辽统监表A—B—C表格(增加安全技术措施报审表).pdf

附件:旁 站 监 理 记 录 表工程名称：辽宁大金重工股份有限公司提质扩能项目五金库房 编号:日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：施工企业：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _监理企业：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _项目经理部：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _项目监理机构:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _质 检 员（签字）:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _旁站监理人员（签字）:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _年 月 日年 月 日辽统监表A1 归档编号：工程开工/复工报审表工程名称:第（）号士右的-沈阳工 业 安 装 工 程 股 份 有 限 I 收钿的q I承 包 单 位 八 二 监理单位致 沈阳市建筑研究院龙湖道义一期项目监理部（项目监理机构）我 方 承 担 的 龙湖道义期 组 团 二 标 段 外 墙 保 温 工程,已完成了以下各项工作,具备了复工条件，特此申请施工，请核查并签定复工指令。附件：1、复工报告2、一期一组团二标段外墙保温4 月份施工计划表项 目 经 理（签字）：年 月 日审批意见:审批结论：口 同意。口 不 同 意。总监理工程师（签字）：年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A2归档编号:施工组织设计（方案）报审表工程名称：第（）号承包单位大连涂耐可装饰工程有限公司监理单位中国市政工程东北设计研究院咨询公司致：中国市政工程东北设计研究院咨询公司远洋时代城项目部（项目监理机构）我方已根据施工合同的有关规定完成了远洋时代城18#楼-22#楼 外 墙 涂 料 工程的施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计项 目 经 理（签字）：年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）：年 月 日审核结论：同意。修改后报。重新编制。总监理工程师（签字）：年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A2归档编号:安全技术措施报审表工程名称：第（）号承包单位 监理单位致（项目监理机构）我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程的施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计（说明、图表）项 目 经 理（签字）：年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）：年 月 日审核结论：同意。口修改后报。口 重 新 编 制。总监理工程师（签字）：年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A3归档编号:分包单位资格报审表工程名称:第（）号承包单位监理单位致_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _（项目监理机构）以考察，我方认为拟选择的_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附件：1、分包单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料2、分包单位业绩材料分包工程名称（部 位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计项 目 经 理（签字）：年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）：年 月 日审核结论：口 同 意 口另行选择总监理工程师（签字）：年 月 日本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A4 归档编号：工程报验审核表工程名称：斗宁大金重工股份有限公司提呷扩能项目喷港车间 第（）号承包单位 沈阳工业安装工程股份有限公司 监理单位阜新市建设监理总公司致：阜 新 市 建 设 监 理 总 公 司（项目监理机构）按合同和规范要求，我方已完成 钢 结 构 分 布 工 程 校 验 工作，自检合格（优良）,请予以核验。附件：项 目 经 理（签字）：年 月 日审查意见:审核结论：口符合要求 不符合要求专业监理工程师（签字）：年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A5归档编号:工程预付/进度款支付申请表工程名称：第（）号承包单位 监理单位致C项 目监理机构）我方已完成了 工作，根据合同 的规定,建设单位应于 年 月 日前支付该项工程预付/进度款（大写）（）,现报上申请表，请予以审查并开具工程预付/进度款支付证书刊。附件：1、工程量清单2、计算方法项 目 经 理（签字）：年 月 日工程预付/进度款支付申请于 年 月 日收到。项目监理机构签收人：年 月 日本表由承包单位填写，一式三份，以项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A6归档编号:工程临时/最终延期请表本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，报建设单位一份：承包单位工程名称：第（）号承包单位监理单位致_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _（项目监理机构）根据合同条款_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 条的规定，由于因，我方申请工程临时/最终延期，请予以批准。附件：1、工程临时/最终延期的依据及工期计算。_ _ _ _ _ _ 原合同竣工日期：申请延长竣工日期：2、证明材料项 目 经 理（签字）：年月日工程临时/最终延期申请于 年月 日收到。