.慢性乙型肝炎n肝功能代偿(dichn)期nHBeAg（+），HBV-DNA105copy/mlnHBeAg（-），HBV-DNA104copy/mln失代偿期nHBV-DNA（+）n药物：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素等第七十二页，共九十二页。肝炎(nyn)性肝硬化的抗病毒治疗2.慢性丙型肝炎n抗病毒指征：HCV-RNA（+），ALT升高(shno)n代偿期肝硬化(Child-PughA级)抗病毒治疗n失代偿期：多难以耐受IFN治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术n药物：利巴韦林+干扰素第七十三页，共九十二页。其他(qt)药物治疗n“保肝”药物抗脂肪肝类药物保护(boh)肝细胞膜与促肝细胞再生药物维生素类促进代谢类药物 第七十四页，共九十二页。其他药物(yow)治疗n黄疸(hungdn)消胆胺、熊去氧胆酸、S-腺苷甲硫氨酸、中药强力宁一般不用激素治疗第七十五页，共九十二页。腹水(fshu)治疗n基本措施：卧床休息，增加营养，加强支持治疗n限钠、限水少至中量腹水每日钠盐限2g以下中至大量(dling)腹水每日钠盐1g以下顽固性腹水每日钠盐0.5g以下n水摄入量应限每日10001500mln稀释性低钠血症（血钠130mmol/L）：每日摄水量500-1000ml第七十六页，共九十二页。腹水(fshu)治疗n提高血浆胶体(jiot)渗透压n纠正有效血循环量不足n利尿剂n螺内酯与呋塞米（100mg:40mg）最大400mg/d:160mg/dn剂量因人而异，先从小、中剂量开始,逐渐增大注意水、电解质平衡，特别防止钠、钾过低，预防肝性脑病和肝肾综合症第七十七页，共九十二页。腹水(fshu)治疗n难治性腹水(fshu)大量放腹水+输白蛋白腹水浓缩回输TIPS肝移植第七十八页，共九十二页。并发症治疗(zhlio)食管、胃底静脉曲张破裂出血n出血期：禁食(jnsh)补充血容量：输血、补液止血：药物三腔二囊管内镜下治疗介入：TIPS急诊手术第七十九页，共九十二页。第八十页，共九十二页。食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂出血n预防(yfng)出血內镜下治疗普萘洛尔硝酸酯类安体舒通第八十一页，共九十二页。自发性腹膜炎n常见致病菌为大肠杆菌或革兰氏阴性菌n去除诱因n目前(mqin)治疗上以头孢噻肟等第三代头孢菌素类效果为好n输白蛋白n预防曲张静脉出血第八十二页，共九十二页。肝性脑病n驱除诱因n减少肠道毒物的生成和吸收n降低血氨的药物(yow)应用n支链氨基酸的使用n对症治疗第八十三页，共九十二页。肝肾(nshn)综合征n目前无有效治疗n积极(jj)改善肝功能n迅速控制诱因n严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡。n在扩充血容量的基础上应用利尿药。n特利加压素联合白蛋白治疗第八十四页，共九十二页。肝肾(nshn)综合征n重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水(fshu)及服用损害肾功能的药物等。n在扩充血容量的基础上联合应用奥曲肽及肾上腺能药物米多君n透析疗法主要适用于肝功能有可能恢复或等待肝移植的肝肾综合征病人，以纠正氮质血症、酸中毒、高钾血症等。n外科手术第八十五页，共九十二页。脾功能(gngnng)亢进n末梢血白细胞、红细胞、血小板数均可减少n骨髓(su)像显示巨核细胞增多，少数伴成熟障碍n最佳治疗是脾切除术n并有门脉高压者可作脾肾分流术第八十六页，共九十二页。肝移植手术(shush)n血清总胆红素50mol/Ln白蛋白2倍或226umol/L。r-谷氨酰转移酶（r-GT）。前白蛋白下降早于白蛋白。胸腹水LDH/血清LDH0.6。肝性糖尿病时血糖升高，晚期肝功能衰竭时血糖降低。食管钡剂X线检查：食管静脉重度曲张。鼓舞我们前进第九十二页，共九十二页。