内科学医学高级职称(副高)普通内科二真题.pdf

内科学医学高级职称(副高)普通内科二真题(总分：100.00,做题时间：120分钟)一、X 题型(总题数：3 9,分数：3 6.7 6)1.病历摘要：患者女性，45岁。持续中上腹痛3 h,伴恶心、呕吐入院。体查：腹软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，Murphy征(-)。为明确诊断，最主要的检查是？A.血常规B.腹部B超C.血清淀粉酶 JD.正铁血白蛋白E.X线透视解析：血清(胰)淀粉酶在起病后612小时开始升高，48小时开始下降，持续35天，血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。2.病历摘要：病者女性、32岁。病者半个月有咳嗽、咽痛、疲乏等感冒症状；自服感冒灵，清热消炎宁等药，症状稍改善；3天前发热38.5七，伴有头痛(双撅部胀痛)，唇周发现红色疱疹，在当地卫生院服中药治疗，今天清晨出现抽搐发作，由家人送我院急诊，在转送期间及到院后先后再发抽搐，开始为左嘴角及左上肢抽搐、发展至左下肢、意识障碍、四肢强直-阵挛样抽搐。体查：昏睡，呼之能睁眼，双瞳孔等园等大，对光反射存，双鼻唇沟对称，眼底：双视神经乳头边界模糊、生理凹消失：四肢见不自主活动，腱反射活跃，双病理征G);颈软，双克氏征(-)。右唇周红色疱疹。诊断单疱病毒性脑炎有赖于提示：腰穿：脑脊液压力240mmH0,脑脊液清亮,常规WBC96X 10/L,RBC80X 10/LN45%、L55%、生化蛋白力484G/L、氯化物125mmol/L,糖4.Oinmol/L,涂片未发现隐球菌和抗酸杆菌，细胞学提示单核淋巴反应。脑电图示广泛性重度异常，左侧撅顶区阵发性棘慢波。头颅MR：左侧颗叶片状异常信号，18X30mm,TW呈低信号，TW及压水成像呈高信号，局部占位效应明显。A.脑脊液常规异常 VB.脑 电 图 改 变VC.影像学改变 JD.临床表现和体征 VE.HSV抗 原 检 测4F.脑组织活检发现嗜酸性包涵体 7G.双份脑脊液和双份血清HSV抗体检测,双份脑脊液抗体增高，1：80(+)；4周后双份脑脊液抗体1：640(+)；血/脑脊液抗体比为15 JH.特异性抗病毒药物治疗有效 V解析：诊断单疱病毒性脑炎检查如下：一般均为无色透明，外观清亮、压力升高，细胞数为(20200)X10/L左右，多在0.4 X 1 0/L以下，多为淋巴及单核细胞，但早期也可多为中性粒细胞；由于脑组织病变的出血坏死性质，部分病例脑脊液含有较多的红细胞，可达(50500)X10/L甚至更多；蛋白质轻至中度增高，蛋白定量0.52.0g/L；糖含量正常或偏低。影像学检查，应用CT及MRI常可发现特征性的改变。CT可见题叶内侧、额叶下部及岛叶受累且常累及两侧，但一侧较重，另侧较轻，加强扫描显示强化。较晚病变区域可显示出血性改变。CT扫描在病初数天内可能仍属正常，但MRI则显示异常，即在上述部位T及T加权像均呈长信号，采用Gd-DTPA增强，病变区显示强化。病后数月的患者遗有病变区域胶质增生或脑萎缩性改变。脑电图检查，多在弥漫性慢波的背景上出现周期性高波幅发放，且主要在一侧或双侧颍叶。这些改变传统上认为有助诊断，但对H S V感染并无特异性。脑组织活检？在C T及M R问世前国外较多采用。在H E染色下可见脑组织炎症性坏死，血管周围间隙淋巴细胞浸润形成血管套，高倍(6 0 0倍以上)显微镜下可查见神经细胞及星形细胞内有酸性核内包涵体，也可借P C R技术从脑组织中检测病原。病可发生于任何年龄。常急性起病，但亦有亚急性、慢性和复发病例。儿童及成人患者起病常为急性或亚急性，首发症状为头痛、发热或仅系行为及人格改变。3.病历摘要：患者女性，2 1岁，前天下午出现发热，咳嗽，咽痛，失眠，自服安眠药后能入睡，昨天清晨出现睁眼费力，未在意。下午声音低沉，言语含糊不清，四肢活动困难。二个月前有类似病史。无明确毒物接触史。无类似家族史。入院检查：神志清楚，对答切题，声音低沉，双眼II佥下垂，双侧瞳孔等大，光反射存在，压眶见面无表情，张口与伸舌困难，咽反射消失，四肢软瘫，痛刺激下肌力2级，腱反射低，双侧B a b i n s k i征(-),颈软，双侧K e r n i g征(-)。经上述有关检查诊断为重症肌无力，其肌电图的特点可能有A.纤颤电位B.束颤电位C.J i t t e r传 导 阻 滞-JD.3 H z重复电刺激出现衰减，1 5H z重复电刺激变化不大 VE.3 H z重复电刺激变化不大，1 5H z重复电刺激波幅增高达2 50%F.