监理 工 程 师（签字）：年月B留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A7 归档编号:工程索赔意向通知书工程名称：第（）号索赔单位监理单位致现对以上事项提出索赔。索赔单位负责人（签字）：（项目监理机构）日年月项目监理机构签收入：年月0本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位名一份,项目监理机构收存二份。辽统监表A8归档编号:工程索赔申请书工程名称:第（）号索赔单位监理单位致（项目监理机构）根据合同条款 的规定，由于的原因，我方要求索赔人民币金额（大写）,工期天，请予以审批。索赔的理由及经过：附：1、索赔报告2、证明材料份 页份 页索赔单位代表人（签字）:年 月 日项目监理机构签收人:年 月 日本表由索赔单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各份,项目监理机构收存二份。辽统监表A T 归档编号：材料/构配件/设备报验表工程名称：辽宁大金重工股份有限公司晔质扩能项目喷用厂房 第（）号承包单位 沈阳工业安装工程股份有限公司 监理单位 阜新市建设监理总公司致 阜新市建设监理总公司（项目监理机构）我方于 2014 年 9 月 15 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报下，拟用于下述部位：1、岩棉、彩板、高强螺栓及采光带安装请予以审核。附件：1、材质单2、复试报告3、自检结果项 目 经 理（签字）：年 月 日审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。专业监理工程师（签字）：年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A10工程竣工验收报审表工程名称：商会总部大厦有线电视系统工程归档编号：第（）号承包单位辽宁省广播电视局天线工程队监理单位沈阳市建筑研究院工程师事务所致：沈阳市建筑研究院工程师事务所商会总部大厦（项目监理机构）根据合同规定，我方已完成有 线 电 视 系 统 工程承包合同内容和设计变更项目，并自检符合要求，申请组织竣工验收。附件：1、单位工程竣工验收申请报告2、其它有关资料项 目 经 理（签字）：2009年4月1 0日审核意见：总监理工程师（签字）：年月日建设单位意见：建设单位代表（签字）:年月 日本表由承包单位填写，一式四份，承包单位、建设单位各一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A11 归档编号：工程变更报审表工程名称:第（）号提出单位监理单位致_ _ _ _ _ _ _ _ _ （项目监理机构）由于_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _原因，兹提出工程做下列变更（内容见附件），请审批。附：提出单位代表人（签字）：年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）：年 月 日审核意见：总监理工程师（签字）：年 月 日建设单位意见：建设单位代表（签字）：年 月 日本表由提出单位填写，一式四份，以项目监理机构审核后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A12 归档编号：施工测量放线报验表工程名称：第（）号承包单位 监理单位致（项目监理机构）根据合同约定，我方已完成（部位）_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _（内容）的测量放线，经自检合格，请予查验。附件：放线的依据材料放线成果表测 量 员（签字）：验 线 人（签字）:项 目 经 理（签字）：年 月 日审查意见：审查结论：口 合 格 口 纠 错 后 重 报专业监理工程师（签字）：年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A13 归档编号：施工进度计划报审表工程名称：第（）号承包单位 监理单位致（项目监理机构）现报上 年 月 日（季）工程施工进度计划，请予审批。附件：1、施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备）份2、其它资料 份项 目 经 理（签字）：年 月 日审批意见：审查结论：口 同意 修改后重报 重新编报总监理工程师（签字）：年 月 日本表由承包单位填写，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A14归档编号:完成工程量/工作量报审表工程名称：第（）号承包单位 监理单位本表由承包单位填写，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监承包单位监理单位致_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _（项目监理机构）兹申报_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _（时段）完成的工程量/工作量，本期应支付工程款（大写,请予审核。附件：完成工程量/工作量统计报表项目负责人（签字）：年 月 日经核验，除以下项目工程量有差异应以核定工程量为准外，其余可以按单位 完成工程量统计报表做支付工程量进度款申请的依据。统计序号项目名称单位申报数核定数简要说明说明：专业监理工程师（签字）：年 月 日理机构收存二份。辽统监表A15 归档编号：工程质量保修前期工作报审表工程名称：第（）号承包单位 监理单位致（项目监理机构）_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _工程已竣工，现报上 保 修 组 织（工作）方案，请对保修范围、内容、期限、保修承诺及联系方式进行核查。附：保 修 组 织（工作）方案 工程质量保修书 住宅质量保证书 住宅使用说明书项 目 经 理（签字）：年 月 日审核意见：审核结论：口 同意 补充内容 重新编制总监理工程师（签字）：年 月 日本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A16归档编号:解除工程质量缺陷责任书工程名称：第（）号承包单位 监理单位致（项目监理机构）根据合同规定，我方已完成了 工程，的质量保修工作，请求解除工程量质量缺陷责任。附：工程质量保修回访记录（该记录能够证明至合同规定的保修期满时，工程不存在质量缺陷，达到用户满意）。