产科临床技术操作规范2023版.pdf

产科临床技术操作规范第1章产前诊断方法.第一节胚胎种植前诊断技术.第二节绒毛活检术.第三节羊膜腔穿刺.第四节经皮脐血管穿刺术.第五节孕妇外周血胎儿细胞富集.第1章产前保健.第一节四步触诊.第二节骨盆测量.第三节胎儿宫内监测.一、胎儿肺成熟测定二、胎儿电子监护第3章产科手术第一节宫颈环扎术第二节引产术.第三节会阴切开缝合术.第四节臀位助产.一、臀位助产术.二、臀位牵引术.第五节胎头负压吸引术.第六节产钳术.第七节剖宫产术第八节转胎术.一、臀位外倒转术二、臀位内倒转术.第九节软产道裂伤修补术一、会阴、阴道裂伤修补术.二、宫颈裂伤缝合术第1章产前诊断方法第一节胚胎种植前诊断技术胚胎种植前诊断是对患有某些遗传性疾病的患者的胚胎在种植前进行遗传学诊断，以选择无该种遗传疾病的胚胎进行种植，避免某些遗传性疾病的发生。【适应证】1.单基因遗传病常染色体隐性遗传病，如C T地中海贫血、台地中海贫血、纤维囊性变；常染色体显性遗传病；X染色体伴性遗传病，如血友病。2.短串联重复序列如脆性X染色体综合征。3.染色体数目和结构异常如非整倍体、倒位、平衡易位、罗伯逊易位等。【操作方法及程序与注意事项】1.同第5章第二节体外受精-胚胎移植及其衍生技术。2.种植前人类胚胎活检。胚胎活检时机:受精后64h左右，当胚胎处于6-8个细胞期时。诊断获得结果，选择胚胎在种植窗期内进行移植.溶解透明带形成口孔大小约为所吸卵裂球的2/3。吸 出1 一 2个卵裂球进行诊断。尽量缩短胚胎在培养箱外的时间，活检后立即放回。第二节绒毛活检术绒毛活检是指在妊娠早期经阴道或妊娠中、晚期经腹部吸取绒毛进行染色体及DNA分析。【适应证】1.因各种原因需要了解胎儿染色体核型者（适应证同羊水穿刺）。2.为了诊断遗传代谢病，须直接从绒毛或经培养后测定酶活力。3.从绒毛中提取DNA进行分析，以供产前基因诊断。【禁忌证】1.有习惯性流产史者。2.本次妊娠有流产征象。3.有阴道急性炎症者。4.子宫过度前倾或后屈者慎用。【操作方法及程序】详细了解病史，明确适应证和排除禁忌证。1.向患者及家属说明手术可能出现的并发症，如感染、取材失败、肢体丢失、流产等，流产率为3%5%。患者及家属表示理解并签署知情同意书。2.孕周。早期绒毛活检一般在6-9 孕周进行，但风险较高，通常推荐取材时为9-12周。3.术前白带检查，排除各种阴道感染中超检查胚胎情况。4.术前常规外阴冲洗，阴道擦洗。.5.B超引导下绒毛吸取术，吸取绒毛量25mg左右。有条件者在4 倍解剖镜下肯定绒毛结构。6.术后适宜使用抗生素，禁性生活1 周.术后1周 B 超检查胚胎情况。第三节羊膜腔穿刺时间：羊水细胞培养染色体核型分析应在妊娠16-23周进行。【适应证】（一）产前诊断1.胎儿性别的诊断，适用于某些伴性遗传的遗传性疾病。2.遗传性疾病的诊断。曾分娩过染色体异常的婴儿如唐氏综合征（先天愚型）。夫妇双方或其亲属有遗传性疾病者.近亲结婚者。（4）高龄产妇（35周岁以上）。3.唐氏综合征筛查。4.孕早期曾患过严重的病毒感染或接受较大剂量放射线，服用过可能致畸药物。AFP测定己排除胎儿神经管缺陷.（二）了解胎儿成熟度对高危妊娠孕妇，孕周在34周以下，须终止妊娠者，了解胎儿成熟度。（三）羊膜腔注药1.死胎引产。2.可经羊膜腔内注射肾上腺皮质激素，促胎肺成熟.3.严重母儿血型不合而须做胎儿宫内输血。4.为排除胎儿体表畸形或消化道畸形等，羊膜腔内注入造影剂可显示胎儿体表形态，并且当胎儿吞人造影剂后可显示胃顺道有否崎形。（四）治疗羊水过多、过少急、慢性羊水过多胎儿无明显畸形时，做羊膜腔穿刺放出适量羊水；羊水过少则向羊膜腔中注入生理盐水，以延长妊娠时间，提高胎儿存活率。【操作方法及程序】术前排空膀胱取仰卧位。确定穿刺点，一般选在官底下二横指，腹部最隆起部位的两侧。或 在B超指引下选择穿刺点。以穿刺点为中心消毒并向外围扩大,半径不小于10cm,铺无菌孔巾。穿刺点可局部以0.5%利多卡因浸润麻醉。以7号无菌穿刺针垂直刺入,经腹壁及子宫壁两次阻力后进入羊膜腔时可有明显的落空感。拔出针芯，见羊水溢出，用注射器抽取羊水2 0 m L,立即送检.拔除穿刺针，盖以无菌敷料。【注意事项】1.手术需在手术室或具备严格消毒环境的产房内进行，谨防感染。2.穿刺前必须排空膀胱以避免损伤。3.在B型超声引导下进行手术时，先B超测定胎盘位置，然后避开胎盘选择羊水较多区做穿剌，穿刺点宜在中线附近，以防因穿刺针损伤宫旁血管引起内出血。4.进针不宜过深，以防伤及胎儿。5.抽不出羊水 可能因针孔被羊水中有形成分阻塞，如用有针芯的穿剌针则可避免;此外应注意穿刺部位、方向或深浅是否合适，往往经过调整即可抽出。6.