平均波幅显著增高G.平均时限显著延长H.肌强直放电解析：肌电图检查低频(1 5H z)重复神经电刺激(r e p e t i t i v e n e r v e s t i m u l a t i o n,R N S)：是常用的神经肌肉传导生理检资，是检测N M J疾病最常用方法。23Hz低频重复电刺激周围神经引起支配肌肉动作电位迅速降低，由于NM J s局部Ac h消耗，导致E P P s降低。4.病历摘要：患者，男性，6 6岁，因“发现血糖升高5年，右足部溃烂1周”入院。5年前患者于体检时发现血糖升高(具体不详)，确诊糖尿病，不规则服药治疗，未监测血糖，2周前剪脚趾甲时不慎剪破右脚趾皮肤，自行用药酒涂抹。1周前右足开始溃烂，自服抗生素治疗，病情未见好转而入院。如果血糖检测显示：空腹血糖8.7 m m o l/L,早餐后2小时血糖13.6 n u n o l/L,该患者应如何选择降糖方案？A.单纯饮食治疗B.单纯运动治疗C.在饮食基础上加用磺肥类药物1).在饮食基础上加用双脏类药物E.在饮食基础上加用糖甘酶抑制剂F.在饮食基础上加用曝嚏烷二酮类药物G.在饮食基础上加用餐时血糖调节剂H.在饮食基础上加用胰岛素 J解析：一般需在饮食基础上加用胰岛素治疗并尽可能使血糖控制在理想的范围内，这是治疗糖尿病的基础。血糖应控制在11.I m m o l/L以下或尽可能接近正常。5.病历摘要：女，17岁。昨晚与家人吵架后，今晨起床四肢无力，行走不能，抬手困难，送院急诊。无头痛、头晕，无呼吸困难。既往甲亢病史3年，已治愈停药1年；2周前腹泻多次，外院门诊治疗好转。杳体：T 3 6.7。，神清，对答切题，语利，颅神经(一),四肢肌张力低，肌力近端I I级，远端I I I级，腱反射迟钝，病理征G),四肢感觉麻木。关于周期性瘫痪，哪些是正确的A.口服1 0%氯化钾治疗，日总量可达1 0 g JB.任何年龄均可发病 VC.醋氮酰胺治疗有效 VD.女性多于男性E.随年龄增长发作次数增加F.通常晨醒时发病 VG.可有肢体疼痛、麻木、恶心呕吐等前驱症状 VH.只累及肢体肌肉，口咽肌、呼吸肌不受累解析：发作时成人一次口服或鼻饲氯化钾。日总量可达1 0 g。任何年龄均可发病，儿童早期至4 0岁发病居多，可早至4岁，晚至6 0岁。服用排钾保钠类药物如醋氮酰胺或糖皮质激素。典型发作多在夜间或清晨醒来时发病，可有肢体疼痛、麻木、恶心呕吐等前驱症状，数小时达到高峰，表现为四肢及躯干弛缓性瘫痪,四肢肌受累早且重。程度可轻可重，肌无力常由双下肢开始，后延及双上肢，两侧对称，近端较重；肌张力减低，腱反射减弱或消失。患者神志清醒，构音正常，头面部肌肉很少受累，尿便功能正常。6.病历摘要：患者女性，4 5岁。持续中上腹痛3 h,伴恶心、呕吐入院。体查：腹软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，M u r p h y征(-)。此时应优先采取哪些检查？提示：患者出现腹痛加剧，腹痛波及全腹，体检：全腹压痛及反跳痛A.腹部C T 7B.腹腔穿刺 VC.血气分析D.胃镜E.肝 肾 功 能-J解析：C T对急性胰腺炎的严重程度附近器官是否受累提供帮助。腹腔穿刺术对于有腹腔渗液的病例，行腹腔穿刺术有助于本病的诊断。穿刺液多为血性，如淀粉酶测定增高，即可确诊为该病。血液化学检查重型胰腺炎时，二氧化碳结合力下降，血尿素氮升高，表明肾脏已有损害。胰岛受到破坏时，可有血糖升高,但多为一过性。出血性胰腺炎时，血钙常降低，当低于7 mg%时，常示预后不良。7.病历摘要：病者女性、3 2岁。病者半个月有咳嗽、咽痛、疲乏等感冒症状；自服感冒灵，清热消炎宁等药，症状稍改善；3天前发热3 8.5七，伴有头痛(双颍部胀痛)，唇周发现红色疱疹，在当地卫生院服中药治疗，今天清晨出现抽搐发作，由家人送我院急诊，在转送期间及到院后先后再发抽搐，开始为左嘴角及左上肢抽搐、发展至左下肢、意识障碍、四肢强直-阵挛样抽搐。体查：昏睡，呼之能睁眼，双瞳孔等园等大，对光反射存，双鼻唇沟对称，眼底：双视神经乳头边界模糊、生理凹消失；四肢见不自主活动，腱反射活跃，双病理征(+)；颈软，双克氏征(-)。右唇周红色疱疹。诊断疲痫主要依据A.可靠的病史 JB.神经系统检查C.脑脊液检查D.脑 电 图 检 查-JE.C T扫描F.M R扫描G.E C T1 1.P E C T解析：诊断癫痫主要依据：确切的病史是获得诊断的关键，因而是非常重要的。多数情况下，医生看不到患者发作时的情况，因此医生一定要取得患者家属的配合，尽量将病史提供得详尽、客观、准确。