急诊临床思维.ppt

急诊临床思维急诊临床思维1.概率论门诊与病房的区别门诊与病房的区别急诊与门诊的区别急诊与门诊的区别大医院和小医院的区别大医院和小医院的区别年龄与性别年龄与性别转诊的影响转诊的影响“面”与“线”性思维方式的运用。医学名家医学名家与一般医师一般医师的区别2.标与本古代治疗箭伤的笑话古代治疗箭伤的笑话内科与外科内科与外科抗心律失常药物：抗心律失常药物：AF治疗；治疗；胸痛的处理胸痛的处理AMI吗啡的止痛：吗啡的止痛：病理生理为导向急性心肌梗死与恶心呕吐：急性心肌梗死与恶心呕吐：（过去）为什么会出现这个问题？（过去）为什么会出现这个问题？（现在）怎样监护与处理？（现在）怎样监护与处理？（未来）有什么后果？（未来）有什么后果？注意思维的逻辑性注意思维的逻辑性病理生理为导向病理生理为导向：下壁下壁MI，刺激迷走，刺激迷走N;前壁前壁MI，大面积；刺激迷走，大面积；刺激迷走N;大面积大面积MI,交感兴奋后迷走交感兴奋后迷走N;预后不良；预后不良；药物作用；药物作用；冠脉再通的标志；冠脉再通的标志；应激性溃疡；应激性溃疡；颅内并发症；颅内并发症；针对性治疗针对性治疗胃复安，胃复安，654-2，制酸剂，胃管，喂养；，制酸剂，胃管，喂养；可能后果分析可能后果分析：误吸；误吸；水电解质及酸碱平衡紊乱；水电解质及酸碱平衡紊乱；消化液的丢失，消化功能受损；消化液的丢失，消化功能受损；贲门撕裂；贲门撕裂；屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高；屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高；对声带及咽部的影响；对声带及咽部的影响；逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息病理生理为导向:低血压的处理低血压的处理硝酸甘油输注后的低血压；硝酸甘油输注后的低血压；急性心肌梗死与恶心呕吐急性心肌梗死与恶心呕吐心绞痛阈的概念心绞痛阈的概念AMI早期治疗与监护；早期治疗与监护；体位早期危险性:溶栓后早期危险性;早发室早与晚发室早;诱发因素与时辰节律:停止前节律与机制心室颤动与交感神经兴奋性有关。心脏停搏可能与迷走神经兴奋及 腺苷等心脏抑制性介质释放有关。氨茶碱等新复苏药物的兴起。“石头心”的困惑。3、主观与客观症状症状的的主观主观性，性，体征体征的的半主观半主观半客观性，半客观性，辅助检查辅助检查的的客观客观性。性。病史的意义：年龄、性别、职业、现病史、既往病史的意义：年龄、性别、职业、现病史、既往史。史。急性心肌梗死：典型症状，不典型症状急性心肌梗死：典型症状，不典型症状一元论和二元论学说。4、共性与个性一叶落知天下秋一叶落知天下秋特征诊断法：在临床诊断中，还需要从在临床诊断中，还需要从事物的个性事物的个性来考虑。来考虑。某些临床表现（某些临床表现（定理）。定理）。可成为明确诊断和缩短诊可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。断时间的关键。它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对常见病临床医生在不断优化系统思维的基础上，对常见病因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。窥一斑而知全豹高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。能存在神经系统合并症。内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。没有太多体征的呼吸困难没有太多体征的呼吸困难,要除外肺栓塞。要除外肺栓塞。“上感上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏死性淋巴结炎。死性淋巴结炎。需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核和结淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核和结节病。节病。类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合症。管渗漏综合症。短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺旋体病；旋体病；合并睾丸痛的长期发热患者，要除外布氏病；合并睾丸痛的长期发热患者，要除外布氏病；全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织病；病；血小板减少合并肾损害或精神症状，要考虑血小板减少合并肾损害或精神症状，要考虑血栓性血小板减少症。血栓性血小板减少症。5、事物的发展观疾病的构成是一个由疾病的构成是一个由时间，测量指标的时间，测量指标的多种多种元素元素组成的，具有组成的，具有多维特征多维特征的的立体模型立体模型。AMIAMI酶学改变与时间因素酶学改变与时间因素:潜伏期潜伏期,最佳诊断时间窗最佳诊断时间窗,恢复正常时间恢复正常时间;用发展的眼光看问题用发展的眼光看问题初始治疗（七要素）心肌缺血的发生机制；心肌缺血的发生机制；（痉挛、狭窄或混合存在）（痉挛、狭窄或混合存在）药物作用的方式；药物作用的方式；用药的方便性和花费；用药的方便性和花费；药物的副作用；药物的副作用；在合并疾病方面的用途；在合并疾病方面的用途；禁忌症；禁忌症；和其他药物的配伍问题。