慢性咳嗽的治疗体会.ppt

慢性咳嗽的诊断和治疗慢性咳嗽的诊断和治疗中日友好医院儿科中日友好医院儿科许鹏飞许鹏飞慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的定义咳嗽持续或反复咳嗽持续或反复4周以上周以上伴随症状不明显伴随症状不明显肺部无体征肺部无体征胸部胸部X线无异常线无异常慢性咳嗽的分类慢性咳嗽的分类呼吸道感染呼吸道感染变态反应性疾病变态反应性疾病异物或其他刺激异物或其他刺激呼吸道受压呼吸道受压先天气道畸形先天气道畸形心血管系统心血管系统神经精神因素神经精神因素慢性咳嗽的常见病因慢性咳嗽的常见病因 鼻后滴漏综合症鼻后滴漏综合症 鼻窦炎鼻窦炎 过敏性鼻炎（鼻塞）过敏性鼻炎（鼻塞）咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘原发性胃食管返流原发性胃食管返流鼻后滴漏检查鼻后滴漏检查指鼻和鼻窦分泌物后滴，反复吸入，刺指鼻和鼻窦分泌物后滴，反复吸入，刺激咽喉局部反射，引起慢性咳嗽激咽喉局部反射，引起慢性咳嗽鼻分泌物，或者咽部有异物感，清嗓子鼻分泌物，或者咽部有异物感，清嗓子咽部有淋巴滤泡形成，有分泌物咽部有淋巴滤泡形成，有分泌物CT检查副鼻窦有异常检查副鼻窦有异常按鼻炎或者鼻窦炎治疗有效按鼻炎或者鼻窦炎治疗有效鼻后滴漏示意图鼻后滴漏示意图鼻窦炎影像鼻窦炎影像u诊断为诊断为PNDSPNDS的每位患者都的每位患者都应该作鼻窦影像学检查应该作鼻窦影像学检查u现有文献显示，几乎现有文献显示，几乎100%100%鼻鼻窦炎患者影像学检查异常窦炎患者影像学检查异常Smyrnios NA,Irwin RS,Curley FJ.Chest 1995;108:991997Irwin RS,Curley FJ,French CL.Am Rev Respir Dis 1990;141:640647鼻后滴漏的特点鼻后滴漏的特点发作性或持续性咳嗽发作性或持续性咳嗽早晚咳嗽明显早晚咳嗽明显运动以后咳嗽运动以后咳嗽咳痰或者呕吐以后缓解咳痰或者呕吐以后缓解咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽持续时间长，和季节关系明显咳嗽持续时间长，和季节关系明显和运动关系密切，和大哭大笑有关和运动关系密切，和大哭大笑有关口服消炎药物没有效果口服消炎药物没有效果吃甜或者吃咸后咳嗽吃甜或者吃咸后咳嗽夜间咳嗽明显夜间咳嗽明显咳嗽变异性哮喘检查咳嗽变异性哮喘检查FEV1的变异率，超过的变异率，超过12%PEF的变异率超过的变异率超过15%支气管扩张剂治疗有效支气管扩张剂治疗有效支气管激发试验支气管激发试验CVA的治疗的治疗抗炎抗炎:吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素/短程全身激素短程全身激素口服白三烯受体拮抗剂口服白三烯受体拮抗剂解痉解痉 b b2 2受体激动剂：易坦静受体激动剂：易坦静白三烯调节剂白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱易坦静成分易坦静成分本品为复方制剂，每本品为复方制剂，每1ml易坦静中含：易坦静中含：盐酸氨溴索盐酸氨溴索-粘液溶解剂粘液溶解剂 盐酸克仑特罗盐酸克仑特罗1ug-2受体激动剂受体激动剂克伦特罗的特点克伦特罗的特点为强效选择性为强效选择性2受体激动剂，其松弛支受体激动剂，其松弛支气管平滑肌作用强而持久气管平滑肌作用强而持久对心血管系统影响较小。对心血管系统影响较小。其支气管扩张作用约为沙丁胺醇的其支气管扩张作用约为沙丁胺醇的100倍。倍。