2021年癫痫的诊疗进展.pdf

2021年癫痫的诊疗进展6月28日迎来第13个 国际癫痫关爱日，今年的主题为 癫痫与公共 卫 生 。由于人们对癫痫缺乏正确认识以及医疗资源匮乏，据世界卫生组织估计，全球大约有5000万例癫痫患者。国内流行病学资料显示，我国癫痫 终 生患病率 约7%o,据此估算，中国约有900万例癫痫患者，其中有400万例左右癫痫患者没有得到合理、规范的治疗。值此国际癫痫关爱日之际，本刊邀请中国抗癫痫协会会长洪震教授为大家介绍癫痫最新的诊疗进展。癫痫是一组由于脑部神经元异常过度放电所引起的突然、短暂、反复发作的中枢神经系统功能失常的慢性疾病和综合征。按照异常放电神经元涉及部位和放电扩散范围的不同，临床上可表现为不同的运动、感觉、意识、自主神经等不同的功能障碍，或兼而有之。2005年国际抗癫痫联盟（ILAE）对癫痫的定义作了修订：癫痫是一种脑部疾病，其特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经生物认知、心理学以及社会学等方面的后果。病因学癫痫按照病因可分为原发性、症状性和隐源性三种类型。L原发性癫痫通过详细询问病史与体格检查以及目前所能做到的各种辅助检查仍未能找到癫痫发作的原因，临床上称原发性癫痫，又称特发性癫痫，这种癫痫的发生可能与遗传因素有关，占全部癫痫的2/3。2.症状性癫痫任何局灶性或弥漫性脑部疾病，以及某些全身性疾病或系统性疾病均可引起癫痫。癫痫发作只是脑部疾病或全身性疾病的一个症状，故又称症状性癫痫，占癫痫患者总数的23%39%。(1 )局限或弥漫性脑部疾病先天性异常：染色体畸变、脑穿通畸形、小头畸形、先天性脑积水、肿脏体发育不全、脑皮质发育不全等。头颅损伤：颅脑外伤和产伤。炎症：中枢神经系统细菌、病毒、真菌、寄生虫、螺旋体等感染，以及艾滋病的神经系统并发症。脑 血 管 病：脑动静脉血管畸形、脑动脉粥样硬化、脑栓塞、脑梗死和脑出血，以及脑动脉硬化性脑病等。颅内肿瘤：原发性脑胶质瘤、脑膜瘤，以及脑转移性肿瘤。代谢遗传性疾病：如结节硬化症，脑-面血管瘤病，苯丙酮酸尿症等。变性病：如阿尔茨海默病等。(2)全身或系统性疾病缺氧：一氧化碳中毒，麻醉意外等。新陈代谢及内分泌障碍：尿毒症、高尿素氮血症、月干性脑病、低血糖、碱中毒、甲状旁腺功能亢进，水潴留等。心血管疾病：心脏骤停、高血压脑病等。高热：热性惊厥。子痫。中毒：乙醇、醛、氯仿、樟脑、异烟阴、卡巴理、重金属中毒等。这些因素一旦去除后，可能不再引起发作。3.隐源性癫痫隐源性癫痫指目前虽然尚未找到肯定的致痫原因，但随着科学技术的发展，致病原因日渐清晰的癫痫患者，尤其是在基因和分子医学的广泛应用和快速发展的情况下，随着部分癫痫在分子水平的病因被确定，隐源性癫痫将日趋减少，在 2009年最新的分类中，该定义已被 未知的病因 取代。诊断癫痫的诊断方法主要是通过病史、体格检查与神经系统检查、实验室检查等几个方面收集资料，进行综合分析。癫痫的诊断需要解决或回答下列问题：其发作性症状是癫痫性，还是非癫痫性？如为癫痫性，是什么类型的发作？是否为某一特殊的癫痫综合征？是否有癫痫性病灶证据，病因或病理变化是什么？是否有特殊的诱发因素？其神经系统病损程度如何？