一例发热病人的护理查房.ppt

一例发热病人的护理查房一例发热病人的护理查房本次查房目的发热的护理发热的护理褥疮的护理褥疮的护理病情介绍1、一般资料一般资料：北2病区35床，冯建，男，43岁，自由职业。2、主诉：、主诉：因“反复发热4天”于2012-10-27-11：00由急诊拟“发热（邪毒内袭）”“发热待查：呼吸道感染？褥疮感染”收住入院，平车推入病区。病情介绍3、现病史：、现病史：患者4天前无明显诱因出现发热，热时无明显寒战，无汗出，体温最高40.5，予“头孢吡肟、热毒宁、喜炎平”的等对症治疗，效果欠佳。入院时患者神志不清，烦躁，发热不显，咳嗽、痰难咳出，喉中时有痰鸣，进食量少，大便未解，小便失禁。病情介绍4、既往史：、既往史：2003年发现“丙型肝炎”，未予定期复查及正规治疗。5、个人史：、个人史：预防接种随社会，出生生长于南京，否认血吸虫疫水接触史；平时吸烟，1包半/日，饮红酒约50g/日，有吸毒史10余年，未曾戒断，目前口服“美沙酮”每日一次。病情介绍6、过敏史：、过敏史：否认药物及食物过敏史。7、婚育史：、婚育史：适龄婚育，育有一女，子女及配偶体健。8、家族史：、家族史：否认家族性、遗传性疾病史。病情介绍体格检查T：37.1P：110次/分R：18次/分BP：98/58mmHg神志不清神志不清，体瘦，面色晦暗，全身皮肤、巩膜无明显黄染，体瘦，面色晦暗，全身皮肤、巩膜无明显黄染，肝颈静脉回流征阴性。听诊呼吸规整，呼吸音粗，可闻及肝颈静脉回流征阴性。听诊呼吸规整，呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。腹部平坦，腹肌紧张，左上腹压痛明显，反散在湿啰音。腹部平坦，腹肌紧张，左上腹压痛明显，反跳痛（跳痛（+），肠鸣音不亢进。肝脾未查，），肠鸣音不亢进。肝脾未查，Murphy阴性。臀阴性。臀部有褥疮，面积约部有褥疮，面积约30cm30cm，有血性分泌物渗出。舌，有血性分泌物渗出。舌质红，苔黄腻，脉沉数。质红，苔黄腻，脉沉数。病情介绍辅助检查血常规：血常规：WBC:11.47109/L，HB:108g/L，PLT：75109/L，N%:91.2%，L%:4.7%；肝功能：肝功能：AST/ALT：82/44U/L，TBil/DBil：32.3/21.24umol/L，A/G：26.3/42.3g/L，AKP：194U/L；肾功能：血钾：3.31mmol/L。病情介绍入院治疗1.1.1.I1.I级护理，低脂饮食，陪客一人，吸氧级护理，低脂饮食，陪客一人，吸氧，卧气垫床，卧气垫床，记，记24 24 2.2.小小时尿量，心电监护及指脉氧监测时尿量，心电监护及指脉氧监测。2.2.完善检查，予入院常规检查，急查血常规、肾功能、心完善检查，予入院常规检查，急查血常规、肾功能、心 肌酶系列、凝血六项、血型、输血前筛查，查生化一、肌酶系列、凝血六项、血型、输血前筛查，查生化一、TM TM六项、痰培养、血培养、咽拭子等检查评估病情六项、痰培养、血培养、咽拭子等检查评估病情。3.3.予予头孢他啶抗感染头孢他啶抗感染，多稀磷酯酰胆碱，多稀磷酯酰胆碱保护肝细胞膜保护肝细胞膜，予，予 氨溴索氨溴索化痰，化痰，糖盐水糖盐水+脂溶性水溶性维生素脂溶性水溶性维生素营养营养支持支持等对等对 症治疗。症治疗。4.4.交代家属，患者感染严重，病情重，下达书面病重通知。交代家属，患者感染严重，病情重，下达书面病重通知。社会情况医保患者医保患者，经济条件一般，经济条件一般，家庭成员欠和睦。家庭成员欠和睦。入院护理诊断入院护理诊断1、体温过高、体温过高与呼吸道感染有关与呼吸道感染有关2、低效型呼吸形态、低效型呼吸形态与肺部感染有关与肺部感染有关3、营养失调、营养失调低于机体需要量低于机体需要量与厌食，高与厌食，高热有关热有关4、活动无耐力、活动无耐力与卧床休息、缺乏能量、呼与卧床休息、缺乏能量、呼吸功能改变有关。吸功能改变有关。5、潜在的并发症、潜在的并发症感染性休克感染性休克护理措施1.按感染科一般护理常规。按感染科一般护理常规。2.保证病室安静、空气清新。保证病室安静、空气清新。3.密切观察神志、生命体征、呼吸情况并做好记录。密切观察神志、生命体征、呼吸情况并做好记录。4.观察患者的体温变化，观察患者的体温变化，做好发热护理，监测患者体温，遵医做好发热护理，监测患者体温，遵医嘱及时留取相关标本并给予物理或药物降温，热退时避免当嘱及时留取相关标本并给予物理或药物降温，热退时避免当风受凉。风受凉。5.