160810热电厂事故案例汇编.docx

热电厂安全培训学习材料事 故 案 例 汇 编阳煤恒通化工热电厂二一六年八月十日目 录前 言1第一部分 伤害事故1一、物体打击轻伤事故0209011二、关疏水罐补水阀烫伤事故0508021三、锅炉省煤器放水管路检修烫伤事故0701262四、5#汽轮机检修一抽水动逆止门烫伤事故1105312五、2#汽轮机检修排大气门烫伤事故1106183六、5#凉水塔清循环水滤网手指挤伤事故1307104七、灰尘进入眼睛事件1410035八、滑倒跌伤事故1503106九、维修工右脚压伤事故1504186十、维修工右膝伤害事故1607287十一、1#渣带碰伤头事故（承包商事故）0405158十二、1#渣带挤人事故（承包商事故）0405309十三、铁铲碰伤拇指事故（承包商事故）05051510十四、12#炉煤仓蓬煤塌陷事故（承包商事故）08111810十五、14#锅炉煤仓清理伤害事故（承包商事故）11060911十六、迪尔施工人员烫伤事故（承包商事故）15091812第二部分 火灾事故13一、输煤2#A大倾角皮带着火事故11120213二、4#汽轮机电缆沟着火事故13052614三、5#机润滑油泄漏着火事故（承包商事故）15101415第三部分 生产操作事故16一、1#汽轮机和3#汽轮机停机事故05080116二、3#汽轮机真空降低，造成甩负荷事故07103017三、6#汽轮机停机事故08050918四、5#汽轮机停机事故09031518五、6#锅炉蓬煤压火事故13060119六、5#汽轮机组跳闸事故13081020七、11#炉给煤机跳闸事故10022622八、3#炉布袋烧毁事故14011223九、外供脱盐水超标事故15040624十、铲车碰裂11#炉风室放灰管事故（承包商事故）08043025十一、3#渣带撕破事故（承包商事故）09060826十二、4#炉排污管断裂事故（承包商事故）15081227第四部分 电力事故28一、507#出线柜短路事故07012028二、东电厂400V段失电事故08012328三、2#联络线338#CT柜电缆头击穿短路08012329四、6#发电机B相差动电流互感器外浇注层绝缘击穿接地事故08082130五、14#炉1#返料风机开关静触头短路事故09090930六、6#柴油机组出口开关短路事故11050731第五部分 承包商事故32一、1#渣带碰伤头事故（伤害事故）04051532二、1#渣带挤人事故（伤害事故）04053032三、铁铲碰伤拇指事故（伤害事故）05051532四、12#炉煤仓蓬煤塌陷事故（伤害事故）08111832五、14#锅炉煤仓清理伤害事故（伤害事故）11060932六、迪尔施工人员烫伤事故（伤害事故）15091832七、铲车碰裂11#炉风室放灰管事故（生产操作事故）08043032八、3#渣带撕破事故（生产操作事故）09060832九、4#炉排污管断裂事故（生产操作事故）15081232前 言本事故案例汇编汇集了热电厂2000年以来发生的37起典型事故案例。按照公司事故管理制度事故类别分为五个部分。分别是第一部分伤害事故16起、第二部分火灾事故3起、第三部分生产操作事故12起、第四部分电力事故6起；在汇编的37起事故中，其中有9起事故与承包商有关，分别在伤害事故和生产操作事故中列出，本汇编在第五部分承包商事故中不再单独列出。各类事故的发生，反映出我们安全生产管理、承包商管理存在的薄弱环节。某些安全管理层面还不够扎实、不够深入，少数人的安全意识仍然比较淡薄，对待安全工作的态度没有发生根本变化，在安全管理的环节还有冒险蛮干和侥幸心理存在；安全管理的措施还未得到充分落实；安全规章制度、操作规程的遵守执行上还存在疏漏打折现象，安全培训教育工作还有待于更深入、实效开展。痛定思痛，我们不能让安全事故白白发生，不能让事故引发的财产白白损失。我们应从这些安全事故中汲取深刻的事故教训，深入分析事故形成的原因，从事故发生的瞬间倒推安全措施的缺陷或缺失，举一反三，使各项、各道安全管理的措施得到彻底落实，使人员的安全意识进一步强化，使人员的遵章意愿更为自觉，从而，维护良好的安全生产形势，完成各项安全管理目标。