卵巢癌治疗新进展精.ppt

卵巢癌治疗新进展第1 页，本讲稿共74 页 卵巢恶性肿瘤早期诊断困难，70%初诊时已属晚期，虽已采用综合治疗，五年生存率仍无突破性进展，应强调在综合治疗中，最基本、最重要的治疗仍然是手术切除。第2 页，本讲稿共74 页手术观念需转变 无论是早期或晚期都应考虑手术卵 巢 癌 早 期 单纯切除肿瘤可达治愈卵 巢 癌 晚 期 缩小肿瘤体积、缓解症状 明确诊断、确定手术分期病理类型 第3 页，本讲稿共74 页卵巢癌根治术卵巢癌大块切除术卵巢肿瘤细胞减灭术第4 页，本讲稿共74 页减小肿瘤负荷肿瘤中的缺乏血管肿瘤组织中Go期占多数减小肿瘤对消化道压迫减小腹水产生第5 页，本讲稿共74 页残余瘤灶2cm 5年生存率2.6%残余瘤灶2cm 平均生存6个月第6 页，本讲稿共74 页切 净：肉眼所见原发病灶、转移灶全部切除基本切净：残留病灶2cm、总体切除90%部分切除：总体切除70%，存较大残留病灶第7 页，本讲稿共74 页应打破传统的手术原则，即转移与扩散不构成手术的禁忌症卵巢癌的手术实际是盆腹腔广泛转移瘤的切除术。局限于卵巢（临床I期）不到30%卵巢癌手术最严重的失误是放弃手术的努力！第8 页，本讲稿共74 页 应尽可能切除肉眼能看到的一切肿瘤转移瘤灶，使残留病灶在1-2cm以下，术者需要有锲而不舍的信念和手术技巧。第9 页，本讲稿共74 页 肿瘤细胞减灭术 中间性肿瘤细胞减灭术 二次探查术 再次肿瘤细胞减灭术第10 页，本讲稿共74 页1细胞-10细胞 需20个倍增周期1cm-5cm 需要5个以下倍增周期5cm-10cm 仅需要1-2个倍增周期第1 1 页，本讲稿共74 页切口应顶天立地，充分暴露至少脐上三横指千万不要做横切口第12 页，本讲稿共74 页 逢山开路 遇水架桥 先上后下 全面探查第13 页，本讲稿共74 页v 晚期/复发卵巢癌v 术中标志清楚v 术中血管解剖安全v 小损伤可防止瘘发生第14 页，本讲稿共74 页减少肿瘤负荷减轻对胃肠道压迫减少腹水产生第15 页，本讲稿共74 页淋巴转移是卵巢癌扩散的重要途径总转移率高达50-60%淋巴清扫是肿瘤细胞减灭术的重要部分I期卵巢癌淋巴转移为10-20%建议对早期卵巢癌亦常规淋巴清扫第16 页，本讲稿共74 页A水平 腹主动脉分叉以上 肠系膜下动脉B水平 肾动静脉第17 页，本讲稿共74 页主要是大肠（乙状、结肠直肠、横结肠）其次是小肠，多发性小结节、浅表、易剥切除原则，肿块大、累及深、粘连重肠段造瘘：为姑息手术第18 页，本讲稿共74 页v 卵巢癌肠转移率高过30%以上，其中60-7%为结肠v 肠转移可引起梗阻是死亡的重要原因v 肠转移灶不切除1年内死亡率40-50%v 肠转移灶切除：死亡率降为10%，可提高生存率第19 页，本讲稿共74 页卵巢癌术后能否保留对侧附件和子宫？近年恶性生殖细胞肿瘤手术有突破性进展理由：年轻、甚至为幼女 肿瘤多为单侧 转移复发在盆腔少见 对化疗敏感第20 页，本讲稿共74 页卵巢生殖细胞肿瘤手术保留生育机能不限于早期、对III、IV期可行。对上皮性恶性肿瘤保留生育机能的手术要慎重！第21 页，本讲稿共74 页保留生育机能手术指征：IA期，细胞分化好 G1级或交界肿瘤 包膜完整、活动 无包膜侵犯、无淋巴转移 腹水细胞学阴性对侧卵巢楔切 大网膜，腹膜活检阴性第22 页，本讲稿共74 页第1次手术部分切除应在化疗1-2疗程后再次手术第1次手术切净或基本切净复发后争取再次手术，难度大、粘连广泛，复发病灶广泛累及肠道、肝脾转移，淋巴结阳性，需做好脏器切除及修补的准备再次手术后辅以化疗，具有与初次手术同等重要的意义第23 页，本讲稿共74 页发展快、新药问世、治疗方案改进、观念更新早期卵巢癌化疗晚期卵巢癌化疗复发性卵巢癌化疗卵巢癌腹腔化疗卵巢癌先期化疗卵巢生殖细胞肿瘤化疗卵巢癌超大剂量化疗第24 页，本讲稿共74 页早期卵巢癌：FIGO分期的I、II，90%可长期生存“预后好”的早期卵巢癌是指IA期、高分化低度危险：IA、IB期、高、中度分化高度危险：IA2、IB2、IC和II期，低度分化第25 页，本讲稿共74 页肿瘤包膜破裂 透明细胞癌肿瘤表面生长 与周围组织粘连低分化（G3）腹腹冲洗液阳性卵巢癌外转移第26 