一例妊娠期缺铁性贫血患者的药学服务方案.pdf
一例妊娠期缺铁性贫血患者的药学服务方案一一、选选题题原原因因生活中贫血是一个很常见的病例，上到高龄老人，下到不足岁的婴幼儿。而我选这个病的原因是因为自己经常头晕、头痛而怀疑自己是不是生了什么病，去医院诊断后才知道本人患有轻度贫血。根据在校期间所学的专业知识，以及查阅的相关资料，本人对妊娠期妇女的缺铁性贫血产生了较大的关注，故定此题。二二、设设计计依依据据（一）疾病概况当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内存铁耗尽，继之红细胞内铁异常，最终引起缺铁性贫血（IDA）。缺铁和铁利用障响血红素合成，故有学者称该类贫血为血红素合成异常贫血。根据病因可将其分为铁摄入不足（食物缺铁)、供不应求（孕妇）、吸收不良(胃肠道疾病)、运转障碍（无转铁蛋白血症、肝病、慢性炎症）、丢失过多（各种失血）及利用障碍(铁粒幼细胞性贫血、铅中毒、慢性病性贫血)等类型。1、铁代谢人体内铁分两部分：其一为功能状态铁，包括血红蛋白铁（占体内铁的 67%)、肌红蛋白铁（占体内铁的 15%)、转铁蛋白（3-4ng)、乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁；其二为贮存铁（男性 1000mg、女性 300-400mg)，包括铁蛋白和含铁血黄素。铁总量在正常成年男性约 50-55mg/kg 女性 35-40mg/kg。正常人每天造血约需 20-25mg 铁，主要来自衰老破坏的红细胞。正常人维持体内铁平衡需每天从食物摄铁 1-1.5mg，孕、乳妇 2-4mg。动物食品铁吸收率高（可达 20%)，植物食品铁吸收率低（1%-7%)。人体每天排铁不超过1mg，主要通过肠黏膜脱落细胞随粪便排出，少量通过尿、汗液排出、哺乳妇女还通过乳汁排出。2、病因（1）需铁量增加而铁摄入不足：多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。婴幼儿需铁量较大，若不补充蛋类、肉类等含铁量较高的辅食，易造成缺铁。青少年偏食易缺铁。女性月经过多，妊娠或哺乳，需铁量增加，若不补充高铁食物，易造成 IDA。妊娠期妇女缺铁的病因：1.妊娠期铁的需要量增加 2.妇女体内储备铁不足 3.食物中铁的摄入不够 4.妊娠前及妊娠后的疾病，如慢性感染、寄生虫病、肝肾疾病、妊娠期高血压疾病、产前产后出血等，均可使铁的贮存、利用和代谢发生障碍，铁的需求或丢失过多，还可影响红细胞的生成过程或贫血的治疗效果。（2）铁吸收障碍：常见于胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入空肠，绕过铁的主要吸收部位(十二指肠),使铁吸收减少。此外,多种原因造成的胃肠道功能紊乱,如长期不明原因腹泻、慢性肠炎、Crohn 病等均可因铁吸收障碍而发生 IDA。（3）铁丢失过多长期慢性铁丢失而得不到纠正则造成 IDA,如慢性胃肠道失血(包括痔疮、胃十二指肠溃疡、食管裂孔疝、消化道息肉、胃肠道肿瘤、寄生虫感染、食管或胃底静脉曲张破裂等)、月经过多(如宫内放置节育环、子宫肌瘤及月经失调等妇科疾病)、咯血和肺泡出血(如肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征、肺结核、支气管扩张、肺癌等)、血红蛋白尿(如阵发性睡眠性血红蛋白尿、冷抗体型自身免疫性溶血、人工心脏瓣膜、行军性血红蛋白尿等)及其他(如遗传性出血性毛细血管扩张症,慢性肾衰竭行虚液透析,多次献血等)。2、临床表现轻者皮肤黏膜略苍白，无明显症状。重者面色黄白，全身倦怠、乏力、头晕、耳鸣、眼花，活动时心慌、气急、易晕厥，伴有低蛋白血症、水肿、严重者合并腹腔积液。隐性缺铁铁贮存降低，但红细胞数量、血红蛋白含量、血清铁蛋白均在正常范围内，临床无贫血表现。早期缺铁性贫血缺铁继续发展，导致红细胞生成量减少，但每个红细胞内仍有足量的血红蛋白，即“正红细胞性贫血”，临床上可有轻度贫血的症状如皮肤、黏膜稍苍白，疲倦、乏力、脱发，指甲异常，舌炎等。