混合痔的术式选择痔的治疗方法.ppt

混合痔的术式选择混合痔的术式选择王志民一、一、痔的概述痔的概述 直肠与肛管的解剖结构直肠末端直肠末端血管结缔血管结缔组织（称组织（称为肛垫或为肛垫或血管垫）血管垫）肛管末肛管末端的血端的血管结缔管结缔组织组织直肠直肠肛乳头肛乳头齿状线齿状线肛管肛管直肠与肛管的神经支配植物神经支配植物神经支配 没有痛觉没有痛觉躯体神经支配躯体神经支配 痛觉敏锐痛觉敏锐移行区移行区 痛觉迟钝痛觉迟钝痔的发病率u“十男九痔”的说法，说明痔是十分常见的疾病；u据统计学调查，87.5左右；u痔不是男人的“专利”，女性发病率略高于男人。常见原因 痔与职业的关系痔的发病机理痔的发病机理u 静脉曲张理论u 肛垫下移理论u 盆底腔动力学改变u 静脉倒流、瘀滞？u 炎症？局部感染？u 血管本身的病变？（基因变化？）痔的发病机理痔的发病机理肛垫下移理论：肛垫下移理论：肛垫下移理论：肛垫下移理论：当肛垫发生松弛、断当肛垫发生松弛、断当肛垫发生松弛、断当肛垫发生松弛、断裂、肥大、脱垂并伴发静裂、肥大、脱垂并伴发静裂、肥大、脱垂并伴发静裂、肥大、脱垂并伴发静脉丛瘀血、曲张时，即逐脉丛瘀血、曲张时，即逐脉丛瘀血、曲张时，即逐脉丛瘀血、曲张时，即逐渐形成痔渐形成痔渐形成痔渐形成痔 。静脉曲张理论：静脉曲张理论：静脉曲张理论：静脉曲张理论：痔是直肠下端或肛管的痔是直肠下端或肛管的痔是直肠下端或肛管的痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而末梢静脉发生迂曲、扩张而末梢静脉发生迂曲、扩张而末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。形成的隆起静脉团。形成的隆起静脉团。形成的隆起静脉团。肛管血管垫-肛垫肛管血管垫：是位于肛管和直肠的一种血管肛管血管垫：是位于肛管和直肠的一种血管垫，简称垫，简称“肛垫肛垫”，系出生后就存在的解剖现象。，系出生后就存在的解剖现象。当肛垫松驰、肥大、出血或脱垂时，即产生痔。当肛垫松驰、肥大、出血或脱垂时，即产生痔。由由3 3部分组成：（部分组成：（1 1）静脉，或称静窦；（）静脉，或称静窦；（2 2）结缔）结缔组织；（组织；（3 3）TreitzTreitz肌：介于肛门衬垫和肛管内括肌：介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有固定的作用，当约肌之间的平滑肌，它具有固定的作用，当TreitzTreitz肌肥厚或断裂时，肛垫脱垂。肛垫充血的肌肥厚或断裂时，肛垫脱垂。肛垫充血的程度除受肛管压力影响外，如便秘、妊娠等，还程度除受肛管压力影响外，如便秘、妊娠等，还与激素、生化因素及情绪有关。与激素、生化因素及情绪有关。肛管血管垫-肛垫 发病机理演示发病机理演示发病机理演示发病机理演示痔的临床表现 便血：便纸带血、滴血或喷射状出血；痔块脱出 痔块嵌顿 其他：肛门不适、潮湿、瘙痒、疼痛等。痔的分型注：混合痔是内痔不断加重的后果。注：混合痔是内痔不断加重的后果。分型解剖特点主要表现内内痔痔位于齿线上方，位于齿线上方，由痔内静脉丛由痔内静脉丛形成，表面覆形成，表面覆盖粘膜盖粘膜便血、便血、脱垂、脱垂、演变演变为混为混合痔合痔外外痔痔位于齿线下方，位于齿线下方，由痔外静脉丛由痔外静脉丛形成，表面覆形成，表面覆盖皮肤盖皮肤皮垂、皮垂、疼痛、疼痛、血栓血栓形成形成混混合合痔痔位于齿线上、位于齿线上、下方，由痔内、下方，由痔内、外静脉丛吻合外静脉丛吻合支形成，表面支形成，表面覆盖皮肤粘膜覆盖皮肤粘膜交界组织交界组织有内有内痔与痔与外痔外痔两种两种特性特性痔疮痔疮(内痔内痔)的分度的分度分度典型症状度肛门不适、便血等，痔块无脱垂肛门不适、便血等，痔块无脱垂度痔块脱垂于肛门外，但能自行回纳痔块脱垂于肛门外，但能自行回纳度痔块脱垂较严重，需手助才能回纳痔块脱垂较严重，需手助才能回纳度痔块脱垂严重，疼痛明显，无法回纳痔块脱垂严重，疼痛明显，无法回纳注：内痔发展到后三期多演变为混合痔注：内痔发展到后三期多演变为混合痔注：内痔发展到后三期多演变为混合痔注：内痔发展到后三期多演变为混合痔图1、结缔组织型 图2、结缔组织型图3、结缔组织型 图4、结缔组织型图5、血栓型 图6、血栓型图7、血栓型 图8、血栓型图9、静脉曲张型 图10、静脉曲张型图11、静脉曲张型图12、静脉曲张型图13、炎症型图14、炎症型15、肛门乳头状瘤16、肛裂皮赘 17、直肠炎18、直肠脱垂19、直肠内脱垂20、肛门尖锐湿疣痔的治疗方法 治疗痔的方法很多，归纳为保守疗法和手术治疗痔的方法很多，归纳为保守疗法和手术疗法两大类：疗法两大类：u保守疗法是指内服药、外用药、栓剂、熏洗等方保守疗法是指内服药、外用药、栓剂、熏洗等方法。