公卫执业医师实践技能总结.docx

脉搏的测量：凡浅表靠近骨骼的动脉如桡动脉、颞动脉、股动脉、足背动脉等都可用以诊脉，常用桡动脉。诊脉前患者应安静，剧烈活动者休息30分钟后再测，向患者讲解测量脉搏的目的，取得患者的配合；诊脉时患者取坐位或卧位，检查者示指、中指、无名指并拢，指腹按压患者前臂桡侧近腕处桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜；一般患者测30秒钟，异常脉搏者（如心血管疾病、危重患者等）应测1分钟，必要时听心率。诊脉时应注意脉率、节律、紧张度和动脉壁弹性、强弱等变化.身高的测量：身高计应选择平坦靠墙的地方放置，使用前应校对0点，误差不得大于0.1cm；同时应检查立柱是否垂直。测量身高前，被测量者不应进行体育活动和体力劳动。被测量者赤脚，“立正”姿势站在身高计的底板上，两眼平视前方，上肢自然下垂，足跟并拢，脚跟、骶骨部及两肩胛骨（三点）紧靠身高计的立柱。移动水平压板。水平压板与头部接触时，松紧要适度，头发蓬松者要压实，头顶的发辫、发结要放开，饰物要取下。测试人员读数时双眼应与压板水平面（两点）等高进行读数。读数完毕，将水平压板轻轻推向安全高度，以防碰坏。每次测量身高最好连续测两次，间隔30秒。两次测量的结果应大致相同。体重测量：测量体重前被测量者排除大小便，脱去厚重的衣服，穿贴身衣物，赤足。体重计应放在平坦地面上，调整0点至刻度尺水平位。被测量者双足平稳地站在秤台中央，肢体放松，双上肢自然下垂。待体重计指针稳定后进行读数、记录。测量误差部超过0.1kg。再次测量时要矫正0点。皮褶厚度测量：常见测量部位：1肱三头肌部  上肢自然下垂，于肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处，垂直捏起皮褶。2肩胛下部    肩胛骨下角下方约1厘米处。皮褶方向向外下方，与脊柱成45度。3腹部     脐旁1厘米处，垂直捏起皮褶。1）长时间未使用的皮褶厚度计在使用前必须校正2）皮褶计的压力要求符合规定标准（10g/cm2）3）左手拇指和示指以指腹捏起测量部位的皮肤及皮下组织，轻轻捻动皮褶，使之与肌肉分离，右手握皮褶厚度计距左手拇指捏起部位1cm 处的皮褶厚度4）将测量仪两钳头置于手指下方夹住皮褶，待测量仪指针稳定后立即读数。一般要求在同一部位测量3次，取平均值为测量结束。腰围测量：被测量者取垂直站立姿势，双足自然分开30cm左右，平静呼吸，不要做腹式呼吸，在呼气末进行测量。检查者用一个没有弹性、最小刻度为1毫米的软尺，在腋中线髂骨上缘和第12肋下缘连线的中点，沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤进行测量。测量值精确到1mm.体温测量：常用腋测法，测量前病人安静休息30分钟，体温计读数小于35度。擦干腋窝，水银头放置在腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧体温计，10分钟后读数。腋温正常值：36-37度；低热 37.3-38度；中度发热 38.1-39度；高热 39.1-41度；超高热 41度以上 。血压测量：一般选取选取肱动脉测量，病人安静环境休息5-10分钟。一般选取右上肢，裸露，手臂肘部与右心房水平同高并稍外展，坐位时在第四肋软骨水平，卧位时在腋中线水平。血压计放平，汞柱0点。袖带气囊对准肱动脉缚于上臂，下缘据肘窝2-3厘米，松紧以能放进1个手指为适宜。触摸肱动脉，将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压胸件与皮肤密接，胸件不得与袖带接触或塞在袖带下。袖带充气，待肱动脉搏动消失后，再将汞柱升高20-30mmhg。缓慢放气，两眼平视汞柱，听到第一次声响时的汞柱数值为sbp，声音消失时的数值为dbp。皮肤检查：包括颜色、湿度、弹性、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、水肿和毛发分布等。皮肤颜色：注意皮肤有无 苍白，发红，发绀，黄染和色素沉着等。皮肤苍白长见于贫血患者；黄染长见于黄疸患者；发绀长见于缺氧患者。皮下出血是常见体征，直径<2mm称为瘀点；3-5mm称为紫癜；>5mm称为瘀斑。片状出血伴皮肤隆起称为血肿。蜘蛛痣是皮肤小动管末端分支扩张形成的血管痣，大多分布在上腔静脉分布区域，多见于肝功能减退者，也见于妊娠的妇女。用钝头的器物压迫蜘蛛痣中心，其放射状小血管网消失，去除压迫后，又出现。