观察患者咳嗽、咳痰，如无力咳嗽及咳痰，遵医嘱予雾化吸观察患者咳嗽、咳痰，如无力咳嗽及咳痰，遵医嘱予雾化吸入、吸痰必要时。重视基础护理，定时翻身拍背，防止并发入、吸痰必要时。重视基础护理，定时翻身拍背，防止并发症。症。6.保持口腔清洁，做好口腔护理。保持口腔清洁，做好口腔护理。护理措施7.7.患者以卧床休息为主，观察褥疮的创面变化，予以适时清创患者以卧床休息为主，观察褥疮的创面变化，予以适时清创 及换药。及换药。8.8.遵医嘱饮食以高热量、高维生素和优质蛋白为宜，进食避免辛遵医嘱饮食以高热量、高维生素和优质蛋白为宜，进食避免辛 辣、油腻、生冷、煎炸、刺激性或硬固食物，少量多餐，如不辣、油腻、生冷、煎炸、刺激性或硬固食物，少量多餐，如不 能经口进食，必要时遵医嘱予留置胃管。能经口进食，必要时遵医嘱予留置胃管。9.9.保持床单元清洁、平整，皮肤清洁干燥，必要时予保护性措保持床单元清洁、平整，皮肤清洁干燥，必要时予保护性措 施，如使用尿套、遵医嘱予留置尿管。施，如使用尿套、遵医嘱予留置尿管。10.10.观察利尿剂使用效果和不良反应，遵医嘱记录观察利尿剂使用效果和不良反应，遵医嘱记录2424小时尿量，并小时尿量，并 做好记录。做好记录。11.11.加强情志护理，做好临终关怀。加强情志护理，做好临终关怀。入院后病情 患者自患者自1010月月2828日晨日晨7 7时起，体温升高，峰值为时起，体温升高，峰值为40.340.3，并伴有抽搐、呼，并伴有抽搐、呼吸急促、神志不清，褥疮分泌物培养示：革兰氏阴性球菌感染。自吸急促、神志不清，褥疮分泌物培养示：革兰氏阴性球菌感染。自1010月月3030日呼吸急促加重，气喘明显，血氧饱和度下降，仍持续高热、伴日呼吸急促加重，气喘明显，血氧饱和度下降，仍持续高热、伴有抽搐，血钾偏高，尿量少，诊断明确，为有抽搐，血钾偏高，尿量少，诊断明确，为败血症、呼吸衰竭败血症、呼吸衰竭、考虑、考虑肾功能衰竭、感染性休克肾功能衰竭、感染性休克的存在。于的存在。于1010月月3131日下午血氧饱和度进一步日下午血氧饱和度进一步下降至下降至69%,69%,于晚间于晚间1919时时4040分呕吐棕红色粘液约分呕吐棕红色粘液约50ml50ml，之后血氧饱和度，之后血氧饱和度下降迅速，至测不出，经尼可刹米及肾上腺素、多巴胺等使用后，患下降迅速，至测不出，经尼可刹米及肾上腺素、多巴胺等使用后，患者生命体征未见恢复迹象，于者生命体征未见恢复迹象，于1919时时4545分床边心电图呈直线。分床边心电图呈直线。相关知识学习发热及其护理发热及其护理褥疮及其护理褥疮及其护理定义发热（发热（Fever）：是指在致热源作用下或体温调节中枢的功能障碍使体温升高超过正常范围的症状。（产热增多或散热减少）体温37.5（以口温为准）发热本身不是疾病，是许多疾病的一种共同表现。体温升高时常伴有寒战、皮温不均、心率和呼吸加快、以及各组织器官机能和物质代谢的异常变化。分类发热程度低热：37.538，多见于活动性肺结核、风湿热；低热持续2周以上，则可称之为长期低热中等热：38.139，多见于急性感染高热：39.141，见急性感染；高热持续2周以上者，即为长期高热过高热：41，如中暑。分类常见热型常见热型1、稽留热稽留热：体温高达：体温高达39以上。波动幅度以上。波动幅度1。见。见于伤寒、肺炎。于伤寒、肺炎。2、间歇热间歇热：体温骤升至：体温骤升至39以上，而后降至正常以以上，而后降至正常以下，经一个间歇后，再规律地交叉出现，下，经一个间歇后，再规律地交叉出现，见疟疾。见疟疾。3、弛张热弛张热：体温在：体温在39以上，波动幅度大于以上，波动幅度大于23。而最低温度始终高于正常。见败血症。而最低温度始终高于正常。见败血症。4、不规则热不规则热：一日间体温变化极不规则，且持续时间：一日间体温变化极不规则，且持续时间不定。见于流感、肿瘤病人发热。不定。见于流感、肿瘤病人发热。稽留热间歇热弛张热不规则热发热的分期发热的分期1.1.体温上升体温上升：其特点是产热大于散热，皮肤血管收缩，汗腺：其特点是产热大于散热，皮肤血管收缩，汗腺 分泌减少，皮肤温度降低，病人表现为皮肤苍分泌减少，皮肤温度降低，病人表现为皮肤苍 白、干燥，无汗和畏寒，有时伴畏寒、颤抖。白、干燥，无汗和畏寒，有时伴畏寒、颤抖。2.2.高热持续期高热持续期：其特点是产热和散热在较高水平上趋于平：其特点是产热和散热在较高水平上趋于平 衡，体温持续在较高状态，因皮肤血管开始衡，体温持续在较高状态，因皮肤血管开始 扩张，体表血流量增加。病人表现为皮肤潮扩张，体表血流量增加。