度护理不良事件分析幻灯片.ppt

2014年度护理不良事年度护理不良事件分析幻灯片件分析幻灯片12014年护理不良事件整体分析 2代表性护理不良事件具体分析 3护理不良事件防范及持续改进措施 重点内容2014年心血管病科一病区护理不良事件汇总整体分析年心血管病科一病区护理不良事件汇总整体分析011月-5月汇总分析2014年1月-12月护理不良事件汇总分析20142014年年1 1月月-12-12月月护理不良事件护理不良事件汇总分析汇总分析 2014年心血管病科一病区上报护理不良事件：7起2014年与2013年护理不良事件数量季度对比1经 对比分析显示：15月为护理不良事件多发期2014年与2013年护理不良事件当事人工作年限对比对比显示：2014年工作3年以下护士为护理不良事件高发人群人员结构人员结构学历构成学历构成发生时间发生时间 护师：护师：1人，人，护士：护士：4人，人，其中新护士其中新护士1人，人，帮工护士帮工护士1人，人，1名护士发生两名护士发生两起不良事件起不良事件1人。人。轮转轮转生：生：1人。人。中专护士：中专护士：3人人大专护士：大专护士：2人人本科护士：本科护士：1人人白班：白班：6例例晚班：晚班：1例例2014年心血管病科一病区发生护理不良事件的人员结构和时间2014年心血管病科一病区发生护理不良事件的人员构成及时间年心血管病科一病区发生护理不良事件的人员构成及时间2014年心血管病科一病区发生护理不良事件根因分析年心血管病科一病区发生护理不良事件根因分析2014年心血管病科一病区代表性护理不良事件具体分析年心血管病科一病区代表性护理不良事件具体分析02给药剂量给药剂量错误错误1 1起起给药错误给药时间给药时间错误错误1 1起起给药身份识给药身份识别错误别错误2 2起起给药品名给药品名错误错误1 1起起2014年护理不良事件发生最多类别：5起给药错误01给药剂量错误给药剂量错误经过经过：2014年年1月月15日下午日下午17:40护士由护士由于对医嘱没有严格执于对医嘱没有严格执行三查七对和对特殊行三查七对和对特殊治疗药物剂量的不熟治疗药物剂量的不熟悉，将悉，将26床韩劳智，床韩劳智，男，男，49岁，医嘱低分岁，医嘱低分子肝素钠注射液子肝素钠注射液0.6毫升，错误执行成毫升，错误执行成1.2毫升，事后发现毫升，事后发现告知医生，经观察未告知医生，经观察未发生不良反应。发生不良反应。02给药身份识别给药身份识别错误错误经过经过:2014年年3月月17日日中午中午14：00主班护士主班护士在处理临时医嘱时误在处理临时医嘱时误将将42床刘志芳的芪蓉床刘志芳的芪蓉润肠口服液手工转抄润肠口服液手工转抄成成10床车守言，导致床车守言，导致责任护士按转抄医嘱责任护士按转抄医嘱执行单发药给执行单发药给10床车床车守言并已服用，无不守言并已服用，无不良反应发生。良反应发生。03给药身份识别错给药身份识别错经过经过：患者：患者7床床刘刘素蓉住院号素蓉住院号1412560,心衰心衰,于于2014-05-11临时医临时医嘱口服药西乐葆嘱口服药西乐葆,当当班护士发给了班护士发给了3床床郭凤仙郭凤仙,次日上午次日上午7床患者询问床患者询问,经查把经查把7床刘素蓉的西乐床刘素蓉的西乐葆发给了葆发给了3床郭凤床郭凤仙仙,已口服两片已口服两片,未未造成不良反应造成不良反应。04给药时间错误给药时间错误经过经过：27床患者代翠床患者代翠霞，住院霞，住院号号1412174长期医嘱低分子肝素长期医嘱低分子肝素钠钠Q12H皮下注射，皮下注射，夜班护士夜班护士6点执行，点执行，未给白班护士交班注未给白班护士交班注射时间，白班护士按射时间，白班护士按常规时间上午常规时间上午11:00又又执行一次，造成间隔执行一次，造成间隔时间不够，告知医生，时间不够，告知医生，经观察患者无不良反经观察患者无不良反应。应。05给药品名错误经过：2014年7月31日12:40轮转护士在执行35床患者石具才的临时医嘱波立维4片顿服时错将拜新同4片给患者口服，半小时后带教老师发现所给药品错误，立即报告医生，及时采取补救措施，加强观察，监测血压，患者未出现严重不良反应。2014年给药错误护理不良事件发生经过2014年给药错误不良事件发生的主要因素 如何安全给药：1、正确的病人正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与正确的病人。药物给与正确的病人。2、正确的药物正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。病人接受正确的药物。3、正确的剂量正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量。病人接受正确的剂量。4、正确的途径正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确的途径给药。经由正确的途径给药。5、正确的时间正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。6、正确的记录正确的记录：在给药之后，护士应当：在给药之后，护士应当正确观察正确观察采取采取措施做出准确的给药记录。措施做出准确的给药记录。护理不良事件防范及持续改进措施护理不良事件防范及持续改进措施03护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。确保患者生命安全的需要。确保患者生命安全的需要。确保患者生命安全的需要。护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳。低的准绳。低的准绳。低的准绳。实现护理安全实现护理安全实现护理安全实现护理安全“零缺陷零缺陷零缺陷零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。是护理质量管理持续改进永恒的主题。是护理质量管理持续改进永恒的主题。是护理质量管理持续改进永恒的主题。