和其他药物的配伍问题。6.注意细节低血糖与进食；低血糖与进食；腹泻与胃肠道休息；腹泻与胃肠道休息；反复刺激性咳嗽：气管痉挛反复刺激性咳嗽：气管痉挛肺炎的辅助治疗（肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）；营养，理疗）；便秘：脾曲与肝曲；便秘：脾曲与肝曲；容量负荷与补液试验；容量负荷与补液试验；器械相关误差器械相关误差细节决定成败；细节决定成败；局部与全身局部与全身体位问题心肺脑复苏：心肺脑复苏：恢复自主循环前后的差别恢复自主循环前后的差别机械通气机械通气抱球位抱球位昏迷病人昏迷病人昏睡体位昏睡体位洗胃时体位洗胃时体位防止胃食道反流与误吸时体位；防止胃食道反流与误吸时体位；自身输血时的体位，自身输血时的体位，体位与老年患者的容量敏感状态。体位与老年患者的容量敏感状态。急性肺水肿的体位；急性肺水肿的体位；肺部感染的体位引流；肺部感染的体位引流；俯卧位通气：俯卧位通气：改善通气改善通气-灌注比值。灌注比值。ICUICU内常规体位：内常规体位：倾斜位有助于早期进行活动倾斜位有助于早期进行活动。7、思维方法交接班与惯性思维固定思维模式固定思维模式贴标签效应贴标签效应(Lablling effect)。个体的思维盲点不熟悉的领域（内分泌，风湿病）。不熟悉的领域（内分泌，风湿病）。容易忽略的细节（护理和机械相关的）容易忽略的细节（护理和机械相关的）涉及多系统的问题内分泌、神经、血液、风湿病；内分泌、神经、血液、风湿病；多发伤。多发伤。辅助检查的误导：辅助检查的误导：超声检查与临床超声检查与临床;病理检查的局限性病理检查的局限性;CT检查的特点；检查的特点；胸部胸部X线检查的局限性；线检查的局限性；SPECT的特点；的特点；8、工作方法急诊内科重点疾病急诊内科重点疾病急性心肌梗死急性心肌梗死急性胰腺炎急性胰腺炎感染性休克；感染性休克；缺血性肠病；缺血性肠病；脑干梗死；脑干梗死；肺栓塞肺栓塞中毒；中毒；主要矛盾与次要矛盾主要矛盾与次要矛盾急性中毒诊断要点：急性中毒诊断要点：健康人突然发病健康人突然发病,按一般的常见病诊断标准按一般的常见病诊断标准难难于下诊断于下诊断者。者。多个器官多个器官损害，且原因不明者。损害，且原因不明者。非外伤性昏迷非外伤性昏迷的的年轻年轻患者。患者。同一工作环境或工作的人，同时发病者。同一工作环境或工作的人，同时发病者。外科外科多发伤的漏诊；多发伤的漏诊；急腹症；急腹症；休克的早期识别；休克的早期识别；异物处理（玻璃伤）；异物处理（玻璃伤）；颈椎的损伤；颈椎的损伤；迟发性并发症；迟发性并发症；9、相关知识物理学原理主动脉壁间动脉瘤；人工呼吸与反流（Venturi效应)；病人的搬运方法。化学原理溺水问题；药物：控释、缓释与半衰期的意义；硝酸甘油贴膜问题。数学原理均数复归现象；真值的意义；均数复归现象；真值的意义；BayesBayes定理的应用；定理的应用；高特异性检查，高敏感性检查敏感性与特异性的关系高特异性检查，高敏感性检查敏感性与特异性的关系正常值的认识正常值的认识界限的确定。人为因素的影响、人群的影响、时间的界限的确定。人为因素的影响、人群的影响、时间的影响、量化的意义。影响、量化的意义。均数复归现象概率论概率论真值的意义。真值的意义。特异性与敏感性BayesBayes定理：定理：高特异性检查高特异性检查高敏感性检查高敏感性检查敏感性与特异性的关系敏感性与特异性的关系正常值的认识界限的确定。界限的确定。人为因素的影响。人为因素的影响。人群的影响。人群的影响。时间的影响。时间的影响。量化的意义。量化的意义。哲学原理辨证唯物主义哲学原理对立统一规律对立统一规律质量互变规律质量互变规律否定之否定规律。否定之否定规律。电除颤的波型：电除颤的波型：交流电（双相波），交流电（双相波），直流电（单向波），直流电（单向波），直流电（双相波），直流电（双相波），具直流特征的交流电（单相波）？具直流特征的交流电（单相波）？心脏复苏药物：三联针;老三联（肾上腺素+去甲肾上腺素+异丙基肾上腺素）新三联（肾上腺素+阿托品+利多卡因）单一药物（肾上腺素，氨茶碱，加压素）新的多药组合？（肾上腺素+氨茶碱；肾上腺素+心得安）特殊问题 第四部分 矛盾的特殊性1、常见疑难病多器官衰竭，肠道菌群移位，过敏性休克，中毒休克综合征ARDS,肺栓塞，主动脉夹层动脉瘤。自发性食道破裂。膈疝发热待查：感染后反应。坏死性淋巴结炎；成人Still氏病；肉芽肿性肝炎；噬血细胞综合征；反应性关节炎及血清阴性脊柱关节病。颞动脉炎，多发性肌炎，Reiter氏综合征。垂体卒中，肝紫斑病，Bragada综合征，扭转性室速，分支性室速；早期复极综合征直背综合征良性心律失常；冠心病与气胸2、功能性疾病神经症,癔病焦虑抑郁症心脏神经官能征神经性厌食症更年期综合征3、合并症上消化道出血。急性心肌梗死，DKA合并AMI。肺栓塞。呼吸道问题。颈心综合征。胆心综合征。药物副反应。4、高血压舒张压问题，瞬间变化问题。诊断问题：热反应者；假性高血压及听诊间歇；治疗选择问题，药物剂型；控释片，缓释片，半衰期。利尿剂。复方制剂问题。卒中有关的高血压；5、糖尿病诊断问题危重症中的高血糖酮体正常的DKA血糖正常的DKA6、腹痛的诊治急腹症胰腺炎妇产科问题脾曲及肝曲综合征感染：氟哌酸，黄连素，灭滴灵7、急性心肌梗死转运预防性应用利多卡因的问题转运时机的选择问题转运途中的误吸问题转运途中的交感兴奋问题“灵气”：艺术气质临床医学不像一门科学，更像一门艺术。临床医疗工作，只需具有中等偏下智商的人，稍加训练和实践，即可胜任；但前提是，此君必须有“灵气”。