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事故致因理论事故致因理论事故致因理论事故致因理论李志宪李志宪 博士博士 安全认识论安全认识论阶段阶段时代时代技术特征技术特征认识论认识论方法论方法论1 1工业工业革命前革命前农牧业及农牧业及手工业手工业听天由命听天由命祈求上帝祈求上帝保佑保佑2 21717世纪至世纪至2020世纪初世纪初蒸汽机时代蒸汽机时代局部安全局部安全亡羊补牢、亡羊补牢、事后型事后型3 32020世纪初至世纪初至5050年代年代电气化时代电气化时代本质安全本质安全预防型预防型4 42020世纪世纪5050年年代以来代以来宇航技术宇航技术系统安全系统安全系统工程系统工程 5 52020世纪世纪9090年年代以来代以来信息化时代信息化时代大安全观大安全观安全管理安全管理模式模式 事故致因理论事故频发倾向理论事故频发倾向理论因果连锁论因果连锁论能量意外释放理论能量意外释放理论轨迹交叉理论轨迹交叉理论系统安全理论系统安全理论 一、事故频发倾向一、事故频发倾向19191919年由英国年由英国M.GreenwoodM.Greenwood提出，提出，指个别人容易发生事故的、稳指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。定的、个人的内在倾向。认为事故频发倾向者的存在是认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。工业事故发生的主要原因。预防事故措施预防事故措施人员选择。人员选择。即通过严格的生理、心理检验，即通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业。特征及动作特征等方面优秀的人才就业。人事调整人事调整。把企业中的事故频发倾向者调整。把企业中的事故频发倾向者调整岗位或解雇。岗位或解雇。二、因果连锁论二、因果连锁论19311931年由美国年由美国W.H.HeinrichW.H.Heinrich提出提出，认认为事故的发生不是一个孤立的事件，为事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列互为因果的原因事件相继而是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果发生的结果。事故因果连锁事故因果连锁 事故金字塔事故金字塔 人的不安全行为的形成人的不安全行为的形成遗传、社会环境或管理缺陷心理、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏安全知识及技能等缺点人的不安全行为造成不安全行为和状态的造成不安全行为和状态的主要原因主要原因不正确的态度不正确的态度技术、知识不足技术、知识不足身体不适身体不适不良的工作环境不良的工作环境 物的不安全状态的形成物的不安全状态的形成设计、制造缺陷设计、制造缺陷使用、维修保养不善使用、维修保养不善物的不安全状态物的不安全状态 事故预防的基本原则事故预防的基本原则工程技术方面改进工程技术方面改进说服教育说服教育人事调整人事调整惩戒惩戒3E原则原则EngineeringEngineering工程技术：运用工程技工程技术：运用工程技术手段消除不安全因素，实现生产工术手段消除不安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全。艺、机械设备等生产条件的安全。EducationEducation教育：利用各种形式的教教育：利用各种形式的教育和训练，使职工树立育和训练，使职工树立“安全第一安全第一”的思想，掌握安全生产所必须知识和的思想，掌握安全生产所必须知识和技术。技术。EnforcementEnforcement强制：借助于规章制度、强制：借助于规章制度、法规等必要的行政、乃至法律的手段法规等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。约束人们的行为。三、能量意外释放理论三、能量意外释放理论1961年由年由Gibson和和Haddon提出，提出，认为事故是一种不正常的或不认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放。希望的能量释放。预防事故思路预防事故思路防止能量或危险物质的意外释放，防防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触；止人体与过量的能量或危险物质接触；约束、限制人体与能量接触的措施叫约束、限制人体与能量接触的措施叫做屏蔽。做屏蔽。事故预防措施事故预防措施用安全的能源代替不安全的能源；用安全的能源代替不安全的能源；限制能量；限制能量；防止能量蓄积；防止能量蓄积；缓慢地释放能量；缓慢地释放能量；设置屏蔽设施；设置屏蔽设施；在时间和空间上把能量与人隔离；在时间和空间上把能量与人隔离；信息屏障。信息屏障。四、轨迹交叉理论四、轨迹交叉理论人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外交叉。即人的不安全因素和物外交叉。即人的不安全因素和物 的不的不安全状态发生在同一时间、同一空间，安全状态发生在同一时间、同一空间，或者说相遇时，则将在此时间和空间或者说相遇时，则将在此时间和空间发生事故。发生事故。预防事故措施预防事故措施在设计生产工艺时尽量减少在设计生产工艺时尽量减少或避免人与物的接触；或避免人与物的接触；避免人的不安全行为与物的避免人的不安全行为与物的不安全状态同时出现；不安全状态同时出现；严格操作规程。严格操作规程。五、系统安全理论五、系统安全理论该理论是二十世纪五十到六十年代在该理论是二十世纪五十到六十年代在美国研制洲际导弹的过程中产生的。美国研制洲际导弹的过程中产生的。