病人表现为皮肤潮 红而灼热，呼吸和脉搏、心率加快。红而灼热，呼吸和脉搏、心率加快。3.3.退热期退热期：其特点是散热增加而产热降至正常水平，体温趋：其特点是散热增加而产热降至正常水平，体温趋 于正常。此期皮肤血管进一步扩张，皮肤温度增于正常。此期皮肤血管进一步扩张，皮肤温度增 高，引起汗腺分泌增多，病人大量出汗。高，引起汗腺分泌增多，病人大量出汗。发热原因一、感染性发热一、感染性发热（1 1）病毒性感染犬瘟热、犬细小病毒病、犬副流感病毒感染、猫泛白）病毒性感染犬瘟热、犬细小病毒病、犬副流感病毒感染、猫泛白 细胞减少症、猫冠状病毒感染、猫病毒性鼻气管炎等。细胞减少症、猫冠状病毒感染、猫病毒性鼻气管炎等。（2 2）立克次氏体感染猫急性血巴尔通氏体病、附红细胞体病等。）立克次氏体感染猫急性血巴尔通氏体病、附红细胞体病等。（3 3）寄生虫感染弓形虫病、犬巴贝斯焦虫病、急性血吸虫病等。）寄生虫感染弓形虫病、犬巴贝斯焦虫病、急性血吸虫病等。（4 4）螺旋体感染钩端螺旋体病、犬莱姆病等。）螺旋体感染钩端螺旋体病、犬莱姆病等。（5 5）细菌性感染急性败血症、细菌性肺炎、急性肾盂肾炎、急性菌痢、）细菌性感染急性败血症、细菌性肺炎、急性肾盂肾炎、急性菌痢、化脓性脑脊髓膜炎等。化脓性脑脊髓膜炎等。（6 6）衣原体感染猫衣原体病等。）衣原体感染猫衣原体病等。（7 7）真菌感染隐球菌感染、念珠菌感染等。）真菌感染隐球菌感染、念珠菌感染等。（8 8）混合感染有两种或两种以上致病微生物引起的感染，如细菌与病）混合感染有两种或两种以上致病微生物引起的感染，如细菌与病 毒、寄生虫与细菌等。毒、寄生虫与细菌等。发热原因二、非感染性发热二、非感染性发热（1 1）组织损伤严重创伤、大手术、无菌性坏死、烧伤、放射、化学性炎症）组织损伤严重创伤、大手术、无菌性坏死、烧伤、放射、化学性炎症 等。等。（2 2）恶性肿瘤）恶性肿瘤 白血病、淋巴瘤、恶性网状细胞瘤、肉瘤等。白血病、淋巴瘤、恶性网状细胞瘤、肉瘤等。（3 3）变态反应与过敏性疾病药物热、输血和输液反应、血清病、注射异体）变态反应与过敏性疾病药物热、输血和输液反应、血清病、注射异体 蛋白等。蛋白等。（4 4）内分泌代谢性疾病）内分泌代谢性疾病 甲状腺功能亢进、痛风、血卟啉病、重度脱水甲状腺功能亢进、痛风、血卟啉病、重度脱水 等。等。（5 5）中枢神经性疾病脑外伤、脑震荡、颅骨骨折、脑出血、颅内压升高等。）中枢神经性疾病脑外伤、脑震荡、颅骨骨折、脑出血、颅内压升高等。（6 6）散热障碍外界气温过高或湿度过大时，可使机体体温调节中枢发生障）散热障碍外界气温过高或湿度过大时，可使机体体温调节中枢发生障 碍，或由于广泛性皮炎和广泛性瘢痕组织增生影响散热而形成发热。碍，或由于广泛性皮炎和广泛性瘢痕组织增生影响散热而形成发热。发热治疗发热治疗物理降温：物理降温：冰枕(冰槽、冰帽)、酒精擦浴、温水擦浴、冰冷敷、灌肠、降温毯退热药退热药：肌肉、静脉、口服、外贴退烧贴、肛塞退热药体温测量1.1.根据病情选择测温部位。根据病情选择测温部位。2.2.检查体温计完好性及水银柱是否在检查体温计完好性及水银柱是否在3535C C以下。以下。3.3.向病人解释以取得合作。向病人解释以取得合作。4.4.口腔测温：口表水银端置于病人舌下部位，闭口口腔测温：口表水银端置于病人舌下部位，闭口3 3分钟，取出。分钟，取出。5.5.直肠测温：肛表用油剂润滑，水银端插入肛门直肠测温：肛表用油剂润滑，水银端插入肛门3-4cm3-4cm，3 3分钟取出。分钟取出。6.6.腋下测温：先擦干腋窝下汗液，体温计水银端放腋窝深处，紧贴皮肤，屈腋下测温：先擦干腋窝下汗液，体温计水银端放腋窝深处，紧贴皮肤，屈 臂过胸夹紧体温计，臂过胸夹紧体温计，1010分钟取出。分钟取出。7.7.检视体温计读数，记录。检视体温计读数，记录。8.8.将水银柱甩至将水银柱甩至3535C C以下，放回消毒液容器中。以下，放回消毒液容器中。体温测量注意事项注意事项1.1.精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难者，不可自口腔测温。进食、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难者，不可自口腔测温。进食、吸烟、面颊部做热冷敷者，应推迟吸烟、面颊部做热冷敷者，应推迟3030分钟后，方可测口腔温度。分钟后，方可测口腔温度。2.2.腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死及某些心脏病病人腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死及某些心脏病病人(刺激肛门后，迷走神经刺激肛门后，迷走神经 兴奋，会引起心律不齐兴奋，会引起心律不齐不可由直肠测温。坐浴或灌肠后需待不可由直肠测温。坐浴或灌肠后需待3030分钟后，方可分钟后，方可 测直肠温度。测直肠温度。3.3.对极度消瘦的病人，不适用腋下测温。沐浴后需待对极度消瘦的病人，不适用腋下测温。沐浴后需待2020分钟后再测腋下温度。分钟后再测腋下温度。4.4.发现体温和病情不相符合时，应重复测温，必要时可同时测量另一部位对照，发现体温和病情不相符合时，应重复测温，必要时可同时测量另一部位对照，以使得到更为准确的体温数值。以使得到更为准确的体温数值。5.5.为婴幼儿、意识不清或不合作病人测温时，护士须守候在旁或用于托扶体温计为婴幼儿、意识不清或不合作病人测温时，护士须守候在旁或用于托扶体温计 以免发生意外。以免发生意外。6.6.甩表时用腕部力量，不可碰及他物，以防碰碎。切忌把体温计放在热水中清洗甩表时用腕部力量，不可碰及他物，以防碰碎。切忌把体温计放在热水中清洗 或沸水中煮，以防爆裂。或沸水中煮，以防爆裂。7.7.如病人不慎咬碎体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸如病人不慎咬碎体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸 收。病情允许者可服用纤维丰富的食物促使汞排泄。收。病情允许者可服用纤维丰富的食物促使汞排泄。8.8.肛门、腋表、口表分别清洁消毒。肛门、腋表、口表分别清洁消毒。常规常规护理（一）酌情减少活动。高热绝对卧床，因高热时，新陈代谢率增快，消耗过多，进食（一）酌情减少活动。高热绝对卧床，因高热时，新陈代谢率增快，消耗过多，进食 少，体弱，要保证休息环境安静、温度适宜、空气流通。少，体弱，要保证休息环境安静、温度适宜、空气流通。（二）疑为传染病者，应先行隔离，以防交叉感染。（二）疑为传染病者，应先行隔离，以防交叉感染。（三）入院后尽早留取大、小便标本及血培养送检。（三）入院后尽早留取大、小便标本及血培养送检。（四）饮食：给予高热量、高维生素、可消化流质或半流质饮食；发热时鼓励病人每日（四）饮食：给予高热量、高维生素、可消化流质或半流质饮食；发热时鼓励病人每日 饮水饮水3000ml3000ml以上；对不能进食可按医嘱静脉补液，纠正水电解质紊乱；昏迷病人以上；对不能进食可按医嘱静脉补液，纠正水电解质紊乱；昏迷病人 给予鼻饲流质饮食。给予鼻饲流质饮食。（五）测量（五）测量T T、P P、R R：一般为：一般为3-43-4次次/日，日，38.538.5每每4 4小时测量一次，待体温恢复正常后可小时测量一次，待体温恢复正常后可 改可为每日测量改可为每日测量1-21-2次。次。（六）体温达（六）体温达3838以上时行头部冷敷，体温达以上时行头部冷敷，体温达3939时给予物理降温，行温水或酒精擦时给予物理降温，行温水或酒精擦 浴，降温后浴，降温后3030分钟测量并记录于体温单上。分钟测量并记录于体温单上。（七）体温骤退者，注意保暖，防出汗过多而导致虚脱。（七）体温骤退者，注意保暖，防出汗过多而导致虚脱。（八）口腔护理：因发热致唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，口内食物残渣易发酵致口腔（八）口腔护理：因发热致唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，口内食物残渣易发酵致口腔 溃疡。故对不能进食或昏迷病人行口腔护理日三次。溃疡。故对不能进食或昏迷病人行口腔护理日三次。（九）皮肤护理：对出汗较多的病人应勤换内衣裤，加强皮肤护理，防褥疮发生。（九）皮肤护理：对出汗较多的病人应勤换内衣裤，加强皮肤护理，防褥疮发生。（十）高热出现谵亡，应及时用床档防坠床，出现昏迷时，按昏迷病人护理常规护理。（十）高热出现谵亡，应及时用床档防坠床，出现昏迷时，按昏迷病人护理常规护理。分期分期护理体温上升体温上升：此期应注意给病人保暖，加盖被子，同时此期应注意给病人保暖，加盖被子，同时给服热饮料，而使肌肉剧烈活动产生的热给服热饮料，而使肌肉剧烈活动产生的热量减少，使体温升高幅度减少，从而缩短量减少，使体温升高幅度减少，从而缩短畏寒、颤抖的时间。畏寒、颤抖的时间。