此外法。此外 扩肛疗法、针灸疗法、挑治疗法、自我扩肛疗法、针灸疗法、挑治疗法、自我按摩和气功疗法等亦属于保守疗法的范畴。按摩和气功疗法等亦属于保守疗法的范畴。u手术疗法是指枯痔法、注射法、结扎法、套扎法、手术疗法是指枯痔法、注射法、结扎法、套扎法、切除法切除法(有结扎切除法和切除缝合法两种有结扎切除法和切除缝合法两种)、冷冻、冷冻法、红外线照射法、激光及其它疗法等。法、红外线照射法、激光及其它疗法等。日本著名肛肠病专家高野正博u外剥内扎术：广泛应用于痔的治疗中，对一般痔具有很好的疗效-英国圣马克医院(MilliganMilligan和和Morgan 1937)Morgan 1937)u胶圈套扎治疗术:始于20世纪50-60年代美国，我国的痔疮胶圈套扎是从中医传统的丝线结扎法基础上发展而来。二、痔的微创治疗 痔上粘膜环形切除钉合术（PPH）PPH即吻合器痔上粘膜环状切除术(Procedure for prolapse and hemorrhoids)，该术式1998年Longo首先提出，国内姚礼庆于2000年7月开始应用此技术，以后相继多家医院都开展了这项术式，因其手术方法符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后疼痛少、病人恢复快等优点而得到了广泛应用。姚礼庆教授中山医科大学傅传刚教授第二军医大学PPH手术适应证u 、度痔u 反复出血的度痔u 导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出u 直肠内脱垂手术机理 Longo认为，PPH环型切除直肠下端2-3cm粘膜和粘膜下组织。恢复直肠下端正常解剖结构，即肛垫回位。同时，粘膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩。因为PPH仅切除直肠下端粘膜和粘膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，理论上减轻术后疼痛。因为吻合口位于肛管直肠环以上，括约肌损伤的机会相对减少。PPH手术机理演示应用技术u麻醉和体位可采用全麻，蛛网膜下腔麻醉或骶管内阻滞麻醉。体位变化较多，一般采用截石位。也有采用侧卧位或剪刀位。u手术器械PPH采用痔切除吻合器PPH01、03，包括33、34mm吻合器(HCS33)，持线器(ST100)，肛管扩张器(cAD33)和半弧型肛镜(PsA33)。u术前准备 同普通肛门直肠手术。可于术前口服洗肠或灌肠。女性病人行阴道冲洗。澳大利亚著名肛肠病专家:Peter Hewett PPH手术演示u手术过程用三把无刨伤钳分别于痔多发部位的3，7，11点钳夹，向外牵拉，置入肛管扩张器，取出内栓。借助半弧型肛镜于齿线上3 5cm处粘膜及粘膜下环状荷包缝合。将旋松到最大程度的痔吻合器头端伸入到荷包缝线以上，收紧荷包线并从吻合器侧孔引出。牵拉荷包缝线同时旋紧吻合器至安全刻度。打开保险装置。激发。保持吻合器关闭状态20秒，旋松吻合器360度，取出吻合器。通过半弧型肛镜检查吻合口，如无出血，留置油纱条或止血纱布，结束手术。PPH手术操作录象术后处理u饮食：术后第1天流质或半流质饮食，次日可普通饮食；u排便：术后控制排便1天，并口服液体石蜡油或麻仁丸，大便软化，便后坐浴。无需换药，肛内不必纳入栓剂等；u抗生素的使用：一般术后预防性应用抗生素13d。防止吻合口感染；u并发症的观察与处理：若手术操作规范，一般无近期并发症。反之则有出血、肛门疼痛及远期吻合口狭窄等，故术后24h内严密监测血压、脉搏，1周后作直肠指诊，必要时扩张狭窄段，狭窄严重者需挂线切开等。展望 PPH 应用所得到的结果令人鼓舞，与传统痔切除术相比，PPH减轻术后疼痛，缩短住院时间，很快恢复正常工作，并发症少，是治疗脱垂痔安全有效的方法。特别是PPH 作为一日手术(day case surgery)的开展，有望成为治疗脱垂痔的主要手段。