水肿分为可凹形水肿和非可凹形水肿。分为轻、中、重，三度。表现为 眼睑，下肢以至全身疏松组织的水肿。用拇指指腹轻压胫骨前皮肤可呈现凹陷，为可凹形水肿。毛发异常见于某些疾病状态：体毛异常增多可见肾上腺皮脂功能亢进症等。皮肤弹性：常取手背或上臂内侧部位。拇指和食指捏紧皮肤然后松开，弹性好者在手指松开后，褶皱立即恢复；久不恢复为弹性下降。淋巴结检查：包括额下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。检查左侧额下淋巴结时，检查者左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方；右手四指并拢进行触摸。右侧相反。颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界，分为前后两组，应当依次检查。被检查者头稍低，并偏向检查一侧使皮肤放松。检查者四指并拢，紧贴检查部位进行滑动触诊。锁骨上淋巴结：被检查者头稍向前屈，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅入深进行滑动触诊。腋窝淋巴结：左手握住被检查者左手，使其前臂稍外展，右手直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸。依次检查腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。滑车上淋巴结：左手托被检查者左前壁，右手向滑车上部位有浅入深进行触摸。腹股沟淋巴结：被检查者平卧下肢伸直，四指并拢进行触摸。先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸股上部大隐静脉起始处的垂直组淋巴结。眼球检查：眼球6项运动：检查者伸出右手指，置于被检查者左眼前外侧方30-40cm处，被检者固定头位注视手指，然后依次移动食指（左左上左下右右上右下）。结膜：用拇指按压被检者的下睑，被检者向上注视，既可暴露下睑结膜。巩膜：注意观察巩膜有无黄染。用拇指按压被检者的上睑，被检者向下来看，观察上方的巩膜。在用拇指按压被检者的下睑，被检者向上看，可观察下方的巩膜。角膜：观察角膜 透明度，有无溃疡、瘢痕，老年环和凯弗氏环。瞳孔：注意其形状、大小、两侧是否对称，然后检查对光反射和集合反射。对光反射：1.直接法：被检者向前看，检查者用手电光线自侧方迅速照射被检查者眼睛，观察瞳孔收缩情形（照射立即收缩，移开复原）；2.间接法 ：被检者以手隔开两眼，光照一侧瞳孔时，对侧也收缩。集合反射：被检者注视检查者1m外的手指，然后手指逐渐移向眼前，观察两眼球的内聚和瞳孔缩小情况。正常者瞳孔逐渐缩小，双侧眼球向内集合。甲状腺检查：包括甲状腺的大小，硬度，有无压痛，结节和震颤。甲状腺侧叶前面触诊：一手拇指施压一侧甲状软骨，使气管推向对侧。另一手示指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推甲状腺侧叶，拇指在对侧胸锁乳突肌前缘触诊。配合吞咽动作重复检查。后面触诊：一手示指、中指施压一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推甲状腺，示指、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作重复检查。甲状腺峡部检查：前面用拇指或后面用示指，从胸骨上切迹向上触摸。震颤：用中指，示指轻轻感触。检查血管杂音：用听诊器听取。神经系统检查：浅反射：角膜反射：用细棉签毛由角膜外缘轻触被检者角膜。正常时可见其眼睑迅速闭合。腹壁放射：被检者仰卧，双下肢稍屈曲使腹壁放松，用钝头物迅速由外向内轻划上，中，下，腹部皮肤，正常在受刺激的部位可见腹壁收缩。深反射：肱二头肌反射：左手托扶被检者放松后的屈曲肘部以拇指置于肱二头肌腱上叩诊锤轻叩拇指甲背；正常反应为肱二头肌收缩，前臂的快速屈曲； 肱三头肌反射： 左手托扶被检者肘部，被检者肘部屈曲用叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱；正常反应为肱三头肌收缩，前壁轻微伸展。