高热持续期高热持续期：此时应给病人退热此时应给病人退热,补充水分补充水分,并密切观并密切观察体温变化。察体温变化。退热期退热期：应更换汗湿的衣服、被单、适当减少病人的应更换汗湿的衣服、被单、适当减少病人的盖被。以防止病人出汗较多引起虚脱。盖被。以防止病人出汗较多引起虚脱。要点要点护理降温灌肠降温灌肠：可用2832C温水或4C等渗盐水，保留15-30分钟。要点要点护理冰袋使用冰袋使用：装冰块于冰袋内约装冰块于冰袋内约2/3，可放在病人前额、头顶部及，可放在病人前额、头顶部及侧面、颈部、腋下、腹股沟等血管丰富的部位。侧面、颈部、腋下、腹股沟等血管丰富的部位。注意注意：1.局部勿冻伤。局部勿冻伤。2.及时补充袋内冰块。注意随时观察冰袋有无漏水。及时补充袋内冰块。注意随时观察冰袋有无漏水。3.保持冰袋放置部位正确。保持冰袋放置部位正确。4.冰袋压力不宜太大，以免阻碍血液循环。冰袋压力不宜太大，以免阻碍血液循环。5.如为降温，冰袋使用后如为降温，冰袋使用后30分钟需测体温，作好记录。当体温降至分钟需测体温，作好记录。当体温降至38以下时，可取下冰袋。以下时，可取下冰袋。6.聚乙烯醇冰袋的使用存放于冰箱中，需要时可取用，降温效果达到聚乙烯醇冰袋的使用存放于冰箱中，需要时可取用，降温效果达到2小时左右，用后进行消毒，再置于冰箱中小时左右，用后进行消毒，再置于冰箱中4小时，可重复使用。小时，可重复使用。要点要点护理酒精擦浴酒精擦浴：治疗碗或面盆内盛治疗碗或面盆内盛25%30%酒精酒精300500ml，温度约，温度约30。注意：1.擦浴过程中，观察病人情况，发现病人有寒战、面色苍白，脉搏及呼吸异常擦浴过程中，观察病人情况，发现病人有寒战、面色苍白，脉搏及呼吸异常时，应停止进行并通知医师。时，应停止进行并通知医师。2.在腋窝、肘部、腹股沟、腘窝等大血管丰富的地方，要使湿毛巾停留的时间长在腋窝、肘部、腹股沟、腘窝等大血管丰富的地方，要使湿毛巾停留的时间长一些，促使热蒸发。擦浴时，不用按摩方式，因按摩方式易生热。一些，促使热蒸发。擦浴时，不用按摩方式，因按摩方式易生热。3.禁擦胸前区、腹部、后颈部、足心。擦拭腋下、掌心、腹股沟、腘窝等部位用禁擦胸前区、腹部、后颈部、足心。擦拭腋下、掌心、腹股沟、腘窝等部位用力可略大，时间可稍长，有利降温。力可略大，时间可稍长，有利降温。4.时间一般不超过时间一般不超过20分。分。温水擦浴温水擦浴：擦浴水温为擦浴水温为2737，冷水擦浴水温，冷水擦浴水温4。还可根据病人体。还可根据病人体温，配制较病人体温低温，配制较病人体温低2左右的水进行擦浴。这样可以左右的水进行擦浴。这样可以防止因水温过低引起病人皮肤毛细血管收缩，诱发病人发冷防止因水温过低引起病人皮肤毛细血管收缩，诱发病人发冷甚至寒战。同时可在较短的时间内对体表散热起到促成作用。甚至寒战。同时可在较短的时间内对体表散热起到促成作用。操作方法和注意事项与酒精擦浴相同。操作方法和注意事项与酒精擦浴相同。这是怎么了这是怎么了？压疮是身体局部组织压疮是身体局部组织长期受压，血液循环长期受压，血液循环障碍，障碍，持续缺血、缺持续缺血、缺氧氧营养不良，营养不良，而致而致的的软组织软组织溃烂溃烂和坏死。和坏死。二、压疮的影响因素二、压疮的影响因素内在因素内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等年龄、体重、高热、血管病变、脱水等外在因素外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素诱发因素坐、卧的姿势，移动病人的技术，坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的危险因素压疮的危险因素-1.压力压力vBraden&Bergstrom(1987)Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是压认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤及其支持结构对压力的耐受力。v压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。突出的周围。v压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。组织危害高压短时间的压迫。v皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg16-33mmHg（2.01-2.01-4.4KPa4.4KPa），最长承受时间为），最长承受时间为2h2h。v肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。性。压疮的危险因素压疮的危险因素-2.剪切力剪切力v引起压疮的第引起压疮的第2 2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。向的进行性平滑移动的力量。v当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。更易致压疮。v作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危比垂直方向的压力更具危害害。v与体位关系密切，发生在深部组织中。与体位关系密切，发生在深部组织中。v有实验证明，剪切力只要持续存在有实验证明，剪切力只要持续存在30min30min，即可造成深部组织，即可造成深部组织的不可逆损害。的不可逆损害。v如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁,而而剪切力是将水管折弯剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。压疮的危险因素压疮的危险因素-3.摩擦力摩擦力v摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。的敏感性。v可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高11，能加快组织，能加快组织代谢并增加氧的需要量代谢并增加氧的需要量10%10%。v摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。v床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。扯、拉病人均产生较大摩擦力。压疮的三力作用压疮的三力作用损伤深层的损伤深层的皮肤皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮损伤表皮造成皮肤缺血造成皮肤缺血性损害性损害压疮的危险因素压疮的危险因素-4.潮湿潮湿vReulerReuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高性比干燥皮肤高5 5倍。倍。v潮湿潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障皮肤角质层的屏障功能功能表皮损伤，细菌增殖表皮损伤，细菌增殖v常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。量渗液等。v正常皮肤偏酸性，正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5PH4.0-5.5，尿和粪均为碱，尿和粪均为碱性。性。三、压疮的好发部位三、压疮的好发部位枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟耳郭、肩峰、肋骨、髋部、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝面颊、耳郭、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部及足趾四、压疮的分期四、压疮的分期为压疮为压疮的初期，受的初期，受压压部位出部位出现暂时现暂时性血液性血液循循环环障碍，障碍，组织组织缺氧缺氧,小小动动脉反脉反应应性性扩张扩张,局部充血局部充血,皮肤出皮肤出现红现红、肿肿、热热、麻木或、麻木或有触痛，有触痛，压压力持力持续续30分分钟钟后，皮肤后，皮肤颜颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏未破坏,为为可逆性改可逆性改变变，如及，如及时时去除致病去除致病原因，原因，则则可阻止可阻止压疮压疮的的发发展。如展。