上肢骨折的康复.pptx

上肢骨折的康复上肢骨折的康复学习要求学习要求学习要求学习要求 掌掌握握上上肢肢骨骨折折后后不不同同时时期期的的康康复方法和治疗原则。复方法和治疗原则。掌握关节松动技术。掌握关节松动技术。熟熟悉悉上上肢肢各各部部位位骨骨折折的的不不同同临临床特点和康复评定的具体方法。床特点和康复评定的具体方法。了了解解上上肢肢各各部部位位骨骨折折的的原原因因、发生机制、解剖及生理特点。发生机制、解剖及生理特点。第1页/共114页第一节 肩部骨折与脱位第2页/共114页一、概 述 肩关节是人体关节中运动范围肩关节是人体关节中运动范围最大和最灵活的关节，上肢又最大和最灵活的关节，上肢又是人在社会生活之中活动最多是人在社会生活之中活动最多的器官，因此极易受到外界伤的器官，因此极易受到外界伤害，导致骨折或脱位。最常见害，导致骨折或脱位。最常见的为锁骨骨折和肩锁关节脱位、的为锁骨骨折和肩锁关节脱位、肩关节脱位。肩关节脱位。第3页/共114页 肩关节的活动度及相关的肌肉：肩关节的活动度及相关的肌肉：前屈：前屈：0-180，三角肌的前部，三角肌的前部 后伸：后伸：0-60，三角肌的后部，三角肌的后部 外展：外展：0-180，三角肌的中部，三角肌的中部 水平内收：水平内收：0-130，胸大肌，胸大肌 内旋：内旋：0-90，背阔肌，大园，背阔肌，大园肌肌 外旋：外旋：0-90，小园肌，冈下，小园肌，冈下肌肌第4页/共114页 上肢骨折常见的神经损伤：上肢骨折常见的神经损伤：正中神经：损伤多发生在肘部正中神经：损伤多发生在肘部和腕部，主要和腕部，主要表现损伤后拇指和示指不能对捏，表现损伤后拇指和示指不能对捏，感觉分布感觉分布为第一至三和四指桡侧掌面和相为第一至三和四指桡侧掌面和相应的掌部皮应的掌部皮肤。肤。尺神经：损伤表现为：感觉分尺神经：损伤表现为：感觉分布为第四五布为第四五手指的手掌和背面的尺侧，小指手指的手掌和背面的尺侧，小指和环指的指和环指的指间关节屈曲不能伸展，呈现爪形间关节屈曲不能伸展，呈现爪形手。手。第5页/共114页 桡神经损伤为四个部位：桡神经损伤为四个部位：桡神经损伤为四个部位：桡神经损伤为四个部位：桡骨茎突处损伤，引起第一、二掌骨背侧之间的皮肤感桡骨茎突处损伤，引起第一、二掌骨背侧之间的皮肤感桡骨茎突处损伤，引起第一、二掌骨背侧之间的皮肤感桡骨茎突处损伤，引起第一、二掌骨背侧之间的皮肤感觉消失。觉消失。觉消失。觉消失。肘部分支以下损伤，引起拇指掌指关节和指间关节以及肘部分支以下损伤，引起拇指掌指关节和指间关节以及肘部分支以下损伤，引起拇指掌指关节和指间关节以及肘部分支以下损伤，引起拇指掌指关节和指间关节以及其他四指的掌指关节不能伸直，拇指不能外展，前臂旋后障其他四指的掌指关节不能伸直，拇指不能外展，前臂旋后障其他四指的掌指关节不能伸直，拇指不能外展，前臂旋后障其他四指的掌指关节不能伸直，拇指不能外展，前臂旋后障碍，但无腕垂畸形。碍，但无腕垂畸形。碍，但无腕垂畸形。碍，但无腕垂畸形。肱骨干中上肱骨干中上肱骨干中上肱骨干中上1/31/3损伤，除损伤，除损伤，除损伤，除1 1、2 2表现外，可发生腕垂畸形，表现外，可发生腕垂畸形，表现外，可发生腕垂畸形，表现外，可发生腕垂畸形，肱桡肌肉瘫痪。肱桡肌肉瘫痪。肱桡肌肉瘫痪。肱桡肌肉瘫痪。腋部损伤，除腋部损伤，除腋部损伤，除腋部损伤，除1 1、2 2、3 3外，有肱三头肌瘫痪。外，有肱三头肌瘫痪。外，有肱三头肌瘫痪。外，有肱三头肌瘫痪。第6页/共114页(一)锁骨骨折 1 1 1 1、解剖：锁骨骨折为一弧形长管状骨，、解剖：锁骨骨折为一弧形长管状骨，、解剖：锁骨骨折为一弧形长管状骨，、解剖：锁骨骨折为一弧形长管状骨，全长位于皮下，为上肢带与躯干连接的唯全长位于皮下，为上肢带与躯干连接的唯全长位于皮下，为上肢带与躯干连接的唯全长位于皮下，为上肢带与躯干连接的唯一骨性结构，桥驾于肩胛骨与躯干之间。一骨性结构，桥驾于肩胛骨与躯干之间。一骨性结构，桥驾于肩胛骨与躯干之间。一骨性结构，桥驾于肩胛骨与躯干之间。内侧端与胸骨的锁骨切迹形成胸锁关节；内侧端与胸骨的锁骨切迹形成胸锁关节；内侧端与胸骨的锁骨切迹形成胸锁关节；内侧端与胸骨的锁骨切迹形成胸锁关节；外侧端与肩峰形成肩锁关节。外侧端与肩峰形成肩锁关节。外侧端与肩峰形成肩锁关节。外侧端与肩峰形成肩锁关节。