吸出血液可能来自腹壁、子宫壁、胎盘或胎儿，应即刻将针拔出，压迫穿刺点.如出血较多或羊水已血染，应密切观察胎儿变化，如无异常变化，可经 1 周左右待羊水内血液被吸收，再行穿刺以免影响检查结果。7.手术尽量做到一次成功，避免多次穿刺。【并发症】1.胎膜破裂是最常见的并发症，特别是在胎顶前区穿剌时更易发生。2.损伤胎儿，多为刺伤胎儿胸背等处的皮肤。3.母体损伤，少数可刺伤血管引起腹壁血肿、子宫浆膜下血肿。4.羊水渗漏，造成羊水过少影响胎儿发育，偶尔引起流产或早产。5.胎盘早期剥离、脐带血肿等.6.羊水栓塞。7.宫内感染。8.先兆早产。第四节经皮脐血管穿刺术时机：妊娠16周至足月分娩前.【适应证】（）产前诊断1.遗传性疾病的诊断（1）曾分娩过染色体异常的婴儿如唐氏综合征（先天愚型）。（2）夫妇双方或其亲属有遗传性疾病者.（3）近亲结婚.（4）高龄初产（35周岁以上）。2.孕早期曾患过严重的病毒感染或接受较大剂量放射线，服用过可能致畸药物；孕中期某些先天畸形或生长受限等可能与染色体有关的异常。3.诊断胎儿宫内感染，如风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒及弓形虫等感染。4.诊断胎儿血液疾病，如血友病、血红蛋白病、溶血性疾病及不明原因的血小板减少等.5.部分胎儿内分泌疾病，如甲状腺功能亢进或减退。（二）评价胎儿宫内缺氧如测pH值等。（三）宫内治疗如胎）1.输血或药物治疗。【禁忌证】1.各种出血性疾病如白血病、ITP、严重的肝肾功能损害者。2.各种炎症的急性期、绒毛膜羊膜炎等.3.严重的心肺等脏器疾患不能耐受者以及精神病或施症者。4.结核性腹膜炎等盆腹腔严重粘连、B 型超声定位不清者。【操作方法及程序】1.术前排空膀胱，仰卧位，以 B 型超声在孕妇腹壁定位胎盘及脐蒂（即脐带距胎盘2cm处），观察胳蒂固定时，方能穿刺。2.穿刺区域常规消毒铺巾，以 0.5%利多卡因局部麻醉后按下穿刺导键，使显示屏上显示出45的穿刺引导区.3.以探头再次核实脐蒂部位，测量目标至体表的准确距离，再次选择穿刺角度，用 22号穿刺针进行穿刺。4.先抽取0.2-0.3mt证实为脐血后，抽血2 8ml.取血量应不超过胎儿体重的0.5%.【注意事项】1.手术需在手术室进行要注意严格消毒，谨防感染。2.穿刺前必须排空膀胱以防损伤，如有腹部手术史高度疑有肠粘连者，最好不做。3.抽不出脐血可能因针孔被有形成分阻塞，如用有针芯的穿刺针则可避免。4.为减少损伤，穿人腹壁，子宫前壁时进针应快而有力，针头接近脐带时应采用“冲击式”手法。5.手术应尽量做到一次成功，尽可能避免多次穿刺，6.拔除穿刺针后应压迫穿刺点3-5min,B超观察脐带，胎盘穿刺处有无出血；检测胎心胎动15A20min；术后L h 再次检查无异常方可结束。7.操作应在具备相应条件的医院开展。【并发症】1.脐带或胎盘穿刺部位的出血、感染。2.胎血进人母血循环。3.流产及死胎.4.脐带血肿。第五节孕妇外周血胎儿细胞富集【适应证】1.胎儿性别诊断，适用于某些伴性遗传的遗传性疾病，2.遗传性疾病的诊断，适用于前胎为唐氏综合征（先天愚型）或有家族史者;高 龄 孕 妇（35周岁以上九孕妇有常染色体异常的家族史者，近亲结婚者。3.疑为母儿血型不合4.诊断胎儿某些血液疾病如血红蛋白病等。【禁忌证】无。【操作方法及程序】采血方法同浅静脉穿刺采集方法可采用流式细胞分选法、免疫磁珠分离法、密度梯度离心法等。【注意事项】1.采血时间应以孕10-20周为宜，因此时采集胎儿细胞相对容易。2.采血量不宜过少，一般应 7 m l。3.应在具备相应检测条件的综合性医院开展。【并发症】无。第2章产前保健第一节四步触诊用以检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。【操作方法及程序】1.孕妇排尿后仰卧于检查台上，暴露出腹部，双腿略屈曲分开以使腹肌放松。2.检查者站于孕妇右侧，进 行 前3步手法时，检查者面向孕妇，做 第4步时，检查者面向孕妇足端。.3.触诊方法第1步手法：检查者两手置于子官底部，了解子宫外形、宫底高度（与剑突距离），然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，是 胎 头（圆而硬，有浮球感）抑或是胎臀（宽且软，形状不规则），若子宫较宽，宫底未触及大的部分，应注意是否为横产式。第2步手法，检查者将左右手分别置于腹部两侧，以一手固定另一手轻轻按压，两手交替，分辨胎背及胎儿肢体的位置。胎背平坦且宽，而肢体侧则高低不平且可活动或变形。第3步手法：检查者将右手拇指与其余4指分开，于耻骨联合上方握住胎先露部，左右推动，进一步检查是头还是臀，确定是否衔1接.