综合医院精神卫生问题打印稿梅其一.pptx
2023/4/302023/4/301 1现代医学服务模式WHOWHO健康的定义：健康的定义：躯体、精神、社会功能均完好躯体、精神、社会功能均完好 生物心理社会模式（生物心理社会模式（biopsychosociological model)biopsychosociological model)会诊联络精神病学（会诊联络精神病学（liaison pschiatry)liaison pschiatry)通科医生通科医生(general physician)(general physician)第1页/共50页2023/4/302023/4/302 2现代医学模式生物心理社会疾病与健康第2页/共50页2023/4/302023/4/303 3躯体障碍与心理躯体障碍与心理/精神障碍的关系精神障碍的关系心理因素作为躯体疾病的诱发因素心理因素作为躯体疾病的诱发因素心理因素影响躯体疾病的康复心理因素影响躯体疾病的康复精神障碍产生躯体症状如焦虑症、抑郁症精神障碍产生躯体症状如焦虑症、抑郁症躯体疾病导致的精神障碍如焦虑、抑郁、谵妄躯体疾病导致的精神障碍如焦虑、抑郁、谵妄精神障碍与躯体疾病同时发生精神障碍与躯体疾病同时发生其他联系：自杀与自伤、酗酒、厌食与肥胖等其他联系：自杀与自伤、酗酒、厌食与肥胖等第3页/共50页2023/4/302023/4/304 4综合医院对精神障碍的识别临床流行学资料显示：综合医院门诊以躯体症状为主诉而没有或很少的躯临床流行学资料显示：综合医院门诊以躯体症状为主诉而没有或很少的躯体疾病证据：体疾病证据：内分泌科：内分泌科：75%75%心血管：心血管：60%60%肺科：肺科：55%55%普通内科：普通内科：30%30%72%72%有精神障障的患者在住院期间未被识别有精神障障的患者在住院期间未被识别第4页/共50页2023/4/302023/4/305 5内容综合医院躯体障碍与心理/精神障碍的关系功能性躯体症状焦虑障碍与抑郁障碍所致躯体症状治疗第5页/共50页2023/4/302023/4/306 6功能性躯体症状：概念功能性躯体症状：概念综合医院的许多临床医生常常碰到这样一些病人：、有一种或多种主观躯体不适体验；、但体检时缺乏相应的体征；、现代技术手段检查无相应的阳性发现。这类缺乏明确器质性基础的躯体症状，称为功能性躯体症状。第6页/共50页2023/4/302023/4/307 7功能性躯体症状：临床特征功能性躯体症状：临床特征、描述模糊、常有波动、主观色彩、情绪色彩浓厚、反复求医的倾向、具有暗示与自我暗示性第7页/共50页2023/4/302023/4/308 8就诊者中真正有躯体疾病者所占比例就诊者中真正有躯体疾病者所占比例大约三分之一的就医者并无任何躯体疾病大约三分之一的就医者并无任何躯体疾病！功能性躯体症状：流行学功能性躯体症状：流行学功能性躯体症状：流行学功能性躯体症状：流行学第8页/共50页各科门诊患者临床不能解释症状的患者比例Reid et al.BMJ 2001;322:767-769.第9页/共50页功能性躯体综合征(FSS)*vv以多重躯体症状为特征以多重躯体症状为特征vv患病率高患病率高vv符合符合DSMDSM之轴之轴的病理机制的病理机制vv明显的残疾或功能损害明显的残疾或功能损害Wessely,et al.Lancet 1999;354:936-939.Barsky&Borus.Ann Intern Med 1999;130:910-921.*以躯体症状,痛苦、和残疾为特征而没有可识别的组织病理损害的一些症状群的集合第10页/共50页每一临床专科至少有一种每一临床专科至少有一种FSSFSSWessely,et al.Lancet 1999;354:936-939.专专 科科消化消化 风湿风湿神经神经心血管心血管妇科妇科感染感染呼吸呼吸牙科牙科耳鼻喉耳鼻喉过敏过敏FSSIBS,非溃疡性消化不良非溃疡性消化不良纤维肌痛纤维肌痛紧张性头痛紧张性头痛不典型不典型/非心源性胸痛非心源性胸痛PMS/慢性骨盆痛慢性骨盆痛慢性疲劳综合症慢性疲劳综合症过度呼吸综合症过度呼吸综合症TJD,非典型面痛非典型面痛耳鸣耳鸣多种化学物质过敏多种化学物质过敏IBS：肠易激综合症肠易激综合症 PMS,经前期综合症 TJD,颞下颌关节功能失调第11页/共50页2023/4/302023/4/301212功能性躯体症状伴随心理症状、焦虑症状、恐怖症状、抑郁症状、疑病症状、其他症状等功能性躯体症状：临床表现功能性躯体症状：临床表现功能性躯体症状：临床表现功能性躯体症状：临床表现第12页/共50页2023/4/302023/4/301313焦虑症状（Lewis，1957）、是一种恐怖或与恐怖密切联系的体验；、主观上有不祥、紧迫、虚脱、甚至濒死感；、客观上并无相应的威胁或危险；、指向未来的，预感某种威胁或危险即将发生；、伴有多种植物神经功能紊乱症状；、伴有明显运动不安。