第7页/共114页(一)锁骨骨折 2 2 2 2、作用与功能：、作用与功能：、作用与功能：、作用与功能：锁骨是斜方肌、三角肌、胸锁乳突肌、胸锁骨是斜方肌、三角肌、胸锁乳突肌、胸锁骨是斜方肌、三角肌、胸锁乳突肌、胸锁骨是斜方肌、三角肌、胸锁乳突肌、胸大大大大肌的锁骨头的起点，锁骨下肌的止点。有肌的锁骨头的起点，锁骨下肌的止点。有肌的锁骨头的起点，锁骨下肌的止点。有肌的锁骨头的起点，锁骨下肌的止点。有利利利利于上述肌肉的功能发挥；维持肩关节的正于上述肌肉的功能发挥；维持肩关节的正于上述肌肉的功能发挥；维持肩关节的正于上述肌肉的功能发挥；维持肩关节的正常常常常位置；参与肩部活动；保护臂丛神经和锁位置；参与肩部活动；保护臂丛神经和锁位置；参与肩部活动；保护臂丛神经和锁位置；参与肩部活动；保护臂丛神经和锁骨骨骨骨下血管。下血管。下血管。下血管。第8页/共114页(一)锁骨骨折3 3 3 3、损伤机制：摔伤为锁骨骨折主要原因，、损伤机制：摔伤为锁骨骨折主要原因，、损伤机制：摔伤为锁骨骨折主要原因，、损伤机制：摔伤为锁骨骨折主要原因，以儿童多见，大约以儿童多见，大约以儿童多见，大约以儿童多见，大约50%50%50%50%的锁骨骨折发生于的锁骨骨折发生于的锁骨骨折发生于的锁骨骨折发生于7 7 7 7岁以下的儿童。成人常为间接暴力所致，岁以下的儿童。成人常为间接暴力所致，岁以下的儿童。成人常为间接暴力所致，岁以下的儿童。成人常为间接暴力所致，一般为侧方摔倒，肩部着地或前侧以手一般为侧方摔倒，肩部着地或前侧以手一般为侧方摔倒，肩部着地或前侧以手一般为侧方摔倒，肩部着地或前侧以手或肘部着地，暴力所导致锁骨而发生骨或肘部着地，暴力所导致锁骨而发生骨或肘部着地，暴力所导致锁骨而发生骨或肘部着地，暴力所导致锁骨而发生骨折。折。折。折。第9页/共114页(一)锁骨骨折 儿童常常为青枝骨折，而成年儿童常常为青枝骨折，而成年人多为斜行或粉碎性骨折，好发人多为斜行或粉碎性骨折，好发部位在锁骨中段最为常见，而直部位在锁骨中段最为常见，而直接外力可造成不同部位的骨折，接外力可造成不同部位的骨折，严重的骨折或移位可造成位于锁严重的骨折或移位可造成位于锁骨下的动脉和臂纵神经损伤。骨下的动脉和臂纵神经损伤。第10页/共114页(一)锁骨骨折 4 4、分型：分型：分型：分型：I I型型型型-骨折线位于肋锁韧带附着点的内侧，韧带骨折线位于肋锁韧带附着点的内侧，韧带骨折线位于肋锁韧带附着点的内侧，韧带骨折线位于肋锁韧带附着点的内侧，韧带完完完完整，骨折无明显移位。整，骨折无明显移位。整，骨折无明显移位。整，骨折无明显移位。II II型型型型-肋锁韧带，骨折有明显移位。肋锁韧带，骨折有明显移位。肋锁韧带，骨折有明显移位。肋锁韧带，骨折有明显移位。IIIIII型型型型-锁骨内端关节面骨折。易形成晚期胸锁关锁骨内端关节面骨折。易形成晚期胸锁关锁骨内端关节面骨折。易形成晚期胸锁关锁骨内端关节面骨折。易形成晚期胸锁关节退行性变。节退行性变。节退行性变。节退行性变。内内内内1/31/3骨折骨折骨折骨折 ，最为少见。，最为少见。，最为少见。，最为少见。第11页/共114页(二)肩锁关节脱位 1 1 1 1、解剖：肩锁关节由锁骨外侧端与肩峰形成、解剖：肩锁关节由锁骨外侧端与肩峰形成、解剖：肩锁关节由锁骨外侧端与肩峰形成、解剖：肩锁关节由锁骨外侧端与肩峰形成。神经支配来自腋神经、肩胛上神经和胸外神经。神经支配来自腋神经、肩胛上神经和胸外神经。神经支配来自腋神经、肩胛上神经和胸外神经。神经支配来自腋神经、肩胛上神经和胸外神经。肩锁关节的稳定主要依靠肩锁韧带和喙锁韧带。肩锁关节的稳定主要依靠肩锁韧带和喙锁韧带。肩锁关节的稳定主要依靠肩锁韧带和喙锁韧带。肩锁关节的稳定主要依靠肩锁韧带和喙锁韧带。2 2 2 2、功能：肩锁关节的活动范围大约、功能：肩锁关节的活动范围大约、功能：肩锁关节的活动范围大约、功能：肩锁关节的活动范围大约20202020度，理论度，理论度，理论度，理论上肩锁关节融合后或影响锁骨的旋转活动，临床上肩锁关节融合后或影响锁骨的旋转活动，临床上肩锁关节融合后或影响锁骨的旋转活动，临床上肩锁关节融合后或影响锁骨的旋转活动，临床发现，锁骨的旋转活动不是发生在肩锁关节，而发现，锁骨的旋转活动不是发生在肩锁关节，而发现，锁骨的旋转活动不是发生在肩锁关节，而发现，锁骨的旋转活动不是发生在肩锁关节，而是与肩胛骨发生同步的旋转活动。是与肩胛骨发生同步的旋转活动。是与肩胛骨发生同步的旋转活动。是与肩胛骨发生同步的旋转活动。