若先露部浮动表示尚未入盆，若已衔接，则先露部较为固定。第4步手法：检查者面向孕妇足端，左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向深人下按，再次确定胎先露部。第二节骨盆测量测量时期以妊娠30-34周为宜【操作方法及程序】（-）骨盆内测量测量时孕妇取膀胱截石位1.能耻内径（对角径DC）为耻骨联合下缘至舐岬上缘中点的距离，正常值 为12.5-13cm（:11.5cm）。检查者将一手的示、中指伸人阴道，用中指尖触到舐岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另手示指正确标记此接触点，中指尖至此点的距离即为对角径。若测量时阴道内的中指尖触不到舐岬，表示对角径值 12.5cmc2.坐骨棘间径（中骨盆平面横径）测量两侧坐骨棘间径的跑离，正常值为10cm（6横指）。方法是以一手的示、中指放人阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间距离。3.坐骨切迹宽度代表中骨盆后矢状径，其宽度是坐骨棘与髓骨下部间的距离，即舐棘韧带的宽度，如能容纳3横指为正常.否则属中骨盆狭窄。（二）骨盆外测量可对骨盆大小、形态做间接判断。1.解前上棘间径孕妇取伸腿仰卧位，测量两露前上棘外缘的距离，正常值为 23 26cm o2.就棘间径孕妇取伸腿仰卧位，测量两骼崎外缘最宽的距离，正常值为25一 28cm。以上两径线可间接推测骨盆人口横径长度。3.题耻外径孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-20 cm.此径线间接推测骨盆人口前后径的长度.4.坐骨结节间径（出口横径）孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紫抱双膝，测量两侧坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8 c m,此乃直接测出骨盆出口横径的长度.若此径 7um,应测量出口后矢状径。5.出口后矢状径检查者将戴有指套的右手示指伸入孕妇肛门后向能骨方向,拇指置于孕妇体外箴尾部，两指共同找到锹尾尖端，将尺放于坐骨结节径线上，用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点，另一端放于髓骨尖端处，测量器刻度标出的数字即为出口后矢状径长度，正常值为8-9 cmp出口后矢状径与坐骨结节间径的和15cm时，表明骨盆出口无明显狭窄。6.耻骨弓角度将双手的拇指指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，左右拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度。正常值为90o,V800为不正常.此角度可反映骨盆出口横径宽度。第三节胎儿宫内监测一、胎儿肺成熟测定胎儿肺成熟测定方法主要是测定羊水中卵磷脂/鞘磷脂（1./S）比值，最常用的是生物物理法中的泡沫试验，生物化学法中主要的是1./S 比值测定.1./S比值测定需要有一定的设备，而泡沫试验方法简便准确，在基层医院均可进行.其他有磷酸酰甘油（phosphatidyl,gl.ycerol.,PG）测定法,准确可靠，不受羊水中血或胎粪污染影响。泡沫试验【适应证】高危妊娠需要在适当时间或提早终止妊娠，了解胎儿成熟度。【操作方法及程序】1.孕妇排空膀胱后取左侧卧位，头部略高以保证胎盘灌流量，以超声定位穿刺点，有条件者在超声引导下行穿剌。2.消毒腹部皮肤，行羊膜腔穿刺术抽取羊水（见第6 章第三节羊膜腔穿刺）。3.取4 个干净、干燥的玻璃试管编号为1、2、3、4,向各管分别加入不同量的羊水、生理盐水及95%乙醇。4.用橡皮塞塞紧试管，强烈震荡3 0 s,垂直静止30mm。5.观察各试管液面是否沿管壁形成完整泡沫环。如果有两管有完整泡沫环，则试验结果为阳性，提示胎肺成熟；1 T 阴性时表示胎儿不成熟，1：1.3 为阳性结果者，表明胎儿成熟。【注意事项】1.羊水、试剂及玻璃试管的轻度污染都可能影响试验结果。2.有一定的假阴性结果可能。二、胎儿电子监护胎儿电子监护（fetal.el.ectronic monitoring）包括无应力试验（non stress test,NST)官缩应力试验(contraction stress test,CST)缩宫素激惹试验(oxytocinchal.l.enge test,OCT)。胎心率曲线类型：1.胎心基线正常胎心率基线波动于120 160/mino2.