外科基本技能操作规范.pdf

一、无菌术【适应证】1.手术室手术操作【禁忌证】1.手术前不要参加感染创口换药2.轻度上呼吸道感染者戴双层口罩，严重者不可参加手术3.双手及上臂有皮肤化脓性感染、湿疹者不可参加手术【流程】1.洗手1.1 准备工作1.1.1 修剪手指甲，除去甲缘下的污垢1.1.2 去除饰物，更换洗手衣、裤、鞋，上衣的袖口须卷至上臂上 1/3 处1.1.3 戴好无菌口罩、帽子。口罩须遮住鼻孔，头发不可飘露在帽外1.1.4 用洗手液洗去手、前臂、肘部及上臂下半部之污垢与油脂（六步/七步洗手法）1.2 清洁洗手1.2.1 流动水下清洁指甲1.2.2 用洗手液（百能除菌洗手液）清洗手、前臂、上臂至肘上 10cm（七步洗手法）1.2.3 流动水下彻底冲净洗手液，注意手臂上水不可流至手上1.2.4 用无菌巾（或无菌纸巾）擦干或在烘干机下烘干手、臂，注意手、臂不可触碰他物（包括烘干机），如误触他物，必须重新按上述步骤洗手1.3 消毒洗手1.3.1 取 2ml 消毒液（3M 消毒液）于一手掌心1.3.2 另一手指尖于该掌心内擦洗1.3.3 用剩余的消毒液均匀涂抹于另一手的手掌及手臂至肘上 6cm，不超过清洁洗手的范围1.3.4 再取 2ml 消毒液于另一手掌心，重复步骤 1.3.1 至 1.3.31.3.5 最后再取 2ml 消毒液1.3.6 掌心相对手指并拢，互相搓擦1.3.7 掌心相对双手交叉，沿指缝相互搓擦1.3.8 手心对手背，沿指缝相互搓擦，交换进行1.3.9 弯曲各手指关节，双手相扣，进行搓擦1.3.10 一手握另一手大拇指，旋转搓擦，交换进行1.3.11 揉搓双手至腕部，直至消毒液干燥，再戴外科手套，手、臂不可触碰他物，如误触他物，必须重新洗手、消毒1.4 注意事项1.4.1 应特别注意指尖、甲缘、指间和手掌等部的清洁和消毒1.4.2 洗手消毒完毕，保持拱手姿势，双手远离胸部30cm 以外，向上不能高于肩部，向下不能低于剑突，手臂不应下垂，也不可接触未经消毒的物品。否则，即应重新洗手2.穿手术衣、带无菌手套2.1 取一件折叠的手术衣，用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻抖开手术衣，有腰带的一面向外2.2 将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前（不可高举过肩），待巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口，不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其它处，2.3 由巡回护土系紧背后衣带2.4 带无菌手套：选用与自己手尺码相一致的无菌手套一副，由巡回护士拆开外包，术者取出内层套袋。用左手自手套袋内捏住两只手套套口的翻折部而一并取出之。先将右手伸人右手手套内，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻析部，以助左手伸入手套内。整理双手术衣袖口，避免触及腕部皮肤，将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。注意在未戴手套前，手不能接触手套之外面，已戴手套后，手套外面不能接触皮肤。手套外面的润滑粉（淀粉）需用无菌盐水冲净2.5 提起前襟的腰带，将右手的腰带递给已戴好手套的手术人员，或由巡回护士用无菌持物钳夹持，自身向左后旋转，使腰带绕穿衣者一周，交穿衣者自行在左侧腰间系紧（某些一次手术衣需要双手交叉提左右腰带略向后递送，由护土在身后给予系紧腰带）2.6 穿好手术衣、戴好手套，在等待手术开始前，应将双手放在手术衣胸前的夹层或双手互握置于胸前。双手不可高举过肩、垂于腰下或双手交叉放于腋下2.7 注意事项2.7.1 穿手术衣时，不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其它处，以免污染。2.7.2 穿好无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单2.7.3 如果手术完毕，手套未破、手术衣衣袖未沾湿，需连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需重新消毒手和前臂，再穿无菌手术衣和戴手套。但应采用下列更衣方法：先将手术衣自背部向前反折脱去，使手套的腕部随之翻转于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脱去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。若前一次手术为污染手术，则连接施行手术前应重新洗手2.7.4 脱手套时，手套的外面不能接触皮肤。3.