不要模棱两可，不要凭空猜测，不要夸大病情，更不要故意隐瞒病情。脑电图是研究脑生物电活动的专门技术，即在头皮上通过电极将已存在于脑细胞的生物电活动引发出来经放大后记录在纸上，形成一定图形的曲线。它反映了脑在任何即定时刻的功能状态。8.病历摘要：患者女性，2 1 岁，前天下午出现发热，咳嗽，咽痛，失眠，自服安眠药后能入睡，昨天清晨出现睁眼费力，未在意。下午声音低沉，言语含糊不清，四肢活动困难。二个月前有类似病史。无明确毒物接触史。无类似家族史。入院检查：神志清楚，对答切题，声音低沉，双眼II佥下垂，双侧瞳孔等大，光反射存在，压眶见面无表情，张口与伸舌困难，咽反射消失，四肢软瘫，痛刺激下肌力2 级，腱反射低，双侧B a b i n s k i 征(-),颈软，双侧K e r n i g 征(-)。重症肌无力与L a m b e r t-E a t o n s y n d r o m e 鉴别要点是A.病变部位在突触后膜 JB.女性居多 JC.多伴有自身免疫病 JD.晨轻暮重现象 VE.病态疲劳现象 JF.低频、高频电刺激波幅均降低 JG.低频电刺激波幅降低、高频电刺激波幅均增高H.A ch R-A b 增高 J解析：鉴别要点：病变部位：L a m b e r l-E a t o n 病变部位在突触前钙通道，而重症肌无力的病变部位在突触后A ch R。性别：L a m b e r t-E a t o n 多发于男性，而重症肌无力多发于女性。伴发疾病：L a m b e r t-E a t o n多伴发有癌肿、肺癌，而重症肌无力多伴发自身免疫病。患肌分布：L a m b e r t-E a t o n 以四肢为主，而重症肌无力常累及眼肌、四肢、延髓肌。疲劳试验：L a m b e r t-E a t o n 患者的反映是先强后弱，而重症肌无力患者的反映是一直减弱。A ch R-a b：L a m b e r t-E a t o n 的 A ch R-a b 不增高，而重症肌无力A ch R-a b 增高。电刺激：L a m b e r t-E a t o n 患者低频减、高频增，而重症肌无力患者低高频均减。9.病历摘要：患者，男性，6 6 岁，因“发现血糖升高5年，右足部溃烂1 周“入院。5 年前患者于体检时发现血糖升高(具体不详)，确诊糖尿病，不规则服药治疗，未监测血糖，2周前剪脚趾甲时不慎剪破右脚趾皮肤，自行用药酒涂抹。1 周前右足开始溃烂，自服抗生素治疗，病情未见好转而入院。患者使用胰岛素治疗，下列哪一种(或哪几种)方案是比较正确的？A.直接使用预混胰岛素B.先用预混胰岛素,如果控制不良再改用长效胰岛素类似物C.先用预混胰岛素,如果控制不良再改用中效胰岛素D.先用短效胰岛素，如果控制不良考虑加用长效胰岛素类似物E.先用短效胰岛素，如果控制不良考虑加用中效胰岛素 VF.先用短效胰岛素，如果控制不良考虑加用预混胰岛素G.先用中效胰岛素，如果控制不良考虑加用长效胰岛素类似物H.先用中效胰岛素，如果控制不良考虑加用预混胰岛素解析：患者使用胰岛素治疗：短效胰岛素可用于静脉滴注治疗，如果效果不好可以睡前皮下注射中效或长效胰岛素类似物治疗。1 0.病历摘要：女，1 7 岁。昨晚与家人吵架后，今晨起床四肢无力，行走不能，抬手困难，送院急诊。无头痛、头晕，无呼吸困难。既往甲亢病史3 年，已治愈停药1 年；2周前腹泻多次，外院门诊治疗好转。查体：T 36.7P,神清，对答切题，语利，颅神经(-),四肢肌张力低，肌力近端0级，远端HI级，腱反射迟钝，病理征(-),四肢感觉麻木。周期性瘫痪治疗方面那些是正确的A.口服1 0%氯化钾治疗，日总量不超过6 gB.避免过饱、酗酒、过劳 JC.口服氨体舒通2 0 0 m g b i d JD.0.9%N S5 0 0 m l+1 0%氯化钾 1 0 m l 静滴 VE.口服乙酰哇胺2 5 0 m g t i d JF.平日宜高钾高钠饮食预防发作G.口服2%高锌酸钾l g t i dH.平日宜少食多餐 J解析：治疗：饱餐(尤其是碳水化合物进食过多)、酗酒、剧烈运动、过劳、寒冷或情绪紧张或小睡后等均可诱发。故要避免过饱、酗酒、过劳、平日宜少食多餐。口服氨体舒通2 0 0 m g b i d、发作时成人一次口服或鼻饲氯化钾。0.9%N S5 0 0 m l+1 0%氯化钾1 0 m l静滴。服用排钾保钠类药物如乙酰哇胺或糖皮质激素。1 1.病历摘要：患者女性，4 5岁。持续中上腹痛3 h,伴恶心、呕吐入院。体查：腹软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，M u r p h y征(-)。