胎心基线变异分为长变异和短变异，根据长变异范围分为4 种类型工跳跃型，基线波动幅度25/miru波浪型：波动幅度在1025/min?窄幅型：波动幅度为5 9/min；平直型：基线变异V5/min。3.胎儿心动过速 胎心率160/m in,持续超过l.Omin,Al.80/m in为重度胎儿心动过速。4.胎儿心动过缓 胎心率V110/min,V100/min为严重胎儿心动过缓。5.胎心率周期性变化(1)加速:胎动或宫缩后胎心率增加15/min,持续时间215s。减速早期减速；与宫缩几乎同时发生，变化幅度一般不超过40/min。变异减速：与宫缩关系不恒定，下降和恢复速度快，下降幅度大，常低于100/min(下降幅度60 80/min),持续时间长，多数为脐带受压。晚期减速:胎心率减速出现在子宫收缩高峰过后的一段时间，宫缩的高峰和减速的最低点相差 2 0 5,减速幅度一般不超过40/mino无应力试验(nonstress test,NST)【适应证】1.高危妊娠:孕妇合并各种内科及产科井发症、不良产史、多胎妊娠、母儿血型不合等。2.妊娠晚期自觉胎动减少。3.有条件的医院可作为晚期妊娠产前的常规检查。4.缩宫素激惹试验前的常规检查.【操作方法及程序】1.孕妇取斜坡卧位或侧卧位由孕妇在感到胎动时按动记录胎动的手持按钮。2.监测时间一般为20 m in,如无反应，可经母体推动胎体或在胎头相应所在处的腹部给以声音刺激.然后延长监护20mino3.结果评价:反应型，在 20-40min内至少有2 次胎动时胎心基线上升215/而明持续无反应型，至少在连续4 0 m m 的监护中，未获得可靠性图形（胎动时胎心率无上升）。【注意事项】1.胎儿的醒睡周期及孕妇应用镇静药、硫酸镁可表现为无反应型图形。2.孕28周后即可进行监测.不同孕周无反应率不同。3.正常晚期妊娠每周监测1 次,高危妊娠酌情增加监测次数，每周2 或 3 次。缩富素激惹试验（oxytoGin chal.l.enge test,OCT）。【适应证】1.NST图形不可靠（无反应型）者。2.凡高危妊娠可能有胎盘功能低下者，临产前用以测定胎盘功能是否低下。【禁忌证】L 妊娠晚期出血2.先兆早产及宫颈松弛者3.偶发宫缩出现明显胎心率减速及怀疑胎儿已有严重缺氧者4.多胎妊娠、既往剖宫产史、羊水过多或过少等慎用。【并发症】1.子宫强直性收缩。2.胎儿窘迫3.早产【操作方法及程序】1.先行 NST 10-20mino2.静脉滴注缩宫素（2.5 U 加入5%葡萄糖溶液500 m l.）,速度为0.5mU/m in,每 ISmin调整滴速（增加1/4-1 倍），直至每1.Omin内出现3 次宫缩，强度中等，每次持续40s o3.正常宫缩建立后，若无明显减速，监护记录20 m in,若无明显减速为OCT阴性。如有晚期减速发生，其频率超过全部宫缩1/2以上为OCT阳性。【注意事项】1.住院进行此试验，并有急救胎儿窘迫的准备。2.发现OCT试验为可疑阳性时，及时停止静脉滴注缩宫素。3.宫缩过强、持续时间过长或宫缩过频，停止静脉滴注缩宫素。4.备有氧气及宫缩剂.宫缩应力试验(contractionstress test,CST)【适应证】临产后常规监测手段。【操作方法及程序】1.排空膀胱，孕妇取斜坡卧位或侧卧位。2.固定胎心探头。3.将宫缩探头放置在胎儿背侧、母体腹部较平坦部位。将宫缩压力调零。4.监测30-4 0 m in,判断胎心监护图形。【注意事项】L 注意胎动或母体变换体位时胎心探头有可能偏离胎心，应注意及时调整胎心探头位置。胎心探头需要用耦合剂。2.宫缩探头不能使用耦合剂。宫缩探头置于宫底下方，随产程进展注意下移探头。3.捆缚腹带压力适中。第3章产科手术第一节宫颈环扎术采用无创伤缝合术缩小宫颈管内口以防治晚期流产和早产，称为宫颈环扎术。【适应证】1.宫颈因素：内口松弛症、陈旧性宫颈裂伤、阴道段宫颈短于0.5cm或有晚期流产、早产史。2.双胎及多胎妊娠3.前置胎盘。【施术时间】对宫颈内口松弛症者可根据一般早期妊娠末或中期妊娠开始，或在以往流产孕周提前1周时施行。【操作方法及程序】1.麻 醉1%利多卡因8-20 m l.,宫颈旁每侧注入4 5 m l.,深度为1 cm。注射麻醉药前必须回抽空针回抽无血方可注射，避免麻药注入血管内。对心情紧张患者，应肌内注射50-100mg哌替咤（杜冷丁）。个别阴道狭窄、宫颈不易暴露者，可用撕管麻醉或静脉麻醉。2.术 式 采 用M acD o n al.d手术或改进的M acD o n al.d手术。该手术方法简单，损伤小，易实行，效果好。自行排空小便。常规消毒外阴、阴道。铺消毒洞巾。用单叶阴道拉钩暴露宫颈，用卵圆钳夹持宫颈前唇，轻轻向下牵拉，用大三角针或圆针、1 0号丝线或4号尼龙线，靠近阴道穹窿部宫颈内口，自宫颈1 1点处进针，在 约9点处出针，深达官颈部深处。