护理不良事件防范的重要性护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施1 2 3 提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力加强安全教育，提高护理风加强安全教育，提高护理风加强安全教育，提高护理风加强安全教育，提高护理风险防范意识险防范意识险防范意识险防范意识提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施4 5 6 建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制根据工作量合理配置护理人力资源根据工作量合理配置护理人力资源根据工作量合理配置护理人力资源根据工作量合理配置护理人力资源实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理 一、加强安全教育，提高护理风险防范意识一、加强安全教育，提高护理风险防范意识一、加强安全教育，提高护理风险防范意识一、加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.树立职业安全意识，强化树立职业安全意识，强化树立职业安全意识，强化树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一病人第一，安全第一病人第一，安全第一病人第一，安全第一”的职业理念。的职业理念。的职业理念。的职业理念。二、护理不良事件的相关防范措施 提高护理人员的业务素质和技术水平：提高护理人员的业务素质和技术水平：提高护理人员的业务素质和技术水平：提高护理人员的业务素质和技术水平：1、主动学习与工作有关的法律法规，加强工作责任心、主动学习与工作有关的法律法规，加强工作责任心2、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、难度大、风险高的操作由资深护士完成难度大、风险高的操作由资深护士完成二、护理不良事件的相关防范措施提高对高危患者的观察能力：提高对高危患者的观察能力：提高对高危患者的观察能力：提高对高危患者的观察能力：高度关注高度关注高度关注高度关注：危重、手术、新入院、老：危重、手术、新入院、老：危重、手术、新入院、老：危重、手术、新入院、老年、年、年、年、心理障碍（重度烦躁，不明原心理障碍（重度烦躁，不明原心理障碍（重度烦躁，不明原心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）因入睡困难）因入睡困难）因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者潜在医疗纠纷的患者潜在医疗纠纷的患者潜在医疗纠纷的患者重点观察重点观察重点观察重点观察：患者年龄、既往史、活动：患者年龄、既往史、活动：患者年龄、既往史、活动：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、能力、意识状况、视力听力、情绪、能力、意识状况、视力听力、情绪、能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率心理，对高危人群，增加巡视频率心理，对高危人群，增加巡视频率心理，对高危人群，增加巡视频率护理工作量受多种因素影响，根据科室工作量及疾病的季节性护理工作量受多种因素影响，根据科室工作量及疾病的季节性合合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次 护护理人员比例，做到老、中、青搭配。理人员比例，做到老、中、青搭配。一一 、依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。力量，进行弹性排班，确保护理安全。二、二、三、根据工作量合理调配护理人力资源加强高危护理人群的管理加强高危护理人群的管理高危护理人群高危护理人群指：实习护指：实习护士、轮转护士及新入科士、轮转护士及新入科护士等。护士等。管理目的：强化法律意识，管理目的：强化法律意识，提高抗风险意识和能力提高抗风险意识和能力管理方法：实行导师制，管理方法：实行导师制，一对一带教一对一带教学生带教学生带教:实习前入科教实习前入科教育育、限定工作范围限定工作范围 放手不放眼放手不放眼、随时总结提随时总结提示示加强高危时段的管理加强高危时段的管理高危时段高危时段指：夜班、指：夜班、中班、周末、节假中班、周末、节假日等日等管理方法：弹性排班、管理方法：弹性排班、相关制度的制定、相关制度的制定、护士长值班护士长值班加强高危患者的管理加强高危患者的管理高危患者高危患者指：急危重指：急危重症患者、大手术患症患者、大手术患者、者、疑难病患者、疑难病患者、预后不良患者、新预后不良患者、新入院患者、采用新入院患者、采用新技术治疗的患者技术治疗的患者管理方法：诚性沟通、管理方法：诚性沟通、执行执行“五查五查”制度制度 四、加强重点管理加强高危环节的管理加强高危环节的管理高危环节高危环节指：交接班、指：交接班、治疗抢救、医护合作治疗抢救、医护合作管理方法：细化流程、管理方法：细化流程、实行病区间的无缝实行病区间的无缝隙隙交接交接五、建立不良事件自愿上报激励机制五、建立不良事件自愿上报激励机制 转变观念转变观念转变观念转变观念 改变手段改变手段改变手段改变手段 健全机制健全机制健全机制健全机制 鼓励报告鼓励报告鼓励报告鼓励报告建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理。系统中的安全隐患，加强患者安全管理。系统中的安全隐患，加强患者安全管理。系统中的安全隐患，加强患者安全管理。善于主动学习和借鉴他人经验别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。