如继续继续受受压压,酸性代酸性代谢产谢产物增多，血管、神物增多，血管、神经营经营养养发发生生障碍，小静脉反障碍，小静脉反应应性性扩张扩张，局部淤血，皮肤呈，局部淤血，皮肤呈现现青紫，青紫，细细胞开始胞开始变变性，性，组织组织呈呈轻轻度硬度硬结结，此期若能及，此期若能及时处时处理，短理，短时间时间内尚能自愈，但内尚能自愈，但不主不主张张局部用局部用热热，因加，因加热热可使可使细细胞新胞新陈陈代代谢谢增加，反而使增加，反而使组织组织缺缺氧，促使病情加重。氧，促使病情加重。红肿红肿部位如果部位如果继续继续受受压压，血液循血液循环环仍得不到改善，静仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压压表面呈紫表面呈紫红红色，皮下色，皮下产产生硬生硬结结，皮肤因水，皮肤因水肿肿而而变变薄，表皮有水泡形成，此薄，表皮有水泡形成，此时时极极易破易破溃溃，破，破溃溃后，可后，可显显露出潮湿的露出潮湿的疮疮面，病人有疼痛感。面，病人有疼痛感。若不采取若不采取积积极措施，极措施，压疮则继续发压疮则继续发展。此期展。此期为为毛毛细细血管通血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀组织肿胀、紫紫绀绀加深，硬加深，硬结结明明显显，若及，若及时时解除受解除受压压，改善血液循，改善血液循环环，清清洁疮洁疮面，仍可防止面，仍可防止压疮进压疮进一步一步发发展。展。此期表皮水疱逐此期表皮水疱逐渐扩渐扩大，水疱破大，水疱破溃溃后，可后，可显显露潮湿露潮湿红红润润的的疮疮面，有黄色渗出液流出面，有黄色渗出液流出；感染后表面有；感染后表面有脓脓液覆液覆盖，致使浅盖，致使浅层组织层组织坏死，坏死，溃疡溃疡形成，疼痛加形成，疼痛加剧剧。此期。此期为为毛毛细细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下及皮下组织肿胀组织肿胀、紫、紫绀绀加深，加深，硬硬结结明明显显，若及，若及时时解除解除受受压压，改善血液循，改善血液循环环，清清洁疮洁疮面，仍可防止面，仍可防止压疮压疮进进一步一步发发展。展。为压疮严为压疮严重期。坏死重期。坏死组织组织侵入真皮下侵入真皮下层层和肌和肌肉，肉，层层感染可向周感染可向周边边及深部及深部扩扩展，可深达骨展，可深达骨面。面。坏死坏死组织发组织发黑，黑，脓脓性分泌物增多，性分泌物增多，有臭味，有臭味，严严重者重者细细菌入侵易引起菌入侵易引起败败血症，造成血症，造成全身感染全身感染。压疮压疮病人易出病人易出现现全身感染的因素全身感染的因素：人体抵抗力下降人体抵抗力下降压疮病人因低蛋白血症、长期营压疮病人因低蛋白血症、长期营养不良及原发疾病的存在，可导致机体免疫功能明显养不良及原发疾病的存在，可导致机体免疫功能明显下降。下降。疮面处理不当疮面处理不当较深的压疮，引流一旦不畅，坏死较深的压疮，引流一旦不畅，坏死组织存留，细菌大量繁殖可引起急性炎症、局部脓肿、组织存留，细菌大量繁殖可引起急性炎症、局部脓肿、蜂窝织炎等，大量的细菌繁殖进入血液循环而导致全蜂窝织炎等，大量的细菌繁殖进入血液循环而导致全身感染。身感染。伴有骨感染疮向深部发展，可波及邻近骨组织，一旦伴有骨感染疮向深部发展，可波及邻近骨组织，一旦骨组织有炎症，细菌较易进入血液循环而波及全身。骨组织有炎症，细菌较易进入血液循环而波及全身。细菌的耐药性细菌的耐药性长期不愈的压疮病人，在治疗上往长期不愈的压疮病人，在治疗上往往有反复，应用的抗生素较多，疮面细菌大多具有耐往有反复，应用的抗生素较多，疮面细菌大多具有耐药性，细菌毒力相对较强，对抗生素治疗不敏感，使药性，细菌毒力相对较强，对抗生素治疗不敏感，使临床控制感染较难，易引起全身感染。临床控制感染较难，易引起全身感染。1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。发生压疮的后果：压疮发生前压疮发生前压疮发生前压疮发生前的预防措施比的预防措施比的预防措施比的预防措施比发生之后外用发生之后外用发生之后外用发生之后外用治疗更为重要治疗更为重要治疗更为重要治疗更为重要压疮护理压疮护理减缓压力减缓压力-应用各种减压方法及设备应用各种减压方法及设备1 1、避免局部组织长期受压和摩擦、避免局部组织长期受压和摩擦每每2h2h为病人翻身拍背为病人翻身拍背1 1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数。采取侧倾身次数。采取侧倾3030度方法预防压疮，当人体侧卧与床成度方法预防压疮，当人体侧卧与床成3030度时，度时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。