继 而8点处进针，6点处出针，5点处进针，3点半处出针，最后在3点处进针，1点处出针，将 cm氏橡皮管穿入线中，逐渐收紧缝线，在阴道前穹窿部打结环行将线扎紧，术式最大特点是不需切开任何组织，而只是缝线穿入穿出阴道宫颈壁，环绕整个宫颈，使宫颈内口缩小。如宫颈短时，则需上推膀胱以缝合内口。明显陈旧性宫颈裂伤应全层进行缝合，分娩后再进行宫颈裂伤修补术。宫颈内口处缩紧，以阻滞宫颈管内口随妊娠月份增多而扩张，胎囊楔人，以至发生晚期流产、早产。也延迟子宫下段形成，制止部分性前置胎盘少出血或不出血。【术后处理】术后密切观察有无流产或分娩发动征兆。妊娠达3 7周后应剪除缝线。任何妊娠期如发生流产或分娩发动时，应嘱产妇迅速来医院治疗。无效制止时应拆除缝线，以免带缝线流产或分娩，可使宫颈甚至阴道穹窿、子宫撕裂。1.术后预防性应用抗生素。如有感染症状体征出现，应拆除缝线。2.术后卧床休息。必要时较长时间卧床。3.术后应用宫缩抑制剂。第二节引产妊娠晚期引产与催产是使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除或缓解母亲严重的合并症及并发症所采取的一种措施。孕晚期引产是产科处理高危孕妇最常用的手段之一，如果应用不得当，将危害母儿健康，故应严格掌握引产指征并规范操作，以减少并发症的发生。【妊娠晚期引产的指征】（一）母体方面1.妊娠高血压疾病轻度、重度先兆子痫胎儿已成熟，或重度先兆子痫经非手术治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。2.各种妊娠合并症需提前终止妊娠如妊娠合并慢性高血压、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎反复发作、糖尿病等。3.胎膜早破胎儿已成熟，12h未自然临产者4.绒毛膜羊膜炎继续妊娠可能造成胎儿宫内感染。5.延期或过期妊娠 妊娠达4 1周以上，生化或生物物理监测指标提示胎儿胎盘功能不良者或妊娠达42周。（二）胎儿方面1.宫内环境不良：如胎儿生长受限，母儿血型不合，羊水过少。2.死胎及胎儿严重畸形。【妊娠晚期引产禁忌证】（一）绝对禁忌证1.子宫手术史：包括古典式剖宫产、子宫整形术、子宫肌瘤剔除术手术透过内膜进入宫腔、子宫穿孔修补术史等。2.前置胎盘（尤其是中央性前置胎盘）或前置血管。3.绝对或相对头盆不称。4.胎位异常，不能经阴道分娩者。5.胎儿不能耐受阴道分娩者（严重胎儿胎盘功能不良）。6.脐先露或脐带隐性脱垂。7.孕妇不能耐受阴道分娩负荷如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度子痫前期并发脏器损害者。8.软产道异常，产道阻塞。9.宫颈浸润癌。10.某些生殖感染性疾病（如疱疹感染活动期、未控制的HIV感染等）。11.骨盆异常。（二）相对禁忌证1.子宫下段剖宫产史是前列腺素制剂引产的绝对禁忌。2.臀位。3.羊水过多。4.双胎及多胎妊娠。5.经产妇分娩次数5 次者。6.孕妇心脏病或重度高血压。【引产前准备】1.严格把握引产指征。2.仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。3.判断胎儿成熟度：如果胎肺尚未成熟，如情况许可，尽可能先促胎肺成熟后，再引产。4.详细检查骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、胎头是否入盆、头盆是否相称，排除阴道分娩禁忌证。5.对高危妊娠孕妇在引产前应常规行胎心监测、B超检查胎儿状态和羊水情况，必要时生物物理评分，以了解胎儿胎盘储备功能，胎儿能否耐受阴道分娩。6.妊娠合并内科疾病，在引产前，需请内科医师会诊，充分估计孕妇原发病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细防治预案。7.引产医师应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备阴道助产及剖宫产人员和设备。8.宫颈成熟度的评价：目前公认的评估宫颈成熟度常用的方法是Bishop评分法。评分4分提示宫颈不成熟，需促宫颈成熟。评分7分提示宫颈成熟。评分越高，宫颈越成熟，引产成功率越高，0 分引产不易成功，4-6分成功率仅5 0%,7A8分成功率8 0%,评 分2 8分者，引产成功率与阴道分娩自然临产结果相似。【引产方法】（一前列踪素制剂1.