今天，我们编辑了事故案例汇编，希望大家认真学习，汲取事故教训，防微杜渐，全面做好热电厂的安全工作。 热 电 厂 2016年8月10日第一部分 伤害事故一、物体打击轻伤事故020901时间：2002年9月1日地点：2#输煤给料机事故经过：2002年9月1日10时30分, 电修检修完2#输煤给料机后，王宏强、刘林、黄金贵、管仪营四人检修给料机挂钩，当时电修挂的倒钩，他们说倒链你们不用挂了接着使就行。由于当时挂钩挂不上，用倒链向上提给料机，给料机后面弹簧顶墙没有拉动，王宏强在给料机下部用锨杠撬给料机后面，黄金贵准备拉倒链，给料机突然倾斜下来，把王宏强砸伤，接着打120把王宏强送往医院。原因分析：当时接过电修挂的倒链，没有仔细检查挂钩挂的是否牢固，致使倒链挂钩脱落。预防措施：1、吊装设备时，认真检查，确认无安全问题，方可吊装。2、举一反三，吸取教训，确保安全检修。二、关疏水罐补水阀烫伤事故050802时间：2005年8月2日地点：疏水罐事故经过： 2005年8月2日15时,锅炉操作工解成才上疏水罐关补水阀，因水箱蒸汽带水溅至臀部，从疏水罐跳下，造成右手腕摔伤。原因分析：1、安全防护意识淡薄。2、处理突发事件能力差。防范措施：1、利用班前班后会学习事故经过，吸取事故教训。2、加强职工安全培训，提高职工安全防护意识。三、锅炉省煤器放水管路检修烫伤事故070126时间：2007年1月26日地点：疏水罐事故经过：2007年1月26日14时，巡检发现锅炉疏水罐顶部疏水管盲板漏，锅炉维修班安排维修工赵峰、李爱文、蒋如斌三人处理，并联系当班组长对系统进行处理，同时办理热力机械工作票。14时40分，接当班组长通知已处理好，可以检修。15时拆开盲板后，管内无水，汽冒出，开始清理法兰垫片。15时30分，维修工赵峰在罐顶清理盲板垫片时，管内突然喷出热水烫伤后背。原因分析：1、工作经验不足，预见性差，对系统阀门内漏有可能引起管内水、汽喷出防备不到位，没有高度重视。2、安全意识不强，工作协作不力，没有树立安全第一的思想。防范措施：1、加强对业务、安全知识的培训，提高工作技能和自我保护能力，避免人身伤害事故的发生。2、开展安全教育，通过对事故的学习，提高全体维修工的安全意识，做到人人安全。四、5#汽轮机检修一抽水动逆止门烫伤事故110531时间：2011年5月31日地点：5#汽轮机事故经过：2011年5月31日上午，由于5#机一抽水动逆止门卡涩，汽机维修班长李怀永带领维修工马思栋、陈军田、孙跃、解守江检修水逆动止门。9时40分，调度室主任张可宪叫李怀永去协助开一抽快关门，仪表班班长张计平操作快关门几遍后，快关门被打开。李怀永回到水动逆止门检修现场，继续检修，拆开水动逆止门门阀头法兰螺栓，反复撬动阀头法兰约40毫米，检查无异常，判断管道内无压力后，9时55分，挂倒链准备起吊时，从阀头法兰处溢出蒸汽夹带少量热水，造成正在检修的维修工马思栋、陈军田腿部烫伤。原因分析在调试快关门过程中，阀门打开后，由于抽汽管道电动门内漏，导致少量蒸汽漏进抽汽管道，由于气压偏低，未全部泄尽余压，压力为0.12MPa，造成蒸汽及少量热水带出伤人。防范措施1、检修前确认设备管道内泄尽余压。2、检修时提高检修人员安全防范意识，穿戴齐全劳动防护用品，专人监护。3、检修过程中，加强联系，明确责任。4、将该处作为受限空间，检修时检修人员不能超过两人。五、2#汽轮机检修排大气门烫伤事故110618时间：2011年6月18日地点：2#汽轮机事故经过:2011年6月18日2时57分，2#机因循环水中断后，汽缸排大气门动作而停机，由岳秀明通知调度员纪献涛。4时20分，维修人员李怀永和朱凤瑞进行检修，更换排大气门防爆垫。4时30分，工艺人员周君成操作复位按钮，蒸汽经调速汽门进入后汽缸，经排大气门烫伤维修工朱凤瑞，送往医院治疗。原因分析:1、做开机准备时，由于没有和维修人员联系，操作复位按钮，导致调速汽门动作，内漏蒸汽进入汽缸，致使排大气门动作，蒸汽烫伤维修工。2、在没有得到维修人员工作完毕撤离之前，误启调速汽门。防范措施:1、操作前，确认维修人员工作完毕，安全撤离后，方可进行操作。2、及时联系，相互沟通，确认安全。