病理学名词解释及问答题总结（第十四章）.pdf

病理学名词解释及问答题总结(第十四章)神经系统疾病神经系统在解剖和生理上的特殊性使其在病理学上具有与其他器官不同的特点：A.病变定位与功能障碍之间关系密切；B.同一种病变发生在不同部位，可出现不同的临床表现和后果；C.不同性质病变可导致相同的后果；D.除共性病变外，常见一些顿外器官所不具有的特殊病变表现，如神经元变性坏密 髓 鞘 脱 冬 胶 质 细 嵋 或 翅 哒 等；E.颅内无固有的淋巴组织和淋巴管，免疫活性细胞来自血液循环；F.某些解剖生理特征具有双重影响，颅骨保护，也引起颅内高压，血-脑 屏障和血管周围间隙(V i r ch o w-R o b i n间隙)限制炎症向脑实质扩展，也影响某些药物进入脑内发挥作用；G.颅外器官的恶性肿瘤常可发生脑转移，但颅内原发恶性肿瘤则极少转移至颅外。第一节神经系统疾病的基本病变一、神经元及其神经纤维的基本病变神 经 元(n e u r o n)缺血、缺氧、感染和中毒等极为敏感。(二)神经元的基本病变1.神经元急性坏死神经元急性坏死又称红色神经元(r e d n e u r o n)。【胞质尼氏小体(N i s s l b o d y)消失，H E深红染，继而细胞核溶解消失，残留细胞轮廓或痕迹称鬼影细胞(g h o s tce l l)o 红色神经元最常见于大脑皮质的锥体细胞和小脑P u r k i n i y细胞。2.单纯性神经元萎缩(s i m p l e n e u r o n a l a t r o p h y)神经元慢性渐进性变性以至坏死的过程，多见于缓慢进展、病程较长的变性疾病,如多系统萎缩、肌萎缩性侧索硬化。特征性表现为神经元胞体及胞核固缩、消失,无明显尼氏小体溶解,一般不伴炎症反应。3.中央性尼氏小体溶解(central chromatolysis)常由病毒感染、缺氧、V B 缺乏及轴突损伤等引起。表现为神经元肿胀变圆、核偏位，胞质中央尼氏小体崩解，进而溶解消失，或仅在细胞周边区有少量残留,胞质呈苍白均质状。系由粗面内质网脱颗粒所致，由于游离核糖体使神经元蛋白质合成代谢大大增强，故早期病变可逆，若病变因长期存在，可导致神经元死亡。4.包涵体形成见于某些病毒感染和变性疾病。如 Par k i n s o n 病患者黑质神经元胞质中Lew y 小住；狂犬病时海马和脑皮质锥体细胞胞质中的Neq r i 小体,具诊断价值；巨细胞病毒感染时包涵体可同时出现在核内和胞质内。神经元胞质中出现的脂褐素多见于老年人，源于溶酶体的残体。5.神经原纤维变性(neurofibrillary degeneration)用镀银染色法在A l z er m er 病等的皮层神经元细胞质中可显示神经原纤维变粗，并在胞核周围凝结卷曲呈缠结状，又称神经原纤维 缠 结(neurofibrillary tangles)o电镜下为直径7-10nm双螺旋微丝成分，是神经元趋向死亡的一种标志。除变性的原纤维外，细胞其余部分最终消失，残留变性的原纤维常聚集成团，引起胶质细胞反应，形成老 年 斑(senile plaque)o(二)神经纤维的基本病变l.Wal l er 变 性(Wallerian degeneration)三个阶段:A.轴索断裂崩解，远端和部分近端的轴索(包括所属髓鞘)发生变性、崩解、被吞噬消化；B.髓鞘崩解脱失，游离出脂滴；C.细胞增生反应，即吞噬细胞增生吞噬崩解产物。2.脱髓鞘(demyelination)Schwann细胞变性或髓鞘损伤导致髓鞘板层分 离,肿 胀、断裂，崩解形成脂滴，进而完全脱失称脱髓鞘,此时轴索相对保留。随病情发展，轴索可出现继发损伤。可发生于脱髓鞘疾病，称原发性脱髓鞘。创伤、感染和缺氧等引起的脱髓鞘称为继发性脱髓鞘。二、神经胶质细胞的基本病变Neuroglia包括星形胶质细胞(astrocyte)、少突胶质细胞(oligodendrocyte)和室 管 膜 细 胞(ependymal c e ll),总数是神经元的5 倍。(一)星形胶 质 细 胞(astrocyte)的基本病变1.肿胀缺氧、中毒、低血糖、海绵状脑病等引起神经系统损伤后，最早出现的形态变化。核明显增大、染色质疏松淡染。如损伤因子持续存在，肿胀的星形胶质细胞可逐渐皱缩、死亡。2.反应性胶质化(reactive astrogliosis)神经系统受到损伤后的修复反应。增生肥大，形成大量胶质纤维，最后成为胶质瘢痕。胶质瘢痕没有胶原纤维和相应间质蛋白,故机械强度较弱。缺氧、感染、中毒、低血糖均能引起增生。3.