盐酸氨溴索盐酸氨溴索-促进浆液腺分泌，减少粘液腺分泌，降低痰液粘度促进浆液腺分泌，减少粘液腺分泌，降低痰液粘度-促进呼吸道表面活性物质的形成和分泌促进呼吸道表面活性物质的形成和分泌-增强纤毛运动增强纤毛运动盐酸克仑特罗盐酸克仑特罗-松弛支气管平滑肌，缓解气道狭窄松弛支气管平滑肌，缓解气道狭窄-增强纤毛运动增强纤毛运动-溶解粘液溶解粘液协同作用，提高疗效协同作用，提高疗效-降低痰液粘度降低痰液粘度-增强纤毛运动增强纤毛运动-松弛气管平滑肌松弛气管平滑肌强力止咳祛痰强力止咳祛痰作用机理作用机理-协同作用协同作用活化肺表面活活化肺表面活性物质性物质降低痰液粘度降低痰液粘度扩张支气管扩张支气管解除末稍解除末稍气道痉挛气道痉挛增强纤毛运动增强纤毛运动对抗过敏物质对抗过敏物质抗炎、抗氧化抗炎、抗氧化氨溴索和克仑特罗协同作用，提高疗效氨溴索和克仑特罗协同作用，提高疗效抗生素协同抗生素协同克仑特罗克仑特罗氨溴索氨溴索增强纤毛运动增强纤毛运动那些咳嗽要选择易坦静那些咳嗽要选择易坦静有规律的咳嗽有规律的咳嗽1.早晚咳嗽早晚咳嗽2.运动后的咳嗽运动后的咳嗽3.阵发性咳嗽阵发性咳嗽4.吃巧克力或者其他食物引起的咳嗽吃巧克力或者其他食物引起的咳嗽伴有喘息的咳嗽伴有喘息的咳嗽痰多的咳嗽痰多的咳嗽胃食道返流病机理胃食道返流病机理 胃食管反流胃食管反流慢性咳嗽慢性咳嗽反流物刺激呼吸道粘膜反流物刺激呼吸道粘膜咳嗽冲动咳嗽冲动食管、气管支气管迷食管、气管支气管迷走神经走神经延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢效应器官效应器官吞咽困难，呕血，黑便吞咽困难，呕血，黑便恶心恶心/嗳气嗳气心动过缓心动过缓 呃逆，呃逆，吸入，喉炎吸入，喉炎/喘鸣喘鸣感染，声嘶感染，声嘶 腹泻，腹泻，血便，血便，鼻炎鼻炎 鼻粘膜充血，鼻粘膜充血，便秘，湿疹便秘，湿疹/皮炎皮炎 血管性水肿，血管性水肿，嘴唇水肿嘴唇水肿 荨麻疹荨麻疹/瘙痒瘙痒易激惹易激惹肠绞痛肠绞痛拒食拒食生长发育障碍生长发育障碍呕吐呕吐反流反流缺铁性贫血缺铁性贫血喘息喘息呼吸暂停呼吸暂停/婴儿猝死综合症婴儿猝死综合症 睡眠障碍睡眠障碍胃食管返流胃食管返流牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏胃食管返流和牛奶蛋白过敏胃食管返流和牛奶蛋白过敏16%-42%16%-42%Salvatore S,Vandenplas Y.Pediatrics 2002;110:972-84胃食道返流病治疗胃食道返流病治疗可采用经验的抗返流药物治疗。可采用经验的抗返流药物治疗。H2受体拮抗剂：法莫替丁受体拮抗剂：法莫替丁胃动力药：吗叮啉胃动力药：吗叮啉质子泵阻断剂：奥美拉唑；质子泵阻断剂：奥美拉唑；过敏性鼻炎特点和治疗过敏性鼻炎特点和治疗以喷嚏型为主的，使用开瑞坦、仙特明以喷嚏型为主的，使用开瑞坦、仙特明以鼻塞型为主的，使用顺尔宁、酮替芬以鼻塞型为主的，使用顺尔宁、酮替芬诱因：冷空气、运动、过敏源诱因：冷空气、运动、过敏源效果不好，是用鼻子局部激素效果不好，是用鼻子局部激素变应性鼻炎与变应性眼结膜炎变应性鼻炎与变应性眼结膜炎眼部症状：眼痒、流泪、睑结膜充血、水肿眼部症状：眼痒、流泪、睑结膜充血、水肿变态反应性着色：眼眶下呈灰蓝色环形暗影变态反应性着色：眼眶下呈灰蓝色环形暗影鼻甲肥大压迫蝶腭静脉丛，眼部睑静脉和鼻甲肥大压迫蝶腭静脉丛，眼部睑静脉和眼角静脉淤血眼角静脉淤血特应性儿童眼鼻过敏的特应性儿童眼鼻过敏的特征性表现（黑眼圈）特征性表现（黑眼圈）变态反应性着色变态反应性着色揉鼻子揉鼻子揉鼻子揉鼻子敬礼症敬礼症急性鼻窦炎有哪些特点急性鼻窦炎有哪些特点 发热、伴有头疼。