作用机制（1）软化官颈：PG刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白醒对宫颈胶原加速分解，或是由于宫颈的弹性硬蛋白及氨基葡萄糖聚多酶的变异，使胶原纤维排列改变，胶原束间隙扩大，而使宫颈松弛、扩张。（2）可增强子宫肌层对内源或外源缩宫素的敏感性。2.种类目前临床较广泛使用的有以下两种剂型：即地诺前列酮凝胶（dino-prostone gel.,prepidil.）和控释地诺前列酮栓（dinoprostone insert cervidil.,普贝生），后者在美国己通过FDA（美国食品和药品管理局）批准可用于妊娠晚期引产。此外尚有米索前列醇亦较广泛用于引产。（1）控释地诺前列酮栓，是一种可控制释放的前列腺素民栓剂.含有10 mg地诺前列酮，置于一个连有终止带的聚酯编织袋中。将普贝生栓横放置于阴道后穹窿内，药物随之开始持久稳定释放，控制在以每小时0.3mg速度释放，在12h内药物逐渐缓慢吸收入阴道组织，主要用于宫颈不成熟时的引产，普贝生用于妊娠晚期引产，具有促宫颈成熟，缩短引产至分娩时间及发生子宫过度剌激能及时取出等优点。应用方法:外阴消毒后将普贝生置于检查手的指缝，可用少量的水溶润滑剂将普贝生置于阴道后穹窿深处。为确保普贝生留在原位，将 其 旋 转90,使栓剂横置于阴道后穹窿。因为纵向放置，栓剂易于脱落，在阴道外保留2-3c m终止带以便于取出。在置人普贝生后，嘱孕妇平卧3 Qm in以上以利栓剂吸水膨胀。2 h后复查，仍在原位后可活动。要终止地诺前列酮释放，可轻轻地牵拉终止带，将栓剂取出。由于栓剂不会在阴道中降解，因而无须特殊处理，如出现过强和过频的宫缩、变态反应和胎心率异常时应立即取出。需冷藏储存。(2)米索前列醇(m isoprostol.,简称米索)，是一种人工合成的前列腺素E1类似物，有100 k g和2002 g两种片剂，主要用于防治消化道溃疡，现已广泛用于晚期妊娠促官颈成熟。从已发表的文献证实，规范使用米索促宫颈成熟和引产是有效的、安全的，更具有价格低、易保存、作用时间长等优点。由于其便宜，使用方便，国内外已有大量报道，鉴于其在全世界的广泛应用，美国妇产科医师学院(A(3)G)1 9 9 9年规范了米索晚期引产的应用.美国F D A 2 0 02年将米索禁用于晚期妊娠的条文删除。虽然米索前列醇用于妊娠晚期引产未经美 国F D A认证，但ACOG 2003年又重申对米索使用的规范，我 国2002年和2006年中华妇产科学会产科学组会议推荐并规范了米索的应用方法。规范应用方法如下：引产者需住院并监测胎心率和宫缩，专人观察和记录.只用于宫颈不成熟的需要晚期引产的孕妇.2 5 K g卷6 h阴道放药1次，24 h总量不超过50Mgn在重复使用米索前，应做阴道检查，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放.切记阴道放药时不要将药片压碎，防止吸收过快引起过强宫缩。加用缩宫素应该在最后一次米索放置后4 h以上。并阴道检查药物已经吸收。破膜后要观察羊水量，观察有无胎粪污染及程度。3.注意事项任何前列腺素及前列腺素衍生物引产者都存在一定的不良反应。在引起子宫平滑肌收缩的同时，也会引起其他平滑肌收缩或松弛，如血管平滑肌、气管平滑肌、胃肠道平滑肌等，也可引起血压下降和升高、恶心、呕吐，腹泻、腹痛、眼压升高等，对中枢神经系统也有影响.因此，孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痛时禁用。产程过程中可能出现宫缩过频、过强，羊水胎粪污染，造成胎儿窘迫、羊水栓塞，甚至子宫破裂.，需要注意。目前国内使用的米索剂型为200四/片，需要准确分量、以免剂量不准造成并发症。有剖宫产史和子宫手术史者禁用。-经产妇，分娩次数5次者禁用。(6)专人观察和记录，发现宫缩过强和过频及胎儿心率异常者及时取出。(二)缩宫素引产与催产1.缩宫素引产机制缩宫素是由8个氨基酸组成的肽类激素，半衰期为1 一6m in,血液中存在缩宫素酶使其失活。在肝脏、肾脏中代谢，由肾脏排出。静脉给药因能精确控制剂量和出现副作用时迅速停药，成为首选的使用方法。缩宫素的靶器官主要是子宫，有促宫颈成熟，诱发及加强宫缩的作用，通过缩宫素受体发挥作用。它作用于肌细胞膜上的受体，使肌细胞动作电位下降，细胞外钙离子进入细胞内，使子宫平滑肌兴奋收缩。子宫收缩作用与缩宫素浓度、剂量以及用药时子宫状态有关。妊娠早期子宫对缩宫素不敏感，妊娠晚期子宫逐渐敏感,临产时和分娩后子宫敏感性达到高峰。其促宫颈成熟的作用主要是通过蜕膜缩宫素受体，促进前列腺素的合成来进行。2.缩宫素引产和催产的方法(I)持续性静脉滴注给药：小剂量滴注缩宫素为安全常用的给药途径，它可随时调整用药剂量，保持生理水平有效宫缩，一旦发生异常即可随时停药。