淀粉样小体(corpora amylacea)老年人星形胶质细胞突起聚集，形 成 在 HE染色呈圆形、向心性层状排列的嗜碱性小体，称为淀粉样小体。多见于星形胶质细胞突起丰富的区域如软脑膜下、室管膜下和血管周围。4.Rosenthal 纤 维(Rosenthal fiber)Rosenthal纤维是星形胶质细胞胞质和突起中形成的一种均质性、毛玻璃样嗜酸性小体，圆形、卵圆形、长形和棒状，PATH染色呈红色至紫红色。Rosenthal纤维是因胶质纤维酸性蛋白(GFAP)细丝变异形成，常见于一些缓慢生长的肿瘤如毛细胞型胶质细胞瘤和慢性非肿瘤性疾病中胶质 纤维增生区(如多发性硬化)。(二)少突胶质细胞的基本病变卫 星 现 象(satellitosis):正常时在灰质中1-2 个少突胶质细胞常分布于单个神经元周围，如果一个神经元由 5 个 或 5 个以上少突胶质细胞围绕称为卫星现象。意义不明。(三)小胶质细胞的基本病变Microglia并不是真正的胶质细胞，属于单核巨噬系统，各种损伤可导致其快速活化，常见病变：1.噬神经细胞现象(neuronophagia)坏死的神经元被增生的小胶质细胞或血源性巨噬细胞吞噬，如乙型脑炎。2.小胶质细胞结节(microglial nodule)中枢神经系统感染，尤其是病毒性脑炎时，常弥漫性或局灶性增生，后者聚集成团，形成小胶质细胞结节。3.格子细胞(gitter cell)小胶质细胞或巨噬细胞吞噬神经组织崩解产物 后,胞体增大，胞质内出现大量脂质小滴,HE染色呈空泡状，称格子细胞或泡沫细胞,苏 丹 III染色阳性。(四)室管膜细胞的基本病变各种致病因素可引起局部室管膜细胞丢失，由室管膜下的星形胶质细胞增生、充填缺损，形成众多向脑室面突起的细小颗粒，称为颗粒 性 室 管 膜 炎(ependymalgranulation)o 病毒感染尤其是巨细胞病毒感染可引起广泛室管膜损伤。残留的室管膜细胞内可出现病毒包涵体。第二节中枢神经系统疾病常见并发症最常见颅内压升高、脑水肿和脑积水。一、颅内压升高及脑疝形成(-)颅内压升高侧卧位脑脊液压持续超过2kPa(正常0.6-1.8kPa)时，即为颅内压增高。主要原因在于颅内占位性病变和脑脊液循环障碍所致的脑积水。三个时期：L 代偿期反应性血管收缩、脑脊液吸收增加和/或形成减少,使颅内血容量和脑脊液容量相应减少。2.失代偿期占位性病变、脑水肿超过顿腔容纳程度。头痛、呕吐、眼底视乳头水肿、意识障碍、血压升高及反应性脉搏变慢,甚至脑疝形成。3.血管运动麻痹期脑组织灌注量减少，脑缺氧造成脑组织损害和血管扩张，继而引起血管运动麻痹,加重脑水肿，引起意识障碍或死亡。()脑 疝 形 成(herniation)1.扣带回疝又称大脑镣下疝，一侧大脑半球占位病变引起，疝出的扣带回背侧受大脑镰边缘压迫形成压迹，受压处脑组织可发生出血、坏死。大脑前动脉的脱月氐体支也可因受压而引起相应脑组织梗死。2.小脑天幕疝又称海马沟回疝。后果：A.同侧动眼神经在穿过小脑天幕孔处受压而引起同侧瞳孔一过性缩小，继而散大固定，同狈1 眼上视和内视障碍；B.中脑及脑干受压后移，可致意识丧失；导水管变窄，脑脊液循环受阻加剧卢页内压增高；血管牵拉过度,引起中脑和桥脑上部出血梗死，可致昏迷和死亡；C.中脑侧移，使对侧中脑的大脑脚抵压于该侧小脑天幕锐利的游离缘上形成压迫性 Kemohan切迹;D.压迫大脑后动脉引起同侧枕叶距 状 裂,脑组织出血性梗死。3.小脑扁桃体疝又称枕骨大孔疝。颅内高压或后卢页窝占位病变引起。疝入枕骨大孔的小脑扁桃体和延髓呈圆锥形，腹侧出现枕骨大孔压迹。生命中枢及网状结构受损，严重时可致呼吸、循环衰竭而猝死。二、脑水肿Brain edema是指脑组织内液体过多贮积而引起脑体积增大的一种病理状态。缺氧、创伤、梗死、炎症、肿瘤和中毒均可伴发。脑易水肿与下有关：A.血-脑 屏 障 的存在限制了血浆蛋白通过脑毛细血管的渗透性运动;B.脑无淋巴管运走过多液体。()血管源性脑水肿(vasogenic edema)最常见，血管壁通透性增加的结果。常见于脑肿瘤、出血、外伤或炎症等。(二)细 胞 毒 性 脑 水 肿(cytotoxic edema)多由缺血缺氧、中毒引起细胞损伤，钠钾泵失活，细胞内水、钠潴留所致。很多疾病中，两种脑水肿常合并存在，缺血性脑病时更为显著。肉眼：沟浅回平，白质水肿明显，脑室缩小。光镜下：血管源性时,脑组织疏松,细胞与血管周围间隙变大，有大量液体积聚;细胞毒性时，细胞体积增大，胞质淡染,细胞外和血管周围扩大不明显。