第12页/共114页(二)肩锁关节脱位 3 3、损伤机制：肩锁关节脱位可、损伤机制：肩锁关节脱位可通过间接或直接暴力所致肩锁通过间接或直接暴力所致肩锁韧带和喙锁韧带破裂或撕脱，韧带和喙锁韧带破裂或撕脱，4 4、分型：临床根据损伤程度分、分型：临床根据损伤程度分为三型：一型，外伤仅造成肩为三型：一型，外伤仅造成肩锁关节囊和周围韧带的拉伤。锁关节囊和周围韧带的拉伤。第13页/共114页二型，造成关节囊及韧带的破二型，造成关节囊及韧带的破裂，肩锁关节呈裂，肩锁关节呈“半脱位半脱位”状状态；三型，肩锁韧带、喙锁韧态；三型，肩锁韧带、喙锁韧带均断裂，肩锁关节明显分离带均断裂，肩锁关节明显分离为为“真性脱位真性脱位”。第14页/共114页(三)肩关节脱位肩关节的脱位好发于青壮年，肩关节的脱位好发于青壮年，以运动性损伤为主，常常因为以运动性损伤为主，常常因为跌倒，特别是向后跌倒，暴力跌倒，特别是向后跌倒，暴力方向通过手及上臂的传导，使方向通过手及上臂的传导，使肱骨头脱出关节盂，造成脱位。肱骨头脱出关节盂，造成脱位。常见的为前脱位，根据脱位后常见的为前脱位，根据脱位后肱骨头的位置不同，又分为肩肱骨头的位置不同，又分为肩胛盂下脱位，喙突下脱位及锁胛盂下脱位，喙突下脱位及锁骨下脱位。骨下脱位。第15页/共114页二、临床特点锁骨骨折，肩锁关节脱位及肩关节脱位锁骨骨折，肩锁关节脱位及肩关节脱位锁骨骨折，肩锁关节脱位及肩关节脱位锁骨骨折，肩锁关节脱位及肩关节脱位均属于肩部骨折与脱位的范畴。伤后均均属于肩部骨折与脱位的范畴。伤后均均属于肩部骨折与脱位的范畴。伤后均均属于肩部骨折与脱位的范畴。伤后均影响到肩关节的功能，特别是手术后或影响到肩关节的功能，特别是手术后或影响到肩关节的功能，特别是手术后或影响到肩关节的功能，特别是手术后或外固定后均留下比较严重的肩关节的运外固定后均留下比较严重的肩关节的运外固定后均留下比较严重的肩关节的运外固定后均留下比较严重的肩关节的运动障碍，影响到正常的生活和社会活动。动障碍，影响到正常的生活和社会活动。动障碍，影响到正常的生活和社会活动。动障碍，影响到正常的生活和社会活动。在临床上又因损伤的部位不同而产生的在临床上又因损伤的部位不同而产生的在临床上又因损伤的部位不同而产生的在临床上又因损伤的部位不同而产生的症状和体征。症状和体征。症状和体征。症状和体征。第16页/共114页(一)锁骨骨折1.1.有明显的外伤处有明显的外伤处2.2.锁骨处可出现肿胀、瘀斑、局锁骨处可出现肿胀、瘀斑、局部隆起或部隆起或 畸形，用手可触及骨折端或骨畸形，用手可触及骨折端或骨擦感及骨擦感及骨 擦音，局部压痛明显，上肢不擦音，局部压痛明显，上肢不能上举或能上举或 后伸。后伸。第17页/共114页 在儿童的青枝骨折发生后，上在儿童的青枝骨折发生后，上述体征不述体征不 明显，一定要通过明显，一定要通过X X线拍片检查，线拍片检查，防止防止 漏诊，特别要注意骨折移位严漏诊，特别要注意骨折移位严重的病人，重的病人，要检查其上肢血管的搏动及神要检查其上肢血管的搏动及神经的感觉经的感觉 等情况，防止和并损伤的遗漏等情况，防止和并损伤的遗漏检查。检查。第18页/共114页(二)肩锁关节脱位1.1.有外伤史。有外伤史。2.2.局部有肿胀、隆起处压痛明显，局部有肿胀、隆起处压痛明显，用力按压有弹性感觉，肩关节用力按压有弹性感觉，肩关节活动受限，活动受限，X X线拍片可见锁骨线拍片可见锁骨外端向上移位，但轻度脱位则外端向上移位，但轻度脱位则显示不明显，需做健侧肩锁关显示不明显，需做健侧肩锁关节节x x线片做对比检查。线片做对比检查。第19页/共114页(三)肩关节脱位1.1.脱位前有明显的外伤史。脱位前有明显的外伤史。2.2.出现出现“方肩畸形方肩畸形”，用手触之，用手触之肩关节处有空虚感，局部疼痛、肩关节处有空虚感，局部疼痛、肿胀，肩关节不敢活动，肩关肿胀，肩关节不敢活动，肩关节主、被动功能障碍，节主、被动功能障碍，x x线照片线照片能明确诊断。能明确诊断。第20页/共114页 三、康复评定 肩部骨折及脱位的早期病人一肩部骨折及脱位的早期病人一般都在外科进行了处理，如手术般都在外科进行了处理，如手术固定或外固定等，大致经过固定或外固定等，大致经过3 38 8周时间后，因为肩关节的功能或周时间后，因为肩关节的功能或活动受限而来我科进行康复治疗，活动受限而来我科进行康复治疗，然而早期的康复介入，将促进疾然而早期的康复介入，将促进疾病的康复，是功能恢复的更好，病的康复，是功能恢复的更好，能有效地防止废用性肌肉萎缩和能有效地防止废用性肌肉萎缩和关节周围韧带机关节囊挛缩的发关节周围韧带机关节囊挛缩的发生。