六、5#凉水塔清循环水滤网手指挤伤事故130710时间：2013年7月10日地点： 5#凉水塔事故经过：2013年7月10日，零点班接班后5#凉水塔循环水液位为4970mm，班中循环水液位下降较快，由4970mm降至4800mm，经巡检发现循环水一次滤网处有大块保温皮，决定清洗滤网。7:15分，组长张斌报告车间副主任兼工段长潘伟清循环水滤网，潘伟安排车间安全员刘昊峰至清理现场监护。7:25分张斌带当班人员王洪生、樊全伟到循环水凉水塔滤网处开始清滤网，待系好安全带，挂好倒链等准备工作完毕后，开始滤网清理。滤网共三块，在清洗完第一块滤网后，清理第二块滤网时，组长张斌离开现场准备交班。王洪生、樊全伟在第二块滤网提升至一半高度，将几块保温皮清理后，放回滤网过程中，倒链链条被卡住，王洪生在直接用手活动链条时，链条突然复位致使滤网下沉，带动吊钩下行，王洪生来不及将手移开，在链条移动过程中将手指带入吊钩上方链轮。刘昊峰与樊全伟抬起滤网，王洪生将手指抽出，发现左手小指受伤，经查，左手小指中节骨折。原因分析：1、当事人王洪生安全意识差，吊钩卡住时违章操作，直接用手活动卡住的倒链，是造成事故的直接原因。2、监护人刘昊峰监护不到位；作业人员樊全伟未及时发现并制止违章行为，是造成事故的重要原因。3、作业人员未按规定佩戴、使用防护用品，是造成事故的重要原因。4、当班组长张斌在安排作业时危险因素分析不到位、安全防范措施不落实，是造成事故的又一原因。防范措施：1、严格执行倒链使用相关安全规定，在使用倒链时严禁直接用手活动链条及链轮等危险部件。2、加强安全培训，提高操作人员安全意识及操作技能。3、按照规定佩戴个人安全防护用品。七、灰尘进入眼睛事件141003时间：2014年10月3日地点：3#锅炉事故经过：2014年10月3日丙班（零点班）接班时发现3#锅炉1#冷渣机异常，减速机齿轮脱落，联系维修值班人员张艳华处理。2:20检修结束，投运时发现下料口结疤不下料。主操作王世锦汇报组长石剑，石剑组织副操作魏兴泽、周元光进行处理。2:30左右处理正常，魏兴泽、周元光回操作室休息。石剑独自到2#炉检查冷渣机下料情况，2：50左右返回3#炉处，发现1#冷渣机下料仍不顺畅，再次进行处理。处理完毕后准备返回途中，有灰尘飞入右眼，立即回集控室，并电话通知调度员冯君祥。3:00左右姜永国接调度员通知送其去县第一人民医院治疗。3:20左右县医院值班医生在检查后没有采取任何处理措施的情况下，让到上一级医院治疗。4:50左右到达市人民医院眼科检查。（由于灰尘进入眼睛长达2个小时，对眼睛造成一定程度伤害）经医生诊断为：右眼部有异物进入，结膜充血、水肿。原因分析：操作人员安全意识不强，自我防护差，未佩戴防护眼镜，造成灰渣进入眼睛是此次事件发生的直接原因。防范措施：1、严格按作业要求正确、齐全穿戴劳保用品。涉及到打疤、放灰、放渣、疏通堵煤等有高温、扬尘的危险作业时，必须佩戴防护眼镜。2、加强职工安全培训教育，提高安全意识。在进行各种作业活动时，必须严格执行各类作业规程和安全规章制度。3、生产技术科、安全环保科加强劳保用品穿戴检查与考核，确保职工作业劳保用品穿戴正确、齐全。八、滑倒跌伤事故150310时间：2015年3月10日地点：5#汽机事故经过：2015年3月9日23:45丙班调度员冯君祥交班时传达调度室生产指令： 6点前将供暖温度降至45。接班后组长颜丙刚安排6#机主操作张苏杭逐渐降低供暖温度。张苏杭分别在0:00和1:00左右手动调节东侧循环水回水阀两次，3:00左右供热温度降至48，张苏杭再次去开西侧循环水回水阀。张苏杭站在循环水阀池西侧进水管道上，由于操作需手脚并用，手电不易携带使用而阀池内光线不明亮，迈向回水管道的右脚目测距离未达到管道上部，在其侧壁滑落跌入阀池，致使左腿膝关节造成轻伤。原因分析：、当事人张苏杭个人安全防护意识不强、冒险作业，是事故发生的直接原因。 、循环水阀池空间狭窄，存在安全隐患，爬梯设计不合理，循环水管间无操作通道，是事故发生的主要原因。、生产技术科、安全环保科隐患排查不彻底、安全培训不到位，是事故发生的重要原因。