(2)静脉滴注药的配制方法：应先用5%葡萄糖溶液500 ml.,用7号针头行静脉滴注，按每分钟8滴调好滴速，然后再向输液瓶中加入2.5 U缩宫素，将其摇匀后继续滴人。切忌先将2.5 U缩宫素溶于葡萄糖溶液中直接穿刺行静脉滴注，因此法初调时不易掌握滴速，可能在短时间内进人体内过多的缩宫素，不够安全。(3)掌握合适的浓度与滴速：因缩宫素个体敏感度差异极大，静脉滴注缩宫素仍从小剂量开始循序增量，起始剂量为2.5 U缩宫素溶于5%葡萄糖溶液500m中 即0.5%缩宫素浓度，以 每 毫 升1 5滴计算相当每滴葡萄糖溶液中含缩宫素O.33mU从每分钟8滴 即2.5mU开始，根据宫缩、胎心情况调整滴速,一般每隔15 20 min调整一次。方法：等差法，即每分钟从2.5 m l.Jf 5.0 m UT7.5 ml.l./m i n；等比法，即每分钟从 2.5 m Uf 5,Om UTIOm U直至出现有效宫缩，有效官缩的判定为l.O m i n内出现3次宫缩，每次宫缩持 续3 0-60S,伴有宫颈的缩短和宫口扩张.最大滴速不得超过每分钟3 0滴即10m U/m in,如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素浓度。增加浓度的方法是以5%葡萄糖溶液500 m l.中加5U缩宫素便成1%缩宫素浓度，先将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，如增至每分钟20mU仍无有效宫缩，原则上不再增加滴数和浓度，因为高浓度或高滴速缩宫素滴注,有可能引起子宫过强收缩而诱发胎儿窘迫、羊水栓塞甚至子宫破裂。3.注意事项(1)静滴缩官素的过程中，要专人护理，专表记录，并要严密观察宫缩强度、频持续时间、胎心变化，必要时行胎心监护，破膜后要观察羊水量及有无羊水胎粪污染及程度。警惕变态反应。禁止肌内、皮下穴位注射及鼻黏膜用药。潜伏期延长，宫 口 开 大2-3 c m,发现需用缩宫素时，首先行人工破膜，根据情况观察1 2 h,再决定是否静滴缩宫素.宫口扩张速度不但与宫缩强度和频度有关，也取决于宫颈本身条件，当宫颈质硬、宫颈厚或有宫颈水肿时，增加缩宫素用量是无效的。应配合应用降低宫颈肌张力及解除痉挛的药物，才能使产程进展。在调整缩宫素用量的同时，静推地西泮10mg可使宫颈平滑肌松弛，提高宫颈顺应性，同时与缩宫素合用有协同作用，更有利于产程进展。应用缩宫素时，可用胎儿监护对宫缩及胎心变化进行监测，如已破膜应同时观察羊水性状。缩宫素结构与加压素相似，剂量增大时也有抗利尿作用，因此，用量不宜过大，以防止发生水中毒引发的抽搐或昏迷。引产失败：缩宫素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露高低有关，如连续使用2 3 d,仍无效，应改用其他方法引产。(三)非药物引产与催产方法L人工破膜引产用人工方法使胎膜破裂，引起前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩.在宫颈成熟的孕妇中成功率较高，同时可以观察羊水性状，如加入小剂量缩宫素静脉滴注可增加引产成功率。缺点是有可能引起胺带脱垂或曼压、母婴感染、前置血管破裂和胎儿损伤。破膜前排除阴道感染后方可进行，并检查是否有脐带先露，听胎心，应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。破膜后再次听胎心，观察羊水性状和胎心变化情况.如羊水粪染、胎心异常，短期内不能结束分娩者，应及时行剖宫产术。2.剥膜引产是用手将胎膜与子宫下段分离，需在阴道无感染且胎膜完整时才能使用。剥膜引产可以引起大量前列腺素释放，使自然临产发生率增加1倍。但有可能引起感染、忽略性前置或低置胎盘的出血及有可能造成宫颈损伤和意外破膜等并发症，目前己很少使用。3.机械性扩张种类很多，包括低位水囊Fol.ey管、昆布条、海藻棒等，也需要在阴道无感染及胎膜完整时才使用“是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈软化成熟。其缺点是有潜在感染、胎膜早破、宫颈裂伤的可能，使其应用受到限制.引产与催产产程管理及注意事项】1.引产时应严格遵循操作规程，严格掌握适应证及禁忌证，严禁无指征的引产。2.根据不同病例选择适当的引产方法及药物用量、给药途径。3.不能随意更改和追加剂量。4-操作准确无误。5.密切观察产程，仔细纪录，6.一旦进人产程常规行胎心监护，随时分析监护结果。7.若出现宫缩过强、过频、过度刺激综合征、胎儿窘迫以及梗阻性分娩、子宫先兆破裂、羊水栓塞等的先兆表现，应：立即停止继续使用引产药物。