治疗目前主要的治疗手段包括药物治疗、手术治疗、生酮饮食疗法（KD）和以迷走神经刺激术为代表的神经调控治疗。除少数患者的发作情况外，大多数患者均需要长期使用抗癫痫药物治疗。患者有战胜疾病的信心、积极乐观的情绪以及有规律的工作、学习和生活、周围和社会的理解、支持与关心，都是使治疗取得成功的重要条件。除脑部本身已有病损者，未给予及时治疗，或未按照发作类型选用药物，或药物虽然选择恰当但剂量不足，服药不规范或经常更换药物，过早地停用药物或减量等常常是发作控制不佳的主要原因，均应设法避免及纠正。1.药物治疗抗癫痫药物治疗的目标是：尽可能控制发作。改善癫痫预后。最大限度地减少使用抗癫痫药物产生的不良反应。提高患者的生命质量。抗癫痫药物的应用需遵循下列原则：有2次非诱发性发作以上即开始用药。单药，小剂量开始，逐步达到有效浓度。服药后不应随意更换或停 药，换药应逐步进行；有良好控制并持续3 5年没有发作者方可考虑逐步撤减药物直至停药。药物选择必须依发作类型或癫痫综合征而异。合并用药应当选用作用机制不同的药物。不选用有相同不良反应的药物。不选用同一类型的药物，如扑痫酮和苯巴比妥，丙戊酸钠与丙戊酸镁以及癫痫安等。合并用药以两药联合为宜，除某些状态如换药外，一般不建议同时使用三种以上药物。频繁的癫痫发作经规范抗癫痫药物治疗2年而控制发作，影响生命质量且无器质性脑病的患者，可进行包括颅内埋藏电极的立体三维脑电图检查。若能明确为起源自T 则颖叶深部结构的致痫者,手术切除该侧颗叶可在60%以上的患者中获得发作终止或明显改善。致痫灶始自颖叶或其他新皮层者，手术切除也有助于发作的改善，但效果不如前者显著。2.手术治疗以及神经调控治疗传统的癫痫病灶切除手术要求致痫灶部位确定，通过致痫灶切除以达到治疗癫痫的目的。但在难治性癫痫病例中，有相当一部分患者致痫灶部位不能确 定，或者存在多个致痫灶，切除手术难以奏效。近年来发现，神经调控治疗无需对癫痫灶进行精确定位，通过刺激迷走神经即可使顽固性癫痫的发作次数减少，对部分患者甚至可以完全控制，这为不能进行切除手术或切除术后复发的顽固性癫痫患者开辟了新的治疗途径。3.生酮饮食生酮饮食最早由模仿饥饿时产生酮病状态设计发展而来，是指高脂肪、低蛋白质和低碳水化合物的一种饮食，使患者体内产生酮体并维持酮酸中毒，从而控制癫痫发作。作为当药物单独控制无效时的另一种手段，KD多用于儿童，大量临床报道证实其对儿童癫痫，包括Lennox-Gastaut综合征在内的多种形式发作的综合征及难治性癫痫，尤其是肌阵挛发作、失张力发作或猝倒发作以及不典型失神发作最为有效。以往认为KD用于成人不易获得持久稳定的酮病状态，但近年来也开始不断有关于KD治疗成人难治性癫痫的报道。临床应用需特别注意其禁忌证：各种脂肪、酮体代谢障碍性疾病或线粒体病；成人糖尿病、心脑血管疾病等。预后一般而言，无严重或进行性脑部病因的癫痫患者，学习工作能力和平均寿命与健康人群相似。发作时的突然意识丧失可能造成意外，持续状态可致生命危险。若能及早诊断，在熟悉其病情的医师指导下，坚持长期、正规的治疗，根据发作类型正确选择抗癫痫药物，首次选药正确与否对于疾病预后关系重大，大约70%的患者在正确用药后可获得发作完全控制。