页，本讲稿共74 页晚期卵巢癌是指III、IV期对化疗属中度敏感对铂类药物有70-80%的反应率大部分肿瘤产生耐药第27 页，本讲稿共74 页70年代 烷化剂 马法兰 噻替派80年代 顺铂类 卡 铂 铂尔定90年代 紫杉醇 紫 素 泰索帝第28 页，本讲稿共74 页PC方案：顺铂/卡铂 环磷酰胺PAC方案：顺铂/卡铂 阿霉素 环磷酰胺第29 页，本讲稿共74 页美国GOG III期研究显示泰素+顺铂泰素+卡铂泰素每周疗法为主要一线方案泰素+顺铂与泰素+环磷酰胺比较复发率下降28%，死亡率下降34%第30 页，本讲稿共74 页毒 性 卡铂 顺 铂恶心呕吐 较轻 严重、常见肾毒性 罕见 剂量限制性毒神经毒性 少见 周围神经毒骨髓抑制 限制性毒 较轻 中性粒下降18%血小板下降20%第31 页，本讲稿共74 页卡铂/泰素与顺铂/泰素具有相同的疗效泰素3h滴注与24h滴注效果相同对手术满意的III期卵巢癌二探手术不影响无瘤生存卡铂/泰素优于顺铂/泰素泰索加卡铂已成为卵巢癌基础化疗方案第32 页，本讲稿共74 页TAXOL药代动力学是非线性的与投药剂量不成正比延长或反复的泰素治疗可增加疗效第33 页，本讲稿共74 页保持血中有效浓度，但又低于骨髓抑制浓度（0.05mol/L）泰素具有独立于微管作用的细胞凋亡及抗血管作用，与药物持续时间有关增加药物强度减少间隙期可加大对肿瘤细胞的杀灭第34 页，本讲稿共74 页 每周疗 三周疗剂量强度 77.6 45.0神经毒性 18.0 高肾毒性 低 高脱发 低 高肌肉痛 低 高第35 页，本讲稿共74 页I期低危卵巢癌81例分为二组治疗组：马法兰0.2mg/kg/d 5d 4周重复 12个疗程观察组：无进一步治疗措施，随诊6年以上第36 页，本讲稿共74 页治疗组五年生存率98%观察组五年生存率91%P 0.05第37 页，本讲稿共74 页一组：32P15ml腹腔灌注二组：马法兰0.2mg/kg/d 5d 间隔4周，12个疗程第38 页，本讲稿共74 页一组：五年生存率80%二组：五年生存率78%P 0.05第39 页，本讲稿共74 页将高危早期卵巢癌分为二组32P 15ml腹腔灌注 无瘤生存66%PC：DDP 100mg/m2 d1 无瘤生存78%CTX1000mg/m2 d1 无瘤生存78%PC方案具有较好的病情缓释期第40 页，本讲稿共74 页DDP 50mg/m2 无瘤生存83%观察组 无瘤生存64%第41 页，本讲稿共74 页DDP 50mg/m2 无瘤生存率81%32P 15ml腹灌 无瘤生存 56%第42 页，本讲稿共74 页全面分期探查术是早期卵巢癌首选基本治疗以铂类为主的联合化疗为首选的辅助治疗联合化疗是否比单独使用顺铂或卡铂好？辅助治疗能否明显提高生存率？欧洲正在进行全面分期探查术后不用任何治疗的观察第43 页，本讲稿共74 页泰素周疗剂量 60-80mg/w泰素3周疗剂量 200mg/3w结果表明：作为卵巢癌二线化疗疗效相似周疗的毒性反应明显减轻第44 页，本讲稿共74 页大多数晚期癌易复发，并产生耐药 化 疗 敏 感 型：初期铂类药物治疗 已达缓释6月复发 化 疗 耐 药 型：初期化疗2cm，或二探阳性第45 页，本讲稿共74 页 难治性卵巢癌：约20%对化疗没有产生 最小有效反应者，肿瘤稳定或进展 二线化疗方案：耐药、顽固、难治卵巢癌 对复发性卵巢癌治疗一般趋于保守第46 页，本讲稿共74 页异环磷酰胺 紫杉醇六甲密胺 多西紫杉醇托泊替康（和美新）VP16（足叶乙甙）第47 页，本讲稿共74 页未合成喜树硷类衍生物，肿瘤托朴异构酶抑制剂标准5天治疗方案 1.25mg/m2 5d（国内）1.5mg/m2 5d（国外）毒性反应：70%产生IV骨髓抑制与铂类联用治疗敏感 型卵巢癌有效率可达80%第48 页，本讲稿共74 页对铂类耐药卵巢癌有效率20-35%3周疗剂量100mg/m2对紫杉醇耐药可产生有效反应第49 页，本讲稿共74 页二线化疗可获25%客观反应率口服 50mg/kg/m2 21d静滴 100mg/m2/d 5d第50 页，本讲稿共74 页大剂量3000mg/m2+小剂量顺铂可获71.5%的临床缓释率毒性反应：出血性膀胱炎 骨髓抑制第51 