诊断应考虑哪些疾病？提示：患者复查血淀粉酶89 0U (S o m o g y i法)，体检时发现 G r e y-T u r n e r 征(+)A.急性出血坏死性胰腺炎 JB.败血症C.合并胆囊炎D.急性腹膜炎 VE.并发胰腺囊肿F.合并胆石症解析：G r e y-T u r n e r征为急性坏死性胰腺炎患者的一种体征，表现为患者的双侧或单侧腰部皮肤出现蓝-绿-棕色大片不规则淤斑。这是由于急性胰腺炎时胰酶溢出胰腺组织外，引起出血性积液，其内含有多种胰酶,消化性很强。可沿腹膜后透过肌层等组织，到达皮下组织而引起毛细血管出血所致。由于此征出现较晚，对诊断无多大意义，惟因见于病情较重的病例，故对估计预后有一定的帮助。患者出现腹膜炎体征故D也正确。1 2.病历摘要：病者女性、3 2岁。病者半个月有咳嗽、咽痛、疲乏等感冒症状：自服感冒灵，清热消炎宁等药，症状稍改善：3天前发热38.5 ,伴有头痛(双颗部胀痛)，唇周发现红色疱疹，在当地卫生院服中药治疗，今天清晨出现抽搐发作，由家人送我院急诊，在转送期间及到院后先后再发抽搐，开始为左嘴角及左上肢抽搐、发展至左下肢、意识障碍、四肢强直-阵挛样抽搐。体查：昏睡，呼之能睁眼，双瞳孔等园等大，对光反射存，双鼻唇沟对称，眼底：双视神经乳头边界模糊、生理凹消失；四肢见不自主活动，腱反射活跃，双病理征(+)；颈软，双克氏征(-)。右唇周红色疱疹。抗癫痫药物治疗原则A.仅1次发作马上给予抗癫痫药物治疗B.根据癫痫发作类型选药4C.口服药物剂量均自低剂量开始，个体化治疗，效果不佳时可暂增量 JD.尽量单药治疗 JE.坚持长期有规律用药 VF.换药时可马上停用旧药，加用新药G.停药原则目前多主张在癫痫完全不发作后，继续用药3 5年，以后逐渐停药 VH.有脑器质性病变的癫痫病人多需终身用药 J解析：1.根据发作类型和综合征分类选择药物是治疗癫痫的基本原则，同时还需要考虑共患病、共用药、患者的年龄及其患者或监护人的意愿等进行个体化；2.如果合理使用一线抗癫痛药物仍有发作，需严格评估癫痫的诊断；3.推荐患者固定使用同一生产厂家的药品，除非处方者与患者及其监护人商议后认为合适，不同抗癫痫药的制剂在生物利用度和药代动力学方面有差异，因此需要注意避免疗效降低或副作用增加；4.尽可能单药治疗；5.如果选用的第一种抗癫痫药因为不良反应或仍有发作而治疗失败，应试用另一种药物，并加量至足够剂量后，将第一种用药缓慢地减量：6.如果第二种用药仍无效，在开始另一个药物前，应根据相对疗效、不良反应和药物耐受性将第一或第二个药物缓慢撤药，F 错误。7.仅在单药治疗没有达到无发作时才推荐联合治疗；8.如果联合治疗没有使患者获益，治疗应叵I 到原来患者最能接受的方案（单药治疗或联合治疗），以取得疗效和不良反应耐受方面的最佳平衡；9.对于儿童、妇女等特别人群用药需要考虑患者特点，具体参照 特殊人群药物治疗。1 0.对治疗困难的癫痫综合征及难治性癫痫，建议转诊至癫痫专科医生诊治。1 3.病历摘要：患者女性，21 岁，前天下午出现发热，咳嗽，咽痛，失眠，自服安眠药后能入睡，昨天清晨出现睁眼费力，未在意。下午声音低沉，言语含糊不清，四肢活动困难。二个月前有类似病史。无明确毒物接触史。无类似家族史。入院检查：神志清楚，对答切题，声音低沉，双眼睑下垂，双侧瞳孔等大，光反射存在，压眶见面无表情，张口与伸舌困难，咽反射消失，四肢软瘫，痛刺激下肌力2 级，腱反射低，双侧B ab i n s k i 征（-）,颈软,双侧K e r n i g 征 。根据Os s e r m an 分型，该患者属于下列哪型?A.眼肌型B.轻度全身型C.中度全身型 VD.急性重症型E.迟发重症型F.肌萎缩型G.胆碱能危象H.反拗性危象解析：1 1 b 型：中度全身型，明显全身无力，生活尚可自理，伴有轻度吞咽困难，时有进流汁不当而呛咳，感觉胸闷，呼吸不畅。本病符合。1 4.病历摘要：患者，男性，6 6 岁，因“发现血糖升高5 年，右足部溃烂1 周“入院。5 年前患者于体检时发现血糖升高（具体不详），确诊糖尿病，不规则服药治疗，未监测血糖，2 周前剪脚趾甲时不慎剪破右脚趾皮肤，自行用药酒涂抹。1 周前右足开始溃烂，自服抗生素治疗，病情未见好转而入院。对于胰岛素的使用，下列哪一种（或哪几种）说法是正确的？A.优先使用牛胰岛素B.优先使用猪胰岛素C.优先使用基因工程合成的人胰岛素 VD.使用人胰岛素较多引起过敏反应E.当使用动物胰岛素改为人胰岛素时，发生低血糖的危险性增加 VF.目前市面上所有的胰岛素均可通过静脉输注使用G.