无创通气的应用.ppt

无创通气的应用无创通气的应用定定 义义v无创机械通气无创机械通气（noninvasive ventilation）是指不经人工气道进行是指不经人工气道进行的机械通气。的机械通气。无创机械通气的类型负压通气负压通气 各种躯体通气机各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、铁肺、胸甲式、茄克衫式等）茄克衫式等）间歇腹部加压通气间歇腹部加压通气正压通气正压通气 经鼻经鼻(面面)罩容量控制、压力控制、罩容量控制、压力控制、压力支持通气等压力支持通气等高频通气高频通气 高频胸壁压迫震动通气高频胸壁压迫震动通气历史1832年年 约翰约翰达尔齐尔达尔齐尔（John Dalziel)提出设想提出设想 密封箱密封箱1928年年 德林克德林克 （Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁肺1935年年 贝拉克贝拉克(Barach)面罩面罩 CPAP1940s 负压通气大量使用负压通气大量使用1952年年 拉森拉森(Lassen)证明正压通气更有效证明正压通气更有效1970s 鼻鼻(面面)罩正压通气罩正压通气1989年年 BiPAP呼吸机呼吸机1980s 负压通气重新崛起负压通气重新崛起经鼻经鼻(面面)罩正压机械通气罩正压机械通气无创与有创通气的比较无创通气有创通气相同点正压通气正压通气不同点连接方式面罩气管插管/切开密闭性漏气通气密闭通气NPPV：无需气管插管优点优点优点优点缺点缺点一、鼻一、鼻/面罩选择面罩选择头盔头盔全面罩全面罩鼻罩：鼻罩：清醒、配合病人清醒、配合病人清醒、配合病人清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口保留开口保留开口保留开口 死腔小死腔小死腔小死腔小面罩：面罩：不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力鼻道阻力鼻道阻力鼻道阻力5cmH5cmH2 2O/L/SO/L/S 漏气少漏气少漏气少漏气少 不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管 夜眠时夜眠时夜眠时夜眠时二、呼吸机工作模式二、呼吸机工作模式 持续气道正压持续气道正压持续气道正压持续气道正压 (Continnous Positive pressure,CPAP)(Continnous Positive pressure,CPAP)压力支持压力支持压力支持压力支持 (Pressure Surpport Ventilation,PSV)(Pressure Surpport Ventilation,PSV)间歇正压通气间歇正压通气间歇正压通气间歇正压通气 (Intermittent Positive Pressure (Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV)Ventilation,IPPV)双水平气道正压双水平气道正压双水平气道正压双水平气道正压(Bi-level Positive Airway (Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)Pressure,BiPAP)比例辅助通气比例辅助通气比例辅助通气比例辅助通气 (Proportional Assist Ventilation,PAV)(Proportional Assist Ventilation,PAV)为自主呼吸患者提供持续气道正压，图中的为自主呼吸患者提供持续气道正压，图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。持续气道正压持续气道正压CPAP呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意本图中每次通气没有触发波，通气压力注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至逐渐上升至峰压后成指数地降至PEEP水平，水平，故图中显示的为容量控制通加故图中显示的为容量控制通加PEEP。PEEPCPAP/PEEP的作用：的作用：v增加肺泡内压和功能残气量，使增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散；减少，有利于氧向血液内弥散；v使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅；肺泡的通畅；v对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；影响；v改善改善V/Q的比例；的比例；v增加肺顺应性，减少呼吸功。增加肺顺应性，减少呼吸功。双水平气道正压（双水平气道正压（BiPAP）vS/T S S：spontaneous=PSVspontaneous=PSV T T：timed=PCVtimed=PCV参数调节vEPAP:4cmH2O逐渐上调保证患者有效触发保证患者有效触发(COPD)(COPD)vFiO2与与EPAPEPAP配合配合,保证保证SpOSpO2 292%-95%(ARDS)92%-95%(ARDS)保证保证SpOSpO2 290%-95%(COPD)90%-95%(COPD)vIPAP:8cmH2O逐渐上调使使VTVT维持在维持在8-10ml/kg8-10ml/kg，RR30RR30次次/分分PaCOPaCO2 2在稳定期水平在稳定期水平,或能耐受的最高水平或能耐受的最高水平(COPD)(COPD)5-10min5-10min逐步上调至目标水平逐步上调至目标水平其他参数vTrise:IPAP上升时间vTinsp:控制通气时,吸气时间vf:控制通气频率三、无创通气的临床应用NPPV在不同疾病中的推荐级别基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫抑制患者A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南NPPV禁忌症v心跳呼吸骤停v缺乏气道保护能力 昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难 v面罩连接困难颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形v上呼吸道梗阻NPPV相对禁忌症v无法配合NPPV紧张、不合作或精神疾病紧张、不合作或精神疾病v严重酸中毒或低氧血症v近期食道或上腹部手术、肠梗阻v合并严重肺外脏器功能不全消化道大出血、血流动力学难以维持消化道大出血、血流动力学难以维持四、无创通气注意事项患者教育v接受无创通气的作用和必要性v经鼻深慢呼吸v可能会出现的各种感觉，消除恐惧感v行无创通气后可能出现的问题及相应措施v尽可能长时间行无创通气提醒咳痰提醒咳痰允许饮水、进食、必要的交流允许饮水、进食、必要的交流v教会患者和家属如何迅速摘下面罩v教会家属如何监测通气效果适应性连接v患者体位 半卧位，让患者胸廓舒展v三个步骤 1、将面罩正确置于患者面部 2、连接、开动呼吸机 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气床旁监测内容一般状态、神志等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气分析SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥鼻面部皮肤压伤、排痰障碍耐受性、恐惧(幽闭症)、气压伤等常见不良反应v排痰障碍v睡眠时低通气v气压伤v恐惧（幽闭症）v口鼻咽干燥v面罩压迫v胃肠胀气v误吸1.痰液粘稠怎么办痰液粘稠怎么办?v保证每日液体入量保证每日液体入量v保证气道湿化保证气道湿化v雾化吸入祛痰药雾化吸入祛痰药v气管内注入生理盐水或气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠碳酸氢钠吸入气湿化吸入气湿化 正常的湿化机制正常的湿化机制温度温度37湿度湿度100 含水量含水量44mg/L吸入气体湿化的重要性v何时需要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、口插管、气管切开v 吸入气体湿化不充分的后果气道湿化的重要性v 气体湿化不足可以引起：v破坏气道纤毛和粘液腺v假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化v基膜破坏v气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性湿化的实现v湿化器 (加热 非加热)v热湿交换器(HME)v雾化v气管内滴注痰（血）痂非加热湿化器非加热湿化器(鼓泡式鼓泡式)雾化加湿v利用射流原理将水滴利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气进入气道而达湿化气道的目的。道的目的。v与加热蒸汽湿化相比，与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒则与温度无关，颗粒越多，密度越大。越多，密度越大。热湿交换器(人工鼻)u通过呼出气体中的热量通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减体进行加温和湿化，减少呼吸道失水少呼吸道失水。u不适于痰多粘或气道不适于痰多粘或气道有出血的病人有出血的病人湿化液选择v蒸馏水 v生理盐水 v0.45%氯化钠溶液 v5%氯化钠溶液 v-糜蛋白酶稀释液呼吸机环路更换频率呼吸机环路更换频率v建议建议：每例病人都使用经严格消毒的通气管：每例病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换；但不必定期更换通气痰污染，则进行更换；但不必定期更换通气管道管道2.人机不同步的处理v吸呼气触发不良应用同步触发性能较好的呼吸机应用同步触发性能较好的呼吸机(如如Vision)Vision)选择同步性能较好的模式选择同步性能较好的模式(如如PSV+PEEP)PSV+PEEP)合理使用合理使用PEEPPEEPv模式参数设置不合理给予足够的压力支持水平给予足够的压力支持水平根据患者需求合理调节吸气压力上升时间根据患者需求合理调节吸气压力上升时间漏气的处理v关于患者的处理更换合适类型和尺寸的面罩更换合适类型和尺寸的面罩用鼻罩时使用下颌托协助封闭口腔用鼻罩时使用下颌托协助封闭口腔急性呼吸衰竭时应用口鼻罩而非鼻罩急性呼吸衰竭时应用口鼻罩而非鼻罩重新固定面罩重新固定面罩维持合适的面罩张力维持合适的面罩张力缺齿患者尽量佩戴假牙缺齿患者尽量佩戴假牙在面部消瘦患者的脸颊与面罩压缘之间垫以纱布在面部消瘦患者的脸颊与面罩压缘之间垫以纱布关于机械通气的报警v输入能源报警 停电、气源故障（无输出或低于某以水平）。v控制回路报警 控制参数不相容(反比、超出范围)、时序失效、阀失灵、传感器故障、内回路漏气等，停机。v输出参数报警 压力、容量、时间(f，Ti、Te2，窒息报警)、吸入气体(温度、氧浓度)、呼出气体(CO2浓度)。临床使用注意事项v备机时，常规例行检查，潜在风险？电源气源检查：风险较多、断气断电？气密性检查：内、外气路和插管漏气？压力上限：不准或失灵，机械的？呼气分钟通气量上、下限:漏气/自主？窒息报警：脱管、病人没有呼吸响应？触发灵敏度：不准或误触发？吸气压力水平：平稳、准确？吸入氧浓度：准确度高于5%，阀、混合器故障、氧电池监测？吸、呼流量：准确度优于5%、线性好？NPPV成功的表现v感觉面罩呼吸比较舒适v呼吸困难症状缓解v辅助呼吸肌动用消失/减少v较明显的胸廓起伏v呼吸频率及心率减慢vSpO2及血气指标改善NPPV失败的表现v病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善v出现新的症状或并发症气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍v患者严重不耐受v血流动力学不稳定v意识状态恶化谢谢！