页，本讲稿共74 页理论上讲为理想的化疗途径局部药物浓度高增加药物与肿瘤接触与渗透血循中浓度较低，减少毒副反应可经门静脉吸收，治疗肝转移第52 页，本讲稿共74 页 铂 类 阿霉素 阿糖胞苷 5-FU有效率为 有效率为40-70%40-70%第53 页，本讲稿共74 页种植在腹腔脏器表面微小瘤灶耐药复发，全身化疗失败控制恶性腹水产生二探术阳性者第54 页，本讲稿共74 页腹腔严重粘连全腹放疗史病变已超过腹腔范围第55 页，本讲稿共74 页化学性腹膜炎感 染肠穿孔脏器损伤及腹痛第56 页，本讲稿共74 页严重粘连，影响药物分布肿瘤过大药物渗透能力受限局部给药通过毛细血管进入肿瘤药量不足腹腔内达到克服耐药的高剂量受限第57 页，本讲稿共74 页单 针 穿 刺留 置 导 管埋植化疗泵第58 页，本讲稿共74 页明确卵巢癌诊断选择相应有效化疗方案，减少肿瘤负荷投以有限疗程化疗后手术提高彻底性第59 页，本讲稿共74 页最早应用于宫颈癌、子宫内膜癌 被称为降分期手术现应用于晚期卵巢癌1-2个疗程第60 页，本讲稿共74 页 大大改善卵巢肿瘤细胞减灭术后质量 但没有证明可延长生存期第61 页，本讲稿共74 页较为少见、仅占卵巢恶性肿瘤5-15%多发年轻女性，恶性程度大，死亡率高有效化疗方案使用，治疗模式变化第62 页，本讲稿共74 页卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感化疗可使卵巢恶性生殖细胞肿瘤预后大为改观化疗为卵巢恶性生殖肿瘤保留生育功能，提供有效保证只要对侧卵巢和子宫未受肿瘤累及，都应保留生育功能第63 页，本讲稿共74 页卡铂 Cap 200mg/m2 静滴 d6顺铂 or DDP 20mg/m2 静滴 d1-5长春新硷 VCR 1-1.5mg/m2 静滴 d1-2博莱毒素 BLM 18-20mg/m2 深部肌注 d2 3 周重复，单次最大剂量 30mg 终生剂量250mg/m2，4年生存率达70%第64 页，本讲稿共74 页卡铂 Cap 200mg/m2 静滴 d6顺铂 or DDP 20mg/m2 静滴 d1-5足叶乙甙 VP16 100mg/m2 静滴 d1-5博莱毒素 BLM 18-20mg/m2 深部肌注 d2 3周重复，VP16可，替拴克服VCR的神经毒性，腹痛，便秘等，使60-80%，晚期患者获长期生存，毒付作用较PVB减少。第65 页，本讲稿共74 页长春新硷 VCR 1-1.5mg/m2 静注d1更生霉素 KSM 5-7ug/d 静滴d2-6环磷酰胺 CTX 5-7mg/kg/d 静滴 d2-6 4周重复，缓解率为32-45%，仅用于低危患者辅 助化疗，或用于经PVB或PEB化疗后巩固第66 页，本讲稿共74 页棘手，效果不理想VeIP方案 长春新硷 顺铂 和异环磷酰胺PVEB方案 顺铂、长春新硷 博莱霉素和VP16第67 页，本讲稿共74 页化疗方案的选择：无论分期和病理类型 PVB或PEB都应作为一线方案化疗的期限和疗程：无明确答案决定因素 临床分期 分化程度 残余瘤大小 肿瘤标记物下降情况 组织学类型第68 页，本讲稿共74 页低危患者：Ia期 分化好的未成熟 畸胎瘤 无性细胞瘤 4个疗程高危患者：内胚窦、混合肿瘤、胚胎癌 III-IV期，分化差的未成熟畸胎瘤 6个疗程，复发患者应8个疗程第69 页，本讲稿共74 页 高效低毒的化疗才是理想的化疗方案最常见反应：消化道反应、骨髓抑制特 有 反 应：顺铂的肾、耳、神经毒性 博莱/平阳毒素的肺纤维化 阿霉素表阿霉素的心肌毒性第70 页，本讲稿共74 页 应精确计算药物累计剂量的药物（终生剂量）博莱每素、阿霉素 表阿霉素，长春新硷 使用正常细胞保护剂氨磷订第71 页，本讲稿共74 页预后取决于细胞类型，细胞分化肿瘤标记物，AFP、HCG对化疗敏感、先期化疗处理上与上皮性癌有区别，除恶勿净化疗首选PEB、PVB治愈机会在于初治第72 页，本讲稿共74 页v 克服卵巢癌耐药性、提高化疗效果v 可将5年生存率提高至60%v 无瘤生存率达24-51%v 选择对化疗敏感、手术基本切净、肿瘤初治病例v 尚不能取代常规化疗第73 页，本讲稿共74 页第74 页，本讲稿共74 页