三、脑积水脑 室 系 统 内 脑 脊 液 含 量 异 常 增 多 伴 脑 室 持 续 性 扩 张 状 态 称 脑 积 水(hydrocephalus)o 原因：A.脑脊液循环通路阻塞：脑囊虫、肿瘤、畸形、炎症、外伤、蛛血等。脑室内通路阻塞引起的脑积水称阻塞性脑积水或非交通性脑积水；B.脑脊液产生过多或吸收障碍：常见脉络丛乳头状瘤(分泌过多脑脊液)、慢性蛛网膜炎(蛛网膜颗粒或绒毛吸收脑脊液障碍)等,非阻塞性脑积水或交通性脑积水。第三节中枢神经系统感染性疾病可由细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫弓 I起。途径：A.血源性感染；B.局部扩散；C.直接感染。创伤或医源性;D.经神经感染：如狂犬病毒沿周围神经,单纯疱疹病毒可沿嗅神经、三叉神经。一、细菌性感染疾病()脑 膜 炎(meningitis)包括硬脑膜炎(pachymeningitis)和 软脑膜炎(leptomeningitis)o 现在脑膜炎一般是软脑膜炎，包括软脑膜、蛛网膜和脑脊液的感染,严重或病程长可累及脑实质引起脑膜脑炎。基本类型：化脓性(多细菌)、淋巴细胞性(多病毒)、慢 性(结 核、梅毒、布鲁期枉菌、真菌流行性脑脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis)是脑膜炎双球菌感染引起的脑脊髓膜的急性化脓性炎症。多散发性，冬春可流行。多儿童和青少年。发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点、脑膜刺激症状，严重可中毒性休克。病因及发病机制脑膜炎双球菌具荚膜，能抵抗体内白细胞的吞噬作用。感染后可成为带菌者，或引起短期菌血症或败血症，2-3%引起化脓性脑膜炎。病理变化1.上呼吸道感染期鼻咽部黏膜繁殖,2-4 天潜伏期，出现上呼吸道感染症状，约 1-2 天后，部分患者进入败血症期。2.败血症期大部分病人皮肤黏膜出现瘀点(斑),为细菌栓塞在小血管和内毒素对血管壁损害所致的出 皿 因内毒素作用，可有高热、头痛、呕吐和外周血中性粒细胞增晨）O3.脑膜炎症期肉眼：脑脊膜血管高度扩张充血。严重处蛛下充满黄色脓性渗出物,边缘病变轻处可见沿血管分布,脓性渗出物可累及矢状窦附近或脑底部视神经交叉及邻近各池(交 叉 池、脚间池)。炎性渗出物阻塞，可引起不同程度的脑室扩张。镜下:蛛下大量中心粒细胞、浆液及纤维素渗出和少量淋巴细胞、单核细胞浸润。细胞内外均有病菌，脑实质一般不受累,邻近皮质可轻度水肿。严重时可使脑实质神经元变性，称脑膜脑炎。病变严重引起脉管炎和血栓形成，导致缺血和梗死。临床病理联系1 .脑膜刺激症状颈项强直和屈 髓 伸 膝 征(K e r n i n g s i g n)阳性。婴幼儿腰背部肌肉发生保护性痉挛，可形成角 弓 反 张(e p i s t h o t o n u s)。2.颅内压升高症状剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿、小儿前囱饱满。3.脑脊液改变压力增高，混浊或脓性，细胞及蛋白含量增多，糖减少，有病菌。结局和并发症极少数并发后遗症：A.脑积水：脑膜粘连,脑脊液循环障碍所致;B.卢页神经受损麻痹：耳聋、视力障碍、面神经麻痹等;C.颅底部动脉炎致阻塞性病变，脑梗死。少数病例起病急骤，病情危重，称暴发性流脑。两型：1.暴发型脑膜炎双球菌败血症主要表现败血症性休克,脑膜的炎症病变较轻。短期即出现皮肤和黏膜的广泛性出血点和瘀斑及周围循环衰竭等。过去认为因严重感染致双侧肾上腺广泛出血及急性肾上腺功能衰竭所致，并称为华-佛 综 合 征(Waterhouse-Friderichsensyndrome)o 现认为其发生机制是由于脑膜炎双球菌败血症时，大量内毒素释放到血液中引起中毒性休克及弥散性血管内凝血(D IC),两者相互影响，病情进一步恶化的结果。2.暴发性脑膜脑炎主要内毒素作用使脑微循环和血管壁通透性增高,脑组织瘀血和大量浆液渗出,进而发生严重脑水肿。临床表现突发高热、剧烈头、频繁呕吐，常伴惊厥、昏迷和脑疝形成。(-)脑脓肿多为葡萄球球、链球菌等需氧菌，近来厌氧菌属无芽胞革兰阴性菌、类杆菌等也常见。血源感染常多发性，分布于大脑各部;局部感染灶直接蔓延常单个，如化脓性中耳炎、乳突炎、额窦炎。急性无包膜，可因破入脑室，脑室积脓迅速致死。慢性边缘可形成炎性肉芽组织和纤维包膜，境界清楚，周围水肿伴星形胶质细胞增生。二、病毒感染性疾病多种病毒均可引起。