、当班调度员、组长作为当班期间安全第一责任人，未考虑到操作时的安全风险，安排工作不细致，是事故发生的重要原因。防范措施：、完善现场安全防护措施：改造爬梯踏板，在循环水阀池内制作安装操作平台，方便现场操作。、深入开展岗位操作安全隐患排查，完善现场防护设施；加强安全培训，提高职工安全防护意识。3、生产调度员、岗位组长在安排工作时需充分考虑安全风险因素，采取可靠的安全措施，特别是在夜间作业时，要对操作人员进行合理调配。九、维修工右脚压伤事故150418时间： 2015年4月18日地点：14#深井泵事故经过： 2015年4月18日，热电厂燃料维修班按计划更换14#深井泵，电器维修班班长韦祥玉安排诸葛祥彦、田士朋、李会三人配合拆接电源线,11点左右接线试运行完毕，三人准备离开。燃料维修班副班长张建华考虑到深井泵（泵和电机一体）在厂区外有丢失风险，遂叫住三人，安排用电动三轮车将泵转移到警卫室处。11时15分左右，用吊车将泵装到电动三轮车上，并用砖头固定防止滚动。李会驾驶电车，先行到化肥厂西北门警卫室南部，诸葛祥彦和田士朋一起步行随后，维修人员张建华、李元忠、王郯生在现场收拾维修工具。11时20分左右，田士朋取掉固定用砖头，让诸葛祥彦和他一起卸车，诸葛祥彦认为太重（大约200千克），要求等维修人员到后一起卸车，同时李会也进行劝阻，认为滚到地面会摔坏设备，但田士朋未听劝阻，独自站在车厢后侧向西滚动泵体，深井泵落地时泵端在接触到路沿石后变向，向田士朋所站立位置滚动，田士朋躲避不及，右脚第二脚趾被泵头法兰滚压，造成骨折。原因分析：1、电器维修工田士朋，个人防护意识差，未能预见到泵滚落存在的安全风险，不听从他人劝阻冒险作业，是事故发生的直接原因。2、热电厂安全培训不到位，是事故发生的重要原因。防范措施：1、制定深井泵检修作业规程，明确拆装转运具体要求，必须用吊车进行装卸车，严格按规范操作。2、在全厂职工中加强安全培训，提高个人安全意识。十、维修工右膝伤害事故160728时间：2016年7月28日地点： 3#脱盐水泵事故经过： 7月28日，热电厂公用工程维修班计划检修更换3#脱盐水泵轴承。 9：30左右办理停电票、检修任务书后开始检修。下午16：00左右泵头部分组装完毕准备回装。由张建华、孙洪建、王郯生、李元忠四人共同完成。回装前，查看到泵周围地面有积水，管道外管壁形凝结水滴落所致。王郯生拿拖把拖除地面和设备基础的积水后，张建华和孙洪建配合用一根长撬棍抬泵头，李元忠站在泵西侧，准备装固定螺栓，王郯生站在泵的联轴器端，抬联轴器端并把泵头向泵壳内推。在泵头已经基本就位，抬起调整位置时，孙洪建突然脚底打滑右膝跪在泵基础台板上。后感觉腿疼不敢伸直，16：30左右送郯城第一人民医院检查，诊断为右膝半月板损伤，构成轻伤。原因分析:1、当事人孙洪建个人安全意识淡薄，未按要求穿戴新式劳保鞋，未意识到可能存在的滑倒风险，作业时用力不均，造成滑倒伤害是事故发生的直接原因。2、公用工程维修班副班长张建华在组织检维修期间，未对地面积水采取可靠的防滑措施是事故发生的重要原因。防范措施:1、加强职工安全培训，提高个人安全意识。 2、做好检维修作业的安全风险分析，采取可靠的安全措施。检修区域地面积水清理后需铺防滑垫。作业人员作业期间必须穿公司配发的劳保鞋。3、作业过程中尽可能使用吊具安装拆除，减少人力搬运作业。十一、1#渣带碰伤头事故（承包商事故）040515时间：2004年5月15日8时30分地点：1#渣带事故经过：2004年5月15日8时30分,清渣工周洪镇在1#渣带清扫时，违反操作规程，擅自带手套擦正在运转的辊子上的积灰，被皮带碰伤头部，到医院缝了七针，造成轻伤。原因分析：1、这是一起典型的违规操作人为责任事故，严重违反了厂安全科和燃料车间关于严禁用手或带手套清扫运转设备的规定。2、安全意识淡薄，文化素质低。3、安全教育力度小。防范措施：1、加强安全教育培训，提高安全意识。2、严肃厂及车间关于对运转设备的使用规定。3、当天召开清渣岗位人员专题会议进行安全教育，重申厂和车间对运转设备的使用规定，明确严禁设备运转时用手清理灰渣，每日对重点部位加强巡回检查。