手术区消毒3.1 术前清洁皮肤：术前一日应行清洁手术野皮肤，包括洗澡换衣，局部皮肤清洁。如果手术野皮肤油脂过多或有污染残迹，则用相应的方法逐一去除。近脐部手术的切口应清洁脐部。通常一般不需剃毛，但若手术野毛发重或行骨科、头颅、腋下、会阴部手术则应剃去毛发，剃发时不能剃破皮肤。剃毛发可根据各医院制度在术前或麻醉后进行。3.2 切口消毒的范围：一般切口消毒的范围包括手术切口周围 15cm 的区域，若术前估计到有延长切口的可能，应适当扩大消毒的范围3.3 切口消毒常用的消毒液：目前常用的消毒液有：安尔碘：用于皮肤消毒，不需要脱碘，不可用于粘膜消毒，消毒时注意消毒液不能浸蘸过多，以免引起周围皮肤粘膜的刺激与损伤；5%聚维酮碘（PVP）：能对绝大多数手术部位进行消毒，无需脱碘，粘膜无刺激与损伤3.4 消毒时机：由助手在洗手、消毒手臂后，尚未穿手术衣和戴手套之前进行3.5 消毒顺序：行清洁伤口消毒时，则用卵圆钳夹持有消毒剂的小方纱布块或棉球，由手术切口中心区还向外涂擦。行污染伤口或会阴、肛门手术时则应从切口的外周逐向切口行消毒3.6 注意事项3.6.1 蘸消毒液量不可过多，一般从切口中心向四周涂擦，但肛门或感染伤口手术，应由外周涂向肛门或感染伤口3.6.2 第一遍消毒液晾干后，换敷料钳在前一遍消毒的范围内以同样方式涂布术区皮肤 12 遍3.6.3 涂布消毒液时不可遗漏3.6.4 消毒时已经接触污染部位的消毒棉球不可再返擦清洁处3.6.5 消毒者的手勿接触病人的皮肤及其他物品，如有触碰，消毒完毕后应再次涂抹消毒液后再进行铺巾3.6.6 消毒完成后，该助手需要再次用消毒液涂抹手、前臂后方穿手术衣、戴无菌手套4.铺置无菌巾4.1 一般由执行消毒的助手完成4.2 确定手术区域，除显露手术切口所必需的皮肤区以外，遮盖住其他部位，使手术区域成为较大区域的无菌环境，以避免和尽量减少手术中的污染。一般无菌手术切口四周至少要盖有三层无菌巾单，小手术铺置消毒巾、小孔巾即可4.3 铺巾顺序：4.3.1 先铺 4 块无菌治疗巾切口四周（近切口侧的治疗巾反折 l/4，反折部朝下）：铺单者站在病人的右侧，器械护士按顺序传递治疗巾，前3 块折边向着手术助手，第4 块折边向着器械护士；铺单者将第 1 块治疗巾覆盖手术野下方（或相对不洁区），然后按顺序铺置于手术野对侧、上方和同侧；无菌巾铺下后，不可随意移动，如位置不准确，只能由手术区向外移，而不能向内移（以免污染手术区）；四块治疗巾交叉铺于手术野后，以4 把巾钳固定或贴薄膜巾固定；使用巾钳时避免夹住皮肤及巾钳向上翘，铺置薄膜手术巾前应先用无菌纱布吸干手术野皮肤4.3.2 铺 2 块中单：铺单者和器械护士二人分别站在手术床两侧，由器械士传递中单，在切口上方、下方铺置中单，头侧超过麻醉架，足侧超过手术台；铺完中单后，铺单者应再用涂抹消毒剂（见1.3）后，再穿灭菌手术衣、戴灭菌手套（见 2）4.3.3 最后铺带孔的大单：由穿好手术衣，戴好无菌手套的手术人员执行，将大单开口对准切口部位，短端向头部、长端向下肢，并将其展开。寻找到上、下两角，先展开铺上端，盖住患者头部和麻醉架，按住上部，再展开铺下端，盖住器械托盘和患者足端，两侧及足端应下垂过手术床缘30cm 以下4.3.4 也可以消完毒后先穿无菌手术衣、戴无菌手套，再铺巾，此时铺巾顺序为：先铺本侧，再足侧（相对污染侧），再头侧（相对洁净侧），最后对侧。第二、三层同上。4.4 注意事项4.4.1 在铺巾前，应先确定切口部位。铺好 4 块治疗巾后，用巾钳或贴薄膜巾固定，防止下滑。4.4.2 无菌巾铺下后，不可随意移动，如位置不准确，只能由手术区向外移，而不能向内移（以免污染手术区）4.4.3 消毒的手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料，铺单时，双手只接触手术单的边角部。4.4.4 手术野四周及托盘上的无菌单为 3 层（含）以上，手术野以外为 2 层（含）以上，术中一经浸湿，即失去无菌隔离作用，应重加盖无菌巾单，4.4.5 无菌单的头端应盖过麻醉架，两侧和尾部应下垂超过手术台边缘 30cm4.4.6 打开的无菌单与治疗巾，勿使其下缘接触无菌衣腰平面以下及其它有菌物品。铺无菌单时如被污染即应更换4.4.7 固定最外一层无菌单或固定皮管、电灼线等不得用巾钳，以防钳子移动造成污染，可用组织钳固定4.4.8 任何人发现或被指出违反无菌技术时，必须立即纠正。术者脐平面以下区域，均视为有菌区，因此手和器械都不可放到该平面以下，如器械掉至该平面以下，须重新灭菌处理才能再使用4.4.9 手术者或助手皆不可随意伸臂横过手术区取器械，不可从术者身后传递器械，必要时，可从术者手臂下传递，但不得低于手术台的边缘4.4.10 手套破口时应及时更换；凡怀疑物品、器械被污染时，要重新灭菌后再用4.4.11 术中已污染的器械，如切开胃肠用后的刀剪、接触污染区的器械等，皆须另放于弯盘内，不能重复用于无菌区【思考题】1.