、发作形式：持续性（GAD）、发作性（PD）功能性躯体症状：心理症状功能性躯体症状：心理症状功能性躯体症状：心理症状功能性躯体症状：心理症状第13页/共50页2023/4/302023/4/301414恐怖症状、害怕与处境不相称：即对大多数人不感到害怕处境感到害怕，或者害怕的程度超过一般人的平均水平；、病人感到很痛苦，往往伴有明显的植物神经功能障碍、回避害怕的回避，并直接造成社会功能损害；正常人面对现实，而恐怖症病人回避现实、主要类型：单一恐怖、其他恐怖功能性躯体症状：心理症状功能性躯体症状：心理症状功能性躯体症状：心理症状功能性躯体症状：心理症状第14页/共50页2023/4/302023/4/301515抑郁症状、心理症状：主观抑郁体验客观抑郁表现、生理症状：睡眠障碍、食欲异常、性生理异常、躯体功能异常等功能性躯体症状：心理症状功能性躯体症状：心理症状功能性躯体症状：心理症状功能性躯体症状：心理症状第15页/共50页2023/4/302023/4/301616疑病症状、对自身健康或疾病过分担心；、对某些异常感觉和/或生理现象作出疑病性解释；、有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想；、对理性的分析和阴性检查结果表示怀疑；、反复到多家医院求医，反复要求进行辅助检查；、对辅助检查具有病态兴趣，但往往不愿接受治疗。功能性躯体症状：心理症状功能性躯体症状：心理症状功能性躯体症状：心理症状功能性躯体症状：心理症状第16页/共50页2023/4/302023/4/301717睡眠障碍睡眠障碍、难以入睡、难以入睡、早醒、早醒、易于惊醒、多梦、易于惊醒、多梦、睡不解乏、睡不解乏、睡眠感缺乏、睡眠感缺乏、睡眠时相延迟等。、睡眠时相延迟等。功能性躯体症状：躯体症状功能性躯体症状：躯体症状功能性躯体症状：躯体症状功能性躯体症状：躯体症状第17页/共50页2023/4/302023/4/301818功能性躯体症状：躯体症状功能性躯体症状：躯体症状慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS）以衰弱性疲劳、精力不足为主诉，常伴有头痛、咽喉痛、肌肉及关节痛、记忆力下降、注意集中困难等症状，可伴有低热及淋巴结肿痛。第18页/共50页2023/4/302023/4/301919功能性躯体症状：躯体症状功能性躯体症状：躯体症状慢性疼痛综合征躯体某部位或某几个部位长期疼痛不适常见的部位有头、颈、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。第19页/共50页2023/4/302023/4/302020功能性躯体症状：躯体症状功能性躯体症状：躯体症状植物神经功能紊乱综合征可有交感神经和副交感神经活动占优势两类表现，常见的表现有心悸、气急、便秘、出汗障碍、尿频尿急等。第20页/共50页2023/4/302023/4/302121功能性躯体症状：躯体症状功能性躯体症状：躯体症状功能性消化不良综合征常见的诉述为腹胀、腹痛、恶心、反酸、嗳气、呕吐、腹泻等；但查无消化系统器质性疾病。