胰岛素的类似物可以进行静脉输注I I.预混胰岛素可以用于糖尿病酮症酸中毒的抢救解析：胰岛素按来源分类，有动物胰岛素（猪、牛）和基因重组人胰岛素。人胰岛素的制剂免疫反应较较轻，不易产生抗体可以优先使用。药物性低血糖多见于胰岛素使用不当或过量，口服磺服类药物不当，用药后未按计划进食，碳水化合物摄入不足，活动量过大等。当从动物胰岛素改用人胰岛素时，发生低血糖的危险性增加。目前市面上所有的胰岛素一般以皮下注射为主。短效胰岛素可用于静脉滴注治疗酮症酸中毒等重症糖尿病。15.病历摘要：女，17岁。昨晚与家人吵架后，今晨起床四肢无力，行走不能，抬手困难，送院急诊。无头痛、头晕，无呼吸困难。既往甲亢病史3 年，已治愈停药1 年；2 周前腹泻多次，外院门诊治疗好转。杳体：T 3 6.7 C,神清，对答切题，语利，颅神经（-）,四肢肌张力低，肌力近端II级，远端III级，腱反射迟钝，病理征（7,四肢感觉麻木。关于G uillain-barre综合征，哪些是正确的A.F isher综合征被认为是GBS变异型，表现为眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失 JB.任何年龄均可发病 VC.Charcot综合征被认为是GBS变异型，表现为眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失D.女性明显多于男性E.F isher综合征被认为是GBS变异型，表现为双侧面瘫、呼吸无力、腱反射消失F.目前研究认为，皮质类固醇治疗效果最佳，应及早使用G.Charcot综合征被认为是GBS变异型，表现为双侧面瘫呼吸无力腱反射消失H.感觉障碍较轻，呈手套袜子形分布，无肌肉疼痛解析：米勒费雪症候群（M iller F isher症候群）是一种罕见的、后天的多发性神经炎疾病，被认为是格林-巴利综合征的变体。任何年龄均可发病。其病因口前仍不甚确定，其病理现象为脑干之脑神经核体功能缺损。进行性肢体力弱，基本对称，少数也可不对称。轻则下肢无力，重则四肢瘫，包括躯体瘫痪、球麻痹、面肌以至眼外肌麻痹，最严重的是呼吸肌麻痹。腱反射减弱或消失，尤其是远端常消失。16.病历摘要：患者女性，45岁。持续中上腹痛3 h,伴恶心、呕吐入院。体查：腹软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，Murphy征（-）。下列有关淀粉酶的描述哪些是错误的？A.尿淀粉酶升高迟于血淀粉酶升高B.血、尿淀粉酶在腹痛是同时升高 JC.血淀粉酶只持续48小 时4D.淀粉酶高低反映病情的轻重 VE.正常血清总淀粉酶的活性全部来自胰腺 JF.腹水淀粉酶升高应考虑出血坏死性胰腺炎解析：淀粉酶增高与胰腺炎发病时间也有一定的关系。根据临床观察可有以下儿种表现：发病后24h,血清淀粉酶达到最高峰，48h后尿淀粉酶出现最高峰；发病后短期内尿淀粉酶达到最高峰，而血清淀粉酶可能不增高或轻度增高；血清淀粉酶与尿淀粉酶同时增高，但以后逐渐恢复正常；淀粉酶的升降曲线呈波浪式或长期增高，揭示已有并发症的发生。淀粉酶的增高程度与炎症的轻重不一定成正比，如水肿性胰腺炎时，淀粉酶可以达到较高程度，而在某些坏死性胰腺炎，由于胰腺组织的大量破坏，淀粉酶反而不增氤17.病历摘要：病者女性、3 2 岁。病者半个月有咳嗽、咽痛、疲乏等感冒症状；自服感冒灵，清热消炎宁等药，症状稍改善；3 天前发热38.5 C,伴有头痛（双颍部胀痛），唇周发现红色疱疹，在当地卫生院服中药治疗，今天清晨出现抽搐发作，由家人送我院急诊，在转送期间及到院后先后再发抽搐，开始为左嘴角及左上肢抽搐、发展至左下肢、意识障碍、四肢强直-阵挛样抽搐。体查：昏睡，呼之能睁眼，双瞳孔等园等大，对光反射存，双鼻唇沟对称，眼底：双视神经乳头边界模糊、生理凹消失；四肢见不自主活动，腱反射活跃，双病理征(+):颈软，双克氏征(-)。右唇周红色疱疹。癫痫持续状态的定义 提示：病者入院后高热，频繁出现左嘴角至全身抽搐，牙关紧闭，双眼右侧凝视，每次持续2分钟，间隙期意识不清，遗大小便。A.癫痫持续发作之间，意识未完全性恢复，又频繁再发 VB.频繁发作伴颅内压增高C.癫痫发作持续3 0分钟以上不自行停止 VD.频繁发作E.一次发作的意识障碍F.发作的持续精神异常G.发作后出现T o d d瘫H.反复发作出现智能障碍解析：癫痫持续状态(SE)或称掘痫状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续3 0分钟以上不自行停止。1 8.