手术过程中，同侧手术人员如何调换位置？一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区2.手术过程中，手套破损该如何处理？脱去手套、手术衣，用 PVP-I（碘伏）清洗手部，再次洗手后穿手术衣手套3.穿好手术衣后，哪些部位是无菌区？二、切开【适应证】1.手术需要；2.浅表脓肿已有明显波动；3.深部经穿刺证实有脓肿；4.口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明显脓肿前施行切开。【禁忌证】1.结核性冷脓肿无混合性感染【流程】1.准备工作1.1 洗净局部皮肤，需要时应剃毛1.2 器械准备：手术室器械或脓肿切开引流包、手套、治疗盘1.3 切口选择：应选择在病变附近，能充分显露手术野，直达手术区域，并便于必要时延长切口；尽量与该部位的血管和神经路径相平行，组织损伤少；愈合后尽量不影响生理功能；必要时在预定的切开位置作预切线2.操作方法2.1 局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾2.2 浅部脓肿2.2.1 用 1%普鲁卡因沿切口作局部麻醉；2.2.2 用尖刀刺入脓肿腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好到达脓腔边缘；2.2.3 切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利于排脓。如脓腔不大，可在脓腔两侧切开做对口引流；2.2.4 填入蓬松湿盐水纱布或碘伏纱布或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。2.3 深部脓肿2.3.1 选用适当的有效麻醉；2.3.2 切开之前先用针吸穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。2.3.3 先切开皮肤，皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。2.3.4 手术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流管。2.3.5 若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血。术后 2 天，用无菌盐水浸湿全部填塞之敷料后，轻轻取出，改换卷？或凡士林纱布引流。2.3.6 术后作好手术记录，特别应注明引流物的性状和数量。2.4 常规手术切口2.4.1 术者一手执刀，必要时另一手可与助手协助绷紧切口上下极及两侧的皮肤，应保持切缘平直2.4.2 手术刀的刀腹与皮肤垂直，防止斜切，刀切入皮肤后以刀腹继续切开，达到预计之皮肤切口终点时又将刀渐竖起呈垂直状态而终止，这样可避免切口两端呈斜坡形状。切开时要掌握用刀力量，力求一次切开全层皮肤，使切口呈线状，切缘平滑2.4.3 皮下组织可与皮肤同时切开，若皮下组织切开长度较皮肤切口为短，则可用组织剪剪开2.4.4 切开皮肤和皮下组织后，随即用手术巾保护切口周围皮肤，以减少在手术操作时，器械和手同皮肤的接触机会，从而避免带入细菌2.4.5 皮肤及皮下组织切开后，按解剖学层次依次切开，注意防止损伤主要神经、血管及深部组织器官，如切开腹膜时要防止损伤腹腔内脏器2.4.6 如有高频电刀作皮肤及软组织切开，要先用手术刀切开皮肤 3mm 深，擦去血液，再改用电刀切割，这样不会损伤皮缘；对直径2mm 血管用电刀切割或电凝止血时，输出强度不能过大，以尽量减轻组织损伤2.4.7 打开腹腔后，探查腹腔前，应用生理盐水洗去手套上的滑石粉，以减少术后腹腔粘连可能2.5 管腔切开2.5.1 作胃、肠、胆管和输尿管等管腔切开时，因管腔内可能存在污染物或感染性液体，须用纱布保护准备切开脏器或组织部位的四周2.5.2 在拟作切口的两侧各缝一牵引线并保持张力，逐层用手术刀或电刀切开，出血点用细丝线结扎或电凝止血；可边切开，边由助手吸引器吸出腔内液体以免手术野污染3 注意事项3.1 手术刀选择适当：不同部位切开时应选择大小型号适当的手术刀。3.2 执刀方法正确：持笔式、指压式、反挑式、3.3 运刀得当：切入皮肤时，一般垂直下刀，水平走行，垂直出刀，用刀均匀、不可偏斜，皮肤和皮下组织一次性切开，不宜多次切割和斜切。切开带毛发部位时，应顺毛根方向切入，以减少术后秃发。切开时用食指拇指固定切口部位，必要时可由助手协助固定皮肤。3.4 注意保护切口：腹部或其他较大切口在切开皮肤皮下组织后，为了减少切口污染或手术时间较长可将无菌巾或纱布垫固定于皮下组织。3.5 防止损伤正常组织：对于体形较瘦者，避免用力过大，以防切入过深伤及深部组织或器官，重要部位更要仔细，防止“滑刀”和“偏刀”。【思考题】1.手术切口如何分类？