医院处方点评医嘱点评.pdf

20202020 年年 7 7 月医嘱点评月医嘱点评2020 年 7 月日日，医院组织查房。检查小组以“药品说明书”为根本，以处方管理办法等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。药品使用存在的主要问题：1、用药途径不适宜。2、使用药品用法用量不适宜。3、溶媒选择不当，剂量不当。4、病程记录欠严谨。5、药品名称未使用规范的中文名称。6、不写剂型。例 1、病历号：xx 女85 岁科室：神经内科医师：临床诊断：多发脑梗死、高血压病3 级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：7 月 8 日 氯化钾注射液 10ml 10ml 口服 每日三次点评：用药途径不适宜。处方管理办法第六条（九）规定，药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用。注射液改为口服，不是药品说明书规定的常规用法。例 2、病历号：xx 女48 岁科室：神经内科医师：临床诊断：多发性脑梗死、高脂血症主要用药：7 月 6 日 氯化钾注射液 10ml 10ml 口服 每日三次点评：用药途径不适宜。处方管理办法第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（四）选用剂型与给药途径的合理性。注射液改为口服，用药途径不适宜。例3、病历号：xx 女66 岁科室：神经内科医师：临床诊断：多发性脑梗死、老年性脑萎缩、高血压病 3 级（极高危）主要用药：硝苯地平缓释 II 20mg 20mg 日一次 口服点评：1、剂型不准确。缓释制剂有缓释胶囊、缓释片等，此条医嘱无法判定选用何种药品。2、日一次描述欠规范，应写每日一次，或写 1 次/日均可。例 4、病历号：xx 女77 岁科室：神经内科医师：诊断：脑内出血、冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：7 月 9 日注射用泮托拉唑钠 40mg 0.9%氯化钠注射液 100ml 续滴 每日一次点评：7 月 9 日的病程记录为：临床给予奥美拉唑静点预防应激性溃疡，与实际用药不符。例 5、病历号：xx 女66 岁科室：综合外科医师：临床诊断：双下肢动脉硬化伴斑块形成主要用药：7 月 11 日复方丹参滴丸 27mg 27mg 口服 每日两次 7 月 14 日复方丹参滴丸 27mg 27mg 口服 每日两次点评：1、用法用量不规范。医嘱下达每日两次每次 1 丸口服，达不到治疗最小有效量，常规用法为 10 丸 每日三次 口服。2、复方丹参滴丸每瓶 180 丸，7 月 11 日至 7 月 14 日分别开具一瓶，重复用药。3、复方丹参滴丸没有病程记录。无适应症用药。例6、病历号：xx 女62 岁科室：综合外科医师：诊断：腰椎间盘突出主要用药：7 月 2 日 云南白药气雾剂 每日三次点评：1、没有用量。2、没有用法。3、没有含量规格。例7、病历号 xx 男62 岁科室：综合内科医师：临床诊断：2 型糖尿病主要用药：7 月 10 日 甘舒霖 R 每日三次甘精胰岛素 20U 每日一次点评：1、未使用药品通用名。处方管理办法第六条（四）规定，药品名称应当使用规范的中文名称书写，甘舒霖R 是商品名，应写重组人胰岛素注射液。2、未写含量规格。两种药品的规格均是 300 单位/支。3、重组人胰岛素注射液未写用量。4、均未写用法。5、甘精胰岛素未写剂型。7 月 17 日 乙胺丁醇 每日一次利福平每日一次异烟肼 0.3g 每日一次吡嗪酰胺 0.5 每日一次点评：四种药都没有剂型和用法。前两种药品的医嘱内容缺少含量规格、每次用量。7 月 20 日 人血白蛋白 每日一次点评：没有含量规格，没有用量，没有用法。例8、病历号：xx 女63 岁科室：心内科医师诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：7 月 13 日螺内酯40mg1 次/日 口服呋塞米40mg1 次/日 口服点评：1、未书写含量规格。2、未书写剂型。7 月 13 日：0.9%氯化钠注射液 100ml48ml 静脉泵入 立即硝酸甘油注射液 1ml：5mg*2 支2ml 静脉泵入 立即5%葡萄糖注射液 100ml34ml 静脉泵入 立即盐酸多巴胺注射液 20mg*8160mg 静脉泵入 立即点评：多巴胺与硝酸酯类同用，可减弱硝酸酯类的抗心绞痛作用及多巴胺的升压作用。例9、病历号：男 57 岁科室：肾内科医师：临床诊断：肾移植状态、慢性肾衰竭、高血压病 3 级（高危）、2 型糖尿病主要用药：7 月 7 日 0.9%氯化钠注射液 150ml 静滴 每日一次肾康注射液 100ml 静滴 每日一次点评：肾康注射液使用的液体量偏小，药学角度认为，最好使用10%葡萄糖注射液 300ml，高血糖患者可以按每 20ml 药液加入 40-60ml5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液稀释后使用。7 月 7 日 硝苯地平控释片 30mg30mg 口服 每日一次7 月 11 日 硝苯地平缓释片 II 20mg20mg 口服 每日二次点评：1、7 月 11 日病程没有加用硝苯地平缓释片 II 的记录。2、硝苯地平控释片和硝苯地平缓释片是不同剂型的同一种药，所以 7 月11-13 日的硝苯地平重复用药。例10、病历号：xx 男 50 岁科室：老年病科医师：临床诊断：脑梗死、2 型糖尿病、肠息肉、高脂血症主要用药：7 月 10 日安达唐 10mg 口服 每日一次氯吡格雷 75mg 口服 每日一次阿托伐他汀钙 20mg 口服 每日一次点评：1、未使用药品通用名。处方管理办法第六条（四）规定，药品名称应当使用规范的中文名称书写，安达唐是商品名，不能出现在医嘱中。2、氯吡格雷和阿托伐他汀钙均未写剂型。例11、病历号 xx 男 73 岁科室：心内科医师：临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、永久型心房颤动主要用药：7 月 19 日 新活素 0.5mg*NaN0.5mg 静脉泵入 立即点评：1、新活素是注射用人脑利钠肽的商品名，不应在医嘱中使用。2、含量后面出现了英文字母，既不规范，也难以理解。