第五章：麻醉病人的护理-(1).ppt

麻醉病人的护理麻醉病人的护理学习目标学习目标n了解麻醉前评估及全麻方法。n熟悉常用局麻方法、药物及护理、椎管内麻醉适应证、禁忌症、药物、方法。n掌握麻醉前护理措施。n掌握椎管内麻醉的护理、全麻的护理。麻醉的作用麻醉的作用u消除疼痛u保障安全u为外科手术创造良好条件u意外情况的防护和治疗麻醉前准备麻醉前准备u麻醉前评估u增强患者对麻醉的耐受力u心理准备u饮食管理u麻醉物品准备u麻醉前用药麻醉前评估n一般情况（性别、年龄、吸烟情况、用药情况等）n健康史n全身症状及生命体征n牙齿情况n有无脊柱畸形或骨折、椎间盘突出、腰部皮肤有无感染n有无麻醉药物过敏史或静脉炎n有无凝血障碍及重要脏器检查异常n心理和认知状态n病人对手术的耐受力（ASA分类，五级）麻醉前用药：u目的：镇静，稳定情绪;n 抑制呼吸道分泌物和口腔唾液的分泌，保持呼吸道通畅;n 预防局部麻醉药的毒副反应,消除一些不利的N反射;n 提高痛阈,缓解术前疼痛和增强镇痛效果 u常用药物：镇静药:安定,咪唑安定n 催眠药:巴比妥类 苯巴比妥n 镇痛药:吗啡,哌替啶,芬太尼n 抗胆碱药:阿托品,东莨菪碱常用麻醉方法与护理常用麻醉方法与护理n麻醉的分类：u全身麻醉n 吸入麻醉n 静脉麻醉u局部麻醉n 椎管内麻;椎旁N阻滞;N从阻滞;n 部位N阻滞;局部浸润麻醉;表面麻醉全麻全麻 局麻局麻u定义:麻醉剂作用于CNS,使之抑制,病人的意识和痛觉消失,肌肉松弛,反射活动减弱.u优点:具变通性;无论时间长短皆适用;易于控制u缺点:抑制呼吸循环S;具爆炸危险性定义定义:麻醉剂作用于周麻醉剂作用于周围围NS,使相应区域的痛使相应区域的痛觉消失觉消失,运动出现障碍运动出现障碍,但病人意识清醒但病人意识清醒.优点优点:易于控制呼吸易于控制呼吸道道;较少产生呼吸较少产生呼吸S方面合并症方面合并症;对循环对循环S抑制较小抑制较小缺点缺点:无法解除焦虑无法解除焦虑;缺乏变通性缺乏变通性;时时效短效短局部麻醉u局部麻醉 局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导,，使其支配的相应区域产生麻醉作用.u常用局麻药 u局麻方法u局麻的护理局部麻醉局部麻醉n一、方法u表面麻醉（topical anesthesia）：将渗透性强的局麻药施用于黏膜表面，透过黏膜而阻滞黏膜下的N末梢，使黏膜产生麻醉现象。局部浸润麻醉u局部浸润麻醉（local block）：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的N末梢。n 局麻u区域阻滞（field block）：围绕手术区，在其四周和基底部注射局麻药，阻滞通入手术区的N纤维。n u神经阻滞（nerve block）：在神经干、从、结的周围注射局麻药，阻滞其传导冲动，使受它支配的区域产生麻醉作用。局部麻醉护理n一般护理：重点应观察无异常方可离院。n局麻药不良反应的预防：n遵循最小有效剂量和最低有效浓度的原则。n注射局麻药前须反复进行回抽试验，无气、无血、无脑脊液后方可注射。n有时局麻药可与肾上腺素合用。n一旦发生严重不良反应，应立即停药，积极治疗。局麻药毒性反应的原因n一次用量超过病人的耐量。n误入血管内。n作用部位血供丰富，未酌情减量，或局麻药液内未加肾上腺素。n病人体质衰弱等原因而耐受力降低。