I 类切口：指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除等。II 类切口：指手术时有可能带有污染的缝合切口，如胃大部分切除等。III 类切口：指邻近污染区或组织直接暴露于污染物的切口，如阑尾穿孔的切除术。2.睾丸手术（如睾丸鞘膜反翻术、睾丸切除术）切口属于哪类切口？（II 类）3.甲状腺大部切除术后 5 小时，再次手术止血（从原切口进入），该切口属于哪类切口？（II类）三、止血【适应症】1.周围血管创伤性出血；2.某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血，如肝破裂、食道静脉曲张破裂等；3.减少手术区域内的出血。【禁忌症】1.需要施行断肢（指）再植者不用止血带。2.特殊感染截肢不用止血带，如气性坏疽截肢。3.凡有动脉硬化症，糖尿病、慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带或休克裤。【流程】1.准备工作1.1 急救包、纱布垫、纱布，三角巾、四头带或绷带；1.2 橡皮管、弹性橡皮带、空气止血带、休克裤等；1.3 气囊导尿管、三（四）腔二囊管、注射器；1.4 生理盐水及必要的止血药。如疑血酶、去甲肾上腺素等。2.操作方法2.1 手压止血法：用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干，暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上，压向骨骼方能有效。例如，头、颈部出血，常可指压颓动脉、颌动脉、椎动脉，上肢出血，常可指压镇骨下动脉、肱动脉、肘动脉、尺、桡动脉；下肢出血，常可指压股动脉、胭动脉、胫动脉。2.2 加压包扎止血法：用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施压力，以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静咏出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的。2.3 强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止时，如无合并骨折或脱位时，立即强屈肘关节或臃关节，井用绷带固定，即可控制出血，以利迅速转送医院。2.4 填塞止血法：广泛而深层软组织刨伤、腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口，外加包扎固定在作好彻底止血的准备之前，不得将填入的纱布抽出，以免发生大出血时措手不及。2.5 钳夹止血：对于明显的血管活动性出血，用血管钳尽可能准确的钳夹，一般数分钟后即可止血。适用于皮下组织内小血管的出血。注意钳夹时不应夹住周围过多组织，并注意钳子的尖端朝下。2.6 结扎止血：适用于较大血管的出血或钳夹止血效果不好时。2.6.1 单纯结扎止血：先用血管钳钳夹出血点，注意使钳的尖端朝上，便于结扎。然后将线绕过钳下的血管和少许周围组织，结扎止血。2.6.2 缝扎止血：适用于较大血管或重要部位血管出血。先用血管钳钳夹血管及少许周围组织，然后用缝针穿过血管端和组织并结扎。可行单纯缝扎或“8”字缝扎。对较大的动脉血管，通常采用双重结扎止血。2.6.3 电凝止血：用于小血管的止血。利用高频电流的电热作用，使血液凝结、碳化。可先用止血钳钳夹出血点，然后通电止血，也可用单极或双极电凝镊直接钳夹住出血点止血。2.6.4 止血带法：止血带的使用，一般适用于四肢大动脉的出血，常常在采用加压包扎不能有效止血的情况下，才选用止血带。常用的止血带有以下各种类型：2.6.4.1 橡皮管止血带；常用弹性较大的橡皮管，便于急救时使用。2.6.4.2 弹性橡皮带（驱血带）；用宽约 5cm 的弹性橡皮带，拾高患肢，在肢体上重迭加压包绕几圈，以达到止血目的。2.6.4.3 充气止血带：压迫面宽而软，压力均匀，还有压力表测定压力，比较安全，已为国际上推荐使用的止血带，常用于四肢活动性大出血或四肢手术时。3.注意事项3.1 止血带绕扎部位：扎止血带的标准位置在上肢为上臂上 1/3，下肢为股中、下 1/3 交界处，目前有人主张把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位，有利于最大限度地保存肢体上臂中、下 1/3部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。3.2 上止血带的松紧度要合适，压力是使用止血带的关键问题之一。止血带的松紧，应该以出血停止、远端以不能摸到脉搏为度。过松时常只压住静脉。使静脉血液回流受阻，反而加重出血。