重度缺铁性贫血缺铁加重，骨髓幼红细胞可利用的铁完全缺乏，骨髓造血发生明显障碍，红细胞数量进一步下降，每个红细胞不能获得足够的铁以合成血红蛋白，导致低色素小红细胞数量增多，即“小细胞低色素性贫血”，表现为面色苍白、水肿、乏力、头晕、耳鸣、心慌气短、食欲不振、腹胀、腹泻等典型症状，甚或伴有腹腔积液。3.临床诊断缺铁性贫血主要依据实验室检查的标准。如妊娠期妇女 Hb110g/L，血细胞比容30%提示贫血存在。临床上主要应与巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血和地中海性贫血进行鉴别，根据病史及临床表现以及血象、骨髓象的特点，一般鉴别诊断并不困难。4.妊娠期贫血并发症 贫血严重时：可合并重度妊娠水肿、活动后心跳气短，甚至可发生贫血性心脏病和充血性心力衰竭。感染：产程中严格无菌操作，产后给广谱抗生素预防感染。产程异常：严密监护产程，防止产程延长，阴道助产以缩短第二产程。产后出血:临产后备血，酌情给维生素 K1、卡巴克络、维生素 C 等。在当胎儿前肩娩出后，肌注或静注宫缩剂（缩宫素或麦角新碱）。或当胎儿娩出后阴道或肛塞卡前列甲酯栓，以防产后出血。出血多时应及时输血。并发妊娠期高血压疾病、早产、胎儿生长受限及死胎:重度缺铁性贫血的孕妇可对胎儿的铁供应造成潜在的影响，并且因早产及妊娠并发症发生率高，围生儿死亡率较高。治疗妊娠期缺铁性贫血的治疗原则是补充铁剂和去除导致缺铁加重的因素。5.一般治疗加强营养，鼓励孕妇进高蛋白及含铁丰富的食物。如：黑木耳、紫菜、猪（牛）肝、豆类、蛋类食品等。此类食品不但含铁丰富，而且容易吸收。如有特殊的疾病应同时针对病因适当治疗。药物治疗补充铁剂具有较好的疗效。（1）口服给药一般均主张以口服给药为主。硫酸亚铁或琥珀酸亚铁：如果同时服用1%稀盐酸和维生素 C，更有助于铁的吸收。制酸剂、鸡蛋、奶制品、面包和其他谷类食物等，如与铁剂同服可影响铁的吸收，因此在饭前 1 小时和饭后 2 小时内不宜口服硫酸亚铁。富马酸亚铁：含铁量较高。对胃肠道刺激性小，但有时也有上腹不适、腹泻或便秘等。枸橼酸铁胺：适用于吞服药片有困难者，但其为 3 价铁不易吸收，治疗效果较差一些，不宜用于重症贫血的患者。（2）注射用药注射用铁剂多用在妊娠后期重度缺铁性贫血或病人因严重胃肠道反应而不能接受口服给药者。常用的制剂有：右旋糖酐铁：首次肌内注射，如无反应可增加，每天或隔天 1 次肌注，1520 天为 1 个疗程。山梨醇铁：每毫升含铁 50mg，深部肌内注射，局部反应较少，但全身反应较重。输血疗法：大多数缺铁性贫血的孕妇经补充铁剂以后临床症状及血象很快改善，不需要输血，对重度贫血的孕妇，妊娠足月面临分娩处理，须尽快提高 Hb。6.产时及产后的处理临产后：鼓励产妇进食，保证足够入量，避免产程过长或急产，加强胎心监护，低流量持续吸氧。中度或重度贫血者，应配新鲜血备用，并开放静脉。宫口开全后，可助产缩短第2 产程，但应尽量避免意外的产伤。产后积极预防产后出血，胎儿肩娩出后立即静脉注射缩宫素，如无禁忌证时，胎盘娩出后可肌内或静脉注射麦角新碱，同时用缩宫素加入 5%葡萄糖中静滴。胎儿娩出后，仔细检查并认真缝合会阴阴道伤口，严格无菌操作技术。产后使用抗生素预防产道感染。如有适应证需行剖宫产时，术中应尽量减少出血，注意掌握好输液或输血的总量和速度。三、设计方案三、设计方案姓名性别年龄职业、居住地既往病史症状刘女士女28 岁无职业、贵阳市无头晕乏力、心慌气短（一）问诊1、掌握患者的基本信息您的年龄多大？怀孕几周？在这期间饮食有什么变化没？出现过几次头晕乏力？2、全面掌握患者的病症信息您对哪些药物存在过敏反应?您的既往病史有哪些?怀孕之前有没有月经量多或消化道出血?您的工作及生活情况如何?近期是否有接受其他治疗?（二）患者自述患者刘某，女，28 岁，居住贵州省贵阳市。无既往病史无过敏史，怀孕 16 周，饮食没有什么变化，之前没有接受其他治疗，在此期间偶尔发作出现头晕乏力、恶心呕吐等症状，偶尔运动会感觉特别累，气短心慌等，有时容易健忘、记忆力下降、精力不集中等表现。