十二、1#渣带挤人事故（承包商事故）040530时间：2004年5月30日地点：1#渣带事故经过：2004年5月30日14时20分,热电厂清渣工寇运金在11#锅炉出渣皮带辊子处打扫卫生，被挤在出渣机护罩下，锅炉操作工孙绍湘和负责清渣的魏元江发现后马上停机，组织人员立即抢救，出渣机停下后，该清渣工已经死亡。原因分析：1、这是一起严重违章作业事故，严重违反了公司、厂和车间的安全管理规定，在公司全面开展安全生产整治活动的过程中，在车间工段召开安全专题会议之后，该清渣工无视厂和车间安全管理有关规定，在清理渣带机时违章带手套，刮皮带上的积灰，致使右手被挤到棍子里把人带到皮带内引起事故。2、清渣人员安全意识差，热电厂安全管理细则和燃料车间清渣人员安全管理制度对运转机械设备都有明确安全规定，但在制度落实过程中，清渣工段执行不力，清渣人员缺乏安全防护意识。防范措施：1、提高认识，完善安全管理制度，加强对清渣人员安全培训，并持证上岗。2、召开安全专题会议，重申安全规章制度，迅速在公司范围内开展安全生产大检查活动。3、所有皮带装置加固防护罩，增加清扫隔板，并完善拉线开关。4、工作现场施工人员严格防护用品穿戴，清扫渣带时两人以上，有专人监护。十三、铁铲碰伤拇指事故（承包商事故）050515时间：2005年5月15日地点：4#A带垂直拉紧事故经过： 2005年5月15日6时30分, 临时工徐希良在清理4#A带垂直拉紧滚筒积炭时，不慎将铁铲绞入，在用力回拽的时候，将右手大拇指碰伤。原因分析：1、临时用工安全意识差。2、违章操作。3、垂直拉紧处清扫器需改造。防范措施：1、加强临时用工安全培训，加强自我保护意识。2、改造清扫器，加防护板。十四、12#炉煤仓蓬煤塌陷事故（承包商事故）081118时间：2008年11月18日地点：12#锅炉煤仓事故经过：2008年11月18日，利用停炉检修机会，热电厂安排岗位操作人员清理12#锅炉煤仓。本次清理煤仓工作由8名操作工分两组，轮流施工与监护。上午8时 30分，王宜刚在清煤仓过程中，移动位置至蓬煤的2#下料管处，蓬煤突然下陷，导致其随煤滑入2#下料孔，随后上部落煤将其覆盖。监护人员立即进行施救，利用王宜刚身上拴挂的安全带将其救出，随即送往医院检查医治。原因分析：1、12#炉煤仓内四个下料孔只有一个能下料，其余形成暗孔，作业人员王宜刚作业时突然下陷，滑入下料孔是事故发生的主要原因。2、热电厂对清理煤仓过程中存在危险认识不足，对防止塌陷没有采取措施，是事故发生的重要原因。防范措施1、严格安全作业票证审批与安全措施的落实。2、清理煤仓时在下料孔上部铺设踏板，控制蓬煤坡度。3、合理控制好安全绳长度。4、提高监护人员的责任心，加强作业监护。十五、14#锅炉煤仓清理伤害事故（承包商事故）110609时间：2011年6月9日地点：14#锅炉煤仓事故经过：2011年6月9日，热电厂燃料车间联系基建施工队，按外包工程施工协议对14#锅炉进行煤仓清理。并于7时30分办理设备内安全作业证，安全科专职安全员进行审批。上午9时开始作业，施工队共有8人，每4人一组，倒班轮换作业，非作业4人负责监护。10时50分，开始换班作业，燃料车间文秀永安排非作业人员中的两人去电厂门口拿饭，本人离开至35米层输煤休息室喝水。11时03分，煤仓清理人员凌佩银（1#落煤口附近）滑入落煤孔，一起作业的另外3人立即进行救援，未能成功，其中 2人继续现场施救， 1人爬出煤仓至15米层联系停运1#给煤皮带，11时06分，锅炉小组长石剑接电话通知后紧急停1#给煤皮带，并上报值长，叫人增援救护。11时40分，凌被救出并进行现场急救，医护人员赶到后继续抢救并送医院，后经抢救无效死亡。原因分析：1、基建施工人员凌佩银年龄偏大，体质偏差，个体安全防护意识差，作业时拴挂腰间的安全绳过长，导致滑落落煤孔，基建施工人员监护意识不强，安全防范措施落实不到位是事故发生直接原因。2、煤仓清理过程中，燃料车间具体作业负责人擅自离开作业现场、安全科专职安全员未在作业现场监管；作业现场监护不到位。事故发生后，延误抢救最佳时机，是事故发生的主要原因。3、14#锅炉属于正在运行锅炉，煤仓清理作业人员安全带拴挂不符合要求，作业过程中没有按照要求铺设防塌陷作业的踏板，燃料车间、安全环保科对设备内特殊危险作业重视程度不够，安全防范措施落实不到位，是导致事故发生的重要原因。 