最新大理市第二人民医院医务科胡志勇718ppt课件.ppt

大理市第二人民医院医务大理市第二人民医院医务科胡志勇科胡志勇20137182013718病历法律价值之二病历法律价值之二（二）病历包含病人隐私信息（二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要隐私问题会变得越来越重要总结总结病历记载病人信息病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值医务人员都要理解病历的价值一般习惯的改变时间记录改为24小时制门急诊病历也要使用蓝黑色墨水的钢笔或蓝黑色中性笔记录“住院志”改称为“入院记录”一般习惯的改变“诊断依据”“鉴别诊断”“拟诊讨论”（内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）病程记录最长间隔由五天改为三天（迟延书写法律风险很大）如何写好病历如何写好病历？（基础篇基础篇写好一份医学文书写好一份医学文书）1.1.打好医学基本功打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键清晰的医学思维模式是写好病历的关键最基本的文字功底要具备最基本的文字功底要具备深刻理解病历的价值深刻理解病历的价值2、最基本的书写要求、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整 、规范、规范病历书写应当使用正确的墨水病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语3 3、最基本的医学素质、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）形式上至少符合一般格式要求形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾内容上至少不能自相矛盾诊断符合诊断符合ICDICD标准标准国际疾病分类国际疾病分类（ICD-10ICD-10、ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现重要辅助检查必须在病程记录中体现4 4、严格的时限要求、严格的时限要求病历必须在规定的时间内完成病历必须在规定的时间内完成首次病程：首次病程：8 8小时小时住院记录：住院记录：2424小时小时首次查房：首次查房：4848小时小时出院记录：出院出院记录：出院2424小时内小时内手术记录：术后手术记录：术后2424小时小时术后病程：术后即刻术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后抢救记录：抢救后6 6小时小时死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后2424小时小时死亡讨论：死亡后一周死亡讨论：死亡后一周如何写好病历？（提高篇写好一份法律文书）前提：转变认识前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）1 1、注意病历上的签名、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问资质问题可以造成巨额赔偿题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）认定后书写病历。）2、病历修改方式符合规范、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹迹 以往以往“小刀刮，胶布粘小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了的手艺注定要失传了3、书写内容要有法律敏感性、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式写出实际内容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲状腺手术一例病人提出特殊要求的甲状腺手术术前讨论空洞无物，未涉及关键问题术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述手术记录千篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿病历记录缺陷导致巨额赔偿病历书写引发的法律问题1 1、病历中关键内容的伪造、病历中关键内容的伪造案例案例1 1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血程不顺利，术中出血800800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。后果原鉴定因使用伪造病历而无效；原鉴定因使用伪造病历而无效；伪造的手术记录作废；伪造的手术记录作废；原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；医院按照完全责任赔偿医院按照完全责任赔偿1313万（即使不改手术万（即使不改手术记录本按最多赔偿记录本按最多赔偿2 23 3万元）万元）警示病历伪造是最不能容忍的恶劣行为病历伪造是最不能容忍的恶劣行为直接导致病历丧失法律证据的真实性直接导致病历丧失法律证据的真实性重新鉴定机会可能丧失重新鉴定机会可能丧失责任程度被数倍扩大责任程度被数倍扩大2 2、病历内容的随意杜撰、病历内容的随意杜撰案例案例2 2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。【问问】小李大夫的小李大夫的“小聪明小聪明”值多少钱？如果患者在手上中突值多少钱？如果患者在手上中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？术记录内容，被指伪造病历怎么办？后果提前写好的手术记录被指为提前写好的手术记录被指为“伪造病历伪造病历”真实手术记录反而无法进入病历真实手术记录反而无法进入病历欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据医方不战而败，直接被推定责任医方不战而败，直接被推定责任损失可能巨大损失可能巨大警示严重违规杜撰病历等同于伪造严重违规杜撰病历等同于伪造同样产生直接推定责任的法律后果同样产生直接推定责任的法律后果在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任对病历的不严肃对待付出沉痛代价对病历的不严肃对待付出沉痛代价3 3、病历的随意、病历的随意“整理整理”案例案例3 3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况医医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？的病程记录，医院该如何应对？【问问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件 还是灾难性的法律文书还是灾难性的法律文书后果被整理的病历同样被指被整理的病历同样被指“伪造伪造”证据因欠缺真实性而可能证据因欠缺真实性而可能“失效失效”一旦失效将造成巨额损失一旦失效将造成巨额损失患方不合法取得的证据也有一定法律效力患方不合法取得的证据也有一定法律效力警示一切源于对病历法律意义的无知一切源于对病历法律意义的无知医生在钻研医学的同时也要懂一些法律医生在钻研医学的同时也要懂一些法律优秀的医学文书不等于优秀的法律文书优秀的医学文书不等于优秀的法律文书优秀病历要重新定义优秀病历要重新定义4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”案例案例4 4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料尸体料理理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图直线心电图”的时间是凌晨五点多。