使用充气止血带，成人上肢需维持在 40kPa（300mmHg），下肢以 667kPa（500mmHg）为宜。3.3 持续时间：原则上应尽量缩短使用上止血带的时间，通常可允许 1 小时左右。3.4 止血带的解除：要在输腋、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久，组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜放松止血带。3.5 止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要有衬垫，如三角巾，毛巾、衣服等均可。3.6 要求有明显标志，说明上止血带的时间和部位。【思考题】1.止血带一般应多少时间放松一次？止血带结扎时间最长不得超过多少小时?一般应每小时放松一次，每次放松 1 至 2 分钟，再次上止血带。止血带结扎时间最长不超过 3小时。2.以下部位扎止血带有什么问题：上臂中、下 1/3 部，前臂和小腿？上臂中、下 1/3 部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区前臂和小腿不适用止血带，因有两根长骨使血流阻断不全。四、缝合【适应证】1.手术切口；2.新鲜创伤伤口。【禁忌证】1.污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。【流程】1.准备工作1.1 器械准备：消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、70%酒精或 PVP-I 等。1.2 手术者洗手，戴手套。1.3 皮肤缝合前，应用 70%酒精或 PVP-I 再次消毒切口周围皮肤一次，注意避免酒精流入切口内。2.操作方法2.1 进针：左手执镊，提起组织边缘，右手执持针钳，缝合时用腕部及前臂的外旋力量转动持针钳，使缝针进入。注意针与被缝合组织呈垂直方向。2.2 出针：针体的前半部分穿过被缝合组织后，即可用镊或钳夹住针体沿针体弧度方向向外拔出。2.3 结扎：将缝针拔出后使组织创缘对合，然后进行打结。3.注意事项3.1 组织分层对合：分层对合是达到最佳愈合的前提。3.2 缝合方法选择得当：不同的组织器官有不同的缝合方法，选择适当的缝合方法是做好缝合的前提条件3.3 缝针选择适当：如皮肤、韧带、腱膜等使用三角针，皮下组织、肠管、血管等使用圆针；并根据实际情况选择缝针的大小3.4 缝线选择适当：不同组织的缝合选择不同的缝合材料，才能达到缝合严密、牢固，术后恢复满意3.5 操作正确：进针、出针、缝线走形、缝合深度、缝合的外翻和内翻等，必须根据不同的组织和器官符合相应的要求。3.6 针距边距适当：必须根据不同的组织情况决定针距和边距的大小，并做到均匀一致，过密或过稀都不利于组织愈合。在保证创口良好闭拢的前提下，缝线越少越好。3.7 结扎张力适当：结扎过紧，会造成组织缺血坏死，造成感染或脓肿。结扎过松，遗留死腔，形成血肿或血清肿，招致感染影响愈合。【思考题】五、清创术【适应症】1.68 小时以内的开放性伤口。2.8 小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好3.头部血运好，伤后 12 小时内仍可行清创术4.在 24 小时之内，在有效使用抗生素的情况下也可进行清创【禁忌证】【流程】1.准备工作1.1 询问病史，了解创伤经过、受伤时间和性质、急救处理情况等。1.2 检查全身情况，是否有休克和其它危及生命的重要器官损伤。1.3 通过肢体的运动、感觉、动脉搏动和末梢血液循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤。1.4 观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度。1.5 手术一般采用局麻、神经丛阻滞麻醉或硬膜外麻醉，全麻或腰麻有加深休克的危险。1.6 拍摄患肢 X 线片以了解骨折类型和移位情况。2.操作方法2.1 清洗2.1.1 皮肤的清洗：先用无菌纱布覆盖伤口，用酒精擦去皮肤油污，更换覆盖伤口的无菌纱布，带无菌手套，用无菌软毛刷及肥皂液或洗衣液刷洗伤肢及伤口周围皮肤 23 次，每次用大量无菌生理盐水冲洗，每次冲洗后更换毛刷及手套，更换覆盖伤口的无菌纱布，勿使冲洗液流入伤口内，以防加重伤口污染2.1.2 伤口的清洗：揭去覆盖伤口的纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并用无菌小纱布球轻轻擦去伤口内的污物和异物，擦干皮肤，用聚维酮碘在伤口周围消毒皮肤，铺无菌巾准备手术2.2 清理：术者按常规洗手、穿手术衣、戴无菌手套。要使清创彻底，务必按一定顺序，依解剖层次由浅入深，仔细探查，认真操作，识别组织活力2.2.1 皮肤清创：根据皮肤损伤的程度和失去血供的范围，顺一定方向切除已撕裂和挫伤失去活力的皮肤。