项 目 经 理（签字）：年 月 日致（承包单位）你方已按合同要求完成了 工程的质量保修工作，从即日起解除你方对 工程_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 的质量缺陷责任。总监理工程师（签字）：年 月 日建设单位意见:建设单位代表（签字）：年 月 日本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构、建设单位审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A17归档编号:承包单位申请书工程名称：第（）号承包单位 监理单位致（项目监理机构）事由:申报内容:附件:项 目 经 理（签字）：年 月 日项目监理机构签收人：年 月 日附注：此表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向（总）监理工程师申请、报审、请批、申报和报告等。要求回复时，项目监理机构使用监理工程师通知书书面答复。本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构存档三份。辽统监表B1归档编号:监理工程师通知书工程名称:第（）号承包单位监理单位致事由：内容：（总）监理工程师：年月 日签收人：年月 日本表由项目监理机构填写，份数依据具体情况决定，项目监理机构留存三份。工程停工报告工程名称：远洋时代城项目18-23#楼涂料工程 第（）号承包单位大连涂耐可装饰工程有限公司监理单位中国市政工程东北设计研究院咨询公司致中国市政工程东北设计研究院咨询公司远洋时代城项H部（承包单位）由于因天气逐渐寒冷，室外最低温度已不符合我方涂料施工温度的要求，为保证工程质量，现申请远洋时代城18-23#楼涂料工程停工。开工计划暂定开工日期为2012年 3 月 1 5 日，并且室外温度满足在涂料涂刷完毕后的干燥时间（4 8 小时）内，不低于5。项 目 经 理（签字）：年 月日审核意见:总监理工程师:年月 日本表由施工单位填写，一式四份，经监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构留存三份。辽统监表B3 归档编号：工程预付/进度款支付证书工程名称：第（）号承包单位监理单位致_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _（建设单位）根据合同的规定，经审核承包单位的申请和报表，并扣除有关款项，同意本期应支付工程预付/进度款为（大写）_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 元，请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位申报款为：2、经审核承包单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件2、项目监理机构审查记录总监理工程师（签字）：年 月 日审批意见:建设单位代表（签字）：年 月 日本表由项目监理机构填写，一式三份，承包单位留存一份，项目监理机构留存二份。辽统监表B-4 归档编号：工程临时/最终延期审批表工程名称：第（）号承包单位监理单位致（承包单位）根据合同条款 条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估:暂时/最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月一 日 延 迟 到 年 月 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：总监理工程师（签字）：年 月 日承包单位签收人：年 月 日本表由项目监理机构填写，一式四份，经承包单位签收后，报建设单位一份，承包单位收存一份，项目监理留存二份。辽统监表B5 归档编号：工程索赔审批表工程名称：第（）号索赔单位监理单位致（索赔单位）根据 合同 的 规 定，你方提出的工程索赔申请（第 号），索 赔 金 额（大写）元。工期 天。经审核评估：补充索赔理由和证据 不同意此项索赔 同意此项索赔，金 额 为（大写）元，工期 天同意/不同意索赔的理由：附件：1、索赔计算书2、证明材料总监理工程师（签字）：年 月 日被索赔单位签收意见:被索赔单位负责人（签字）：年 月 日本表由项目监理机构填写，式四份，经总监理工程师、被索赔人签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构留存二份。辽统监表B6 归档编号：建设工程咨询要求工程名称：第（）号咨询单位监理单位本表由监理机构填写，一式三份，咨询单位一份，项目监理机构存档二份。致_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _咨询要求：_ _ _ _ _ _ _（咨询单位）建设单位代表（签字）：年 月 日总监理工程师（签字）：年 月 日咨询单位签收人：年 月 日辽统监表C1归档编号:工程质量核验统计表工程名称：第（）号承包单位监理单位本表由项目监理机构填写，一式一份并自存。分项工程分部工程分部工程名称分项工程名称评定等级评定等级承包单位自监理机构核承包单位自监理机构核检等级验等级检等级验等级分项工程优良品率%监理工程师：年 月日辽统监表c2归档编号:质量问题及处理情况登记表本表由项目监理机构填写，一式一份并自存。工程名称：施 二 匚单位：第（）号序号分项工程名称质量问题摘要发现时间处理措施责任人处理结果验收人验收时间辽统监表c3归档编号:材料/构配件/设备质量统计表工程名称:施工单位:第（）号序号材料名称规格型号单位数量进货日期生产厂家实用部位质量和预控情况归档编号出厂合格证复报质观材外结论本表由项目监理机构填写，一式一份并自存。辽统监表C4 归档编号：检测部门质量信息反馈处理记录工程名称：第（）号承包单位监理单位试验报告单编号工程部位反馈问题处理情况监理工程师：本表由项目监理机构填写，一式一份并自存。辽统监表C5编报日期监 理 月 报归档编号：第 1页第（）月份工程名称：设计单位：建设单位：施工单位：建筑面积：项目经理：结构形式：总监理工程师：工程形象进度1、实际完成与计划进度比较:序号分项名称类别日 期1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21222324252627282930abababababab（注：a.计划进度；b 实际进度）2、对进度完成情况及采取措施效果的分析:辽统监表C5监 理 月编报日期 第（）月份二、工程质量报归档编号：第 2 页三、工程计量与工程支付四I、合同其他事项的处理情况五、本月监理工作小结