的时间是凌晨五点多。提示：细节问题可能决定案件的命运提示：细节问题可能决定案件的命运后果病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点一审判决已经出现巨额赔偿一审判决已经出现巨额赔偿细节缺陷导致社会误解细节缺陷导致社会误解对医院造成财产和声誉双损失对医院造成财产和声誉双损失警示细节决定命运医院精细管理的重要性通过不良事件报告制度提早发现隐患站在对手的角度思考问题5 5、病历内容的自相矛盾、病历内容的自相矛盾案例案例5 5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm4pm血压血压80/60mmHg,80/60mmHg,给予给予A,B,CA,B,C三项治疗措施；护士记录三项治疗措施；护士记录4pm4pm血压血压70/50mmHg70/50mmHg，给予，给予B,C,AB,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。后果自行矛盾的病历容易被指自行矛盾的病历容易被指“伪造伪造”即使澄清伪造嫌疑，病历也被指即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信不可信”病历的法律证据效力丧失或减低病历的法律证据效力丧失或减低医方在诉讼中处于被动医方在诉讼中处于被动警示病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项事项医护记录矛盾问题最突出医护记录矛盾问题最突出医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义病历记载需要在医学和法律两方面都严谨病历记载需要在医学和法律两方面都严谨病历书写 概概 念念 病历：病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。过。病历书写：病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。动记录的行为。重要性重要性1 1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。2 2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。3 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。4 4、是是医医务务人人员员医医德德考考核核、医医疗疗服服务务质质量量和和医医院院工工作作绩绩效效评评价、医疗保险赔偿的主要依据。价、医疗保险赔偿的主要依据。5 5、病病历历是是具具有有法法律律效效力力的的医医疗疗文文件件，是是涉涉及及医医疗疗纠纠纷纷和和诉诉讼的重要依据。讼的重要依据。病历书写的种类：病历书写的种类：住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）病历书写基本规则和要求病历书写基本规则和要求 1 1、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采用书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如如 错字错字 肺肺 原原 性性 心心 脏脏 病病被划去的错字一般每页不超过被划去的错字一般每页不超过5处；处；基本规则和要求基本规则和要求2 2、病历应当按照规定的内容书写，、病历应当按照规定的内容书写，及时完成，及时完成，并由相应医务人员签名。并由相应医务人员签名。3 3、应用蓝黑色墨水钢笔或蓝黑色中性笔书写，需、应用蓝黑色墨水钢笔或蓝黑色中性笔书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。4 4、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号的既往所患疾病和手术名称应加引号。基本规则和要求 5 5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类国际疾病分类（ICD-10ICD-10、ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3）的规范要求。）的规范要求。6 6、各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至、各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，如时、分，如阿拉伯数字书写：阿拉伯数字书写：0123456789;日期采用公历，时间采用日期采用公历，时间采用24小时制；小时制；月份和日数为一位数时在数字前加月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。补位。如：如：如：如：2012-02-092012-02-09，1414：2525基本规则和要求基本规则和要求7 7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“”。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。8 8、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。应清楚易认。9 9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。物的名称。基本规则和要求基本规则和要求1010、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。1111、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签字同意书。患者本人签字同意书。1212、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（2424小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料一般资料姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 住址住址入院时间入院时间 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度完整病历的格式（二）完整病历的格式（二）主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统查询系统查询个人史个人史婚姻史婚姻史月经史、生育史月经史、生育史家族史家族史完整病历的格式（三）完整病历的格式（三）体格检查体格检查 专科情况专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）摘要摘要 初步诊断初步诊断:1.1.2.2.医师签名：医师签名：主主 诉（一）诉（一）定定义义：患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状或或体体征征+持持续续的的时时间间（起起病病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。