对不整齐并有血供的皮肤，沿伤口边缘切除 12mm 的污染区域加以修整。此外，应彻底清除污染、失去活力、不出血的皮下组织，直至正常出血部位为止。皮下脂肪因血供较差，易引起感染，宜多切除一些。对于撕脱伤剥脱的皮瓣，切不可盲目直接缝回原位，因皮瓣失去血供，组织非但不能存活，而且易遭致感染，其处理方法应彻底切除皮下组织，仅保留皮肤行全厚植皮覆盖创面2.2.2 清除失活组织：由浅入深对各种组织进行清创，充分显露潜行的创腔、创袋，必要时切开表面皮肤，一则便于探查，二则便于彻底清除存留于其内的异物、血肿，仔细识别组织活力及血供，对挫裂严重、失去生机、丧失血供的筋膜和肌肉等组织，应予以彻底清除，尤其是坏死的肌肉，切勿姑息，应切至出血、钳夹肌组织有收缩反应为止，否则极易发生感染。沿肢体纵轴切开深筋膜，以防组织肿胀，组织内压升高导致组织缺血2.2.3 重要组织清创：指血管、神经、肌腱、骨折断端的清创（略）2.3 再次清洗：经彻底清创后，用生理盐水及3%过氧化氢溶液冲洗伤口，若伤口污染较重，受伤时候较长，可用 3%过氧化氢溶液浸泡伤口 35 分钟，最后用生理盐水冲洗，更换手术器械、手套，伤口周围再铺一层无菌巾。2.4 修复2.4.1 清创后应将骨折复位，根据情况给予外固定或内固定。将断裂的肌腱、血管、神经修复（略）2.4.2 伤口引流：清创后均需在伤口低位或另外切口放置引流，并保持引流通畅2.4.3 伤口闭合：伤口的闭合与否取决于受伤的时间、组织损伤和污染的程度及清创是否彻底等因素。组织损伤及污染程度较轻，清创及时（创后68 小时以内）彻底者，可一期缝合；否则，宜延期缝合伤口。闭合伤口的方法有：直接缝合、减张缝合，有皮肤缺损者可行植皮术；若有血管、神经、肌腱、骨骼等重要组织外露者，宜行皮瓣转移修复伤口，覆盖外露的重要组织3.术后处理及观察3.1 应用抗生素及破伤风抗毒素防治感染3.2 防治体液代谢和营养代谢失衡，将有助于伤口损伤组织的修复，尤其是严重的开放性损伤。根据血电解质、血色素、血浆蛋白等测定结果采取相应措施3.3 伤肢的观察，对合并神经、血管损伤行修复术者，定期观察伤肢血供，感觉和运动功能，合并骨折进行整复，固定者，应摄 X 线片了解复位情况3.4 伤口的观察，应检查伤口有无红肿、压痛、渗液及分泌物等感染征象。一般情况下，清创后 35 日体温可达 38.5左右，如果全身情况稳定，伤口疼痛逐渐减轻，局部无红肿、热痛，不须特殊处理；否则一旦出现感染征象，应拆除部分乃至全部缝线敞开引流。行皮瓣转移修复伤口者，应注意观察皮瓣血供，引流条一般于术后 2448 小时取出。拆线可根据伤口部位及愈合情况，于清创术后 13 周拆线，过早拆线有造成伤口裂开的危险。【思考题】1.简述清创的过程。2.超过 24h 的创口该如何处理？六、换药【适应症】1.无菌手术及污染性手术术后 3-4 天检查伤口局部愈合情况，观察伤口有无感染。2.估计手术后有伤口出血、渗血可能者，或外层敷料已被血液或渗液浸透者。3.位于肢体的伤口包扎后出现患肢浮肿、胀痛，皮肤颜色青紫，局部有受压情况者。4.伤口内安放引流物需要松动、部分拔除或全部拔出者。5.伤口已化脓感染，需要定时清除坏死组织、脓液和异物者。6.伤口局部敷料松脱、移位、错位，或包扎、固定失去应有的作用者。7.外科缝合伤口已愈合，需要拆除切口缝线者。8.需要定时局部外用药物治疗者。9.手术前创面准备，需要对其局部进行清洁、湿敷者。10.各种瘘管漏出物过多者。11.大、小便污染或鼻、眼、口分泌物污染、浸湿附近伤口敷料者。【禁忌证】【流程】1.准备工作1.1 病人的准备：了解病人的心情，向病人讲解换药的目的和意义，消除病人的心理恐惧，注意床边隔离和保护患者隐私；查看患者的伤口，注意原有敷料的厚度，被伤口分泌物浸湿的程度，以确定需要哪些换药用品1.2 病人应保持合适体位，既有利于病人舒适，也有利于医生换药。1.3 着装符合要求、修剪指甲、洗手，带口罩、帽子1.4 环境准备：操作前半小时停止一切清扫工作1.5 用物准备：无菌治疗碗/弯盘 2 个、无菌镊子2 个、酒精/碘伏棉球数个、无菌纱布数块置于无菌治疗碗/弯盘内，胶布或绷带；其他可根据伤口情况，准备剪刀、引流物、血管钳、探针、盐水棉球、凡士林纱布或呋喃西林纱条等。注意：物品取用应严格遵守无菌原则，正确使用泡镊筒内的长镊子或取物钳取用无菌物品，转移换药物品时，无菌物品摆放在无菌治疗碗/弯盘内，大弯盘盖住小弯盘。2.操作方法2.1 充分暴露伤口，打开无菌治疗碗/弯盘，并正确摆放于患者身边，大弯盘（用于盛放污染的敷料、器械）靠近患者，小弯盘（盛放无菌敷料、器械）远离患者2.2 外层绷带和敷料用手取下，紧贴创口的一层敷料用镊子揭去，揭除敷料的方向与伤口纵细方向平行，以减少疼痛。2.3 左手持另一把无菌镊子将药碗内的酒精/碘伏棉球传递给右手的一把镊子（两把镊子不可互相接触）操作，用以创口周围皮肤擦洗。