发热、伴有头疼。面色不好，以口周、鼻唇沟周围为著。面色不好，以口周、鼻唇沟周围为著。呕吐，为胃内容物，内含粘液。呕吐，为胃内容物，内含粘液。眼周围有可能有水肿、发青。早上起来眼周围有可能有水肿、发青。早上起来口腔有异味。口腔有异味。化验血象白细胞总数很高或者中性分类化验血象白细胞总数很高或者中性分类很高很高慢性鼻窦炎的特点慢性鼻窦炎的特点鼻堵明显鼻堵明显持续黄鼻涕持续黄鼻涕夜间睡觉翻滚夜间睡觉翻滚口中有臭味口中有臭味鼻窦炎的治疗鼻窦炎的治疗鼻粘膜血管的减充血剂：麻黄制品鼻粘膜血管的减充血剂：麻黄制品局部的抗感染药物局部的抗感染药物局部抗过敏的药物，开瑞坦、顺尔宁局部抗过敏的药物，开瑞坦、顺尔宁抗菌素抗菌素腺样体肥大特点腺样体肥大特点反复感染：主要产生抗体和杀伤性细胞，反复感染：主要产生抗体和杀伤性细胞，代偿性增大代偿性增大打呼噜，呼吸暂停打呼噜，呼吸暂停注意力不集中、好动注意力不集中、好动脸色不好，甚至尿床脸色不好，甚至尿床腺样体肥大的治疗腺样体肥大的治疗鼻子局部激素，内舒拿、辅舒良鼻子局部激素，内舒拿、辅舒良白三烯拮抗剂：顺尔宁白三烯拮抗剂：顺尔宁手术治疗：频繁的呼吸暂停，反复扁桃手术治疗：频繁的呼吸暂停，反复扁桃体化脓，持续尿床体化脓，持续尿床咳嗽和心脏的关系咳嗽和心脏的关系咳嗽和运动直接相关咳嗽和运动直接相关运动心率是代表运动量的一个指标运动心率是代表运动量的一个指标心率达到一定程度就会引起咳嗽心率达到一定程度就会引起咳嗽兴奋、生气会感到胸闷甚至咳嗽兴奋、生气会感到胸闷甚至咳嗽心肌损伤的表现心肌损伤的表现 容易出汗，特别是夜间刚睡觉的半小时容易出汗，特别是夜间刚睡觉的半小时到到2 2小时。小时。容易疲乏，表现在喜欢让人抱，粘人、容易疲乏，表现在喜欢让人抱，粘人、打人、咬人、结巴打人、咬人、结巴 8 8岁以后，表现为含胸、驼背，注意力不岁以后，表现为含胸、驼背，注意力不集中、马虎集中、马虎哭闹哭闹心肌损伤的常见原因心肌损伤的常见原因病毒感染：肠道病毒、手足口病病毒感染：肠道病毒、手足口病支原体感染支原体感染链球菌感染链球菌感染过敏性损伤过敏性损伤心肌损伤的治疗心肌损伤的治疗中药：玉丹荣心丸、黄芪颗粒中药：玉丹荣心丸、黄芪颗粒西药：维生素西药：维生素C、瑞安吉、抗过敏药物、瑞安吉、抗过敏药物身高增加身高增加1公分、体重增加公分、体重增加1公斤公斤慢性咳嗽用药选择（慢性咳嗽用药选择（1）镇镇 咳咳 药：福尔可定药：福尔可定 右美沙芬右美沙芬诊断不明，不首先选用，尽量不用于诊断不明，不首先选用，尽量不用于2岁以岁以下的孩子。下的孩子。恶心祛痰药：愈创木酚甘油醚恶心祛痰药：愈创木酚甘油醚粘液调节剂：氨溴素粘液调节剂：氨溴素 、羧甲司坦、羧甲司坦粘液溶解剂：乙酰半胱胺酸粘液溶解剂：乙酰半胱胺酸慢性咳嗽用药选择（慢性咳嗽用药选择（2）茶碱：茶碱：B2受体兴奋剂：受体兴奋剂：沙丁胺淳，特布他林：短效快速沙丁胺淳，特布他林：短效快速 丙卡特罗：长效丙卡特罗：长效 易坦静：短效快速、祛痰易坦静：短效快速、祛痰慢性咳嗽用药选择（慢性咳嗽用药选择（3）诊断正确为啥效果不好？诊断正确为啥效果不好？机械，照本宣科！机械，照本宣科！没有考虑感染因素没有考虑感染因素考虑因素单一考虑因素单一咳嗽的治疗原则明确诊断，对因治疗；对症治疗，控制咳嗽症状；n症状治疗和病因治疗需同时进行！症状治疗和病因治疗需同时进行！总结总结抗过敏治疗是基础：顺尔宁、开瑞坦、抗过敏治疗是基础：顺尔宁、开瑞坦、仙特明（盐酸西替利嗪）、酮替芬仙特明（盐酸西替利嗪）、酮替芬抗炎治疗，吸入激素抗炎治疗，吸入激素支气管扩张剂支气管扩张剂治疗并发症：鼻窦炎、腺样体肥大、心治疗并发症：鼻窦炎、腺样体肥大、心肌损伤肌损伤谢谢！