生。第21页/共114页(一)一般性检查首先是生命体征的检查，包括首先是生命体征的检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、营体温、脉搏、呼吸、血压、营养和发育、意识情况及体位姿养和发育、意识情况及体位姿势等。势等。然后，对肩部进行检查，在光然后，对肩部进行检查，在光线明亮处，嘱其脱去长袖外衣，线明亮处，嘱其脱去长袖外衣，显露出受检的肩部，有无肿胀、显露出受检的肩部，有无肿胀、隆起皮肤有无破溃及瘀斑，肌隆起皮肤有无破溃及瘀斑，肌肉有无萎缩及长度和畸形改变。肉有无萎缩及长度和畸形改变。第22页/共114页(二)测量用无弹性的皮尺，选择两侧上用无弹性的皮尺，选择两侧上肢相同固定点进行对比测量，肢相同固定点进行对比测量，以肌腹最隆起处做测点为最佳，以肌腹最隆起处做测点为最佳，将皮尺绕肢体将皮尺绕肢体1 1周，准确记录周，准确记录两侧肌腹周径的长度，然后进两侧肌腹周径的长度，然后进行比较，并做好记录，测量之行比较，并做好记录，测量之差就是肌肉萎缩的程度值。差就是肌肉萎缩的程度值。第23页/共114页(三)肌力评定1.1.手法肌力检查手法肌力检查不借任何器材，让受检者坐在不借任何器材，让受检者坐在有靠背的椅子上或仰卧在床上，有靠背的椅子上或仰卧在床上，由检查者对受检者的肌肉施加由检查者对受检者的肌肉施加一定阻力，来判定肌肉的收缩一定阻力，来判定肌肉的收缩力量，临床上分为力量，临床上分为6 6个级别。个级别。第24页/共114页（1 1）0 0级：肌肉无收缩。级：肌肉无收缩。（2 2）1 1级：肌肉可见有收缩，但不级：肌肉可见有收缩，但不能在水平位能在水平位 使关节运动。使关节运动。（3 3）2 2级：肌肉收缩可使关节在水级：肌肉收缩可使关节在水平位上移平位上移 动。动。第25页/共114页（4 4）3 3级：能使关节在抵抗引力级：能使关节在抵抗引力下使关节下使关节 运动，但不能抵抗阻力。运动，但不能抵抗阻力。（5 5）4 4级：能抵抗部分阻力，使级：能抵抗部分阻力，使关节运关节运 动。动。（6 6）5 5级：能正常的抵抗阻力，级：能正常的抵抗阻力，肌肉收肌肉收 缩，肌力正常。缩，肌力正常。第26页/共114页2.2.器械检查器械检查为准确定量评定肌力，在肌力超过为准确定量评定肌力，在肌力超过为准确定量评定肌力，在肌力超过为准确定量评定肌力，在肌力超过3 3 3 3级级级级以上时，可用器械进行评定，如握力以上时，可用器械进行评定，如握力以上时，可用器械进行评定，如握力以上时，可用器械进行评定，如握力计、拉力计、捏力计等，将测量结果计、拉力计、捏力计等，将测量结果计、拉力计、捏力计等，将测量结果计、拉力计、捏力计等，将测量结果记录登记（与健侧对比测量更好些）。记录登记（与健侧对比测量更好些）。记录登记（与健侧对比测量更好些）。记录登记（与健侧对比测量更好些）。第27页/共114页(四)关节活动度检查肩部骨折脱位伴随其整个疾病发肩部骨折脱位伴随其整个疾病发展过程的就是肩关节的运动受限展过程的就是肩关节的运动受限和障碍，早期因骨折脱位引起疼和障碍，早期因骨折脱位引起疼痛而不敢活动，后期因固定造成痛而不敢活动，后期因固定造成肩关节周围韧带及软组织的挛缩肩关节周围韧带及软组织的挛缩及纤维化形成，导致肩关节的功及纤维化形成，导致肩关节的功能障碍或因肩部肌肉的萎缩而使能障碍或因肩部肌肉的萎缩而使肩关节的功能部分丧失。肩关节的功能部分丧失。第28页/共114页 通过关节活动度的测量，可以了通过关节活动度的测量，可以了解当前活动度指数及功能丧失解当前活动度指数及功能丧失的情况，为以后康复治疗、功的情况，为以后康复治疗、功能恢复的程度有一个可靠的依能恢复的程度有一个可靠的依据。据。第29页/共114页量角器检查，采取直立坐位或量角器检查，采取直立坐位或站立位，肩关节放松，上臂自站立位，肩关节放松，上臂自然下垂，肘关节伸直，将量角然下垂，肘关节伸直，将量角器的轴心置于肩峰处，固定臂器的轴心置于肩峰处，固定臂与腋中线平行，移动臂与肱骨与腋中线平行，移动臂与肱骨纵轴平行，嘱其将上臂缓慢屈、纵轴平行，嘱其将上臂缓慢屈、伸、外展，将此活动范围记录伸、外展，将此活动范围记录登记。正常肩关节的屈度登记。正常肩关节的屈度00180180，伸度，伸度005050，外展，外展度度00180180。