系统安全指在系统寿命周期内应用系系统安全指在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理，识统安全管理及系统安全工程原理，识别危险源（别危险源（HazardHazard）,并使其危险性并使其危险性（RiskRisk）减至最小，从而使系统在规）减至最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。佳的安全程度。系统安全理论的研究对象系统安全理论的研究对象系统安全理论把人、机械、环境作为一个系系统安全理论把人、机械、环境作为一个系统（整体），研究人、机械和环境之间的相统（整体），研究人、机械和环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。揭示出预防事故的途径。事故是由系统内部若干相互影响的因素引起事故是由系统内部若干相互影响的因素引起系统安全理论的原理系统安全理论的原理系统安全理论是接受了控制论中的负反馈的系统安全理论是接受了控制论中的负反馈的概念发展起来的。机械和环境的信息不断地概念发展起来的。机械和环境的信息不断地通过人的感官反馈到人的大脑，人若能正确通过人的感官反馈到人的大脑，人若能正确地认识、理解、做出判断和采取行动，就能地认识、理解、做出判断和采取行动，就能化险为夷，避免事故和伤亡；反之，如果所化险为夷，避免事故和伤亡；反之，如果所面临的危险未能察觉、认识，未能及时地做面临的危险未能察觉、认识，未能及时地做出正确的响应时，就会发生事故和伤亡。出正确的响应时，就会发生事故和伤亡。系统安全理论研究的问题系统安全理论研究的问题机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；人的特性如何，是否正常；人的特性如何，是否正常；人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何；应如何；机械的特性与人的特性是否容配；机械的特性与人的特性是否容配；人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等。容等。系统安全理论认为事故的发生原因系统安全理论认为事故的发生原因系统安全理论认为事故的发生是来自人的行为与系统安全理论认为事故的发生是来自人的行为与机械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作机械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作用的结果。用的结果。因此，系统安全理论并不关注事故的表面原因，因此，系统安全理论并不关注事故的表面原因，而是注意对事故深层次原因的研究。而是注意对事故深层次原因的研究。评价系统好坏的指标评价系统好坏的指标性能：性能：能力、速度、产品质量等指标；能力、速度、产品质量等指标；时间：时间：产品提交时间、方案提出时间等；产品提交时间、方案提出时间等；费用：费用：研制费用、使用费用、停产损失等；研制费用、使用费用、停产损失等；可靠性：可靠性：完成预定功能的概率、安全性、耐完成预定功能的概率、安全性、耐故障性等；故障性等；适应性：适应性：在运行期间环境发生变化时的适应在运行期间环境发生变化时的适应性。性。可靠性分析可靠性分析可靠性：可靠性：系统、设备、元件等在规定的条件系统、设备、元件等在规定的条件下和在预定的时间内完成预定的功能的性能；下和在预定的时间内完成预定的功能的性能；通常用概率来定量描述。通常用概率来定量描述。可靠度：可靠度：系统、设备、元件等在规定的条件系统、设备、元件等在规定的条件下和在预定的时间内完成预定的功能的概率。下和在预定的时间内完成预定的功能的概率。故障及故障率故障及故障率故障：故障：系统、设备、元件运行过程中性系统、设备、元件运行过程中性能低下而不能完成预定的功能时称为故能低下而不能完成预定的功能时称为故障。障。故障率：故障率：单位时间内发生故障的比率。单位时间内发生故障的比率。现代安全系统现代安全系统安全系统人管理机环能量信息 系统安全的三条命题系统安全的三条命题加拿大的道格拉斯提出：加拿大的道格拉斯提出：不可能根除一切危险源和危险；不可能根除一切危险源和危险；可以减少来自现有危险源的危险性；可以减少来自现有危险源的危险性；宁可减少总的危险性而不是只彻底去宁可减少总的危险性而不是只彻底去除几种选定的危险。除几种选定的危险。创新概念创新概念改变了人们只注重操作人员的不安全改变了人们只注重操作人员的不安全行为而忽视硬件的故障（行为而忽视硬件的故障（FaultFault）在事）在事故致因中作用的传统观念，开始考虑故致因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提如何通过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故；高复杂系统的安全性，从而避免事故；没有一种事物是绝对安全的。没有一种事物是绝对安全的。预防事故措施预防事故措施严格系统的生命周期；严格系统的生命周期；控制危险源，努力把后果严重的事故控制危险源，努力把后果严重的事故的发生概率减到最低；或者万一发生的发生概率减到最低；或者万一发生事故时，把伤害和损失控制在可接受事故时，把伤害和损失控制在可接受的程度；的程度；从人、机、环境综合考虑事故预防措从人、机、环境综合考虑事故预防措施。施。预防事故措施预防事故措施对于机械，主张增进其性能的可靠性，减少其对于机械，主张增进其性能的可靠性，减少其性能的不稳定性。为此，设备应有计划地进行性能的不稳定性。为此，设备应有计划地进行维修和适当地更换。维修和适当地更换。对操作者，应提高他们对危险的辨别和反映能对操作者，应提高他们对危险的辨别和反映能力。为此，应该加强对操作者的安全培训。主力。为此，应该加强对操作者的安全培训。主张分配较多的时间用于异常情况时避免危险的张分配较多的时间用于异常情况时避免危险的技能训练。技能训练。关心关心 参与参与 加强加强 安全安全 尊重尊重 热爱热爱 保护保护 生命生命谢谢！再见！谢谢！再见！2002年元月年元月