第21页/共50页2023/4/302023/4/302222内容综合医院躯体障碍与心理/精神障碍的关系功能性躯体症状焦虑障碍与抑郁障碍所致躯体症状治疗第22页/共50页焦虑障碍与抑郁障碍共病较常见焦虑障碍与抑郁障碍共病较常见*Lifetime prevalence of MDD among individuals with lifetime diagnoses of each anxiety disorder.1.Wittchen HU,et al.Arch Gen Psychiatry.1994;51:355-364.2.Magee WJ,et al.Arch Gen Psychiatry.1996;53:159-168.3.Roy-Byrne PP,et al.Br J Psychiatry.2000;176:229-235.4.Kessler RC,et al.Arch Gen Psychiatry.1995;52:1048-1060.5.Weissman MM,et al.J Clin Psychiatry.1994;55(suppl):5-10.27%(OCD+Depression5)37%(SAD+Depression2)62%(GAD+Depression1)56%(PD+Depression3)48%(PTSD+Depression4)42%(Simple phobia+Depression2)广泛性焦虑障碍惊恐障碍特殊恐怖症创伤后应激障碍社交恐怖社交恐怖强迫症抑郁症第23页/共50页创伤后应激障碍的主要症状闯入闯入 难以随意回忆应激事件难以随意回忆应激事件 闪回闪回 反复的噩梦反复的噩梦回避回避 回避应激事件的相关物回避应激事件的相关物 与人疏远与人疏远 没有情绪体验没有情绪体验(“(“麻木麻木”)”)对活动的兴趣减退对活动的兴趣减退警觉性增高警觉性增高 持续的焦虑持续的焦虑 易激惹易激惹 失眠失眠 注意力下降注意力下降第24页/共50页创伤后应激障碍的躯体症状因此就医因此就医 胃痛、便秘胃痛、便秘/腹泻交替腹泻交替 呼吸系统问题呼吸系统问题 头痛头痛 肌肉抽筋或疼痛肌肉抽筋或疼痛 后背痛后背痛/心血管系统症状心血管系统症状第25页/共50页焦虑症状焦虑症状抑郁症状抑郁症状过度担忧神经系统症状 (如头晕、震颤)大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁心境无价值感罪恶感自杀观念n睡眠障碍睡眠障碍n食欲改变食欲改变n心血管心血管/消消化系统症状化系统症状n注意力障碍注意力障碍n易激惹易激惹n精力减退精力减退共病的临床表现1.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013第26页/共50页共病的特点和危害共病的特点和危害表现更加复杂，诊断更困难；表现更加复杂，诊断更困难；临床症状更为严重、病程更长；临床症状更为严重、病程更长；主诉较多，躯体症状尤为突出、对社会功能影主诉较多，躯体症状尤为突出、对社会功能影响更大；响更大；需要更多的药物和心理治疗；不少患者长期服需要更多的药物和心理治疗；不少患者长期服用多种抗焦虑药物，常存在对药物的耐受和依用多种抗焦虑药物，常存在对药物的耐受和依耐性；耐性；治疗效果和预后结局更差；治疗效果和预后结局更差；自杀观念及自杀率更高；自杀观念及自杀率更高；第27页/共50页2023/4/302023/4/302828各种焦虑障碍的典型躯体症状 惊恐障碍：呼吸急促、植物神经功能亢进、头疼、虚弱等惊恐障碍：呼吸急促、植物神经功能亢进、头疼、虚弱等 常常送常常送“110110”急诊。急诊。广泛性焦虑障碍：肌肉紧张广泛性焦虑障碍：肌肉紧张 社交焦虑障碍：出汗、心动过速、震颤、口干、皮肤潮红社交焦虑障碍：出汗、心动过速、震颤、口干、皮肤潮红 创伤后应激障碍：觉醒阈值增高创伤后应激障碍：觉醒阈值增高第28页/共50页抑郁症病人的躯体症状DSM-IV-TR.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000.Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.l l躯体症状躯体症状l l头痛头痛 l l疲乏疲乏l l睡眠障碍睡眠障碍l l头晕头晕l l躯体疼痛躯体疼痛l l胃肠道症状胃肠道症状l l性功能障碍性功能障碍l l月经紊乱月经紊乱l l情绪l l情绪低落情绪低落l l兴趣缺乏兴趣缺乏l l无助感无助感l l自尊心缺乏自尊心缺乏l l记忆受损记忆受损l l注意减退注意减退l l焦虑焦虑l l愤怒愤怒/易激惹易激惹第29页/共50页1.Simon GE,et al.N Engl J Med.1999;341:1329-1335.2.Bair MJ,et al.Arch Intern Med.2003;163:2433-2445.3.Bair MJ,et al.Psychosom Med.2004;66:17-22.4.Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.躯体症状在抑郁症患者中非常普遍躯体症状在抑郁症患者中非常普遍l l初级保健机构的统计表明，超过初级保健机构的统计表明，超过2/32/3的抑的抑郁症患者以躯体症状为首发、唯一主诉就郁症患者以躯体症状为首发、唯一主诉就诊诊1 1 65%65%的抑郁症患者有躯体症状的抑郁症患者有躯体症状2,32,3l l躯体症状常导致抑郁症患者功能损害更重躯体症状常导致抑郁症患者功能损害更重4 4、疗效更差、疗效更差3 3第30页/共50页2023/4/302023/4/303131综合性医院抑郁症、焦虑症患病状况 以以CCMD-2CCMD-2和和ICD-10ICD-10的诊断标准对内科的诊断标准对内科住院患者进行诊断（住院患者进行诊断（n=417)n=417)中度及以上抑郁障碍患病比率为中度及以上抑郁障碍患病比率为23.7%23.7%焦虑障碍患病比率为焦虑障碍患病比率为34.8%34.8%陆林、黄明生等，中华精神科杂志 1998.11.31（4）234-236第31页/共50页2023/4/302023/4/303232Adapted from:WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.Gavard JA,et al.Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.抑郁障碍发生率抑郁障碍发生率第32页/共50页2023/4/302023/4/303333内容综合医院躯体障碍与心理/精神障碍的关系功能性躯体症状焦虑障碍与抑郁障碍所致躯体症状治疗第33页/共50页2023/4/302023/4/303434治疗目的 抑郁症状完全缓解，达到临床治愈抑郁症状完全缓解，达到临床治愈 恢复病前职业和社会心理功能恢复病前职业和社会心理功能 减少或预防复燃与复发减少或预防复燃与复发 第34页/共50页治疗方法治疗方法-心理治疗心理治疗心理治疗认知治疗行为治疗生物反馈疗法精神动力学治疗等等第35页/共50页2023/4/302023/4/303636药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗STEPS原则原则 Safety 安全安全 Tolerability 耐受性好耐受性好 Efficacy 高效高效 Payment 药物经济学药物经济学 Simplicity 服用简单服用简单第36页/共50页3737抑郁症的神经递质假说第37页/共50页抗抑郁药作用机制进展从突触到细胞内分子传递从突触到细胞内分子传递cAMP5-HT2 1ARPKACREBBDNF AR5-HTGsAdenylylcyclase营养作用营养作用:increased function,synaptic remodelingGxCa+-dependent第38页/共50页5-64Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)Apoptosis第39页/共50页2023/4/302023/4/30抑郁症：治疗目标抑郁症：治疗目标治疗治疗减轻症状、体征减轻症状、体征减轻症状、体征减轻症状、体征减少复燃减少复燃减少复燃减少复燃/复发复发复发复发的危险的危险的危险的危险恢复恢复社会功能社会功能第40页/共50页2023/4/302023/4/304141Five“R”of DepressionFive“R”of Depression ResponseResponse RemissionRemission RecoveryRecovery RelapseRelapse RecurrenceRecurrence第41页/共50页2023/4/302023/4/304242SymptomsSymptoms起效部分缓解痊愈治疗相完全缓解复燃复发维持?