膝反射：取平卧位检查者一手在其腘窝处托起下肢，使髋、膝关节屈曲叩诊锤轻叩髌骨下方的股四头肌腱；正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展；  取坐位被检者小腿自然悬垂轻叩髌骨下方的股四头肌腱；正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展；  跟腱反射：被检者仰卧位髋、膝关节屈曲下肢外旋检查者手托被检者足掌使其踝关节过伸轻叩跟腱；正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。  脑膜刺激征：颈强直：取仰卧位，双腿平伸，去枕头手扶住被检者头部轻轻向左右转动右手按于其胸前左手托被检者枕部作屈颈动作检查。观察和感觉有无强直和抵抗的感觉。克氏征： 取仰卧位一侧髋关节、膝关节屈成直角把被检者小腿抬高伸膝；正常反应为膝关节可伸达135度以上。阳性者伸膝受限，伴有疼痛，屈膝痉挛。布氏征：取仰卧位下肢伸直一手托起被检者枕部另一手按于其胸前使头部前屈。阳性者双侧髋与膝关节同时屈曲。病理反射：巴氏征：仰卧，髋关节和膝关节伸直。用钝头物由后向前划足底外侧至跖掌关节处在转向跖侧。（+）拇指背伸，余趾呈扇形展开。查多克征：用钝头物在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处；（+）同上。奥本海姆征：用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压；（+）同上。戈登征：检查者用手捏压腓肠肌；（+）同上。霍夫曼征：左手持被检者腕关节上方，使其腕关节稍背曲，右手中指和示指夹持被检者中指第二节，稍向上提，拇指迅速弹刮中指指甲。（+）拇指内收，余其他三指掌曲。腹部检查：体表标志：肋弓下缘，腹上角，腹中线，髂前上棘，腹直肌外缘，腹股沟韧带，肋脊角。分区：1.四区法：经脐划一水平线和垂直线，将腹部分为4区，左上腹，右上腹，左下腹，右下腹。2.九区法：双侧肋弓下缘连线，双侧髂前上棘连线，经左右髂前上棘至腹中线的连线中点的垂直线，4条线把腹部分为九区。视诊检查包括：腹部外形，腹式呼吸，腹壁静脉，胃肠型，蠕动波，手术瘢痕，脐以及腹纹。被检者排空膀胱、低枕仰卧位，充分暴露腹部。检查者立于被检者右侧，自上而下全面观察。腹部外形：正常人平卧时，从侧面观察，前腹壁与肋缘至耻骨大致位于同一水平面，称为腹部平坦。明显高于该水平，称为腹部膨隆。明显低于该水平，称为腹部凹陷。腹式呼吸：正常成年男性和儿童，以腹式呼吸为主。减弱，提示腹部疾病。 腹壁静脉：一般不可见，消瘦、老人和皮肤白皙者可见静脉显露。病理状态下可见腹壁静脉曲张。脐：脐的外形有助明确腹部膨隆的原因。正常人脐与腹壁相平或凹陷。肥胖者脐常凹陷，腹水者脐向外膨出。腹围测量：排尿后平卧，软尺绕脐一周，在同样条件下，动态测量。胃肠型和蠕动波：正常人一般看不见胃和肠的轮廓及蠕动波形，老人、经产妇或极度消瘦者可能看见。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型，同时伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波。腹部皮肤：有无皮疹（充血性或出血性皮疹，常见麻疹，猩红热，斑疹伤寒；紫癜可能是腹痛的原因），色素沉着，腹纹（白纹，可见肥胖者；妊娠纹）和瘢痕等。触诊检查包括：腹壁紧张度，压痛，反跳痛，脏器和包块的触诊，液波震颤和振水音。检查者于被检者右侧，顺序：左下腹逆时针，下上，左右；浅部触诊：用于检查腹壁紧张度和压痛。正常人腹壁柔软没有压痛，腹壁有一定的张力，触之柔软。腹部病变者，腹壁紧张度增加，甚至出现板样强直。正常腹部没有压痛，当出现压痛后，手在原处停留片刻，然后突然抬起，病人腹痛骤然加重，表情痛苦或呻吟，变现为反跳痛，是腹膜炎的表现。麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中外1/3处，此处压痛阳性是阑尾炎的表现。墨菲征是胆囊炎的体征。左手掌平放与被检查者的右肋下部，拇指放在肋弓下缘与腹直肌交界处，其余4指平放于右胸壁，拇指指腹勾压于右肋弓下，被检查者缓慢深呼吸，患者因剧烈的疼痛而屏住呼吸、表情痛苦时，墨菲征阳性。肝脏触诊：被检者取仰卧位，两膝关节屈曲，并做深呼吸使肝脏上下移动。 检查者右手四指并拢，掌指关节伸直，中指和示指与肋缘平行的放在右上腹部或脐右侧，患者呼气时手指压向腹深处，再次吸气时手指向上向前缓慢抬起。如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝脏或肋缘。需要在右锁骨中线和前正中线触摸。对于肥胖和腹肌较紧张的患者，有时需要双手触诊,右手位置同单手法，左手托住被检者右腰部。