内容：内容：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振主主 诉（二）诉（二）要求：要求：1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3.3.不不用用诊诊断断用用语语，不不能能用用病病名名代代症症状状“高高压压血血3 3年年，”为错误写法为错误写法 4.4.能能反应疾病是急起、缓起反应疾病是急起、缓起如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性持续时间为持续时间为20年年慢性慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词主主 诉诉 （三）（三）特殊情况：特殊情况：（1 1）病病情情不不连连续续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气气促促、浮浮肿肿 （发发现现心心脏脏杂杂音音2020年年，气气促促、浮浮肿肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院左乳腺癌，术后左乳腺癌，术后第第3 3次化疗次化疗（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。“检查发现胆囊结石检查发现胆囊结石1010天天”。主诉举例主诉举例：1.发热伴头痛、呕吐发热伴头痛、呕吐3天，抽搐天，抽搐3小时。小时。2.间断上腹痛间断上腹痛8年，呕血、黑便年，呕血、黑便1天。天。3.右足底外伤右足底外伤5天，张口困难天，张口困难1天。天。4.体检发现肝功能异常体检发现肝功能异常1天。天。5.发现盆腔肿物发现盆腔肿物1周。周。现现 病病 史（一）史（一）是病史中的主体部分。是病史中的主体部分。是是病病人人本本次次患患病病的的全全过过程程：即即疾疾病病发发生、发展、衍变及诊疗的经过。生、发展、衍变及诊疗的经过。注意事项：注意事项：现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；无关，则记入既往史；时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明；次分明；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。的，可在现病史另起一段予以记录。现病史现病史例例：主诉：劳累后心悸、气促主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧年，不能平卧1周周。患患者者于于6 6年年前前无无明明显显诱诱因因而而感感体体力力下下降降，每每于于重重体体力力劳劳动动后后即即出出现现心心悸悸、气气促促，但但短短时时休休息息后后可可缓缓解解。当当时时曾曾去去县县医医院院就就诊诊，发发现现“心心尖尖部部有有杂杂音音”，诊诊断断为为“风风湿湿性性心心脏脏病病二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄”，未未予予特特殊殊处处理理。此此后后除除不不能能负负担担重重体体力力劳劳动动外外，仍仍能能坚坚持持日日常常工工作作。于于2 2年年前前常常因因一一般般的的体体力力劳劳动动如如上上楼楼、洗洗衣衣服服等等，即即诱诱发发上上述述症症状状，并并伴伴有有咳咳嗽嗽、下下肢肢轻轻度度水水肿肿。经经用用“强强心心药药”、“双双氢氢克克尿尿塞塞”、“消消心心痛痛”等等治治疗疗（具具体体药药量量不不详详），症症状状好好转转，水水肿肿消消退退，但但不不能能坚坚持持日日常常工工作作。于于1 1周周前前因因受受凉凉后后流流清清涕涕、咽咽痛痛、心心慌慌气气短短，不不能能平平卧卧及及双双下下肢肢水水肿肿加加重重，并并伴伴有有尿尿少少、咳咳嗽嗽，咳咳痰痰带带血血丝丝，上上腹腹部部饱饱满满与与食食欲欲减减退退。来来我我院院门门诊诊胸胸透透见见心心脏脏扩扩大大伴伴肺肺淤淤血征象，心电图有二尖瓣型血征象，心电图有二尖瓣型P P波，遂收入院治疗。波，遂收入院治疗。患患者者自自发发病病以以来来无无发发热热、关关节节肿肿痛痛、多多汗汗、大大口口咯咯血血、胸胸痛痛、皮皮肤肤黄黄染染、一一侧侧肢肢体体活活动动障障碍碍等等情情况况。近近2 2年年来来已已不不能能从从事事任任何何劳劳动动，食食欲欲减减退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。为了使现病史层次清楚、简明扼要，为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史可按以下三个层次记录现病史:病史过程病史过程 有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变病后一般情况的改变现病史现病史现现 病病 史（二）史（二）1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急.时间、地点、缓急、时间、地点、缓急、2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主主要要症症状状的的系系统统描描述述（症症状状特特点点）：包包括括症症状状的的部部位位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现现 病病 史（四）史（四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有如溃疡病、活动期有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。现现 病病 史（五）史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎可能为急性胃肠炎 （饮食不洁或误食等）（饮食不洁或误食等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。要的鉴别意义。在病历中应记述。现现 病病 史（六）史（六）6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病病后后曾曾在在何何时时、何何地地就就诊诊？作作过过何何种种检检查查？结结果诊断如何？果诊断如何？（2 2）作作过过什什么么治治疗疗：药药名名、剂剂量量、途途径径、疗疗效效，有有无无不不良良反反应应。对对患患者者提提供供的的药药名名、诊诊断断和和手手术术名名称，需加称，需加“”。7 7、病病后后一一般般情情况况的的变变化化：饮饮食食、大大小小便便、睡睡眠眠、体体力、体重的变化。力、体重的变化。既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急急、慢慢性性传传染染病病史史及及传传染染病病接接触触史史：肝肝炎炎、结结核核、伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5.5.