流行性乙型脑炎(ep i d em i c en c ep h al i t i s B)是 乙型脑炎病毒感染引起的急性传染病。夏秋之交流行,与冬季发生的甲型昏睡型脑炎不同，故名乙型脑炎。起病急、病情重、死亡率高。高热、嗜睡、抽搐、昏迷等。儿童发病明显高于成A.尤 以 10岁以下为多，约 50-70%。病因及发病机制噬神经性乙型脑炎病毒，有 膜 RNA病毒,传染源为乙脑病人、家畜、家禽，传播媒介为库蚊、伊蚊和按蚊，我国主要是三节吻库蚊。机制：病毒先在血管内皮细胞和单核巨噬细胞系统繁殖,入血引起短暂病毒血症。免疫功能低下，血-脑屏障不健全者,病毒可侵入中枢神经而致病。受感染神经细胞表面有膜抗原,机体可产生相应的抗体与其结合，同时激活补体，通过体液免疫或细胞免疫反应引起神经细胞损伤,是本病发病基础。病理变化广泛累及脑实质、脊髓，引起神经细胞变性、坏死;胶质细胞增生;血管周围炎细胞。大脑皮质、基底核和视丘最严重,小脑皮质、丘脑和桥脑次之，脊髓最轻，常局限于颈段脊髓。肉眼：软脑膜充血、水肿，沟浅回平，切面脑组织充血水肿，严重者脑实质有散在点状出血，可见粟粒或针尖大小的半透明软化灶，境界清楚，弥散分布或聚集成群，一般以顶叶及后脑等处最明显。镜下：1.血管改变和炎症反应脑实质血管高度扩张充血，有时可见小灶性出血,脑水肿,炎细胞以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主，仅在早期有不多中性粒细胞，炎细胞浸润多以变性坏死的神经元为中心,或 围绕血管周围间隙形成淋巴细胞套。2.神经细胞变性坏死引起神经细胞肿胀、尼氏体消失，胞质内出现空泡，核偏位。重者神经细胞可发生核固缩、核溶解，可见卫星现象(少突角质细胞)有嗜神经现象(小胶质细胞)O3.软化灶形成严重时可发生灶性神经组织的液化性坏死,形成质地疏松、染色较淡的镂空筛网状病灶，称筛状软化灶，对本病诊断有一定特征性意义。可形成胶质瘢痕。4.胶质细胞增生主要是小胶质细胞弥漫性或局灶性增生，后者多位于坏死的神经细胞附近或小血管旁,聚 集 成 团，形成小胶质细胞结节。临床病理联系早期高热、全身不适等毒血症表现。神经细胞广泛受累和脑实质炎性损害时可出现嗜睡、昏迷。脑神经核团受损严重可出现肌张力增强，腱反射亢进，抽搐、痉挛等上运动神经元损害的表现。桥脑和延髓受损可吞咽困难，甚至呼吸、循环衰竭。脑水肿，顿压高，头痛呕吐。脑疝，可致死，脑膜有轻度炎症反应，也有脑膜刺激症状。多数治疗后痊愈。三、海绵状脑病 Spongiform encephalopathy以中枢神经系统慢性海绵状退行性变为特征。包括克-雅 病(Greutzfeldt-Jacobdisease,CJD)、库 鲁 病(kuru disease)、致 死 性 家 族 性 失 眠 症(fatal familialinsomnia,FFI)、Gerstomann-Straussler综合征,以及动物的疯牛病、着瘙痒症等。病因及发病机制致病因子是一种被称为prion的糖脂蛋白，又称肮 蛋 白(prion protein,PrR),又称 PrP(肮蛋白)病。正 常 PrP(Prpc)是神经元的跨膜蛋白，可被完全降解。患病 时 蛋 白 构 型 自 螺 旋 转 变 为 折 叠，这种异常的PrP(PrPsc)不能被降解，同时具传染性，而且可将宿主P r p c复 制 成P r p s 这种异常P r P可在神经系统中沉积并导致神经系统病变，故目前将其归为一种蛋白质构型病。人 类P r P蛋白的控制基因位于第2 0号染色体，称 为P R N P基因，具有一个开放的读码框架和一个外显子，对来自任何种系的具转染力的P r p s c高度敏感。病理变化及临床表现主要累及大脑皮质,有时基底核、丘脑、小脑皮质也可受累。大脑萎缩。镜下：神经元胞质内及神经毡（n e u r o p il）（即神经突起、胶质细胞突起构成的网状结构）出现大量空泡，呈海绵状外观，伴不同程度的神经元缺失和反应性胶质化，无炎症反应。P r p s c在细胞间质中大量沉积形成库鲁斑（ku r u p la q u e）,呈现刚果红和P A S阳性染色，多见于G S S小脑和变异性C J D的大脑皮质。电镜：空泡内含有与细胞膜碎片相似的卷曲结构。临床多以人格改变起病,继而进行性智力衰退,无发热。克-雅 病C J D表现为为快速进行性痴呆，常伴步态异常和肌阵挛，往往起病后1年内死亡。第四节神经系统变性疾病是一组原因不明的以神经元原发性变性为主要病变的中枢神经系统系统疾病，常见 有Alz he ime r病、P a r kin s o n病、P ic k病、慢性进行性舞蹈病、肌萎缩性脊髓侧索硬化及纹状体黑质变性等。