第30页/共114页四、康复治疗(一一)肩关节脱位肩关节脱位经过复位后的肩关节应当制动，经过复位后的肩关节应当制动，在肩关节固定的姿势下，早期在肩关节固定的姿势下，早期嘱其手指、腕、肘的伸屈功能嘱其手指、腕、肘的伸屈功能训练，可以进行抗阻力的主动训练，可以进行抗阻力的主动训练，防止肌肉萎缩和关节的训练，防止肌肉萎缩和关节的挛缩，局部做冷疗，可防止肿挛缩，局部做冷疗，可防止肿胀、出血、减轻疼痛。胀、出血、减轻疼痛。第31页/共114页1 1、复位或术后、复位或术后1 1周的康复治疗方案：周的康复治疗方案：此阶段练习要求无或微痛下进行；动作稍此阶段练习要求无或微痛下进行；动作稍慢有控制。慢有控制。（1）三角巾悬挂保护固定）三角巾悬挂保护固定（2）手指的主动屈伸活动每小时）手指的主动屈伸活动每小时510分钟。分钟。（3）肱三头肌等长收缩训练，）肱三头肌等长收缩训练，30次次/组，每组，每日日45组。组。第32页/共114页（4）耸肩训练，）耸肩训练，30次次/组，每日组，每日34组。主组。主要耸肩维持要耸肩维持2秒。秒。（5）腕关节的主动屈伸训练，）腕关节的主动屈伸训练，30次次/组，每组，每日日34组。组。（6）术后三天根据患者情况开始肩关节前屈）术后三天根据患者情况开始肩关节前屈后伸，适应后做环转训练。逐渐增加活动范后伸，适应后做环转训练。逐渐增加活动范围，但不超过围，但不超过90度。度。2030次次/组，组，12组组/每日。活动结束后立即冰敷每日。活动结束后立即冰敷15分钟。分钟。第33页/共114页 3 3天以后，在上述训练下，去除天以后，在上述训练下，去除冷疗，局部可进行：冷疗，局部可进行：（1 1）超短波治疗，在患处双极对）超短波治疗，在患处双极对置，无热或置，无热或 微热量，每次微热量，每次10101515分钟，分钟，每日每日1 1次，次，1010天为一个疗程。天为一个疗程。（2 2）超声波治疗，局部接触移动）超声波治疗，局部接触移动方法，每次方法，每次 1515分分2020分钟，每日分钟，每日1 1次，次，1010次为一个次为一个 疗程。疗程。第34页/共114页 2 2、术后第、术后第2-32-3周的康复治疗方周的康复治疗方案：案：强化上述训练，增加活动的负强化上述训练，增加活动的负荷和被动活动的范围。荷和被动活动的范围。3 3、术后第、术后第3-63-6周的康复治疗方周的康复治疗方案：案：肱二头肌的等长收缩训练；做肱二头肌的等长收缩训练；做肩关节小范肩关节小范围的主动活动，动作要轻柔，速围的主动活动，动作要轻柔，速度要慢。度要慢。第35页/共114页4 4、术后第、术后第6 6周周3 3月的康复治疗方案：月的康复治疗方案：此阶段以逐渐恢复关节活动度为主要目此阶段以逐渐恢复关节活动度为主要目的，练习时肢体要充分放松，在无或微痛下的，练习时肢体要充分放松，在无或微痛下进行，动作要轻柔和缓慢。进行，动作要轻柔和缓慢。（1 1）去除外固定物，做肩关节全范围活动。）去除外固定物，做肩关节全范围活动。第36页/共114页 （2）肩关节的力量训练：肌肉）肩关节的力量训练：肌肉的抗阻力训的抗阻力训练；练；体操棒，高吊滑轮、哑铃等体操棒，高吊滑轮、哑铃等器械应用，器械应用，提高关节的活动度和肌肉肌力。提高关节的活动度和肌肉肌力。（3 3）上肢相关肌肉的肌力训练：）上肢相关肌肉的肌力训练：肱二、三肱二、三头肌肉训练、三角肌肉训练。头肌肉训练、三角肌肉训练。第37页/共114页 5 5、术后、术后4 46 6月的康复治疗方案月的康复治疗方案（1 1）恢复肩关节的各个方位的主）恢复肩关节的各个方位的主动活动能力，达到日常生活自动活动能力，达到日常生活自理。理。（2 2）强化肩关节各个方位活动的）强化肩关节各个方位活动的肌肉力量。肌肉力量。进行必要的检查后决定其恢复体进行必要的检查后决定其恢复体力劳动的程力劳动的程 度和运动训练的程度。度和运动训练的程度。第38页/共114页（3 3）肩梯、肋木的功能练习。）肩梯、肋木的功能练习。（4 4）墙拉力器或橡皮带训练，增）墙拉力器或橡皮带训练，增强肩关节的强肩关节的 活动度和肩带肌的肌力。活动度和肩带肌的肌力。第39页/共114页 有活动范围受限的肩关节可用有活动范围受限的肩关节可用关节松动术。关节松动术。应该注意：在关节松动术应用前，应该注意：在关节松动术应用前，对肩关节对肩关节及周围组织进行热疗，超声波治及周围组织进行热疗，超声波治疗及能使关疗及能使关节周围组织松弛局部血液循环加节周围组织松弛局部血液循环加快的技术手快的技术手段，防止段，防止“硬掰硬掰”，造成再损伤。