清洁伤口先由创缘向外擦洗，勿使酒精流入创口引起疼痛和损伤组织。化脓创口，由外向创缘擦试。消毒范围以略大于覆盖的敷料为宜2.4 交换左右手镊子，右手持的无菌镊子，处理伤口内。直接用右手的无菌镊子取药碗内的盐水棉球，轻轻清洗创口，禁用干棉球擦洗创口，以防损伤肉芽组织。2.5 去除过度生长的肉芽组织、腐败组织或异物等，观察伤口的深度及有无引流不畅等情况，再用洒精棉球清除沾染皮肤上的分泌物，最后用消毒敷料履盖创面。2.6 一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。2.7 包扎固定时，胶布一般与身体、四肢纵轴垂直，以避免患者活动时，敷料松动3.换药后处理3.1 换药后医疗废弃物分类处理，正确浸泡器械，注意锐器、特殊感染患者敷料的处理3.2 清洗双手3.3 记录伤口情况4.注意事项4.1 换药者操作应当稳、准、轻，禁忌动作过粗过大，严格遵守无菌外科技术。4.2 根据伤口情况准备换药敷料和用品，应勤俭节约，物尽其用，不应浪费。4.3 合理掌握换药的间隔时间，间隔时间过长不利伤口愈合，间隔时间过短因反复刺激伤口也会影响伤口愈合，同时增加病人痛苦，并造成浪费。4.4 每次换药完毕，须清洗双手或用快速消毒液消毒双手后方可给另一患者换药。4.5 如患者有多处创口需要换药，应先换清洁伤口，再换污染伤口。4.6 如要给多个病人换药，也应先给清洁伤口换药，再换污染伤口，每次换药后均需要清洗双手或用快速消毒液消毒双手后方可给另一患者换药4.7 帮助患者整理服装、被褥【思考题】1.换药的目的有哪些？（1）观察伤口愈合情况，以便酌情给予相应的治疗和处理。（2）清洁伤口，去除异物、渗液或脓液，减少细菌的繁殖和分泌物对局部组织的刺激。（3）伤口局部外用药物，促使炎症局限，或加速伤口肉芽生长及上皮组织扩展，促进伤口尽早愈合。（4）包扎固定患部，使局部得到充分休息，减少病人痛苦。（5）保持局部温度适宜，促进局邵血液循环，改善局部环境，为伤口愈合创造有利条件。2.影响切口愈合的因素有哪些？（1）局部因素切口感染异物存留血流循环障碍局部制动不够（2）全身性因素：营养不良，如蛋白及铁、铜锌等微量元素缺乏，使细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳；代谢性疾病如糖尿病；使用皮质激素、细胞毒等药物；本身有免疫功能低下的疾病，如艾滋病等。3简述术后发热的诊断和处理原则发热是手术后常见的症状，一般体温升高的幅度为 1左右。如果体温升高的幅度过大，或者手术后体温接近正常之后再次出现发热，或发热持续不退，就应该找出发热的原因。可能的因素有：感染、致热原、脱水等。通常手术后24 小时以内发热，常常是由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应。术后 36 日发热，要警惕感染的可能，如静脉内留置输液管可引起静脉炎，甚至脓毒症，留置导尿管并发尿路感染；手术切口或肺部感染。如果发热持续不退，要密切注意有更严重的并发症引起，如腹腔内术后残余脓肿等。处理原则：处理应用退热药物或物理降温法对症处理之外，还应从病史和术后不同阶段可能引起发热原因的规律进行分析，如进行胸部 X 光摄影、创口分泌物、引流物涂片和病原学检查+药敏实验，以明确诊断并进行针对性治疗。七、伤口拆线【适应证】1.各种伤口缝合后一般于术后 3 天更换伤口敷料，检视伤口愈合情况；2.如伤口有明显红肿、压痛，局部张力增高等感染征兆时，则应及早间断拆线或拆除有关部位的缝线；3.无菌手术切口，成人患者一般可恨据部位不同，按如下时间拆线：头、颈、面部伤口 45 天拆线；胸、腹、背、臀部伤口 710 天拆线；双上肢伤口 910 天拆线；双下肢伤口 911 天拆线；手足背伤口 1012 天拆线；足底部伤口 1015 天拆线；减张切口 1416 天拆线；腹壁伤口裂开再次全层缝合伤口 1518 天拆线。【禁忌症】遇有下列情况，应延迟拆线：1.严重贫血、消瘦、轻度恶病质者；2.严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者；3.老年患者及幼儿；4.咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。【流程】1.准备工作1.1 告诉病人拆线过程非常简单，痛苦微小或基本上没痛苦，解除病人心理紧张。1.2 小儿病人位于颜面部的多针精细缝合伤口。可于时间短暂的全麻下进行（如氯胺酮麻醉）。以免病人哭闹造成误伤。必须注意，全麻应在适当的场所由麻醉医师施行。1.3 无菌换药包，小镊子 2 把，拆线剪刀及无菌敷料等。2.操作方法2.1 一般部位用酒精棉球皮肤消毒。颜面部、会阴部、粘膜、婴幼儿皮肤用聚维酮碘棉球皮肤消毒。先清洗干净伤口血迹，并浸湿缝线线头。使线头不粘在皮肤上。2.2 操作者左手持血管钳或镊子，夹住线头，轻轻向上提起。