手指上抬速度要慢于吸气速度。巨大的肝脏要从下腹开始触诊。触到肝脏后要注意其：大小，硬度，表面情况，压痛，边缘情况，搏动，摩擦感，震颤等。正常肝脏：质地柔软，触之如噘起之口唇，表面光滑，边缘整齐且厚薄一致，无压痛，搏动，摩擦感和震颤。正常肝脏：肋下<=1cm，剑突下<=3-5cm，上下径9-11cm。脾脏触诊：被检者仰卧位，两膝关节屈曲。 检查者左手置于左腰部第7-10肋处，将脾脏从后向前托起。右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指与中指指尖连线平行与肋缘，让病人进行腹式呼吸，右手随病人呼吸进行滑动触诊，自脐平面开始直至肋缘下。没有触及脾脏，被检者右侧卧，左下肢伸直，右下肢屈髋、屈膝。检查者左手放在左下胸的后侧方，肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。右手进行滑动触诊，直至肋缘下。触到脾脏后要注意其：大小，硬度，表面情况，压痛，摩擦感等，并进行测量。轻度肿大，肋下<2cm；中度肿大，不过脐；重度肿大，过脐或腹中线。触及肿块要注意其：位置，大小，形态，质地，压痛，硬度，移动度，触痛，搏动等。液波震颤检查：被检者平卧，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，若有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波冲击的感觉。为了防止腹壁本身的震动传至对侧，可以将患者另一手掌尺侧压于脐部腹中线上，即可阻止。振水音检查：患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时用冲击触诊法振动胃部，在空腹的情况下听到气、水撞击的声音，即为阳性，提示幽门梗阻或胃扩张。腹部叩诊：腹部叩诊音，肝浊音界，移动性浊音，肝区叩击痛，肋脊角叩击痛，膀胱叩诊。正常腹部除实质脏器所在部位外均为鼓音，当腹部脏器肿大、出现异常、肿块或大量腹水时，腹部的鼓音区缩小。肝脏叩诊：自上至下，沿右锁骨中线右腋中线右肩胛线，由肺区腹部。当清音转为浊音时，即为肝上界。确定肝下界，自下至上，沿右锁骨中线或正中线向上叩，出现浊音。正常值：肝上界（右锁骨中线第5肋间，右腋中线第7肋间，右肩胛线第10肋间）、肝下界需结合触诊确定；右锁骨中线上肝上下径距离为9-11cm。脾脏叩诊：正常脾脏位于腋中线，9-11肋间范围。移动性浊音叩诊：患者先仰卧，医生从腹正中线、脐部逐渐向右侧腹部叩诊，至浊音。然后患者左侧卧，左侧腹部呈现更大范围的浊音，而上面的右侧腹部转为鼓音。在向右侧卧时，左侧腹转为鼓音，浊音移至下面的右侧腹部。肝区叩击痛：左手平放在肝区（右胸下部），右手握拳，用中等力量叩击左手手背。正常人无叩击痛，肝炎、肝脓肿者肝区可有叩击痛。肋脊角叩击痛：左手平放在肋脊角处，右手握拳，用轻到中等力量叩击左手手背。正常时无叩击痛，肾炎、肾结石时，有不同程度的叩击痛。腹部听诊：肠鸣音和血管杂音的听诊。肠鸣音听诊应在触诊、叩诊前进行，可以避免外加因素的刺激使肠蠕动发生变化。正常情况下，肠鸣音约4-5次/分钟。10次/分钟以上，音调部特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎；音调高亢响亮，称肠鸣音亢进，如呈叮当金属声，见于机械性梗阻。听3-5分钟未听到肠鸣音，称肠鸣音消失，见于急性腹膜炎。血管杂音：主要在中腹部或脐上方两侧。主要见于腹主动脉或肾动脉的狭窄。胸部体检：主要自然陷窝：腋窝，胸骨上窝，锁骨上窝，锁骨下窝。主要骨骼标志：胸骨上切，胸骨柄，胸骨角，剑突，肋骨，肋间隙，肩胛骨，肋脊角。主要标志线：前正中线，锁骨中线，胸骨线，腋前线，腋后线，后正中线，肩胛线。胸部视诊：胸廓外形和呼吸运动外形：正常胸廓：横径与前后径之比为1：1.5。桶状胸：胸廓前后径增加，前后径与横径几乎相等，或超过横径，呈桶状。扁平胸：胸廓扁平，前后径不到横径的一半。还要注意两侧胸廓是否对称，肋间隙是否饱满。呼吸检查：观察呼吸方式的深度，频率，节律，以及两侧呼吸运动是否对称。正常男性和儿童以腹式呼吸，女性以胸式呼吸为主；正常呼吸频率16-18次/分，>24过速，<12次过缓，新生儿44次/分，呼吸与脉搏比为1：4。正常呼吸节律规整的，异常呼吸节律有：潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸。胸部触诊：胸廓扩张度： 检查者两手放在被检者胸廓下面的前侧部，左右拇指沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和手指置于前侧胸壁。 嘱被检者做深呼吸，观察拇指的运动幅度及手掌感觉，了解两侧呼吸运动是否一致。语言震颤： 检查者可半握拳或伸直手掌，将双手手掌尺侧缘轻放于被检者两侧胸壁的对称部位，嘱被检者用同等强度重复轻发“YI”长音。 自上至下，左右交叉的进行对比，注意语言震颤是否增强或者减弱，以及两侧是否对称。胸膜摩擦感：检查者用手掌轻贴被检者胸廓的下前侧胸壁，被检者深吸气，同时进行触诊。正常人呼吸时胸壁感觉不到摩擦感。胸膜有炎症时，有皮革相互摩擦感觉。叩诊方法：间接叩诊法：以左手中指的第一、二节作为叩诊扳指，紧贴于被叩诊部位。右手中指指端作为叩诊锤，快速垂直的叩击板指的第二指节前端，叩击后迅速离开。叩诊时应以腕关节活动为主，力度均等，节奏适当，一个部位叩诊2次。 直接叩诊法：检查者用并拢的手指掌面直接拍击被检者部位，适用于检查病变部位广泛者。胸部叩诊：包括对比叩诊，定界叩诊以及肺底移动度的检查。对比叩诊：应从第一肋间隙开始，沿肋间隙逐一进行检查。要做到从上而下，左右对比，内外对比，上下对比。在检查前胸壁和侧胸壁时，扳指要平行于肋间，并注意避开心脏和肝脏。进行背部叩诊时，在肩胛间区时，扳指应平行于后正中线，在肩胛下角以下则平行于肋间，注意避开肩胛骨，然后进行定界叩诊。在锁骨中线检查右肺下界时，当叩诊音由清音变为浊音时，为肝上界。由浊音变为实音时，为肺下界。左右肺下界的叩诊，还因分别沿腋中线和肩胛下角线进行。正常人的肺下界：锁骨中线在第6肋间，腋中线在第8肋间，和肩胛下角线第10肋间。顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝老师向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊。叩诊时应左右、上下，内外对比叩音的变化。肺底移动度的检查：患者在平静呼吸时，先确定肩胛下角的肺下界。然后令被检者深吸气后屏气，沿肩胛下角线叩诊，当由清音变为浊音时，即为肺下界，进行标记。然后令被检者深呼气后屏气，然后由上向下叩诊，直至清音变浊音，即为肺下界进行标记。左右侧都进行叩诊，标记。测量两点之间的距离，正常为6-8cm。胸部听诊：包括呼吸音，附加音，耳语音，胸膜摩擦音。胸部听诊时，嘱患者进行深而缓慢的呼吸，从第一肋间开始逐个肋间依次进行听诊。两侧对比检查要避开心脏听诊呼吸音，要注意有无啰音，胸膜摩擦音。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部。而且要在上下、左右对称部位进行对比。正常呼吸音（支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音）异常呼吸音（肺泡呼吸音增强或减弱或消失、呼气音延长、粗糙性呼吸音、断续性呼吸音）罗音（干罗音、湿罗音）胸膜摩擦音（呼吸时脏层与壁层胸膜摩擦的声音）。支气管呼吸音：第1、2胸椎和背部6、7颈椎支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧1、2肋间，右肺尖肺泡呼吸音：正常人处支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音部位外，其余均可闻及.心脏检查：患者坐位或仰卧位，注意身体不要倾斜。视诊：心前区有无隆起，心尖搏动和心前区的异常搏动。1 被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧。2 检查者双眼与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起。3 然后，顺切线位观察心尖搏动的位置和范围4 最后观察心前区和其他部位有无搏动。触诊：心尖搏动，心前区的异常搏动震颤和心包摩擦音。先将手掌平放在患者乳头的下方感触心尖搏动，然后用示指和中指指尖准确触诊心尖搏动最强点的位置和范围。触诊震颤时，用手掌的小鱼际紧贴在心前区的不同部位进行触诊，注意不要用力的将手掌按压在胸壁上。如果触及到震颤，要注意震颤的部位以及震颤的时相。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定。心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。