毒性反应的表现n兴奋（开始，较多见）：普鲁卡因中毒n抑制（后期，较少见，但严重）：丁卡因中毒局麻药的过敏反应n酯类较多n与剂量无关n过敏类似于青霉素等过敏局麻病人的护理措施n麻醉前护理：n1、饮食n2、麻醉前用药n3、局麻药皮肤过敏试验局麻药毒性反应的护理n1、急救处理：n立即停药n确保呼吸道通畅并吸氧n兴奋型：使病人镇静？n抑制性：人工呼吸，心肺复苏等n2、预防：n麻醉前用药：n限量用药：n操作注意：先回抽再注射n肾上腺素的使用（注意事项）过敏反应的护理n预防是关键n同于其他过敏反应的处理第 三 节椎 管 内 麻 醉椎管内麻醉n概念：是将麻醉药选择性注入椎管内的某一腔隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法，也称“椎管内阻滞”n分类：蛛网膜下隙阻滞（腰麻）硬脊膜外隙阻滞（硬膜外阻滞）椎管内麻醉的解剖基础n脊柱和椎管n韧带n脊髓、脊膜、与腔隙L3T5S3S4n硬膜外腔不与颅腔相通，药液不扩散到脑组织。n硬膜外麻醉所需的剂量比蛛网膜下隙麻醉大510倍硬膜外腔内为硬膜外腔内为脂肪细胞脂肪细胞蛛网膜下腔蛛网膜下腔为脑脊液为脑脊液椎管内麻醉的特点n病人神志清醒。n镇痛效果确切，肌松弛好。n缺点是可能引起一系列生理紊乱，且不能消除内脏牵拉反应。蛛网膜下腔阻滞n将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于神经前根和后根，产生不同程度的阻滞，简称脊椎麻醉，又称腰麻。腰麻麻醉范围腰麻的分类n依局麻药比重可分为：n重比重液腰麻n等比重液腰麻n轻比重液腰麻n依麻醉平面可分为：n高平面腰麻n中平面腰麻n低平面腰麻n鞍麻n依给药方式可分为：n单次法（分单测和双侧两种方法）n连续法腰麻时局麻药的选择n普鲁卡因（2%5%）n丁卡因（0.2%0.5%）n布比卡因（0.5%0.75%）n利多卡因（2%）腰麻的方法n穿刺点：L3-4间隙，也可上移一个间隙或下移一个间隙。n病人体位：侧卧位，两膝弯曲，大腿向腹壁靠拢，头向胸部屈曲，腰背尽量向后弓曲，使棘突间隙张开以利穿刺。（鞍麻时取坐位，L4-5间隙进针）n进针方法：直入法和侧入法（两次落空感）。n验证方法：拔出针芯有脑脊液滴出或压迫病人颈静脉有脑脊液流出。n注药。n拔针：穿刺针连同注射器一起拔出。n调节麻醉平面（注药后510分钟内进行）。影响腰麻平面调节的因素n麻醉药的剂量n麻醉药液比重n穿刺间隙n病人的体位n注药速度n其它：年龄、腹内压、体温、针头斜面方向等。腰麻的适应证n23小时以内的下腹、盆腔、下肢及肛门和会阴部手术。腰麻的禁忌证n中枢神经系统疾病n全身严重感染n穿刺部位有炎症或感染n高血压合并冠心病或心衰n休克病人n脊椎外伤或结核n凝血功能障碍n精神病及不合作的小儿腰麻的并发症n低血压：发生率和严重程度与麻醉平面关系密切。n呼吸抑制：麻醉平面过高，呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹；低血压使呼吸中枢缺血、缺氧而致呼吸抑制。n恶心、呕吐：低血压、迷走神经功能亢进和手术牵拉内脏引起。n头痛：与穿刺针粗细、穿刺技术有关；脑脊液流入硬膜外腔，颅压降低，颅内血管扩张，引起血管性头痛。n尿潴留：骶神经被阻滞后恢复慢、切口疼痛、下腹部手术时对膀胱的刺激及不习惯于床上排尿等。硬膜外阻滞n将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻醉。硬膜外穿刺术n穿刺点：颈、胸、腰、骶各节段间隙（C5骶椎）n由于硬膜外腔内无脑脊液，药液注入后依赖本身的容积向两端扩散，故一般选择手术区域中央的相应间隙穿刺。硬膜外阻滞的分类n依阻滞部位可分为：n高位硬膜外阻滞n中位硬膜外阻滞n低位硬膜外阻滞n骶管阻滞n依给药方式可分为：n单次法n连续法硬膜外阻滞局麻药选择n利多卡因（1%2%）n丁卡因（0.2%0.3%）n布比卡因（0.5%0.75%）硬膜外阻滞的方法n穿刺点：颈、胸、腰、骶各节段间隙（C5骶椎）n体位：同腰麻n进针方法：直入法与侧入法。（刺破黄韧带，一次落空感）n验证方法：阻力消失法和毛细血管负压法。n置管：导管超过针尖34cm。硬膜外阻滞适应证n横膈以下各种腹部、腰部和下肢手术，不受时间限制。n也可用于颈、上肢、胸壁手术，但技术要求复杂，应慎重。硬膜外阻滞的禁忌证n绝对禁忌证：不合作的病人、进针部位有感染、凝血功能障碍。n相对禁忌证：神经系统疾病、外周感觉和运动异常、呼吸功能不全及心血管系统并发症。硬膜外阻滞并发症n全脊椎麻醉n穿刺针或导管误入血管n导管折断n硬膜外间隙出血、血肿和截瘫椎管内麻醉术后护理n一般护理n体位：去枕平卧68小时n生命体征n心理护理椎管内麻醉并发症的防治n低血压：加快输液速度，增加血容量，血压骤降可用麻黄碱1530mg静脉注射。n呼吸抑制：吸氧，维持循环，紧急时气管插管、人工呼吸。n恶心、呕吐：吸氧、升压，暂停手术，必要时给予甲氧氯普胺10mg静脉注射。n头痛：术前切忌暗示，细针，避免反复穿刺，保证液体输注充足，术后去枕平卧位68小时。n尿潴留：针刺穴位，热敷下腹部、膀胱区。椎管内麻醉并发症n 对循环功能的抑制：血压下降，心率减慢n 对呼吸功能的抑制：n 胸闷气短、咳嗽、说话无力、发绀“全脊髓麻醉”，n 呼吸停止、血压下降，意识消失n 对消化系统功能的影响：恶心，呕吐n 对泌尿系统功能的影响：n “尿潴留”是腰麻后较常见的并发症n 疼痛不适：头痛n 肢体感觉或运动障碍n 椎管内感染护理措施n1、观察病情：体位，生命体征的监测，尿量观察，肢体的感觉运动情况；恶心呕吐、尿潴留、头痛等n2、维持循环功能：术后保持平卧位6小时，需继续静脉输液保持循环系统的稳定；术中有过心律失常，麻醉后继续心电监护 输液时测定中心静脉压，随时抢救 尿量是循环监测的最简便的方法，应保持30ml/hn3、维持呼吸功能：吸氧、气管插管、人工呼吸；麻醉未醒者，病人平卧位，头偏向一侧n4、防治腰麻后头痛：让患者平卧休息，使用镇痛药，严重者可向硬脊膜外隙注入NS或中分子右旋糖酐1530ml。护理n5、对症处理恶心、呕吐？尿潴留？穿刺部位有感染？硬膜外阻滞并发症的防治n全脊麻：注药前回抽，先试验剂量，防术中躁动。一旦发生，应维持有效呼吸和循环。n穿刺针或导管误入血管：注药前回抽，一旦发生毒性反应，应吸氧，使用地西泮或硫贲妥钠抗惊厥，维持通气和有效循环。n导管折断：规范操作技术，拔管时切忌过分用力。n硬膜外间隙出血、血肿和截瘫：凝血功能障碍者禁忌硬膜外阻滞，一旦发生应尽早硬膜外穿刺抽出血液，必要时切开椎板，清除血肿。第 四 节全 身 麻 醉概 述n全身麻醉（general anesthesia）：麻醉药经呼吸道吸入或经静脉、肌内注 射，对中枢神经产生暂时性抑制，使病人呈现意识和痛觉消失，反射活动减弱，肌肉松弛等状态，这种麻醉方法称全身麻醉。