病历摘要：患者女性，2 1岁，前天下午出现发热，咳嗽，咽痛，失眠，自服安眠药后能入睡，昨天清晨出现睁眼费力，未在意。下午声音低沉，言语含糊不清，四肢活动困难。二个月前有类似病史。无明确毒物接触史。无类似家族史。入院检查：神志清楚，对答切题，声音低沉，双眼睑下垂，双侧瞳孔等大，光反射存在，压眶见面无表情，张口与伸舌困难，咽反射消失，四肢软瘫，痛刺激下肌力2级，腱反射低,双侧B a b i n s k i征(-),颈软，双侧Ke r n i g征(-)。可能出现了 提示：按重症肌无力治疗，一周后患者症状加重，体温3 7 ,心率1 1 0次/分。出现呼吸衰竭，面色紫组，双肺呼吸音弱，未闻及干、湿性啰音，胸片未见异常。心电图示窦性心动过速，血像正常。腾喜龙试验无反应，动脉血P H 7.1 5,P 0 5 0 m m H g,P C 0 8 5 m m H g。A.胆碱能危象B.反拗性危象 VC.肌无力危象D.肺栓塞E.心衰F.肺部感染G.窒息I I.脑疝解析：是指由于对抗胆碱酯酶药物不敏感而出现的严重的呼吸困难，加大剂量无济于事。腾喜龙试验无反应，此时应停止抗胆碱酯酶药，对作气管插管或切开的患者采用大剂量类固醇激素治疗，待运动终板功能恢复后在重新调整抗胆碱酯酶药物剂量。腾喜龙试验无反应，此时应停止抗胆碱酯酶药，对作气管插管或切开的患者采用大剂量类固醇激素治疗，待运动终板功能恢复后在重新调整抗胆碱脂酶药物剂量。B正确。1 9.病历摘要：患者，男性，6 6岁，因“发现血糖升高5年，右足部溃烂1周“入院。5年前患者于体检时发现血糖升高(具体不详)，确诊糖尿病，不规则服药治疗，未监测血糖，2周前剪脚趾甲时不慎剪破右脚趾皮肤，自行用药酒涂抹。1周前右足开始溃烂，自服抗生素治疗，病情未见好转而入院。对于胰岛素使用和起效的时间，正确的是？A.皮下注射短效胰岛素必须在餐前3 0 mi n注射 JB.皮下注射中效胰岛素必须在餐前3 0 mi n注射C.皮下注射长效胰岛素必须在餐前3 0 mi n注射D.皮下注射短效胰岛素3 0 r ni n起效 JE.皮下注射短效胰岛素1 3h起效F.皮下注射中效胰岛素30min起效G.皮下注射中效胰岛素1 3h起效 JH.皮下注射长效胰岛素即时起效解析：短效：有猪和人胰岛素两种。诺和灵R、优泌林R和甘舒霖R为人胰岛素。本品注射后30分钟开始作用，一般餐前30分钟皮下注射，持续5-7小时。中效：诺和灵N,优泌林N和甘舒霖N。本品注射后3小时起效，6-8小时为作用高峰，持续时间为14-16小时。长 效（包括鱼精蛋白锌胰岛素）：来得时（甘精胰岛素）、诺和平（地特胰岛素），一般每日傍晚注射，起效时间为1.5小时，作用可平稳保持22小时左右。国产长效胰岛素是鱼精蛋白锌猪胰岛素，注射后4小时开始起效，8 T 2小时为作用高峰，持续时间约24小时，其缺点是药物吸收差，药效不稳定。20.病历摘要：女，17岁。昨晚与家人吵架后，今晨起床四肢无力，行走不能，抬手困难，送院急诊。无头痛、头晕，无呼吸困难。既往甲亢病史3年，已治愈停药1年：2周前腹泻多次，外院门诊治疗好转。查体：T 36.7-C,神清，对答切题，语利，颅神经（-）,四肢肌张力低，肌力近端II级，远端川级，腱反射迟钝，病理征（-）,四肢感觉麻木。G uiU ain-barre综合征的诊断标准和临床治疗原则有以下哪些？A.病前1 4周有感染史，急性或亚急性起病 JB.四肢对称性软瘫 VC.末梢型感觉障碍 VD.F波或H反射延迟，CSF蛋白细胞分离是早期诊断的重要依据E.颅神经受累，以眼外肌麻痹最常见，其次为球麻痹F.呼吸肌麻痹是GBS的主要死因，缺氧时应接呼吸机辅助呼吸 VG.皮质类固醇治疗效果最佳，及早使用H.血浆交换可缩短病程，减少并发症 V解析：格林巴利综合症临床一般以感染性疾病后;3周，突然出现剧烈以神经根疼痛（以腰肩、颈、和下肢为多），急性进行性对称性肢体软摊，主观感觉障碍，腱反射减弱或消失为主症。病情严重者出现延髓和呼吸肌麻痹而危及生命。缺氧时应接呼吸机辅助呼吸、血浆交换疗法或大剂量丙种球蛋白治疗为主，辅以神经营养药物，注意支持，对症治疗.21.病历摘要：患者女性，45岁。持续中上腹痛3 h,伴恶心、呕吐入院。体查：腹软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，Murphy征（-）。下列哪些项目提示急性胰腺炎为重症急性胰腺炎？A.上腹压痛、反跳痛 VB.出现 ARDS JC.血WBC升高D.血淀粉酶升高3倍以上E.血清钙离子减少 V解析：急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。