经常会影响生活和睡眠质量，因此来医院就诊。（三）检查结果血红蛋白小于 90g/l，诊断为中度缺铁性贫血，现在需要服用蛋白琥珀酸铁口服溶液。医生开具处方如下：（四）说明药理机制及用药原由（四）说明药理机制及用药原由蛋白琥珀酸铁口服溶液蛋白琥珀酸铁口服溶液（一）用法用量：一日两次，一次 15ml,饭前口服。成分：主要成分为蛋白琥珀酸铁，系酪蛋白经琥珀酸酐酰化后与三氯化铁络合制得的产物。性状：棕红色略粘稠澄清液体，气芳香，味甜。规格：15 毫升，含蛋白琥处方中药物分析。1.珀酸铁 800 毫克，相当于三价铁 40 毫克。2.适应症：绝对和相对缺铁性贫血的治疗，由于铁摄入量不足或吸收障碍，急性或慢性失血以及各种年龄患者的感染所引起的隐性或显性缺铁性贫血的治疗，妊娠与哺乳期贫血的治疗。药理毒理：该药品中铁与琥珀酸蛋白结合，形成铁蛋白络合物，用于治疗各种缺铁性贫血症。3.不良反应：偶有发生，尤其用药过量时易发生胃肠功能紊乱，如腹泻、恶心、呕吐、上腹部疼痛，在减量和停药后可消失。4.禁忌（1）对本品过敏者。（2）含铁血黄素沉着、血色素沉着、再生障碍性贫血、溶血性贫血、铁利用障碍性贫血患者。(3)慢性胰腺炎和肝硬化患者。5.注意事项（1）在开始治疗前，应先找出产生贫血的原因。（2）尤其适用于妊娠与哺乳期贫血的治疗。（3）不会影响病人的反应。（驾驶及机器的操作）（4）不会引起成瘾性，除了持续性出血、月经过多及怀孕外，不能服用超过六个月。（5）本品应放在孩子不能触及的地方。6.孕妇及哺乳期妇女用药：该药品适用于妊娠与哺乳期妇女贫血的治疗。7.药物相互作用（1）铁衍生物可影响四环素类药品的吸收，应避免与其同时服用。（2）服用超过 200mg 维生素 C 可增加铁质的吸收，而与制酸剂一起服用可降低铁质的吸收，氯霉素可延迟病人对本品的反应。（3）本品与 H2 受体拮抗剂没有药物相互作用。8.药物过量大量服用后 6-8 小时会产生上腹部疼痛、恶心、呕吐、腹泻及呕血，亦可产生嗜睡、面色苍白、青黑斑、休克甚至昏迷。可立即服用催吐药后再洗胃作治疗。四、结论与建议四、结论与建议（一）结论治疗效果良好，经过铁剂治疗贫血可纠正。预防：1.妊娠前积极治疗失血性疾病如月经过多等，以增加铁的贮备。2.孕期加强营养，鼓励进食含铁丰富的食物，如猪肝、鸡血、豆类等。3.妊娠 4 个月起常规补充铁剂，口服硫酸亚铁或琥珀酸亚铁，每日 3 次，同时补充维生素 C，有利于铁的吸收。给予氨基酸螯合钙胶囊（乐力）。4.产前检查时，每个孕妇必须定期检查血常规，尤其在妊娠晚期应重复检查。重点是婴幼儿、青少年和妇女的营养保健。对婴幼儿应及早添加富含铁的食品，如蛋类肝等。对青少年应纠正偏食，定期查、治寄生虫感染。对孕妇、哺乳期妇女可补充铁剂。对月经期妇女应防治月经过多。做好肿瘤性疾病和慢性出血性疾病的人群防治。（二）建议（1）日常饮食方面要考虑铁的补充与吸收。宜多食含铁丰富的食物，如猪肝，海带，黑木耳，芝麻等。动物食物中的铁容易吸收，其吸收率 10%-25%，建议用铁锅煮菜或煮粥，有助于铁元素的补充。（2）运动可提高机体防御和综合免疫功能，可以适量运动但是不宜过于激烈。（3）由于缺铁影响多种酶的功能，致使细胞免疫功能也有缺陷，容易产生感染，要注意随气候变化而增减衣物，预防发生感冒及其他疾病。五、附件材料五、附件材料六六、参考文献、参考文献1张洋.儿童青少年缺铁性贫血防治研究进展J.中国处方药。2020,18(03):19-21.2秦洁.探讨血常规检验在地中海贫血和缺铁性贫血诊断中的价值J.中国农村卫生.2021,(01):90-91.3孙嘉遥、朱学涛.缺铁性贫血青少年女性维生素 D 缺乏症发生率及其与铁代谢指标的相关性J.中国血液净化.2021,(01):30-33.4黄艺文、吴琼、张延峰.儿童缺铁性贫血的原因 危害及临床检测综述J.中国妇幼保健.2021,(02):484-486.5缺铁性贫血营养防治专家共识J.营养学报.2019,(05):417-426.