全身麻醉的方法n吸入麻醉 开放滴药吸入麻醉n 密闭式气管内吸入麻醉n 吸入麻醉药物：n静脉麻醉：特点：诱导迅速、操作方便n 用途：吸入麻醉前的诱导或单独用于小型手术n 静脉用药：硫喷妥钠、氯胺酮等。n基础麻醉n复合全身麻醉：定义：两种或两种以上的全麻药或方法n 复应用以达到最佳麻醉效果；n 方法：全静脉复合麻醉n 静-吸复合麻醉吸入麻醉的特点n麻醉药直接经呼吸道吸入和排出。n麻醉深度的调节容易。n缺点是对呼吸道有刺激，麻醉诱导期易出现并发症，苏醒早期痛觉较静脉麻醉明显。吸入麻醉的分类n开放吸入法n半密闭或半开放式吸入法n紧密法常用的吸入麻醉药n氧化亚氮（N2O）n氟烷n安氟醚n异氟醚n七氟醚密闭式气管内吸入麻醉：1、气管插管后连接麻醉机2、麻醉机可以供给病人氧气、吸入麻醉药和进行人工呼吸。（是临床麻醉机急救时不可缺少的设备）气管插管的方法n经口腔明视插管n经鼻腔盲探插管n经气管切开口插管气管插管术的目的n保持病人呼吸道通畅，及时吸出气道分泌物或血液。n进行有效的人工或机械通气，防止缺氧和二氧化碳蓄积。n便于吸入麻醉药的应用。气管插管术的并发症n门齿脱落n急性喉头水肿n口咽或鼻粘膜损伤出血n环杓关节脱位n气管食管瘘n气管导管插入一侧支气管n气管导管插入食管n气管导管插入咽部软组织n气管导管脱出吸入麻醉深度的判断n参照乙醚麻醉的典型分期特点。n以意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及血压抑制为标准。n分为镇痛期、兴奋期、手术麻醉期和延髓麻醉期。分期nI期（镇痛期）：一般不在此期手术nII期（兴奋期）：禁忌任何手术nIII期（手术麻醉期）：1级：呼吸级：呼吸-深大到平稳深大到平稳n 血压、脉搏平稳血压、脉搏平稳 一般手术一般手术n 眼睑反射消失眼睑反射消失n 肌肉未松弛肌肉未松弛n 2级：级：呼吸呼吸-稳定稳定n 血压、脉搏血压、脉搏稳定稳定n 反射反射消失消失 腹腔手术腹腔手术n 肌肉松弛肌肉松弛n 3级：级：呼吸呼吸腹式呼吸为主，浅而慢腹式呼吸为主，浅而慢n 刺激强度大的手术刺激强度大的手术 n 血压血压-下降下降 n 肌肉松弛肌肉松弛n 4级：级：呼吸呼吸严重受抑制，抽泣样呼吸严重受抑制，抽泣样呼吸n 血压下降，脉搏细弱血压下降，脉搏细弱n 人工呼吸，立即减浅麻醉深度人工呼吸，立即减浅麻醉深度 瞳孔散大，对光反射消失瞳孔散大，对光反射消失nIV期（延髓麻醉期）：紧急抢救，挽救病人生命静脉麻醉的特点n诱导迅速，无诱导期兴奋，对呼吸道无刺激，不污染手术室，麻醉苏醒期平稳。n缺点是麻醉深度不易调节，易产生耐药，无肌松作用，长时间用药可产生蓄积和苏醒延迟。常用的静脉麻醉药n巴比妥类：硫贲妥钠n氯胺酮n地西泮类：安定、咪唑安定n异丙酚n麻醉性镇痛药：芬太尼、吗啡全身麻醉的诱导n病人接受全麻药后由清醒状态到神志消失，进入全身麻醉后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。此期机体各器官功能因麻醉药的影响而表现出亢进或抑制，可引起一系列并发症，是麻醉过程的危险阶段。n麻醉诱导的目的是尽快缩短诱导期，使病人平稳进入麻醉状态。基础麻醉n概念：n肌肉注射或静脉注射麻醉药使病人进入睡眠状态，以利于手术操作，常用于小儿外科中、小手术，故又称小儿基础麻醉。使用剂量 小，止痛不全，维持时间短，故常须配合局麻。