，造成再损伤。第40页/共114页患者仰卧位，由辅助人员协助患者仰卧位，由辅助人员协助固定肩胛，治疗师在盂臼平面固定肩胛，治疗师在盂臼平面任何位置对关节施以牵张（分任何位置对关节施以牵张（分离）、强度为离）、强度为级，以患者耐级，以患者耐受无痛或轻微疼痛为限，次日，受无痛或轻微疼痛为限，次日，询问患者局部是否疼痛、肿胀询问患者局部是否疼痛、肿胀等不良反应，及时调整手法及等不良反应，及时调整手法及强度，直至关节功能恢复到最强度，直至关节功能恢复到最佳的活动范围。佳的活动范围。第41页/共114页(二)锁骨骨折 康复治疗：康复治疗：康复治疗：康复治疗：1 1、功能目标：提高和恢复肩关节功能，适应、功能目标：提高和恢复肩关节功能，适应、功能目标：提高和恢复肩关节功能，适应、功能目标：提高和恢复肩关节功能，适应ADLADL及职业、运动需要及职业、运动需要及职业、运动需要及职业、运动需要 2 2、骨折愈合及康复期、骨折愈合及康复期、骨折愈合及康复期、骨折愈合及康复期 骨折愈合预期骨折愈合预期骨折愈合预期骨折愈合预期6 612W12W 如果骨折明显粉碎性或植骨愈合时间需要更长如果骨折明显粉碎性或植骨愈合时间需要更长如果骨折明显粉碎性或植骨愈合时间需要更长如果骨折明显粉碎性或植骨愈合时间需要更长 康复预期康复预期康复预期康复预期101012W12W 3 3、骨折需特殊考虑的因素：年龄、关节面、延迟、骨折需特殊考虑的因素：年龄、关节面、延迟、骨折需特殊考虑的因素：年龄、关节面、延迟、骨折需特殊考虑的因素：年龄、关节面、延迟愈合或不愈合、畸形愈合、针移动、合并损伤、臂愈合或不愈合、畸形愈合、针移动、合并损伤、臂愈合或不愈合、畸形愈合、针移动、合并损伤、臂愈合或不愈合、畸形愈合、针移动、合并损伤、臂丛损伤丛损伤丛损伤丛损伤第42页/共114页(二)锁骨骨折 康复治疗方案：康复治疗方案：康复治疗方案：康复治疗方案：1 1、术后、术后、术后、术后1 1周：周：周：周：注意：肩关节内收内旋，肘维持注意：肩关节内收内旋，肘维持注意：肩关节内收内旋，肘维持注意：肩关节内收内旋，肘维持9090度屈曲度屈曲度屈曲度屈曲 （1 1）ROMROM：肩膀避免活动，鼓励腕、手、指全：肩膀避免活动，鼓励腕、手、指全：肩膀避免活动，鼓励腕、手、指全：肩膀避免活动，鼓励腕、手、指全aROMaROM （2 2）肌力：早期因疼痛，避免肩部力量训练。骨）肌力：早期因疼痛，避免肩部力量训练。骨）肌力：早期因疼痛，避免肩部力量训练。骨）肌力：早期因疼痛，避免肩部力量训练。骨折折折折3 34 4天后，一旦疼痛控制，肘、腕开始等长肌力天后，一旦疼痛控制，肘、腕开始等长肌力天后，一旦疼痛控制，肘、腕开始等长肌力天后，一旦疼痛控制，肘、腕开始等长肌力训练，鼓励肘开始主动屈伸训练，维持二头，三头训练，鼓励肘开始主动屈伸训练，维持二头，三头训练，鼓励肘开始主动屈伸训练，维持二头，三头训练，鼓励肘开始主动屈伸训练，维持二头，三头肌肌力肌肌力肌肌力肌肌力 （3 3）功能相活动：用健侧手完成）功能相活动：用健侧手完成）功能相活动：用健侧手完成）功能相活动：用健侧手完成ADLADL第43页/共114页(二)锁骨骨折特殊考虑特殊考虑 Sling 检查吊带是否合适检查吊带是否合适ORIF 检查伤口情况检查伤口情况第44页/共114页(二)锁骨骨折 2、术后、术后2周周 注意：肩膀内收内旋，肘维持注意：肩膀内收内旋，肘维持90度屈曲度屈曲（1）ROM：肩部在疼痛可耐受：肩部在疼痛可耐受的情况下开的情况下开始轻柔的钟摆运动始轻柔的钟摆运动（2）肌力：手指部肌肉开始等张）肌力：手指部肌肉开始等张肌力训练，肌力训练，三角肌开始等长肌力训练三角肌开始等长肌力训练（3）功能性活动：用健侧手完成）功能性活动：用健侧手完成ADL第45页/共114页(二)锁骨骨折特殊考虑特殊考虑Sling 检查吊带是否合适，骨折点皮肤有检查吊带是否合适，骨折点皮肤有无异常症状无异常症状ORIF 拆线。拆线。