防范措施：1、煤仓清理作为特殊的危险作业对待， 施工前车间制定详细的作业指导书，对施工方进行安全教育，明确责任人、监护人，票证终审由分管厂长审批。2、作业过程安全防范措施（1）运行锅炉不再进行煤仓清理作业。（2）改造铁制脚踏板为轻型铝合金材质。（3）35米层增设孔洞，便于安全绳拴挂，增加4名监护人，实施一对一监护。（4）设置便捷联系方式，负责人、35米层、15米层、0米层配备对讲机。3、条件具备时，煤仓内安装空气炮或改造电石渣脱硫工艺。十六、迪尔施工人员烫伤事故（承包商事故）150918时间：2015年9月18日地点：5#汽机事故经过： 2015年9月11日热电厂安排更换5#机高加进口电动门。工序对系统进行隔离处理，并割开母管减温水管泄压，17日拆开高加联成阀泄压，但仍有热水间歇性溅出采取了相应的防护措施。18日迪尔公司准备更换高加进口电动门，办理相关票证，工序对作业人员进行了安全交底，并给作业人员准备了防护面罩，监护人王威到现场监护，9:10左右开始切割作业。10：35左右，阀门的上焊缝切割完毕，并切割高约2cm环形管段，以便于阀门吊装。作业人员史庆保站在阀门东侧，李现波在阀门西侧，均栓挂安全带。10:40左右突然管道内有热水喷出，史庆保在东侧由于部分管道未取出，热水被阻挡，顺利解掉安全带撤离现场。李现波在西侧，处在热水喷溅范围内，左臂、左后背被热水烫伤。原因分析：1、系统长期运行阀门轻微内漏，且由于高压管道阀门采用焊接式连接，无法进行可靠隔绝，阀门轻微内漏后热水在管道内积聚， 压力13.5MPa温度127左右的热水，泄漏减压后汽化的蒸汽凝结成水形成液封，积聚到一定压力后喷出，是事故发生的直接原因。2、高加给水母管阀门去高加的管道有高约4米的位差，高加旁路阀距给水母管高点位置有1.5米左右位差，存在阀门内漏热水积聚可能。在系统处理时该管道低点倒淋有热水排出，在切割阀门上部管道后的较长的时间内未发现有蒸汽或热水漏出，工序处理人员判断阀门虽有内漏，但从倒淋及减温水排放处可以排净，对阀门轻微内漏管道内存在的冷凝水被汽化蒸汽带出的风险分析不到位，是此次事故的重要原因。防范措施：1、热力管道、设备的检维修作业前系统处理要彻底，在不能进行可靠隔绝时，需采取可靠的泄压排水措施和防护措施。对管路和设备布置进行认真排查，对可能存在积水的设备、管段低点逐一进行排除。作业前要对管道、设备开口处进行遮挡，并进行23个小时的观察确认，在分析确认风险在可接受范围内后方可允许施工。2、从事热力管道、设备的检维修作业人员，作业时必须穿着阻燃防蒸汽服等防护用品对身体进行全面防护后方可进行作业。 第二部分 火灾事故一、输煤2#A大倾角皮带着火事故111202时间：2011年12月2日地点：输煤2#A大倾角皮带事故经过：热电厂燃料车间2#A大倾角皮带机于2006年9月更换，由于运行时间较长，设备老化，隔板和裙边损坏严重，无法满足正常的生产需要。2011年12月2日，热电厂按计划组织更换大倾角皮带A带。12月3日8时，维修班长王绍庆安排安装施工队朱新猛带领田军、徐涛、徐锦三人拆除皮带托辊螺栓，自下往上进行拆除。10时15分施工作业到第四层，朱新猛气割螺栓时，火花落到第三层引燃了破损的基带，田军发现火情后，用身边灭火器进行扑救，灭火无效后紧急撤离并喊人救火，同时拨打119报警，至11时50分，火警解除。原因分析：1、动火作业危险因素分析不到位，消防后备措施准备不足。施工队作业人员气割托辊螺栓时，火花飞溅到皮带露出的铺线上，引燃皮带，是事故发生直接原因，由于皮带廊积灰较多，加之支架结构倾斜的特殊性，加快了火势蔓延速度。2、检修作业重视程度不够，动火作业规范制度执行不严格。（1）皮带廊动火应为一级动火作业，车间办理的动火作业证为二级。（2）动火现场监火人配备不足（实际情况：一人负责皮带三处动火作业监火），发生火灾时，监护人不在事故现场。3、外协施工队作业人员安全意识差，动火作业过程中，没有采取切实可靠的防火花飞溅措施，出现火情时，现场配备的两个灭火器，没有扑灭初期火灾。 