医学专题一毒蛇咬伤的诊治.ppt

毒蛇(dsh)咬伤的综合治疗第一页，共四十六页。毒蛇及蛇毒(sh d)的概述毒蛇(dsh)咬伤的临床表现毒蛇(dsh)咬伤的综合治疗病 例第二页，共四十六页。我国常见(chn jin)的几种毒蛇（1）五步蛇 （2）烙铁头蛇（3）蝰蛇 （4）竹叶青 （5）蝮蛇 （6）眼睛王蛇（7）眼睛蛇 （8）金环蛇（9）银环蛇 （10）青环(qn hun)海蛇毒蛇毒蛇(dsh)及蛇毒及蛇毒概述概述第三页，共四十六页。五步蛇五步蛇别名：蕲蛇、尖吻蝮、白花蛇等属血液毒出血倾向、水泡、血泡(xu po)，伤口大，多产生溃疡第四页，共四十六页。竹叶青竹叶青别名：青竹蛇、青竹标等属血液(xuy)毒血液毒重、有出血倾向第五页，共四十六页。蝮蛇蝮蛇(f sh)别名：狗屎堆、草上飞、七寸子、地扁蛇等属混合毒肿、痛、眼睑下垂(xi chu)、视物模糊第六页，共四十六页。金环蛇金环蛇别名(bimng)：金蛇、金脚带、黄节蛇、佛蛇等属神经毒第七页，共四十六页。银环蛇银环蛇别名：寸白蛇、竹节蛇、白带蛇、雨伞蛇等属神经毒伤口小、前2-3小时几乎(jh)无症状、主要为神经毒症状第八页，共四十六页。眼镜蛇眼镜蛇别名：梨头扑、万蛇、扁头风、琵琶蛇等属混合毒伤口(shngku)发黑，处理不好多产生溃疡第九页，共四十六页。蛇毒蛇毒(sh d)的分类的分类神经毒血液毒混合毒以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸肌麻痹。以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心脏衰竭。兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，大眼镜蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。第十页，共四十六页。毒蛇毒蛇(dsh)(dsh)咬伤的临床表现咬伤的临床表现神经毒血液毒混合毒咬伤局部的症状不明显1-3小时后出现全身症状视力模糊、眼睑下垂、声音嘶哑、吞咽困难、流涎、牙关紧闭、肢体弛缓性瘫痪、昏迷、休克、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭咬伤局部的症状明显：肿胀、剧痛、出血、水肿、组织坏死全身症状：畏寒、发热、皮肤瘀点、瘀斑、血尿、少尿、无尿、消化道出血、肺出血、颅内出血、循环衰竭、休克、心脏骤停各临床表现主次不同第十一页，共四十六页。毒蛇咬伤的综合毒蛇咬伤的综合(zngh)治治疗疗第十二页，共四十六页。院外处理院外处理(chl)1、首先要鉴别是否为毒蛇所伤：毒蛇咬伤部位可见1个或多个(du)较深针尖大毒牙痕，而无毒蛇则没有。受伤后当时无法判断，则一律按毒蛇咬伤处理第十三页，共四十六页。院外处理院外处理(chl)2、立即绑扎毒蛇咬伤后切勿惊慌乱跑，会加速毒素吸收。用绳子，布条或头发等物在离伤口近心端2-3cm处绑扎，其紧度以可以用力通过一个小指为准。指、趾处绑扎时扎紧即可。并每隔20-30分钟松开几分钟，以免肢体缺血时间过长而坏死，绑扎时间一般应小于2小时，应在医生许可后方(hufng)可解除绑扎。第十四页，共四十六页。院外处理院外处理(chl)3、冲洗伤口可用山泉、茶水、冷水甚至小便反复冲洗伤口。4、排毒若估计在15-30分钟内无法到达医院，立即用锐器深咬痕作“一”字切开，长约1-2cm深及皮下3-5mm，反复从周围向伤口挤出(j ch)毒血并用清水或茶水冲洗伤口反复冲洗。也可用拔火罐吸除毒液，也可用口吮吸，但要注意口腔内不能有伤口和溃疡，并要及时漱口。无条件的，也可以用火柴、烟头烧灼伤口，破坏蛇毒，并迅速送医院抢救。