复合全身麻醉：n药物的复合：静脉麻醉药n 安定镇静药n 肌松药n 镇痛药n麻醉方法的复合：静脉给药n 吸入给药全身麻醉的并发症n呼吸系统n呼吸道梗阻：呕吐与误吸n 舌后坠n 呼吸道分泌的增多n 喉痉挛n呼吸抑制n肺不张和肺炎n循环系统n血压下降n室性心律失常n心搏停止n神经系统并发症：n术后苏醒延迟与躁动全身麻醉全身麻醉u概念：麻醉药经呼吸道吸入或经静脉.肌内注射进入体内,产生CNS暂时性抑制,患者意识和痛觉消失,反射抑制,肌肉松弛.u方法n（一）吸入麻醉n（二）静脉麻醉n (三)复合麻醉n 气管内麻醉法n气管内麻醉法：将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔经声门插入气管内，经由此管吸入麻醉药，氧气或进行呼吸管理。气管内插管也是抢救病人的有效措施。全麻术后护理n一般护理n体位：清醒前去枕平卧位，头偏向一侧。n病情观察：意识、生命体征、呼吸、循环功能、排尿情况、各种反射及活动能力等。n保持呼吸道通畅，常规给予氧气吸入。n气管插管的护理。n安全的护理（防病人抓脱敷料或管道及坠床等）n心理护理n常见并发症的防治与护理全麻并发症的护理n呼吸系统n呼吸暂停：人工呼吸n上呼吸道梗阻n急性支气管痉挛：松弛支气管平滑肌。n肺不张：排出呼吸道分泌物。n肺梗死、脂肪栓塞：开胸心脏按压、肺动脉切开取栓，维持循环和呼吸。n循环系统n高血压：快速扩容基础上逐渐加深麻醉。n低血压：补液、输血或必要时使用升压药。n室性心律失常：纠正电解质紊乱，尤其低血钾；避免缺氧、过度通气或通气不足；必要时遵医嘱给予静脉注射利多卡因1mg/kg。n心搏停止：心肺复苏。n术后恶心呕吐：遵医嘱给予胃复安或枢复宁等药物。n术后苏醒延迟与躁动：呼吸机高流量给氧；镇痛。上呼吸道梗阻的护理n充分吸痰，保持呼吸道通畅。n立即置口咽或鼻咽通气道或人工呼吸。n舌后坠所致之梗阻应托起下颌，头偏向一侧。n喉痉挛或返流物所致者，注射肌松药，同时气管内插管。术后镇痛的目的与方法n目的：减轻病人手术后痛苦和提高病人自身防止围手术期并发症的能力。n传统的镇痛方法：按处方给予肌注阿片类镇痛剂。n现代镇痛方法：使用镇痛泵持续镇痛或采用病人自控镇痛的方法。术后镇痛的并发症及防治n恶心、呕吐：避免长时间禁食、缺氧、容量过少，必要时使用止吐剂。n呼吸抑制：密切观察呼吸状况，保持呼吸道通畅，增加氧供，保证通气，必要时给予呼吸兴奋剂纳洛酮或采用人工呼吸。n皮肤瘙痒：严重时可用纳洛酮对抗。n内脏运动减弱：尿潴留时给予留置导尿；消化道排气延迟可通过术后早期床上活动加以预防，必要时给予灭吐灵促进胃肠蠕动。小 结n第一节 概述n1、麻醉的发展史n2、麻醉学的工作范畴n3、临床麻醉的分类n第二节 全身麻醉n1、吸入麻醉n2、静脉麻醉n第三节 椎管内麻醉n1、蛛网膜下腔阻滞n2、硬膜外阻滞n第四节 局部麻醉n第五节 麻醉病人的护理复习思考题n临床麻醉的分类方法。n吸入麻醉、静脉麻醉、椎管内麻醉的特点。n气管插管术的目的。n全麻的并发症。n腰麻、硬膜外阻滞的分类、方法、适应证、禁忌证、并发症。n麻醉前评估与准备的内容。n术前用药的目的和用药种类。n局麻药毒性反应的产生原因及防治方法。n椎管内麻醉和全麻术后的护理要点。麻醉恢复期护理麻醉恢复期护理u仪器设备的准备u了解患者术中情况u安置合适卧位，保持呼吸道通畅；全麻患者清醒前应去枕平卧，头偏向一侧.u密切观察病情u注意保暖u保证患者安全u评估患者麻醉恢复情况