防范措施：1、检修作业前加强作业风险分析，制定完善的消防后备措施，作业前清理皮带廊积灰，将消防水引至作业现场。2、认真吸取事故教训，加强厂区重点部位检修管理，制定检修方案时应明确各级管理人员职责。3、完善厂区消防水管网的布置，皮带廊增设喷淋装置。4、按照“谁用工、谁负责”的原则，进一步加强外协施工人员安全监管。二、4#汽轮机电缆沟着火事故130526时间：2013年5月26日地点：4#汽轮机事故经过：2013年5月26日，4#机夹层减温处铺设防滑板、焊围栏。8:00动火人徐祗龙、郑成立办完动火证后到现场施工。监火人王荣帅在0米动火点下方监火。9:30分王荣帅发现电缆沟内冒烟，立即通知施工人员停止施工，共同撬开电缆沟，发现电缆沟内有保温棉被焊渣溅落后点燃冒烟。王荣帅用灭火器将烟气扑灭，同时汇报车间。原因分析：1、飞溅的焊渣落入电缆沟内，引起电缆沟内保温棉着火冒烟，是发生事故的直接原因。2、动火作业危害分析不充分，对电缆沟上方的作业，没有采取可靠的封盖措施，是事故发生的重要原因。防范措施：1、对于各项危险作业，进行充分的危险因素分析，并采取可靠的防范措施2、在地沟、电缆沟上方的动火作业，必须用铁皮或石棉板在盖板上方铺盖，防止焊渣火花飞溅到沟内。3、对电缆沟进行清理，清除易燃杂物。三、5#机润滑油泄漏着火事故（承包商事故）151014时间：2015年10月14日地点：5#汽机事故经过： 5#汽轮发电机组上次大修时间为2011年5月，本次大修主要解决2#轴瓦处漏油、轴瓦振动大、北侧电动隔离门损坏、抽汽系统存在漏点等缺陷。本次检修共提报检修项目118项，由山东正信招标公司公开招标，迪尔集团有限公司汽机检修公司（以下简称迪尔公司）以总价58万元中标（山东电力报价71.5万元，大唐山东报价66万元），8月27日5#机拆本体保温，迪尔公司开始检修主机，9月30日大修结束。10月14日，热电厂5#机组开机， 10：45分定速，10：50分并网带负荷暖机。 14：18 分机组解列做超速试验，工段长庄谦华在现场监护。在做机械超速时，1#撞击子转速升到3350r/min未动作，打闸后做2#撞击子超速试验，升速至3313 r/min时（14：29分），庄谦华发现前轴承箱下部主油泵进口法兰润滑油突然喷出，立即通知集控室人员紧急停机，漏出的油液喷到主汽门处被高温引燃着火。原因分析：事故发生后，恒通公司、迪尔公司的管理人员共同对法兰进行检查，通过对间隙测量，发现法兰西侧比东侧张口23mm，检查螺栓有两个未紧到位松动，随后将另外6只螺栓拆下，垫片取出，靠东侧垫片因高温变形严重，泄漏部位变形相对较轻。分析认为：1、该油管安装在前箱底部，法兰处检修空间狭小，迪尔公司检修人员在紧固螺栓时预紧力不均匀，法兰紧偏，法兰西侧张口（约2mm），造成西侧垫片紧力不够，随着开机后，机组膨胀量增大，对法兰产生向西方向的推力，同时在做超速试验过程中进口油压出现波动，以上几种因素叠加，造成垫片密封失效，润滑油大量泄漏喷到主汽门，被高温引燃着火，这是造成本次事故的直接原因。2、在检修施工过程中，更换该垫片前，热电厂汽机维修班提供两个金属缠绕垫片，因尺寸不合适，迪尔公司未再联系索要垫片而自行使用油挡橡胶垫，违反了电厂25项反事故技术措施的要求，是造成本次事故的主要原因。3、热电厂在5#机开机前进行了验收，在验收会上提出要检查落实该处法兰垫子，但实际验收时没能查出此处隐患，验收标准不高，验收过程不严谨，是此次事故的重要原因。防范措施：1、对5#机组的油系统连接法兰全部拆开检查，更换成金属缠绕垫片，将其他机组该处油管法兰连接处做好护罩，避免润滑油泄漏造成类似事故发生。2、完善电厂的消防系统，完善应急预案；3、对电厂的厂房、操作室进行通风处理，现有机组的保温系统进行排查，不符合要求的部分，组织增加外保温护罩；4、加强对电厂25项反措的培训和学习，熟练掌握检修技术标准和规范。第三部分 生产操作事故一、1#汽轮机和3#汽轮机停机事故050801时间：2005年8月1日地点：1#汽轮机和3#汽轮机事故经过：2005年8月1日20时01分, 5#机跳闸，按照事故预案，迅速启动中压减温减压器，由原来开度46%分别开到50%，60%，80%，95%，此时压力高，接调度指令，回关减温减压器降压，分别关到90%，85%，在准备关到80%的时候，主操作尚培敬忙中出错，输成了8%，造成1#机和3#机停机，失厂用电。