第十五页，共四十六页。门急诊处理门急诊处理(chl)切开清洗封闭伤口较深并有污染者，应彻底清创。消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“+”或“-”形切开，使残存的蛇毒便于流出，但切口不宜过深，以免伤及血管。扩创排毒并反复最好用双氧水和1:1000的高锰酸钾溶液冲洗，以氧化和破坏蛇毒，冲洗（蝰蛇、竹叶青、五步蛇不切或作小切口）挤压排毒。使用抗蛇毒血清半支或胰蛋白酶2000-5000u或糜蛋白酶+普鲁卡因在伤口周围及肿胀上方或边缘在皮下及深层做严密的环形封闭，分解蛇毒。封闭后再松开绑绳。第十六页，共四十六页。门急诊处理门急诊处理(chl)抗蛇毒血清抗蛇毒血清是国际上公认(gngrn)的最有效的治疗蛇咬伤的药物使用原则：使用越早越好判断准、用对药足量（一次用完）防过敏不良反应：过敏反应血清病第十七页，共四十六页。门急诊处理门急诊处理(chl)使用抗蛇毒血清注意事项1、皮试：在使用抗蛇毒血清之前应做皮试2、若皮试阳性或可疑阳性者，需行脱敏注射法3、分段稀释静滴法4、如已明确致伤蛇种，可选择其相应的抗蛇毒血清5、对已经明确致伤蛇种，但无相应抗蛇毒血清的选择：竹叶青蛇或烙铁头蛇要伤者可选择抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清或两者联合使用。6、对致伤蛇种不明(b mn)者，应根据其局部症状和全身症状判断出其含何种毒素成份，选择相应的抗蛇毒血清。7、使用剂量及时限：剂量取决于毒蛇咬伤时注入人体的蛇毒量，当病情严重时，计量可超出使用说明的2-6倍。时限：根据文献报道，抗蛇毒血清使用时限可超过24h。第十八页，共四十六页。小孩(xio hi)与成人剂量相同，国产抗蛇毒血清比进口效果好。第十九页，共四十六页。用法用法(yn f)：用法：通常采用静脉注射，也可作肌内或皮下注射，一用法：通常采用静脉注射，也可作肌内或皮下注射，一次完成。次完成。过敏试验方法：取过敏试验方法：取0.1ml抗血清加抗血清加1.9ml生理氯化钠注射生理氯化钠注射液，即液，即20倍稀释。在前臂掌侧皮内注射倍稀释。在前臂掌侧皮内注射0.1ml,经经2030分钟分钟,注射皮丘在注射皮丘在2 cm 以内以内,且皮丘周围无红晕及蜘蛛且皮丘周围无红晕及蜘蛛足者为阴性足者为阴性(ynxng),可在严密观察下直接注射可在严密观察下直接注射.若注射部若注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应。若阳性可疑者感者，为阳性反应。若阳性可疑者,预先注射扑尔敏预先注射扑尔敏10 mg（儿童根据体重酌减），（儿童根据体重酌减），15分钟后再注射本品，若分钟后再注射本品，若阳性者应采用脱敏注射法。阳性者应采用脱敏注射法。第二十页，共四十六页。脱敏注射法：（说明书）取氯化钠注射液将抗血清稀释20倍。分数次做皮下注射，每次观察1020分钟，第1次注射0.4ml。如无反应，可酌情增量注射。注射观察3次以上，无异常反应者，即可做静脉、肌内或皮下注射。注射前将制品在37水浴加温数分钟。注射时速度(sd)应慢，开始每分钟不超过1ml以后亦不宜超过4ml。注射时，如有异常反应，应立即停止注射。第二十一页，共四十六页。分段(fn dun)稀释静滴法为争取治疗时间(shjin)，把皮试、脱敏、治疗叠合为一。方法：抗蛇毒血清 12 支（安瓿）加入 5葡萄糖注射液 250ml，先以 30ml/h 的速度静脉滴注，30min 后若无过敏反应，则其余 2h 内滴注完。在抗蛇毒血清治疗期间应密切观察治疗反应。第二十二页，共四十六页。用法(yn f)：开放 2 条静脉通道，抗过敏和抗蛇毒血清治疗同时进行(jnxng)。