巩固4-9月急性6-12周恶化起效、缓解、痊愈、化、复燃、复发起效、缓解、痊愈、化、复燃、复发起效、缓解、痊愈、化、复燃、复发起效、缓解、痊愈、化、复燃、复发第42页/共50页2023/4/302023/4/304343 抑郁症的复燃抑郁症的复燃抑郁症的复燃抑郁症的复燃(发发发发)情况情况情况情况 25252525的在治疗的在治疗的在治疗的在治疗4 4 4 4个月内停药的患者将在个月内停药的患者将在个月内停药的患者将在个月内停药的患者将在2 2 2 2个月内复燃个月内复燃个月内复燃个月内复燃1 1 1 1 超过超过超过超过1/31/31/31/3（3737373754545454）的患者在抑郁症缓解后）的患者在抑郁症缓解后）的患者在抑郁症缓解后）的患者在抑郁症缓解后1 1 1 1年内复燃年内复燃年内复燃年内复燃(发发发发)2 2 2 2 在成年患者大多数复燃在成年患者大多数复燃在成年患者大多数复燃在成年患者大多数复燃(发发发发)出现在开始的出现在开始的出现在开始的出现在开始的4 4 4 4个月个月个月个月2 2 2 2 在老年患者，复燃在老年患者，复燃在老年患者，复燃在老年患者，复燃(发发发发)较常发生于较常发生于较常发生于较常发生于12121212个月以后个月以后个月以后个月以后2 2 2 2 有过有过有过有过1 1 1 1次抑郁症发作的患者，有次抑郁症发作的患者，有次抑郁症发作的患者，有次抑郁症发作的患者，有50505050的可能性复发，每次的可能性复发，每次的可能性复发，每次的可能性复发，每次发作后复发的危险性提高发作后复发的危险性提高发作后复发的危险性提高发作后复发的危险性提高909090903 3 3 31.AHCPR.Rockville,Maryland:US Dept of Health and Human Services;1993.Publication 93-0551.2.Belsher G,Costello CG.Psychol Bull.1988;104(1):84-96.3.Kupfer DJ.J Clin Psychiatry.1991;52(suppl):28-34.第43页/共50页2023/4/302023/4/304444推荐的巩固期治疗长度推荐的巩固期治疗长度AHCPR.Rockville,Maryland:US Dept of Health and Human Services;1993.Publication 93-0551.APA.Am J Psychiatry.1993;150(4 suppl):1-26.WHO.J Affect Disord.1989;17(2):197-198.AHCPRAHCPR 4 4 到到 9 9 个月个月APAAPA 4 4 到到 5 5 个月个月WHOWHO 4 4 到到 6 6 个月个月2023/4/30File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 44第44页/共50页2023/4/302023/4/304545Frank E,et al.Arch Gen Psychiatry.1990;47(12);1093-1099.维持治疗的周数01224364860728496 108 120 132 144 156 168累计无复发的比例0.00.20.40.60.81.0心理治疗+IMI门诊药物治疗(IMI)单独心理治疗心理治疗+PBO门诊PBO对复发抑郁症患者3 3年期维持治疗的疗效观察2023/4/30File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 45第45页/共50页2023/4/302023/4/304646抑郁症单一药物治疗SSRI SNRI NaSSA或TCA减药或换药加量巩固治疗34个月换用另一种SSRI,如无效，换用SNRI或SaSSA,若仍无效可用TCA继续治疗换用另一种SSRI,如无效，换用SNRI或SaSSA,若仍无效可用TCA维持原剂量维持时间视病情而定心境稳定剂换用另一类型抗抑郁药物联合用药继续治疗ECT部分缓解或无效出现严重不良反应完全缓解无效有效有效有效有效无效完全缓解无效有效无效抑郁症药物治疗指南抑郁症药物治疗指南第46页/共50页2023/4/302023/4/304747治疗前第47页/共50页2023/4/302023/4/304848Allgulander et al.Psychopharmacol Bull 1998;44(2):165-166.治疗后第48页/共50页2023/4/302023/4/304949 谢谢谢谢第49页/共50页感谢您的观看！第50页/共50页