原因分析：停机现场嘈杂，处理事故忙中出乱，误将80%输成8%，造成小机组断汽。防范措施：1、提高业务素质，加强学习。2、提高处理突发事故的能力。3、加强操作责任心，提高操作精确度。二、3#汽轮机真空降低，造成甩负荷事故071030时间：2007年10月30日地点：3#汽轮机事故经过：2007年10月30日19时45分,操作工张仲庆听到机组声音异常，发现负荷降至12.8MW，真空表显示在0.07MPa以上，立即出去调整同步器，发现汽封压力小，随即到3.4米夹层对汽封进行调整，然后到0米层，发现射水箱液位偏低，射水泵打液量不足，电流波动，立即开大一次水阀进行补水，此时3#机转速与2#机转速一致，即3#机虽甩负荷，但并未解列。周振国由1#机过来调整机组负荷带至2.4MW，此时主控室通知发电机无功需减负荷解列，更换开关线圈，随即减负荷至0时，通知主控室解列，机组定速在3000r/min运行。20时50分并列，接带负荷，投入抽汽，逐步恢复正常。原因分析：1、做学习卡时，责任心不强，忽视了监盘，真空下降未能及时发现。2、调度通知凉水塔液位偏低，需补一次水，致一次水压降低，射水箱补水开度一定，导致射水箱补水量减少。3、3#机微机声光报警因计算机中心维修时未及时恢复。防范措施：1、加强与计算机人员的沟通，并及时恢复微机声光报警。2、一次水调整时，调度系统与一次水使用岗位及时联系。3、加强工作责任心，认真监盘，仔细巡检。三、6#汽轮机停机事故080509时间：2008年5月9日地点：6#汽轮机事故经过：2008年5月9日，5#机开11#循环泵，投入凝汽器胶球泵清洗装置。14时15分清洗完毕，准备停11#循环泵，在关11#循环泵出口门时，操作工张曙光误把12#循环泵出口门关闭。此时意识到操作失误，立即将其打开，结果使6#机循环水量波动，真空下降，在真空下降至-84KPa时，低真空保护提前动作，造成6#机停机。原因分析：1、误关12#循环泵出口门，造成6#机真空下降。2、低真空保护在-84KPa提前动作不正常。防范措施：1、加强责任心，提高操作水平。2、校正低真空保护动作值，提高可靠性。3、设定循环水泵，低水压联锁。四、5#汽轮机停机事故090315时间：2009年3月15日地点：5#汽轮机事故经过：2009年3月15日，按规程规定进行循环水泵定期轮换。14时05分，尚培敬安排泵房操作工孙洪斌到循环水泵房现场监视倒泵情况，同时安排5#机主操作赵金英准备倒循环水泵（3#倒4#）。14时08分，赵金英通知5#机副操作陈春雷到循环水泵房准备倒泵。陈春雷到泵房后，未与主操作进行联系，直接关了正在运行的3#循环水泵出口门，造成5#机凝汽器循环水中断，真空迅速下降，集控室操作人员赵金英发现真空下降，迅速开启备用射水泵，解除低真空保护联锁，由于真空下降过快，真空系统排大气门动作，被迫打闸停机。原因分析1、操作工陈春雷业务不精，责任心不强，误关了3#循环水泵出口门，是本次事故的主要原因。2、在操作泵出口门时，未与主操作进行联系。防范措施1、加强业务技术培训，提高操作责任心，杜绝类似事故发生。2、严格岗位责任制，严格操作规程，加强岗位联系，确保各项操作不失误。五、6#锅炉蓬煤压火事故130601时间：2013年6月1日地点：6#炉事故经过2013年6月1日零点班五炉六机生产，发电负荷200MW。丁班接班后入炉煤较湿，2#、3#、6#炉结块较多，1#、 5#炉堵煤较轻。1:00左右，联系输煤加煤时调度交待： 3#仓较湿转到5#仓、转仓之前3#仓尽量少用。1:30分，6#炉2#落煤管堵煤一次，联系现场人员进行疏通，主蒸汽压力偏低减离子膜2000负荷，同时抽调王善勇、孙一凯、王荣帅、徐辉及锅炉内部能抽调的人员进行处理。2:20左右，6#炉堵煤现象严重：4#、3#落煤管已经结死，3#落煤管结死后由于有堵管连锁跳闸开不起来，于是联系电气值班电工来处理，同时副调度郁甲友到煤仓查看煤质情况。到达煤仓后，发现小车在3#、4#仓，3#仓煤质