心包摩擦感应在胸骨左缘第4肋间触诊。叩诊： 心界叩诊和锁骨中线测量。患者卧位，医生的板指与心源垂直，同心尖搏动的最强点所在肋间的外侧2cm处开始叩诊。板指每次移动距离部要超过1cm，当叩诊音由轻音变成浊音时做标记，为心脏的相对浊音界。注意叩诊力度要适中、均匀，然后从下向上依次叩诊至第二肋间。右侧心界的叩诊从肝浊音界的上一肋间开始，依次向上叩诊至第二肋间。叩诊结束后，用支持测量心脏外缘到前正中线的投影距离，同时记录左锁骨中线和前正中线的距离，了解正常成人心脏相对浊音界数值。坐位时，医生板指于心缘平行进行叩诊。听诊：二尖瓣听诊区：位于心尖部，即左第5肋间锁骨中线稍内侧。主动脉瓣第一听诊区：胸骨右缘第2肋间。肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间。三尖瓣听诊区：胸骨体下端，即胸骨左缘第4、5肋间。从二尖瓣听诊区开始，逆时针方向肺动脉听诊区主动脉第一听诊区主动脉第二听诊区三尖瓣听诊区。第一心音在二尖瓣听诊区最响，第二心音在心底部较响。听诊内容：心率，心律，心音，附加音，杂音和心包摩擦音。个人防护服：检查防护用品：隔离服，防护眼镜，16层纱布口罩，N95口罩，帽子，胶鞋，手套，装废弃物袋子，0.5%碘伏，75%酒精。穿：戴帽子带口罩穿防护服戴上防护眼镜穿上胶鞋戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。脱：（先将黄色塑料袋准备好）摘下防护镜解防护服脱去手套，手套里层向外脱下防护服，胶鞋摘口罩，一手按住口罩，一手解带子，双手不要接触面部手指反掏进帽子将帽子摘下，帽子里面向外。以上物品脱下时均放入黄色塑料袋。洗手，消毒（消毒纸巾擦拭）。人工呼吸：病人仰卧，术者位于病人一侧，低头观察病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止，呼叫同事抢救的同时，迅速松开其领口和腰带、并抽去枕头，用纱布或手帕清除病人口鼻分泌物及异物，保持呼吸道通畅。图1 清理呼吸道分泌物及异物一手抬起患者颈部，使其头部后仰，另一手压迫病人前额保持其头部后仰位置，使病人下颌和耳垂连线与床面垂直；一手将病人的下颌向上提起，另一手以拇指和食指捏紧病人的鼻孔。术者深吸气后，将口唇紧贴病人口唇，把病人嘴完全包住，深而快地向病人口内吹气，时间应持续1秒以上，直至病人胸廓向上抬起。图2 吹气时将病人嘴完全包住此时，立刻脱离接触，面向病人胸部再吸空气，以便再行下次人工呼吸。与此同时，使病人的口张开，并松开捏鼻的手，观察胸部恢复状况，并有气体从病人口中排出。然后再进行第二次人工呼吸。【注意事项】开始时先迅速连续吹入34次，然后吹气频率维持在每分钟1012次，吹气量每次500600ml。胸外心脏按压一、操作步骤术者呼叫病人判断其神志消失。迅速去枕，解开衣扣及腰带。清除病人口鼻分泌物，判断其呼吸是否停止。如已停止，则深吸气后向病人口中吹气，并观察其胸廓起伏状况。同时触摸颈动脉搏动情况，判断患者心跳是否已经停止。如已停止则用拳头叩击病人心前区。术者两只手掌根重叠置于病人胸骨中下l3交界处。图1按压部位肘关节伸直，借助身体的重力垂直向下按压。图2肘关节伸直幅度为45cm（婴幼儿为12cm），频率为100次分。单人抢救时，每按压30次，人工呼吸2次（30：2）。按压5个循环周期（约2分钟）对病人作一次判断，观察其自主呼吸的恢复。双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并做人工呼吸。两者的操作频率比仍为30：2。图3双人抢救二、注意事项按压必须要与人工呼吸同步进行。2.按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。3.按压放松时手掌不要离开原部位。4.因抢救需要（如必要时的心内注射，做心电图），停止按压不要超过15秒。5.婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部，频率100次分钟消毒剂的选择、配置和使用： 配置时戴口罩和橡胶手套戊二醛消毒剂，常用浓度2% ，有碱性，酸性，中性，适用于不耐热的医疗器械和精密仪器，如内镜，口腔医疗器械的消毒与灭菌。 接触戊二醛溶液应戴橡胶手套，戴上口罩。戊二醛对手术刀等制品有腐蚀性，使用前加入0.5%亚硝酸钠防锈，常用方法是浸泡法。灭菌浸泡10小时，消毒浸泡20-45分钟。取出后用无菌水冲洗并擦干。