1 条先静滴甲泼尼龙 125250mg（无甲泼尼龙时给地塞米松 1020mg 代替）；另 1 条静滴抗蛇毒血清，同时肌注苯海拉明 20mg。第二十三页，共四十六页。抗蛇毒血清(xuqng)介绍第二十四页，共四十六页。抗蛇毒(sh d)血清介绍抗五步蛇毒血清抗蝮蛇毒血清抗银环蛇毒血清抗眼镜蛇毒血清主要治疗五步蛇咬伤，也可用于竹叶青、烙铁头咬伤；一般用量为4支主要治疗蝮蛇咬伤，也可用于竹叶青、烙铁头咬伤；一般用量为1支主要用于治疗银环蛇咬伤，也可与抗眼镜蛇毒血清联合用于治疗眼镜王蛇咬伤；一般用量为2支主要用于治疗眼镜蛇咬伤，也可与抗银环蛇毒血清联合用于治疗眼镜王蛇咬伤；一般用量为2支第二十五页，共四十六页。中医中药治疗中医中药治疗(zhlio)(zhlio)l南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群生蛇药、吴江蛇南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群生蛇药、吴江蛇药等药等 l口服剂量一般口服剂量一般(ybn)(ybn)首次加倍，以后每隔首次加倍，以后每隔4 46 6小时再小时再服，服，3 35 5日为一疗程日为一疗程 第二十六页，共四十六页。入院入院(r yun)后处理后处理纠正(jizhng)低血压、休克防治(fngzh)呼吸衰竭防治急性肾功能衰竭防治感染防治心源性猝死第二十七页，共四十六页。争分夺秒抢救威胁生命的毒效应(xioyng)危象，保护脏器功能对出现呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、对出现呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、DIC DIC 等即置于急诊等即置于急诊 ICU ICU 进行专门抢救（如气管进行专门抢救（如气管插管、机械通气、血液插管、机械通气、血液(xuy)(xuy)净化等）。净化等）。蛇毒所致的毒效应危象包括呼吸衰竭、心蛇毒所致的毒效应危象包括呼吸衰竭、心搏骤停、休克、肺水肿、搏骤停、休克、肺水肿、DIC DIC 及急性肾功及急性肾功能衰竭等。如病人被神经毒毒蛇咬伤后，能衰竭等。如病人被神经毒毒蛇咬伤后，一旦出现呼吸困难，很快便进入呼吸肌麻一旦出现呼吸困难，很快便进入呼吸肌麻痹而呼吸停止，必须在此之前行气管插管痹而呼吸停止，必须在此之前行气管插管术以机械通气支持呼吸，避免因机体严重术以机械通气支持呼吸，避免因机体严重缺氧而导致象多米诺骨牌样反应出现缺氧而导致象多米诺骨牌样反应出现第二十八页，共四十六页。多脏器功能衰竭或因心肌缺氧导致心搏骤多脏器功能衰竭或因心肌缺氧导致心搏骤停，同时注意出现坠积性肺炎和吸入性肺停，同时注意出现坠积性肺炎和吸入性肺炎，勤翻身拍背，必要时可在气管导管内炎，勤翻身拍背，必要时可在气管导管内用纤支镜直视下吸痰。用纤支镜直视下吸痰。血液净化如血浆置换、血液灌流等对于危重血液净化如血浆置换、血液灌流等对于危重(wi(wi zhng)zhng)型毒蛇伤是目前有效的抢救手段。型毒蛇伤是目前有效的抢救手段。第二十九页，共四十六页。对不同种类的蛇伤监测内容可有所侧重。神经毒毒蛇伤监测重点是呼吸频率、节律、血氧饱和度及血气分析等；血循毒毒蛇伤重点监测血常规、尿常规、尿量/h，血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量(dngling)、3P 试验、心肌酶、肝功能、血肌酐、血尿素氮等。加强监测，防治可能加强监测，防治可能(knng)发生的并发症发生的并发症第三十页，共四十六页。1.