共同病变特点在于选择性地累及某1-2个功能系统的神经元。累及大脑皮层主要表现痴呆；累及基底核锥体外系引起震颤性麻痹;累及小脑共济失调。一、Alz he ime r 病Alz he ime r d is e a s e,A D又称老年性痴呆，以进行性痴呆为主要临床表现的大脑变性疾病，多 在50岁以后起病。临床表现为进行性精神状态衰变，包括记忆、智力、定向、判断力、情感障碍和行为失常，甚至发生意识模糊。通常发病后5-10年内死于继发感染和全身衰竭。病因及发病机制确切病因和发病机制不明。80岁以上人群可达30%患病。相关因素：A.神经细胞的代谢改变B-淀粉样蛋白的沉积被认 为 是 A D 病变发生的关键。淀粉样蛋白是由前体(amyloid precursor protein,A PP)异常降解产生。B -APP是神经细胞表面具有受体样结构的跨膜糖蛋白，正常代谢受干扰，产生不能溶解的片段B-淀粉样蛋白，对神经元有毒性作用，是构成脑内神经毡中老年斑的主要成分。T蛋白是神经细胞内一种骨架蛋白，过度磷酸化使神经微丝和微管异常聚集，出现神经元内神经原纤维缠结。某些患者脑中铝含量可高于正常。B.遗传因素多散发，约 10%有明显遗传倾向。有关基因定位于第21、19s 14和 1 号染色体上。大多早老家族性AD发病与位于第14和 1 号染色体上的两个基因位点有关。它 们 分 别 编 码 早 老 蛋 白(presenilin-1)和早老蛋白-2。早老蛋白基因突变可引 起 B-淀粉样蛋白增加；C.受教育程度受教育程度越高，发病率越低。与老年斑、神经原纤维缠结相比，大脑皮质突触的丧失程度与痴呆的相关性更明显。D.apoEe4等位基因过度表达是本病的一个危险因素，脂 蛋 白 E (apoprotein E)的 等位基因在部分患者中过度表达，apoEe4能促进淀粉样蛋白的丝状沉淀，但 apoEM改变也可见于正常老年人。E.继发性递质改变最主要改变是乙酰胆碱的减少,主要由于基底核神经元的大量缺失导致其投射到新皮质、海马、杏仁核等区域的乙酰胆碱能纤维减少所致。病理变化脑萎缩明显，尤以额叶、顶叶和颗叶最显著。光镜：老年斑、神经原纤维缠结、颗粒空泡变性和 Hirano小体形成。1.老年斑细胞外结构，最多见于内嗅区皮质、海 马 C A-1 区。本质为退变的神经轴突围绕淀粉样物质。免 疫 组 化 抗 淀 粉 样 蛋 白(A 4)抗体标记阳性。电镜下：由多个异常扩张变性的轴突终末及淀粉样细丝构成。2.神经原纤维缠结神经原纤维增粗扭曲形成缠结。电镜证实为双螺旋缠绕的细丝构成。多见于海马、杏仁核、颗叶内侧及额叶皮质的锥体细胞。3.颗粒空泡变性神经细胞胞质中出现小空泡，内含嗜银颗粒。多见海马锥体细胞。4.Hirano 小体神经细胞树突近端棒状嗜酸性包涵体，生化分析证实在多为肌动蛋白，多见于浸马锥体细胞。上述均为非特异性病变，可见于无特殊病变的老龄脑。二、Parkinson 病Parkinson s disease,PD 又称原发性震颤性麻痹(paralysis agitans),是一种以黑质纹状体损害为主的缓慢进行性疾病,多发于50-8 0岁。病因及发病机制病因和确切机制不清。P D可由环境中存在的类似MPTP（1-甲 基-4苯 基1,2,3,6-四氢基毗嚏）毒素所引起，或与单胺氧化酶和自由基的作用有关。至今已发现六种基因与常染色体显性或隐性P D有关，其中最重要 的 是P A R K-1基因。突变后a共核蛋白功能丢失，形成包涵体，后者可增加自身氧化并可与铁结合，增加对多巴胺毒性和对凋亡信号的敏感性。P D发生可能主要是由于多巴胺神经元的变性，导致多巴胺不足，而胆碱能神经功能相对亢进，引起神经功能紊乱。病理变化中脑黑质、桥脑蓝斑和迷走神经运动核等处的神经色素脱失是本病相对特征性的变化，早期不显。镜下：黑色素细胞丧失，残留的神经细胞中有Lewy小 体（Lewybody）形成。位于神经细胞胞质内，圆形，中心嗜酸性着色，折光性强，边缘着然浅。电镜：细丝构成，中心致密，周围松散。黑质细胞变性和脱失多巴胺合成减少与兴奋性神经递质乙酰胆碱平衡失 调 一 震颤、肌强直、运动减少、姿势及步态不稳、起步及止步困难和假面具样面容等。采用左旋多巴治疗。第五节缺氧与脑血管病脑组织不能储存能量，也不能进行无氧酵解。脑缺血可激活谷 氨 酸（兴奋性氨基酸递质）受体,导 致 大 量 Ca进入神经元，致使神经元死亡,缺血缺氧4 分钟即可造成神经元的死亡。