过氧乙酸：浓度16%-20%，分一元型和二元型。一元型就是过氧乙酸溶液，有效期半年-1年。二元型分A液，冰醋酸、硫酸和B液，过氧化氢，有效期2年。二元型过氧乙酸溶液使用前按1：1比例稀释，在常温下放置24小时后，才能使用。过氧乙酸溶液极不稳定，配置好的溶液应该及时使用。消毒方法有浸泡（0.05%-0.2%），擦拭（0.1%-0.5%），喷洒（0.2%-0.5%），熏蒸（原液，7ml/m3）。过氧乙酸有腐蚀性和漂泊作用，戴橡胶手套，金属物品和织物消毒后立即用清水冲洗干净。含氯消毒剂：漂白粉（25%），漂白粉精（80%），次氯酸钠（10%），二氯异氰尿酸钠（60%），三氯异氰尿酸（85-90%）使用茶具，餐具，环境，水，疫源地等消毒。含氯消毒剂应该避光，防潮，密闭保存。含氯消毒剂有腐蚀性和漂泊作用，戴橡胶手套，金属物品和织物消毒后立即用清水冲洗干净。含氯消毒液部稳定，所需消毒液需要现配使用。消毒方法有浸泡，擦拭，喷洒，干粉消毒。碘类：适用于皮肤、黏膜的消毒。常用含有效碘0.5%浓度。对金属制品有腐蚀性。消毒方法有浸泡，擦拭，冲洗。消毒喷雾器使用：手提式，背负式，车载式，机动式。背负式喷雾器使用；1安装。按照使用说明书将各部位装合，安装时注意各部分的正确位置，塑料喷雾器各链接部位部不要连接过紧以免破裂。2试喷。在液桶内加适量清水，打气到一定压力试喷，检查各连接处有无漏气、漏水，喷雾是否正常。3装药液。将配好的药液过滤后倒入桶内，药液部要超过标准线，以保持桶内有一定的空间储存压缩气体。4打气。装好泵体至不漏气、不漏水时打气，有的喷雾器压力达到一定压力自动排气，没有的则气压不能太足。5喷雾。雾滴大小与压力强度有关，可根据灭杀对象和环境调整喷头进行喷洒。维护保养：1作业完毕，将桶内气体放掉，药液倒出。桶内和打气筒用清水清洗，并打气喷雾清洗软管，喷杆和喷头。2清除和擦除喷雾器表面的灰尘，污物，药液和水。3放置在阴凉的、干燥、通风的地方。机动式喷雾器使用：1准备。检查各部位安装是否正确，检查油路系统是否通畅。1. 启动。在油箱内加入按规定配置的混合油，首次和夏季使用汽油和机油的比例为15:1。然后启动。2试喷。加适量清水，检查各连接处有渗漏，喷雾是否正常。3将药液装入药箱内，不要加太满。背在背上，调整油门，达到额定转速，打开药液开关，药液雾状喷出。维护保养：1作业完毕，将药液倒出。用清水清洗药桶和管道，清洗机器表面的尘土，污物。检查个连接处有无漏水，漏油，各部位零件有无松动。2放置在阴凉的、干燥、通风的地方。PH现场测定：玻璃电极法1玻璃电极使用前应在纯水中浸泡24小时以上。仪器开启后30分钟，按照说明书进行矫正。2检测前选择一种与被测水样PH接近的标准缓冲溶液，进行1-2次PH定位，并进行复定位。3定位后，用洗瓶以纯水缓慢淋洗电极数次。在以水样淋洗6-8次，然后插入水样中。一分钟后直接读出PH值。余氯现场测定：使用余氯比色计1. 5ml具塞比色管中加入0.25ml的3，3，5，5-四甲基联苯胺。2加入澄清水样至5ml刻度处。3混合后立即比色，所得结果为游离余氯。4放置10分钟后进行比色，所得结果为总余氯。5总余氯-游离余氯=化合余氯超过0.12mg/l的铁和0.05mg/l的亚硝酸盐会干扰测定。土壤样本的采集布点：1辐射布点：适用于点源环境大范围调查。采样时以污染源为中心，向周围不同方向布设采样点。2多格布点：适用于面源污染的环境调查。可将整个区域划分为等面积的方格，每个方格内采集一个土壤样。3对角线或梅花布点：适用于小范围污染源的调查。多采用对角线布点方式或梅花样布点方式布设采样点。食品样本的采集：1现场采样所需物品的准备1.1采样工具：酒精灯，酒精棉球，灭菌棉拭子，消毒纱布，镊子，长柄勺，吸管，吸耳球，剪刀，火柴，皮筋，记号笔，标签纸等。1.2样品容器：无菌塑料袋，广口瓶，运送培养基试管，灭菌平皿，一次性小试管，样本冷藏设施等。1.3防护用品：工作服或隔离衣，医用手套，口罩，帽子等。1.4取证工具：照相机，摄像机，录音机，采样前需要参阅的相关专业参考资料。2样品的种类包装形式不同：预包装食品和散包装食品。预包装食品：经预先定量包装或装入、灌入容器中，向消费者直接提供的食品。散装食品：凉菜，沙拉，果盘，糕点，热加工，冷加工，裱花蛋糕，生食、半生食海产品，冷冻饮品，鲜榨果蔬汁饮料，盒饭等。1. 采集方法要按照国家标准规定，食品卫生微生物学检验食品卫生检验方法理化部分食（饮）具消毒卫生标准采样要无菌操作，防止外界微生物的污染和病原菌扩散。无菌采样基本步骤：1）75%酒精棉球，双手消毒，然后对采样样品开口处周围消毒后，打开容器。