呼吸监测呼吸监测 如呼吸肌麻痹出现呼吸衰竭，立即行气如呼吸肌麻痹出现呼吸衰竭，立即行气管插管术机械通气支持呼吸。管插管术机械通气支持呼吸。2.监测血压和补足血容量监测血压和补足血容量 酌情使用血浆、代血浆，保酌情使用血浆、代血浆，保证尿量证尿量 100ml/h，以利排毒。，以利排毒。若出现休克，可考虑深静脉置管监测若出现休克，可考虑深静脉置管监测 CVP 指导输指导输液；纠正酸中毒，必要液；纠正酸中毒，必要(byo)时给予强心药。血容时给予强心药。血容量补足后仍尿少可使用呋塞米（速尿）等利尿剂。量补足后仍尿少可使用呋塞米（速尿）等利尿剂。3.监测尿常规监测尿常规 包括每小时尿量、尿比重，同时监测包括每小时尿量、尿比重，同时监测血肌酐、血尿素氮，如出现急性肾功能衰竭表现，血肌酐、血尿素氮，如出现急性肾功能衰竭表现，有以下情况应及早采用替代疗法即血液净化治疗：有以下情况应及早采用替代疗法即血液净化治疗：第三十一页，共四十六页。连续连续 2d 少尿或无尿。少尿或无尿。尿毒症症状。尿毒症症状。肌酐清除率较正常下降超过肌酐清除率较正常下降超过 50，或在原，或在原肾功能不全基础上，肌酐清除率又下降超过肾功能不全基础上，肌酐清除率又下降超过 15%；或血肌酐升达；或血肌酐升达 442mol/L，血尿素氮，血尿素氮升达升达 21mmol/L。肌酐每天升高肌酐每天升高 100mol/L。如合并。如合并(hbng)凝凝血功能障碍，可用无肝素透析治疗法，每血功能障碍，可用无肝素透析治疗法，每 2d1 次至肾功能恢复好转。次至肾功能恢复好转。第三十二页，共四十六页。4.监测心电、心肌酶监测心电、心肌酶 发现致命性心律失常及发现致命性心律失常及泵衰竭应及时给予对应处理，并可使用心肌营泵衰竭应及时给予对应处理，并可使用心肌营养剂。养剂。5.监测血液功能，早期防治监测血液功能，早期防治 DIC 常规用每常规用每天低分子右旋糖酐天低分子右旋糖酐 5001000ml，双嘧达，双嘧达莫（潘生丁）莫（潘生丁）200400mg；丹参；丹参 2040ml，疗程，疗程 57d。必要时补充血小板、。必要时补充血小板、纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)等。严重贫血者可给予等。严重贫血者可给予输血，力求输入新鲜血以能补充凝血因子。输血，力求输入新鲜血以能补充凝血因子。第三十三页，共四十六页。6.糖皮质激素应用(yngyng)可提高机体对蛇毒的应激，对出血、溶血、可提高机体对蛇毒的应激，对出血、溶血、细胞坏死有一定的治疗细胞坏死有一定的治疗(zhlio)作用。作用。用法：用法：大剂量、短疗程大剂量、短疗程常用地塞米松常用地塞米松 20mg 加入补液中静滴，每加入补液中静滴，每天天 2 次，或甲泼尼龙次，或甲泼尼龙 125250mg/次静注次静注或静滴，每天或静滴，每天 2 次，用量不超过次，用量不超过 3d。第三十四页，共四十六页。毒蛇伤特殊情况(qngkung)治疗1.“假性脑死亡假性脑死亡”见于神经毒或以神经毒为主见于神经毒或以神经毒为主的混合毒类毒蛇伤，病人出现深昏迷、脑干反的混合毒类毒蛇伤，病人出现深昏迷、脑干反射消失，眼球固定、双瞳孔散大、对光反射消射消失，眼球固定、双瞳孔散大、对光反射消失、无自主呼吸、血压要用升压药维持，仅有失、无自主呼吸、血压要用升压药维持，仅有心跳，容易被误认为是脑死亡而放弃抢救，但心跳，容易被误认为是脑死亡而放弃抢救，但经积极治疗会痊愈，因此被称为神经毒素所致经积极治疗会痊愈，因此被称为神经毒素所致的的“假性脑死亡假性脑死亡”。救治：气管插管，呼吸。救治：气管插管，呼吸机维持通气机维持通气(tng q)。尽早用血液净化。尽早用血液净化。第三十五页，共四十六页。