一、缺血性脑病Ischemic encephalopathy指由于低血压、心脏骤停、失血、低血糖及窒息等原因引起。病变的影响因素对缺氧敏感性：大脑脑干、大脑灰质白质、神 经 元（皮质第3、5、6 层，海马锥体细胞，小脑蒲肯野细胞）星形胶质细胞少突胶质细胞内皮细胞。大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉供应区之间存在一个C 形血供边缘带，位于大脑矢状缝旁1-1.5cm,最易受累。如某支血管管径相对较小，或局部动脉粥样硬化，供血区也易受累。病理变化轻度缺氧无明显病变，重度缺氧仅存活数小时尸检也无明显病变，只有中度缺氧,存活时间在12小时以上才出现典型病变。表现：神经元出现中央性尼氏小体溶解和坏死;髓鞘和轴突崩解;星形胶质细胞肿胀;第 1-2 天出现脑水肿，中性粒细胞和巨噬细胞浸润，出现泡沫细胞；第 4 天星形胶质细胞明显增生，出现修复反应；约 30天左右形成蜂窝状胶质瘢痕。常见缺血性脑病有层状坏死、海马硬化和边缘带梗死三型:层状坏死累及皮质第3、5、6 层神经元；海马硬化累及海马锥体细胞;边缘带梗死形成c形分布的梗死灶。二、阻塞性脑血管病脑梗死由于血管阻塞引起局部血供中断所致，可以血栓性，也可栓塞性。大动肱一颈内动脉、椎动脉间有脑底动脉环，一支阻塞一般不引起梗死;中动脉：终末支吻合，可梗死，但小于血管供应区;小动脉：梗死范围和血管供应区基本一致。类型1.血栓性阻塞常发于动脉粥样硬化基础上，所致脑梗死发展较慢，在数小时或数天内不断发展。2.栓塞性阻塞心源性栓子多，常累及大脑中动脉供应区，发病突然，预后较差。病理变化脑梗死可表现为贫血性或出血性。一般贫血性，如栓子碎裂，梗死区血液再灌流即转为出血性梗死。矢状窦等大静脉血栓形成首先引起组织严重瘀血，继而发展为瘀血性梗死，属出血性梗死。肉眼：数小时后灰质暗淡，灰白质界线不清；2-3天局部水肿，出血点；1周后坏死组织软化，最后液化形成囊腔。镜下：病变与缺血性脑病基本一致。但由于脑膜和皮质间有吻合支存在，梗死灶内皮质浅层的分子层结构常保存完好，有别于脑挫伤。腔隙性坏死是直径小于1.5cm的囊性病灶，常多发。可见于基底核、内囊、丘脑、脑桥基底部及大脑白质。原因可为高血压基础上引起的小出血，也可是深部细动脉 阻 塞（栓塞或高血压性血管玻璃样变）引起的梗死，一般可无临床表现。三、脑出血B rain hemorrhage包括脑内出血、蛛网膜下腔出血和混合性出血。颅外伤常致硬脑外、下出血。(1)脑 内 出 血(intracerebral hemorrhage)最常见原因是高血压病，也见于血液病、血管瘤破裂等。70岁以上约10%为血管壁淀粉样变所致。大块型出血常起病急骤，突感剧烈头痛，随即频繁呕吐、意识模糊，进而昏迷。基底核外侧型出血常引起对侧肢体偏瘫，内侧型易破入侧脑室和丘脑，预后极差。脑桥出血以两瞳孔极度缩小呈针尖样为特征。小脑出血表现为出血侧后枕部剧痛及频繁呕吐。直接死亡原因多为并发脑室内出血或严重的脑疝。(二)蛛 网 膜 下 腔 出 血(subarachnoid hemorrhage)自发性蛛血约占脑血管意外的10-15%,临床表现为突发性剧烈头痛，脑膜刺激症状，血性脑脊液。常见原因为先天性球形动脉瘤破裂,好发于基底动脉环前半都，常多发性。蛛血常引起颅内血管的严重痉挛，进而导致脑梗死。(三)混合性出血常由动静脉畸形(arteriovenous malformations,A VM s)引起。约 9 0%AVMs 分而于大脑半球浅表层，破裂后常致脑内和蛛下混合性出血。第 六 节 神 经 系 统 肿 瘤一、中枢神经系统肿瘤原发性、转移性，原 发 约(5-10)/1 0 万，40%胶质瘤、15%脑膜瘤，8%为听神经瘤。转移性以肺癌多见。儿童颅内恶性肿瘤的发病率仅次于白血病，常见胶质瘤和髓母细胞瘤。颅内原发性中枢神经系统肿瘤有一些共同的生物学特征和临床表现：A.压迫或破坏周围脑组织而引起局部神经症状；B.颅内占位病变弓|起颅压增高；C.很少顿外转移。()胶质瘤(glioma)相对特异性：A.良恶性的相对性：无论分化高低均浸润性生长，无包膜;B.局部浸润：浸润生长主要累及血管周围间隙、软脑膜、室管膜和神经纤维束间;C转移：脑脊液转移是颅内肿瘤常见的转移方式。1.星形细胞肿瘤(astrocytic tumor)最常见的胶质瘤，约占原发性肿瘤的30%,胶质瘤的78%以上。男性较多，高峰发病年龄为3 0-7 0岁。