2使用灭菌工具和无菌的采样容器采样。3盛有样本的采样容器在火焰下燃烧瓶口，加盖封口。4采集的数量采集数量应能够反映该食品的卫生质量和满足该食品的检验项目对样品量的需要，兼顾考虑理化检验和微生物两个检验方面，所采样本应一式三份，分别公检验、复查、备查、仲裁使用。每份样品不少于检验需要量的两倍，以供检验、留样、备查之用。5样品标签采样后每份样品必须贴上标签，明确标记品名、数量、来源、采样地点、时间，采样人等。6样品送检送检越快越好，一般要求4小时内。不需冷冻样品保存在1-5度环境中，如冰壶。需要冷冻状态，保存在泡沫塑料隔热箱，箱内加干冰。送检时认真填写送检单，以供检验人员参考。饮用水采样1.一般理化指标水样采集：1）备好采样容器，工具，冷藏箱等。2）打开水龙头放水约15分钟。3）用龙头水洗涤采样容器和盖子，3次以上。4）采集需要的水样，3-5升，加盖。5）填写采样记录，挂上或贴上样本标签。6）置于冷藏箱中。2. 测定挥发性酚类和氰化物的水样采集：1备好采样容器，工具，冷藏箱等。2打开水龙头放水约15分钟。3用龙头水洗涤采样容器和盖子，3次以上。4采集0.5-1升水样，加入0.5-1g 氢氧化钠，使ph值>=12。加盖混匀。5填写采样记录，挂上或贴上样本标签。3测定金属的水样采集1备好采样容器，工具，冷藏箱等。2打开水龙头放水约15分钟。3用龙头水洗涤采样容器和盖子，3次以上。4采集0.5-1升水样，加入比重为1.42g/ml 硝酸1-1.5ml，使ph值<=2.加盖混匀。5填写采样记录，挂上或贴上样本标签。4测定耗氧量的水样采集：1备好采样容器，工具，冷藏箱等。2打开水龙头放水约15分钟。3用龙头水洗涤采样容器和盖子，3次以上。4采集0.5-1升水样，按每升水样加入0.8ml比重为1.84g/g浓硫酸，加盖混匀。5填写采样记录，挂上或贴上样本标签。6置于冷藏箱中。5测定有机物的水样采集：1备好采样容器，工具，冷藏箱等。2打开水龙头放水约15分钟。3用龙头水洗涤采样容器和盖子，3次以上。4采集水样充满容器，加盖密封。5填写采样记录，挂上或贴上样本标签。6置于冷藏箱中。6测定微生物的水样采集：1灭菌玻璃瓶，瓶中加适量的硫代硫酸钠（每125ml水样加入0.1mg），工具，冷藏箱子等。2打开水龙头放水约15分钟。3点燃酒精灯置于水龙头旁，采样瓶在火焰下燃烧瓶口。4采集水样，2/3容器，采样瓶在火焰下燃烧瓶口，加盖密封。5填写采样记录，挂上或贴上样本标签。6置于冷藏箱中。公共用品微生物采样：涂抹是公共用品微生物样品采集的常用方法。样品包括：茶具、餐具；毛巾和枕巾、枕套；被单和被罩等卧具；脸盆、脚盆和浴盆；拖鞋；理发工具。设备：1灭菌试管，内装毫升生理盐水。毫升无菌烧瓶，内装毫升生理盐水。毫升无菌烧瓶，内装毫升生理盐水。2无菌棉拭子，灭菌剪刀，灭菌×规格板，酒精灯，酒精棉球，灭菌镊子。3白大衣，帽子，口罩，记号笔，采样记录单。准备：穿好白大衣，戴好帽子、口罩。点燃酒精灯。手消毒，用酒精棉球擦拭。茶具、餐具采样：1打开试管盖，用酒精灯烧灼试管口。2随机抽取清洗消毒后可以使用的茶具和餐具，用灭菌生理盐水湿润棉拭子，在茶具、餐具与口唇接触处内外缘涂抹一周。3用灭菌剪刀剪去与手接触部位，将棉拭子放入试管中。4用酒精灯烧灼试管口，盖上试管盖。5试管上标明样品编号。毛巾、枕巾采样：1打开试管盖，用酒精灯烧灼试管口。2随机抽取清洗消毒后可以使用的毛巾、枕巾，用灭菌生理盐水湿润棉拭子，在毛巾对折后的中央面积上（两处），在灭菌规格板里用力均匀涂抹次。3用灭菌剪刀剪去与手接触部位，将棉拭子放入试管中。4用酒精灯烧灼试管口，盖上试管盖。5试管上标明样品编号。被单和被罩等卧具采样：1打开试管盖，用酒精灯烧灼试管口。2随机抽取清洗消毒后可以使用的床单、被罩，用灭菌生理盐水湿润棉拭子，分别在床单、被罩宽的中间及长的中间面积上（两处），在灭菌规格板里用力均匀涂抹次。3用灭菌剪刀剪去与手接触部位，将棉拭子放入试管中。4用酒精灯烧灼试管口，盖上试管盖。5试管上标明样品编号。6浴巾、浴衣采样，可以随机在某个部位用力均匀涂抹次。脸盆、脚盆和浴盆采样：1打开烧瓶盖，用酒精灯烧灼瓶口。2用灭菌生理盐水湿润棉拭子，选择在脸盆或脚盆的内壁高度，相对两侧内壁采样，用个棉拭子。3用灭菌剪刀剪去与手接触部位，将只棉拭子放入同一个烧瓶中。4用酒精灯烧灼瓶口，盖上瓶盖。5瓶壁上标明样品编号。6浴盆采样，在四壁和盆地呈梅花样布点，只棉拭子来回涂满，棉拭子转动。拖鞋采样：打开试管盖，用酒精灯烧灼试管口。用灭菌生理盐水湿润棉拭子，在拖鞋鞋面于脚趾接触处面