出现ARDS,可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（GreyTurner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症（血钙 1.8 7 reto o l/L）22.病历摘要：病者女性、32岁。病者半个月有咳嗽、咽痛、疲乏等感冒症状；自服感冒灵，清热消炎宁等药，症状稍改善；3天前发热38.5 C,伴有头痛（双颗部胀痛），唇周发现红色疱疹，在当地卫生院服中药治疗，今天清晨出现抽搐发作，由家人送我院急诊，在转送期间及到院后先后再发抽搐，开始为左嘴角及左上肢抽搐、发展至左下肢、意识障碍、四肢强直-阵挛样抽搐。体查：昏睡，呼之能睁眼，双瞳孔等园等大，对光反射存，双鼻唇沟对称，眼底：双视神经乳头边界模糊、生理凹消失；四肢见不自主活动，腱反射活跃，双病理征(+):颈软，双克氏征(-)。右唇周红色疱疹。癫痫持续状态有什么并发症？A.高血糖B.脑水肿 VC.儿茶酚胺水平急骤升高，可引发心律紊乱一一是死亡的主要原因 JD.肺血管压力明显增高，可发生严重的肺水肿 VE.体内乳酸堆积，可 致 蛋 白 尿-JF.高热、脱水 JG.偏瘫H.代谢紊乱：乳酸中毒 J解析：癫痫持续状态并发症：1.痫性发作肌肉剧烈运动可引起乳酸中毒、血p H 值显著下降等代谢紊乱，患者呼吸停止导致严重缺氧，全身肌肉剧烈运动时大量耗氧，造成脑、心及全身重要脏器缺氧性损害，脑缺氧可引起脑水肿甚至脑疝。2.肺血管压明显增高可发生严重肺水肿引起猝死，血儿茶酚胺水平急骤升高可继发心律失常，也是重要的死因。体内乳酸堆积可引起肌球蛋白尿血清肌酶明显增高可引起下肾单位肾病。2 3.病历摘要：患者女性，2 1 岁，前天下午出现发热，咳嗽，咽痛，失眠，自服安眠药后能入睡，昨天清晨出现睁眼费力，未在意。下午声音低沉，言语含糊不清，四肢活动困难。二个月前有类似病史。无明确毒物接触史。无类似家族史。入院检查：神志清楚，对答切题，声音低沉，双眼睑下垂，双侧瞳孔等大，光反射存在，压眶见面无表情，张口与伸舌困难，咽反射消失，四肢软瘫，痛刺激下肌力2 级，腱反射低,双侧B a b i n s k i 征(),颈软，双侧K e r n i g 征 。抢救该患者的主要措施是A.口服毗咤斯的明B.大剂量肾上腺皮质激素 JC.大剂量免疫抑制剂D.胸腺切除E.血浆置换 VF.气管插管机械通气 VG.大剂量免疫球蛋白VII.控制呼吸道感染 V解析：血浆置换，行经口气管插管，漠毗斯的明90 m g/次(4 次/d)、醋酸泼尼松片1 5 m g/d 维持，予辅助通气、大剂量免疫球蛋白2 4.病历摘要：患者，男性，6 6 岁，因“发现血糖升高5 年，右足部溃烂1 周“入院。5 年前患者于体检时发现血糖升高(具体不详)，确诊糖尿病，不规则服药治疗，未监测血糖，2 周前剪脚趾甲时不慎剪破右脚趾皮肤，自行用药酒涂抹。1 周前右足开始溃烂，自服抗生素治疗，病情未见好转而入院。对于糖尿病足的治疗，下列说法正确的是？A.最好使用胰岛素来控制血糖-JB.最好使用双脏类药物来控制血糖C.最好使用睡唾烷二酮类来控制血糖D.最好能尽快将血糖、血压、血脂均控制在合适的范围 VE.最好能尽快将糖化血红蛋白在控制在正常范围F.最好加用营养神经的药物 VG.最好加用防止血液粘稠的药物 JH.最好尽快截肢以防疾病加重解析：主要指良好的控制血糖，血糖控制不佳不利于溃疡的愈合和感染的控制。糖尿病足溃疡的发生，尤其是合并感染等所致的应激可进一步升高血糖，一般需换用胰岛素治疗并尽可能使血糖、血压、血脂控制在理想的范围内，这是治疗糖尿病足的基础。神经病变的治疗：可应用维生素B制剂，并应用神经营养药物改善神经功能。抗血小板药物如西洛他嚏(培达)在抗血小板的同时尚具有良好扩张周围血管的作用，对糖尿病足溃疡有良好的辅助治疗效果，其他如丹参和川苜等亦可辅用。2 5.病历摘要：女，1 7岁。昨晚与家人吵架后，今晨起床四肢无力，行走不能，抬手困难，送院急诊。无头痛、头晕，无呼吸困难。既往甲亢病史3年，已治愈停药1年：2周前腹泻多次，外院门诊治疗好转。查体：T 3 6.7 P,神清，对答切题，语利，颅神经(-),四肢肌张力低，肌力近端0级，远端川级，腱反射迟钝，病理征(-),四肢感觉麻木。患者初步诊断主要应考虑哪些疾病A.急性脊髓炎 JB.G u i 1 l a i n-ba r r e 综合征 VC.急性甲亢性肌病 JD.周 期 性 瘫 痪-JE.重症肌无力F.La m be r t-E a t o n 综合征G.