大脑额叶和颍叶最多,包括：弥漫浸润型星形细胞瘤(diffusely infiltration astrocytomas)、毛 2田胞型星形 2 出胞瘤(pilocyticastrocytoma)s 多形性黄色星形细胞瘤.(pleomorphicxanthoastrcytoma)、婴儿发育不良性大脑星形细胞瘤(desmoplastic cerebral aserocytoma of infancy)和室.管.膜 下，巨名田胞星形2田胞瘤(subependymal giant cell astrocytoma)。其中弥漫浸润型星形细胞瘤是颅内最常见的肿瘤,约占原发性脑肿瘤的60%。特点：A.可发生于中枢神经系统任何部位，尤其是大脑半球；B.好发于成人；C.组织学特点及生物学行为变化很大；D.组织学分级一般与其浸润性关系不明显;E.肿瘤恶性程度有不断增高的倾向，考虑到发展为胶质母细胞瘤为止。弥漫浸润型星形细胞瘤可分为弥漫型星形细胞瘤、间变型星形细胞瘤和胶质母细胞瘤为止多种遗传学改变。肉眼：除毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤和室管膜下巨细胞型星形细胞瘤边界较清楚外,多数境界不清。镜下：细胞形态多样，不同类型核的多形性、核分裂象、瘤细胞密度、血管内皮增生程度以及瘤组织坏死情况不一。弥漫型星形细胞瘤按瘤细胞形态可分为红维型、原浆型、肥胖型和混合细胞型等亚型，以第一种最常见。分化好，核分裂象罕见，浸润性生长。原浆型较少见。间变型星形细胞瘤预后较差。、胶质母细胞瘤是港性程度最高的星形细胞肿瘤,可分原发性和继发性。多见于成，最经典发病部位是额叶。浸润范围广，可穿过脱月氐体到对侧，呈蝴蝶状生长。出血坏死明显，肿瘤细胞可围绕坏死灶周围呈假栅栏状排列，是区别间变性星形细胞瘤的主要特征。毛细血管明显巢团状增生，血管内皮细胞明显增生、肿大。有时高度增生的血管丛呈球状，称肾小球样小体(glomeruloid body)。发展迅速，预后极差。毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤和室管膜下巨细胞型星形细胞瘤常发于儿童、青少年。生长缓慢，境界较清，预后较好。毛玻璃型星形细胞瘤形态较特殊,瘤细胞呈细梭形或毛发状，平行或束状排列，特征性结构为Rosenth汗纤维。星形细胞肿瘤可根据瘤细胞的异型性、生物学行为以及瘤体内血管内皮细胞增生的程度和有无坏死分级。WH。分级：I 级：毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下巨细胞型星形细胞瘤；II级：纤维型、原浆型、肥胖型星形细胞瘤和多形性黄色星形细胞瘤；III级：间变型星形细胞瘤；IV级：胶质母细胞瘤。2.少突胶质细胞瘤(oligodendrogloma)起源于少突胶质细胞或胶质前体细胞的分化比较成熟的肿瘤，相当于WHOII级。占原发性脑肿瘤的4.2%o高峰年龄为50-60岁，男 女。好发于大脑皮质浅层，额叶最常见。肉眼：球形，边界较清，浸润性生长。出血、囊性变和钙化较常见。镜下：核周空晕，蜂窝状结构。血管技芽状穿插于瘤细胞群间，可形成典型致密鸡爪样分支毛细血管网，可伴不同程度钙化和砂粒体形成。唯一对化疗敏感的肿瘤,生长缓慢，病程可达十余年，间变性少突胶质细胞瘤生长迅速，预后不佳。3.室管膜瘤(ependymoma)相 当 于 WHOII级，可发于脑室系统任何部位，尤以第 i室最常见,也可见于脊 髓 中 央 管(好发于腰舐部及马尾部)。占神经上皮肿瘤的3-9%,儿童和青少年居多。肉眼：一般境界清楚，可出血、囊性变和钙化。镜下：肿瘤性室管膜细胞构成，最具特征为瘤细胞围绕空腔呈腺管状排列形成室管膜菊形团,或 围绕血管形成假菊形团,并以细胞突起与血管壁相连，有时可形成乳头状结构。(二)髓母细胞瘤 Medulloblastoma是中枢神经系统最常见的原 始 神 经 外 胚 层 肿 瘤(primitive neuroectodermaltumor,PN ET)相当于WHO 相级。多见于小儿，高峰年龄为7 岁。起源于小脑蚓部的原始神经上皮细胞或小脑皮质的胚胎性外颗粒层细胞，常见于小脑蚓部，突入第四脑室。部分瘤细胞环绕嗜银性神经纤维中心呈放射状排列形成典型的菊形团结构，具一定的诊断意义。电镜证实可呈现神经元和胶质细胞双向分化。免疫组化GFAP阳性，并表达神经元分化标记物，如突触素等。多数病例显示MYC基因的扩增。易发生脑脊液播散,恶性程度高，预后差。(三)神经元肿瘤1.节细胞瘤(gangliocytoma)和节细胞胶质瘤(ganglioglioma)为分化好，生长缓慢的肿瘤，前者相当于WHO 1 级，后者相当于1-2级。