2、眼镜王蛇咬伤、眼镜王蛇咬伤 部分地区死亡率高，达部分地区死亡率高，达 80。救治：早期足量使用抗眼镜蛇毒血清和抗银环救治：早期足量使用抗眼镜蛇毒血清和抗银环蛇毒血清，同时尽早用血液净化蛇毒血清，同时尽早用血液净化(jnghu)治疗。治疗。3、竹叶青蛇伤竹叶青蛇伤 该蛇伤后，血液功能障碍，该蛇伤后，血液功能障碍，出现类出现类 DIC 的血液改变，如血小板、血浆纤的血液改变，如血小板、血浆纤维蛋白原含量减少、维蛋白原含量减少、3P 试验阳性、试验阳性、PT 异常等，异常等，但临床表现较轻，与检验不相符，只是出现皮但临床表现较轻，与检验不相符，只是出现皮下出血、血尿等，不会出现诸如休克、多发性下出血、血尿等，不会出现诸如休克、多发性微血管栓塞等症状。微血管栓塞等症状。第三十六页，共四十六页。甚至会在病后甚至会在病后 37d 时出现症状缓解而血液时出现症状缓解而血液检查加重检查加重(jizhng)的症状与血液检查分离现象。的症状与血液检查分离现象。治疗：一般按常规治疗加连用治疗：一般按常规治疗加连用 3d 皮质激素如皮质激素如甲泼尼龙甲泼尼龙 125mg，3 次次/d，严重者可加用新，严重者可加用新鲜冰冻血浆鲜冰冻血浆 400ml或血小板或血小板 12 单位。单位。DIC 治疗治疗 常见于血循毒蛇伤，表现为出血、常见于血循毒蛇伤，表现为出血、溶血和急性肾功能衰竭，容易诱发多脏器溶血和急性肾功能衰竭，容易诱发多脏器功能衰竭甚至导致死亡，主要以预防为主。功能衰竭甚至导致死亡，主要以预防为主。救治：救治：输血小板或纤维蛋白，输血小板或纤维蛋白，补充凝血因补充凝血因子，最好输新鲜血浆或全血。同时采用无子，最好输新鲜血浆或全血。同时采用无肝素血液透析。肝素血液透析。第三十七页，共四十六页。病病 例例第三十八页，共四十六页。病例病例(bngl)一一 患者，中年男性，2小时前被“花纹蛇”咬伤，右手大拇指和食指间的虎口处可见呈3个齿痕，局部皮肤破损，少许渗血，感右手、前臂明显肿痛，伴麻木，伴胸闷，伴心前区不适，至我科予局部清创切排，“马破伤风免疫球蛋白1500 U肌肉注射+抗蝮蛇血清针6000U静脉滴注+季德胜蛇药片4g Q6h 口服及外用”。查体：右手、前臂肿胀，桡动脉搏动可及，右手背桡侧近虎口部位有皮肤破损，可见三个齿痕，局部皮肤破损，已局部皮肤切排，有渗血。完善相关检查，予心电监护，预防感染，激素抗炎抗过敏，改善心肌供血，护肝等对症(du zhng)支持治疗。第三十九页，共四十六页。第四十页，共四十六页。第四十一页，共四十六页。病例病例(bngl)二二 患者老年男性，3小时余前不慎被“眼镜蛇”咬伤右手小指，感局部剧痛、出血，逐渐肿胀，感头昏、胸闷、恶心(xn)。即被送至我科就诊，考虑“毒蛇咬伤”，予“患指清创、切开排毒，TAT1500U im st，抗蝮蛇蛇毒血清6000u ivgtt st，地塞米松10mg iv抗过敏”等治疗。查体：右小指可见齿痕，局部切排处少许渗血。入院后完善各项常规检查，予预防感染、稳定细胞膜、减轻毛细血管渗出、保护心肌、护肝及抑酸护胃等治疗。第四十二页，共四十六页。第四十三页，共四十六页。第四十四页，共四十六页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结毒蛇咬伤的综合治疗。毒蛇咬伤部位可见1个或多个较深针尖大毒牙痕，而无毒蛇则没有。使用原则：使用越早越好。1、皮试：在使用抗蛇毒血清之前应做皮试。过敏试验方法：取0.1ml抗血清加1.9ml生理氯化钠注射液，即20倍稀释。注射时速度应慢，开始每分钟不超过1ml以后亦不宜超过4ml。主要治疗蝮蛇咬伤，也可用于竹叶青、烙铁头咬伤。血液净化如血浆置换、血液灌流等对于(duy)危重型毒蛇伤是目前有效的抢救手段。谢谢第四十六页，共四十六页。