多发性肌炎 7H.痛病性瘫痪解析：1.多数患者在出现脊髓症状前1 4周有发热、上呼吸道感染、腹泻等病毒感染症状或疫苗接种史，以病损水平以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特征。考虑急性脊髓炎诊断。2.发病前常先有上呼吸道或消化道感染前驱症状如发热、腹泻等。四肢呈对称性下运动神经元性瘫痪，且常自下肢开始，逐渐波及双上肢，也可从一侧到另一侧。极少数病人首先仅限于双下肢考虑G u i l l a i n-ba r r e综合征诊断。3.在患者出现原因不明的肢体瘫痪时，尤其在有高糖膳食或情绪激动后症状加重者，必须询问有关甲亢病史，并行甲状腺功能测定。在考虑C.D诊断。4.多发性肌炎是一种以肌无力、肌痛为主要表现的自身免疫性疾病，病因不清，主要临床表现以对称性四肢近端、颈肌、咽部肌肉无力，肌肉压痛，血清酶增高为特征的弥漫性肌肉炎症性疾病。多为亚急性起病，任何年龄均可发病，中年以上多见，女性略多，考虑G诊断疾病。2 6.病历摘要：患者女性，4 5岁。持续中上腹痛3 h,伴恶心、呕吐入院。体查：腹软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，Mu r p hy征(-)。该患者此时应采取哪些治疗措施？A.积极补液，补充血容量抗休克治疗 JB.禁食 VC.胃肠减压 VD.抗生素治疗 7E.P P I抑酸治疗 7F.生长抑素静滴 JG.手术治疗解析：(1)液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗。由于胰周及腹膜后大量渗出，造成血容量丢失和血液浓缩，又由于毛细血管渗漏存在，需要以动态监测C V P或P W C P及H C T作为指导，进行犷容，并要注意晶体胶体比例，减少组织间隙液体潴留。应注意观察尿量和腹内压的变化，同时注意维护机体的氧供和内脏功能监测。（2）胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。（3）预防性抗生素应用：主要针对肠源性革兰阴性杆菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如理诺酮类、头抱他唾、碳氢酶烯类及甲硝哇等。（4）镇静、解痉、止痛处理。27.病历摘要：病者女性、3 2岁。病者半个月有咳嗽、咽痛、疲乏等感冒症状；自服感冒灵，清热消炎宁等药，症状稍改善；3 天前发热3 8.5C,伴有头痛（双颗部胀痛），唇周发现红色疱疹，在当地卫生院服中药治疗，今天清晨出现抽搐发作，由家人送我院急诊，在转送期间及到院后先后再发抽搐，开始为左嘴角及左上肢抽搐、发展至左下肢、意识障碍、四肢强直-阵挛样抽搐。体查：昏睡，呼之能睁眼，双瞳孔等园等大，对光反射存，双鼻唇沟对称，眼底：双视神经乳头边界模糊、生理凹消失；四肢见不自主活动，腱反射活跃，双病理征（+）；颈软，双克氏征（-）。右唇周红色疱疹。惊阙性癫痫持续状态处理原则A.给予口服抗癫痫药B.给予维持生命体征措施 JC.预防脑水肿 JD.积极治疗原发病 JE.维持水电解质平衡 VF.静脉注射安定 JG.肌肉注射副醛H.静脉注射氯丙嗪解析：（1）保持呼吸道通畅，立即将患者的头转向一侧，清除口中分泌物，防止吸入和室息。用外裹纱布的压舌板垫在上下臼齿之间，以防舌和颊的咬伤，同事有利于呼吸通畅。有气道阻塞者及早行器官切开，吸氧。（2）立即对患者进行心电、血压、呼吸、脑电的监测，必要时行血气分析，生化全项检查，查找发病原因并治疗。（3）建立静脉通道，保持输液通畅，评估心肺功能，维持正常血压。（4）治疗并发症，控制脑水肿，可适当应用2 0%甘露醇2 5 0 m l 静滴，控制体温，物理降温或戴冰帽，应用广谱抗生素治疗和预防感染，纠正代谢紊乱如低血糖、低血钙、高渗状态及肝性脑病，并给予营养支持治疗。（5）静脉注射抗癫痫药物安定终止抽搐。（6）查找病因。（7）神志清醒后，改为口服或鼻饲抗癫痫药物。2 8.病历摘要：患者女性，2 1 岁，前天下午出现发热，咳嗽，咽痛，失眠，自服安眠药后能入睡，昨天清晨出现睁眼费力，未在意。下午声音低沉，言语含糊不清，四肢活动困难。二个月前有类似病史。无明确毒物接触史。无类似家族史。入院检查：神志清楚，对答切题，声音低沉，双眼睑下垂，双侧瞳孔等大，光反射存在，压眶见面无表情，张口与伸舌困难，咽反射消失，四肢软瘫，痛刺激下肌力2 级，腱反射低,双侧B a b i n s k i 征（-）,颈软，双侧K e r n i g 征（