好发幕上颗叶。除神经元外，瘤内混杂有髓鞘和无髓鞘的神经神经纤维。节细胞胶质瘤内有一定数量的肿瘤性胶质细胞。胶质细胞GFAP阳性,神经节细胞NF、NSE、Syn、CgA阳性。2.中枢神经细胞瘤(central neurocytoma)近年认识的伴神经元分化的肿瘤，相 当 于 WHO 2 级，平均发病年龄2 9 岁，最好发于侧脑室前部，可长入侧脑室或第三脑室。血管周可见原纤维性细胞带，可见 Homer-Wright假菊形团，免疫组化显示Syn、NSE、N F和 Leu-7阳性。一般可完全切除，预后较好。(四)脑膜瘤Meningioma是颅内和椎管内最常见的肿瘤之一,发病率仅次于星形细胞瘤,占颅 内 肿 瘤 13-26%O好发中年以上成人，中枢神经肿瘤中预后最好，多相当于WHO 1 级。起源于蛛网膜帽状细胞,好发部位与蛛网膜颗粒相一致。多单发，偶多发。与硬膜广泛附着，膨胀性生长，有时含砂粒体（中央血管壁透明变性以至于钙化形成砂粒体）。组织类型：脑膜细胞型或合体细胞型：肿瘤细胞呈大小不等同心圆状或漩涡状排列，有砂粒体。纤维（成纤维细胞）型：长梭形致密交织束状，其间可见网状纤维或胶原纤维。过渡型或混合型：前二者混合。恶性脑膜瘤或间变型脑膜瘤：少数细胞异型性大，生长活跃，可坏死，甚至顿外转移，主要累及肺和淋巴结。相当于WHO 3 级。大多数易切除，预后良好，20%良性脑膜瘤肉眼全切后20年内复发。二、外周神经肿瘤两大类，一类来源于神经鞘膜，包括神经鞘瘤和神经纤维瘤。另一类伴不同程度神经细胞分化，主要发生在交感神经节和肾上腺髓质，其中原始而低分化的恶性肿瘤为神经母细胞瘤，高分化的良性肿瘤为节细胞神经瘤。（一）神经鞘瘤Neurilemoma又称施万细胞瘤（schwannoma）或神经膜细胞瘤，是起源于胚胎神经峭来源的神经膜细胞或施万细胞良性肿瘤，相当于WHO 1 级。可单发或多发任何部位神经干或神经根。脑神经鞘瘤主要发生在听神经的前庭、小脑桥脑角和三叉神经等。是椎管内最常见的肿瘤，发生率占椎管内肿瘤的25-30%,发生于周围神经的神经鞘瘤多见于四肢屈侧大神经干。界限清楚，包膜完整，与其所发生的神经粘连在一起。镜下：束状型(Antoni A 型)，细胞梭形，相互紧密排列呈栅栏状或不完全漩涡状，后者称Verocay小体；网状型(Antoni B 型)，细胞稀少，排列呈稀疏的网状结构，常有小囊腔形成。两种结构往往同时存在于同一肿瘤内，多以一型为主。一般颅内较多后者，椎管内较多前者。表 达 S-100蛋白。(二)神经纤维瘤Neurofibroma相当于WHO 1 级，多发皮肤和皮下组织，可单多发。多发性神经纤维瘤(neurofibromatosis,Von Rechlinghausen s disease)是神经纤维瘤病 1 型的特点，并发皮肤牛奶咖啡色斑(caf6-au-lait spot)和腋窝斑点。皮肤和皮下单发瘤结节或息肉状，境界清楚，但无包膜，常找不到发源神经。切面可见漩涡状纤维，也可呈胶冻状。由增生的施万细胞、神经束膜样细胞和成纤维细胞交织排列，成小束并分散在神经纤维间，伴大量网状纤维和胶原纤维及疏松的黏液样基质。恶性外周神经鞘膜瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor,MPNST)约占软组织肉瘤的5%,多数起源于外周型神经纤维瘤(尤其是神经纤维瘤病)，神经鞘瘤恶变者少见，侵袭性较高，相当于W HO3-4级。瘤细胞可呈多形性，甚至出现上皮样结构、横纹肌分化。多数可见散在瘤细胞表达S-100蛋白。MPNST多见于30-60岁成人，除伴神经束膜细胞分化的病例，一般进展快，预后差。三、转移性肿瘤约占临床脑肿瘤的20%以上，恶性肿瘤死亡病例中24%可有脑转移，5%发生脊髓转移。呼吸道肿瘤(肺癌占脑转移瘤50%,颅内肿瘤为首发症状的全身癌中肺癌约占半数)乳腺癌(占脑转移瘤1 5%)恶性黑色素瘤(1 0.5%)胃癌、结肠癌、肾癌和绒癌等。白血病时脑膜或脑实质也常可发生白血病细胞灶性浸润。转移途径绝大多数是血行转移，少数为直接蔓延，与原发瘤相连，不属转移瘤。颅内转移最常见于大脑和硬脑膜，脊髓转移常发于硬膜外间隙、软脊膜或脊髓。三种形式：A.转移结节：多见灰白质交界处及脑的深部，约8 0%位于此；B.软脑膜癌病(l e p t o m e n i n g e a l c a r c i n o m a t o s i s):沿蛛下弥漫性浸润，可引起颅内高