用剪刀插进线结下空隙，紧贴针眼，从由皮内拉出的部分将线剪断，向对侧拉出。全部拆完后，用消毒液棉球再擦拭一遍，盖无菌敷料，包扎固定。2.3 如伤口缝线针孔明显红肿说明有线孔炎的情况，可用 1012 层 70%酒精纱布裹敷，再用凡士林纱布覆盖，以减缓酒精挥发，最后用绷带适当加压包扎，以后每日换药一次。3.注意事项3.1 操作中严格遵守无菌术原则；3.2 术后如无特殊情况，一般不必特殊处理，局部敷料酌情保留适当时间即可解除。【思考题】1.切口愈合如何分级？甲级愈合：指愈合优良，无不良反应乙级愈合：指愈合处有炎症反应，如：红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合：指切口化脓，需做切开引流等处理2.胃大部切除术后第 8 天拆线，切口有轻度炎症反应，拆线2 天后炎症消失，该切口属于哪类哪级愈合？（II 类乙级）八、导尿术【适应症】1.解除各种原因所致的尿潴留。2.采取不污染的尿标本作各种检查，如留尿作细菌培养。3.行尿流动力学检查，测定膀胱容量、压力、残余尿量。4.留置保留导尿或观察每小时尿量变化。5.注入造影剂进行造影检查和灌注药物进行治疗。6.手术前准备。【禁忌症】1.急性尿路感染或生殖系感染。2.全身出血性疾病。3.尿道狭窄及先天性畸形无法留置尿管者。4.女性月经期。【流程】1.器械准备：导尿包、无菌手套、消毒用棉球、持物钳、无菌引流袋、合适的导尿管、针筒（及生理盐水）2.操作方法2.1 男性导尿2.1.1 用皂液清洗阴阜、阴囊、阴茎、并翻开包皮清洗2.1.2 病人仰卧两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单2.1.3 左手戴手套，用无菌纱布裹住阴茎将包皮后推暴露尿道口，右手用持物钳夹碘伏棉球消毒尿道口、龟头、冠状沟，每个棉球只用一次2.1.4 打开无菌导尿包，放于患者两腿间并打开2.1.5 戴无菌手套，铺孔巾，使下缘与导尿包内层形成无菌区2.1.6 合理摆放用物，将一无菌治疗碗/弯盘放置在阴茎下方2.1.7 由助手打开导尿管，操作者取过导尿管后先检查气囊是否完整，然后润滑导尿管前端，放入治疗碗/弯盘内2.1.8 左手用无菌纱布包裹阴茎，提起与腹壁呈60，将包皮后推露出尿道口，右手用导尿包中的镊子夹持碘伏棉球自尿道口向外消毒尿道口及龟头，消毒完毕后左手扶持阴茎不放2.1.9 保持导尿管尾端在阴茎下方的治疗碗/弯盘中，右手持血管钳夹起导尿管，插入尿道 1520cm，见尿液流出再继续插入约 2cm，血管钳夹闭导尿管尾端2.1.10 松开左手，气囊内注入生理盐水 1015ml 固定2.1.11 松开血管钳，接引流袋2.1.12 撤去孔巾，擦外阴，撤下橡胶单、治疗巾，帮助患者穿好裤子，将引流袋合理安置2.2 女性导尿2.2.1 用皂液清洗阴阜、前庭、大小阴唇、尿道口2.2.2 病人仰卧两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单2.2.3 左手戴手套，右手用持物钳夹碘伏棉球自上而下、由外向内消毒阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道口、肛门，每个棉球只用一次2.2.4 打开无菌导尿包，放于患者两腿间并打开2.2.5 戴无菌手套，铺孔巾，使下缘与导尿包内层形成无菌区2.2.6 合理摆放用物，将一无菌治疗碗/弯盘放置在会阴前下方2.2.7 由助手打开导尿管，操作者取过导尿管后先检查气囊是否完整，然后润滑导尿管前端，放入治疗碗/弯盘内2.2.8 左手拇、示二指分开小阴唇露出尿道口，右手用镊子夹持碘伏棉球进行第二次消毒，自上而下，由内向外消毒尿道口、小阴唇，每个棉球只用 1 次，完毕后左手固定不动2.2.9 保持导尿管尾端在会阴前下方的治疗碗/弯盘中，右手持血管钳夹起导尿管，插入尿道68cm，见尿液流出再继续插入约 2cm，血管钳夹闭导尿管尾端2.2.10 松开左手，气囊内注入生理盐水 1015ml 固定导尿毕，拔出导尿管，倒尿液，撤去孔巾，擦净外阴，脱手套2.2.11 松开血管钳，接引流袋2.2.12 撤去孔巾，擦外阴，撤下橡胶单？、治疗巾，帮助患者穿好裤子，将引流袋合理安置3.注意事项3.1 严格无菌操作，避免医源性尿道感染，若导尿管误插入女性患者阴道，应更换导尿管后重新进行 2.2.7 至 2.2.9 之操作3.2 需要作细菌培养者，应在导尿过程中留取中段尿于无菌试管中3.3 插入导尿管动作要轻柔，防止损伤尿道粘膜，若插入时有阻挡感可更换方向再插，男性尿道有两个弯曲，应按解剖特点，变换阴茎位置，以利于插入3.4 选择导尿管的粗细要适宜，对小儿及疑有尿道狭窄者，导管宜细3.5 对膀胱过渡充盈者，排尿宜缓慢，不宜按压膀胱区，以免骤然降压引起出血或晕厥3.6 测定残余尿时，嘱患者先自行排尿，然后导尿。残