输血史输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等、磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 既往史中注意既往史中注意“否认否认”和和“无无”的用法的用法系统回顾系统回顾头颅五官头颅五官呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统消化系统消化系统泌尿生殖系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢造血系统造血系统肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统神经系统神经系统精神状态精神状态个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。有无重大精神创伤。性病冶游史。2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史：经期（天）经期（天）初潮年龄初潮年龄 末次月经日期（或绝经年龄）；末次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）周期（天）经经量量、经经痛痛；白白带带（量量、气气味味）孕孕次次、产产次次、人人流流状状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。个人史：个人史：个人史：个人史：出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。鉴别诊断有关的内容不能漏掉。过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。明接触时间和程度等。注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限不够，应记录饮酒量及饮酒期限婚育史：婚育史：是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。子女，子女健康情况等。妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。月经生育史：月经生育史：月经生育史：月经生育史：初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：经期天数经期天数初潮年龄初潮年龄绝经年龄或未次月经日期。如：绝经年龄或未次月经日期。如：间隔时间间隔时间 3-4 3-43-4 3-413-4813-48岁岁 或或 13-2011-7-1613-2011-7-16 30-42 30-42 30-42 30-42家家 族族 史史 1 1、家家庭庭中中有有无无遗遗传传性性疾疾病病：血血友友病病（女女 性性遗遗传传，男男性性患患病病）、哮哮喘喘、高高血血压压病病、肿肿瘤瘤等。等。2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女按器官系统分项记录，严格按顺序写。按器官系统分项记录，严格按顺序写。顺序：顺序：生命体征：生命体征：T、P、R、BP 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。情、体位、步态、查体是否合作等。皮肤、淋巴结：纪录：皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口体格检查体格检查 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；抵抗，甲状腺及气管检查；胸部：胸部：胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，听诊：呼吸音，啰音啰音，胸膜摩擦音，胸膜摩擦音体格检查体格检查心脏及血管检查：心脏及血管检查：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置视诊：心前区隆起及心尖搏动位置触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感震颤及心包摩擦感叩诊：心界大小叩诊：心界大小听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。音。血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征无异常脉搏、有无周围血管征体格检查体格检查腹部：腹围（有腹水时测量）。腹部：腹围（有腹水时测量）。视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。肠指诊情况，男、女外生殖器情况。体格检查体格检查脊脊柱柱与与四四肢肢：脊脊柱柱有有无无侧侧凸凸、前前后后凸凸、压压痛痛、叩叩击击痛痛，脊脊柱柱活活动动度度等等；四四肢肢有有无无畸畸形形、杵杵状状指指（趾趾）、静静脉脉曲曲张张、水水肿肿、肌肌肉肉萎萎缩缩、肌张力等。肌张力等。神神经经系系统统：各各种种浅浅反反射射、深深反反射射，病病理理反反射射。必要时作其他特殊检查。必要时作其他特殊检查。体格检查体格检查 应应记记录录与与诊诊断断有有关关的的实实验验室室及及其其他他检检查查结结果果，包包括括病病人人入入院院后后24小小时时内内应应完完成成的的三三大大常常规规及及其其他他检检查查结结果果。如如系系入入院院前前包包括括门门急急诊诊所所做做的的检检查查，应应注注明明检检查地点及日期。查地点及日期。血液血液红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。尿液尿液色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查粪便粪便色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。其其他他检检查查根根据据病病情情需需要要，进进行行x线线及及其其他他有有关关检检查查(如如心心电电图图、超超声声波波、内内镜镜、CT、特特殊殊的的实实验验室室检检查查如如血血糖糖、肝肾功能等肝肾功能等)实验室及其他检查结果实验室及其他检查结果病历摘要病历摘要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发等的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本的病情。本的病情。初步诊断初步诊断诊断合理、全面诊断合理、全面诊断名称规范诊断名称规范初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上名称后加上“？”医生签名医生签名手写签名手写签名字迹清晰、可辨字迹清晰、可辨注意医师资质注意医师资质内容：内容：完完整整的的诊诊断断应应能能反反映映病病人人所所患患的的全全部部疾疾病病，包包括括病病因因诊诊断断、病病理理解解剖剖诊诊断断、病病理理生生理理诊诊断断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。按按疾疾病病的的主主次次列列出出，与与入入院院主主诉诉有有关关或或对对生生命命有威胁的疾病排列在前。有威胁的疾病排列在前。对对诊诊断断未未明明确确者者，可可暂暂用用症症状状或或体体征征为为主主题题的的“待待诊诊”作作出出初初步步诊诊断断；诊诊断断明明确确时时予予以以修修正正或或补补充充诊诊断断。修修正正诊诊断断后后应应签签名名及及记记录录日日期期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。初步诊断初步诊断诊断示例诊断示例初步诊断：初步诊断：1.风湿性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄和关闭不全二尖瓣狭窄和关闭不全心房纤颤心房纤颤心功能心功能III级级2.急性扁桃腺炎急性扁桃腺炎3.沙眼沙眼4.龋齿龋齿 临床诊断的种类、内容与格