立即左侧卧位。吸氧，加快静脉输液。静脉给予子宫松弛剂，如羟节麻黄碱5mg+5%葡萄糖溶液20ml.静推,然 后100 mg加 入5%葡萄糖溶液500 ml.静滴，从8滴/min开始，视心率增加情况，调整滴速或25%硫酸镁20 ml.加 人5%葡萄糖溶液WOml.静脉快滴，30 min滴完，然后硫酸镁15g加 入5%葡萄糖溶液5ml.静滴，1-2g/h。若条件允许，应立即行阴道检查，了解产程进展，未破膜者给予人工破膜，观察羊水量有无胎粪污染及其程度。经上述综合处理，尚不能消除其不良因素，短期内又无阴道分娩可能的或病情危重，为保母子平安应迅速选用剖宫产终止妊娠。第三节会阴切开缝合术会阴切开为产科常见的手术，目的在于扩大阴道口，以便于为初产妇实行助产手术及加快经阴道自然分娩，还可避免阴道出口复杂裂伤。使分娩后膀胱膨出、直肠膨出、尿道膨出及张力性尿失禁的发生率减少。【分类】依切开部位可分为侧斜切开、正中切开和中侧切开三种。1.侧鼾切开由阴道口后联合中点开始向左侧斜30 4 5 做会阴切开。2.正中切开在会阴后联合向下做会阴切开。3.中侧切开自会阴后联合始在中线向左侧偏斜20 切开，至肛门括约肌2cm处切口转向外斜侧，1994年Fl.ew首创应用.【适应证】1.初产妇阴道助产手术的前驱措施 如实行出口或低位产钳牵引术、胎头吸引术。2.初产臀位分娩术。3.因产妇或胎儿需要缩短第2产程，如并发胎儿窘迫等。1.阴道口相对过小，胎头未娩出，会阴已出现裂伤，为避免复杂会阴、阴道裂伤.【操作方法及程序】1.麻醉一般采用0.5%1%普鲁卡因或0.5%1%利多卡因30ml.左右做阴道神经阻断，部分皮下注射，阴部神经在坐骨棘部从盆底穿出，所以改用10ml.麻醉药注射在坐骨棘部，生殖道感觉神经来自阴部神经。2.术式侧斜切开:最常用的一种术式，由在局麻下由阴道后联合中点开始向左侧斜下约45。，沿另一手中、示指撑起的阴道壁，切开阴道黏膜、黏膜下组织、球海绵体肌、耻尾肌束等。由于切开组织较多，且为供血较丰富区域，所以出血较多，相对而言，开放空间较小，切开长度一般为4cm 左右.切开时间在胎头拨露3 4cm 时为好，在宫缩时切开口如为实行助产手术，则在准备上产钳时实行。当切开会阴后开始出血时应一方面用纱布压迫伤口，一方面迅速查清胎位，放置产钳，可以稍减少出血。缝合会阴切口最好在胎盘娩出后进行。仔细检查切开伤口有无延伸。缝合时主要解剖组织要对合好。先从阴道切口最内部开始，一般用“0”号 或“I”号铭制肠线便可将阴道黏膜、部分黏膜下组织间断缝合达处女膜环。用同样线间断缝合肛提肌，先用示指触摸伤口深度，由最内、最深处开始，缝针要适当深，过深穿透肠黏膜形成段，则危害很大。止 匕 外，切缘下部组织稍向下垂，缝合时F缘入针较上缘稍低些，更好使解剖正确恢复。会阴切开出血应在肛提肌组织缝合完毕后停止，用 1 号丝线间断缝合脂肪层.以1 号丝线间断缝合皮层。结不可打得过紧，因为手术伤口会略肿胀。清点纱布，并做肛诊，检查有无缝线穿透直肠黏膜。正中切开：实际这是会阴组织损伤最小、出血最少、阴道切口相对小、放大阴道口相对大的切口.组织愈合好，术后伤口疼痛小，水肿最小.最大的缺点是损伤肛门括约肌和肛管的机会较多.局麻后，在会阴后联合中部向下剪开，所剪之处为肛提肌的左右耻骨肌束筋膜会合之处，系为筋膜组织，切口累及不到肌束，所切组织较侧斜切者薄，且无丰富血管，所以出血少。缝合部位浅，解剖能对合满意，术后疼痛也小。在分娩后，用“0”或“1”号肠线间断缝合阴道黏膜.同样肠线间断缝合筋膜层。“1”号丝线间断缝合脂肪层.最后，1 号丝线间断缝合会阴皮肤。一旦正中会阴切口延长，形 成 会 阴 U 1 度裂伤娩后应立即缝合。首 先 用“00”号肠线间断缝合直肠黏膜下层，第 2 层仍为间断褥式缝合筋膜层以加固直肠伤口。在直肠侧壁游离出断裂的肛门括约肌两端。以号肠线缝合肛门括约肌的断端，一般2 针即可恢复括约肌的完整.阴道黏膜层和会阴的缝合同会阴切开修补,术后可进无渣流质2 d 继以半流质3 d。术 后 5 d 开始服缓泻剂1 次，使自行排便，便后用盐水棉球轻轻擦洗会阴.实行正中切开者必须有丰富的助产经验，具有优良的助产技术，还应对胎儿大小做充分的估计，估计在3 500g以上者不做。手术助产者也不宜实行。（3）中侧切开：自阴道后联合中点开始沿中线左旁约20 向下剪开阴道和会阴皮肤至肛门轮边缘2 cm处，切口再稍向左偏斜长约1cm余。切口所经之处为双侧趾骨尾骨肌筋膜的左侧边缘，末端切口仅波及少量左侧耻骨尾骨肌束,也未损伤肛门括约肌，所以出血少，既有会阴正中切开的优点，又避免了损伤肛门括约肌及肛管、直肠的缺点，1944年 由Fl.ew首创以来沿用至今，中