2 2、电动防压疮气垫床、电动防压疮气垫床 通过交替充放气方式，不断改变危重病人的通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受受压点，缩短局部受压时间。压点，缩短局部受压时间。3 3、防压疮凉液垫、防压疮凉液垫 使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。压疮护理压疮护理压疮重在预防压疮重在预防 对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。少压疮发生。指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动；上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动；协助下肢被动活动协助下肢被动活动 髋、膝、髋、膝、踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每次二十分钟。次二十分钟。环境管理环境管理 病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦。饮食护理饮食护理 营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节膳食结构，加强营养支持。膳食结构，加强营养支持。压疮护理压疮护理皮肤的护理皮肤的护理1.保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；禁用刺激性强的清洁剂。禁用刺激性强的清洁剂。2.全面检查皮肤。全面检查皮肤。3.在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。4.用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按按摩摩。5.当皮肤受到大小便污染时及时清洗。当皮肤受到大小便污染时及时清洗。6.沐浴时使用温水和中性肥皂。沐浴时使用温水和中性肥皂。7.预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。8.选择合适的皮肤保护产品。选择合适的皮肤保护产品。按摩的误区 在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在 70 70年代后期有人怀疑其可靠性。年代后期有人怀疑其可靠性。TylerTyler的研究结果表明，的研究结果表明，按摩按摩 无助于防止压疮无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反 应，解除压力后一般应，解除压力后一般303040min40min退色，不会形成压疮，无需按退色，不会形成压疮，无需按 摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的 程度，尸检证明，程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象。未经按摩的组织却无撕裂现象。压疮护理压疮护理病情观察病情观察 严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划，提高护理质量。估以制订和修改计划，提高护理质量。加强责任心加强责任心 护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。心理护理心理护理 对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；告告知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修养，注意心理护理中的养，注意心理护理中的“负反馈负反馈”现象。现象。-疮面的处理和保护疮面的处理和保护1.1.先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用3737的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。2.2.对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多抽取泡内液体，再涂上