第46页/共114页(二)锁骨骨折 3 3、术后、术后、术后、术后4-64-6周周周周 注意：限制外展注意：限制外展注意：限制外展注意：限制外展（1 1）ROMROM：如果骨折点无压痛或运动，良好骨痂：如果骨折点无压痛或运动，良好骨痂：如果骨折点无压痛或运动，良好骨痂：如果骨折点无压痛或运动，良好骨痂形成，可去除形成，可去除形成，可去除形成，可去除SlingSling，肩部温柔，肩部温柔，肩部温柔，肩部温柔aROMaROM，限制外展不，限制外展不，限制外展不，限制外展不超过超过超过超过80 80 和外旋，避免骨折点的应力，肘和外旋，避免骨折点的应力，肘和外旋，避免骨折点的应力，肘和外旋，避免骨折点的应力，肘Full ROMFull ROM（2 2）肌力：）肌力：）肌力：）肌力：6 6周末，开始肩袖肌力训练，减重下钟周末，开始肩袖肌力训练，减重下钟周末，开始肩袖肌力训练，减重下钟周末，开始肩袖肌力训练，减重下钟摆运动摆运动摆运动摆运动,Silly Putty exercises,Silly Putty exercises开始维持手的抓握能开始维持手的抓握能开始维持手的抓握能开始维持手的抓握能力力力力（3 3）功能相活动：用健侧手完成）功能相活动：用健侧手完成）功能相活动：用健侧手完成）功能相活动：用健侧手完成ADLADL第47页/共114页(二)锁骨骨折 4、术后、术后6-8周周 注意：避免运动注意：避免运动（1）ROM：肩部各个平面运动，：肩部各个平面运动，至满意关至满意关节活动度节活动度（2）肌力：开始肩部抗阻肌力训）肌力：开始肩部抗阻肌力训练练（3）功能性活动：患侧可是开始）功能性活动：患侧可是开始较轻的较轻的ADL第48页/共114页(二)锁骨骨折 5 5、术后、术后、术后、术后8-128-12周周周周 预防：无预防：无预防：无预防：无 负重：负重：负重：负重：FWBFWB（1 1）ROMROM：肩部各个平面运动，至满意关：肩部各个平面运动，至满意关：肩部各个平面运动，至满意关：肩部各个平面运动，至满意关节活动度，各种关节活动技术可应用节活动度，各种关节活动技术可应用节活动度，各种关节活动技术可应用节活动度，各种关节活动技术可应用（2 2）肌力：肩部抗阻肌力训练，逐步增加难度）肌力：肩部抗阻肌力训练，逐步增加难度）肌力：肩部抗阻肌力训练，逐步增加难度）肌力：肩部抗阻肌力训练，逐步增加难度（3 3）功能性活动：患侧可是开始较轻的）功能性活动：患侧可是开始较轻的）功能性活动：患侧可是开始较轻的）功能性活动：患侧可是开始较轻的ADLADL 第49页/共114页 伤后伤后3 3日内，局部用冷疗，日内，局部用冷疗，4 4日以后可用：日以后可用：（1 1）超短波治疗：双极对置，无）超短波治疗：双极对置，无热或微热，热或微热，10101515分钟，每日分钟，每日1 1次，次，1010日一个疗日一个疗 程；程；（2 2）超声波治疗，局部接触移动）超声波治疗，局部接触移动法，每次法，每次1515 分钟分钟2020分钟，每日一次，分钟，每日一次，1010日一个疗日一个疗 程；如果有金属固定物（钢程；如果有金属固定物（钢针、钢针、钢 板），应慎用电疗法治疗。板），应慎用电疗法治疗。第50页/共114页（3 3）红外线光治疗：垂直照射）红外线光治疗：垂直照射患部，以有患部，以有 舒适温热感为准，每次舒适温热感为准，每次20203030分钟，分钟，每日每日1 1次，次，1010次为一疗程。次为一疗程。第51页/共114页4 46 6周，可进行肩部的全方位周，可进行肩部的全方位主动功能练习，配合一些器械主动功能练习，配合一些器械进行训练，逐渐增加抗阻力训进行训练，逐渐增加抗阻力训练。练。8 8周以后，增加训练的强度，应周以后，增加训练的强度，应用关节松动术（同肩关节脱位）用关节松动术（同肩关节脱位），改善关节周围软组织的关节，改善关节周围软组织的关节囊的紧张度，恢复其柔韧性、囊的紧张度，恢复其柔韧性、伸张度、恢复正常的关节活动伸张度、恢复正常的关节活动范围。范围。第52页/共114页注意在治疗前，用蜡盘制作出注意在治疗前，用蜡盘制作出的蜡片，做肩关节的局部热敷的蜡片，做肩关节的局部热敷治疗，以改善局部的血液循环治疗，以改善局部的血液循环和紧张性，增加关节松动术的和紧张性，增加关节松动术的效果。效果。第53页/共114页(三)肩锁关节脱位如果不做手术的修复，早期制如果不做手术的修复，早期制动是关键，固定动是关键，固定4 46 6周使局部周使局部组织自行修复，治疗以物理因组织自行修复，治疗以物理因子治疗为主，超声波、超短波、子治疗为主，超声波、超短波、光疗均可以。功能练习应该以光疗均可以。功能练习应该以肘、腕、手为主，防止固定着肘、腕、手为主，防止固定着的肩锁关节活动。的肩锁关节活动。经手术修复的肩锁关节，其治经手术修复的肩锁关节，其治疗同锁骨骨折的康复治疗。疗同锁骨骨折的康复治疗。第54页/共114页第二节 肱骨干骨折第55页/共114页一、概 述在肱骨外髁颈以下在肱骨外髁颈以下1 12cm2cm至肱至肱骨髁上骨髁上2cm2cm之间发生的骨折，称之间发生的骨折，称为肱骨干骨折，成年人多见。为肱骨干骨折，成年人多见。可由直接或间接暴力所引起。可由直接或间接暴力所引起。常见的有粉碎性骨折，横行骨常见的有粉碎性骨折，横行骨折，斜行或螺旋形骨折，粉碎折，斜行或螺旋形骨折，粉碎性与横行骨折也称性与横行骨折也称“不稳定性不稳定性骨折骨折”。第56页/共114页 由于许多肌肉的附着点均在肱由于许多肌肉的附着点均在肱骨上，所以一旦骨折发生，常骨上，所以一旦骨折发生，常会因为肌肉的牵拉，导致骨折会因为肌肉的牵拉，导致骨折端移位，外角短缩及旋转畸形，端移位，外角短缩及旋转畸形，在肱骨中下在肱骨中下1313后外侧桡神经后外侧桡神经沟内牵引桡神经，紧贴骨面下沟内牵引桡神经，紧贴骨面下行，此处发生骨折，常导致此行，此处发生骨折，常导致此神经损伤。神经损伤。第57页/共114页二、临床特点伤后上臂立刻出现疼痛、肿胀、伤后上臂立刻出现疼痛、肿胀、皮肤淤血癍、畸形、上肢活动皮肤淤血癍、畸形、上肢活动障碍，用手触之有异常活动，障碍，用手触之有异常活动，骨摩擦感，拍骨摩擦感，拍X X线片可明确骨折线片可明确骨折类型、部位和移位方向，如果类型、部位和移位方向，如果伴有桡神经损伤，可出现伴有桡神经损伤，可出现“垂垂指、垂腕指、垂腕”征，腕关节、各手征，腕关节、各手指掌指关节不能背伸，伸拇指指掌指关节不能背伸，伸拇指障碍、前臂旋后障碍，手背桡障碍、前臂旋后障碍，手背桡侧半皮肤感觉，特别是虎口区侧半皮肤感觉，特别是虎口区感觉减退或消失。感觉减退或消失。第58页/共114页三、康复评定有明确的肱骨干骨折的外伤史，有明确的肱骨干骨折的外伤史，已经过手法整复，外固定或钢已经过手法整复，外固定或钢板内固定，髓内针固定手术病板内固定，髓内针固定手术病史史,有伤后有伤后X X线片及术后的线片及术后的X X线线片或近期的片或近期的X X线片。线片。第59页/共114页伤后伤后3 3周以内，肩关节不会发周以内，肩关节不会发生较严重的活动障碍，肌肉萎生较严重的活动障碍，肌肉萎缩不明显，肌力可达缩不明显，肌力可达级，肩级，肩部固定部固定4 46 6周，肩关节可发生周，肩关节可发生运动障碍，肌力下降，肌肉萎运动障碍，肌力下降，肌肉萎缩明显，常累及肘关节活动受缩明显，常累及肘关节活动受限。限。第60页/共114页骨折累及桡神经，伤后即可出骨折累及桡神经，伤后即可出现现“垂腕、垂指垂腕、垂指”征及手背部征及手背部桡侧半皮肤感觉异常或消失。桡侧半皮肤感觉异常或消失。肌电图检查，可明确诊断损伤肌电图检查，可明确诊断损伤的部位和程度检查局部皮肤是的部位和程度检查局部皮肤是否正常，有无破溃、窦道畸形、否正常，有无破溃、窦道畸形、是否肿胀、压痛，有无异常活是否肿胀、压痛，有无异常活动。动。第61页/共114页1.1.肌电图检查，可明确诊断损肌电图检查，可明确诊断损伤的部位伤的部位 和程度。和程度。2.2.检查局部皮肤是否正常，有检查局部皮肤是否正常，有无破溃、无破溃、窦道畸形、是否肿胀、压痛，窦道畸形、是否肿胀、压痛，有无异有无异 常活动。常活动。3.3.用软尺测量，上臂、前臂肌用软尺测量，上臂、前臂肌肉的周径肉的周径 (与健侧对比测量更好）。与健侧对比测量更好）。第62页/共114页4.4.手法肌力检查三角肌、背阔肌、手法肌力检查三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌。胸大肌、肱二头肌、肱三头肌。5.5.关节活动度检查，用量角器侧关节活动度检查，用量角器侧肩关节、前屈、后伸、外展、肩关节、前屈、后伸、外展、内收的活动度及上臂的内、外内收的活动度及上臂的内、外旋（内旋旋（内旋8080、外旋、外旋9090），），肘关节的伸、屈度（伸肘关节的伸、屈度（伸00、屈、屈150150）。）。第63页/共114页四、康复治疗骨折经钢板或髓内针等内固定骨折经钢板或髓内针等内固定手术后，手术后，1 1周内主要是休息、制周内主要是休息、制动，有利于组织的修复，可以动，有利于组织的修复，可以进行手指的屈伸指练习；腕关进行手指的屈伸指练习；腕关节的背伸、屈曲练习；上臂前节的背伸、屈曲练习；上臂前臂肌群的等长收缩练习；局部臂肌群的等长收缩练习；局部可做红外线或紫外线光