EAU、AUA-ASRM、中国精索静脉曲张诊疗指南解读.pdf
世界最新医学信息文摘 2015 年第 15 卷第 50 期 13 论著0 引言精索静脉曲张是指静脉返流所致的睾丸蔓状静脉丛的异常扩张， 可有同侧睾丸生长发育障碍、 疼痛、 不适症状以及不育。最 近 的 欧 洲 泌 尿 科 学 会 （E u r o p e a n A s s o c i a t i o n o f U r o l o g y ， E A U ) 指南有两个部分涉及精索静脉曲张内容： 一部分在 2 0 1 3年 E A U指南的男性不育部分， 另一部分在2 0 1 4年 E A U指南的小儿泌尿外科部分。由美国泌尿学会（A m e r i c a n U r o l o g i c a l A s s o c i a t i o n ， A U A ) 和美国生殖医学会（A m e r i c a n S o c i e t y f o r R e p r o d u c t i v e Me d i c i n e ， A S R M) 共 同撰写的 精索静脉曲张和不育报告于 2 0 0 1 年发布。虽然A U A - A S R M精索静脉曲张指南有效期至 2 0 1 2 年， 已经成为归档指南 ( a r c h i v e d g u i d e l i n e s ) ， 但其也有较大的参考意义。我国 2 0 1 1 年出版的精索静脉曲张诊断和治疗指南 1 。从以下网站可获得 E A U指南、 A U A - A S R M指南原文。E A U指 南 原 文 链 接： h t t p : / / w w w . u r o w e b . o r g / g u i d e l i n e s /o n l i n e - g u i d e l i n e s / 。A U A - A S R M指 南 原 文 链 接： h t t p : / /w w w . a u a n e t . o r g / e d u c a t i o n / a u a - g u i d e l i n e s . c f m 或 h t t p : / / w w w .r e p r o d u c t i v e f a c t s . o r g / G u i d e l i n e s / 。现结合自己的临床经验对三种精索静脉曲张诊疗指南（E A U 、 A U A - A S R M、 中国精索静脉曲张诊疗指南） 进行解读。1 精索静脉曲张的流行病学各个指南的发病率见表 1 。2 精索静脉曲张的分类E A U指南认为临床使用的分类为：（i ）亚临床型： 无论是否做 V a l s a l v a 试验， 均不能见到也不能扪及， 但多普勒超声等特殊检查可发现； ( i i ) I 级： 通过 V a l s a l v a 试验才能扪及；（i i i ） I I 级： 不做 V a l s a l v a 试验就可扪及， 但不能见到；（i v ） I I I级 : 不做 V a l s a l v a 试验就能见到， 也能扪及。中国指南认为彩超等检查发现静脉管径超过 2 m m可确立亚临床型精索静脉曲张的诊断。此外， 中国指南还定义了原发性精索静脉曲张 （因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张） 、 继发性精索静脉曲张 （腹腔内或腹膜后肿瘤、 肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉， 导致单侧或双侧精索静脉曲张） 、 复发性精索静脉曲张 （手术 6 个月后发生的精索静脉曲张， 而不是在 3 - 6 个月内发生） 。3 精索静脉曲张的诊断经过临床检查就能诊断精索静脉曲张， 通过彩色多普勒超声以及硬化或栓塞治疗过程中通过 X线均可证实诊断。要详细询问病史和生育史。站立位体检可发现扩张、 迂曲的静脉团块， 当患者做 V a l s a l v a 试验时更明显。触诊时要注意双侧睾丸的大小和质地。A U A - A S R M指南强调了体检要采取仰卧位和站立位两种体位。至少需行 2 次精液分析。表 1 EAU、AUA-ASRM 和中国精索静脉曲张诊断 和治疗指南发病率指南发病率E A U（2 0 1 3 , 2 0 1 4 ）成人正常1 1 . 7 %精液异常者2 5 . 4 %儿童及青少年1 0 岁以下罕见青少年1 4 - 2 0 %单侧或双侧左侧多见 ： 7 8 - 9 3 %A U A - A S R M（2 0 0 1 ）正常人群1 5 %不育男性4 0 %中国（2 0 1 0 ）正常人群1 0 %- 1 5 %儿童及青少年青春期前儿童2 %- 1 1 %青少年9 . 5 %- 1 6 . 2 %青春期后期9 %- 2 6 %单侧或双侧左侧9 0 %双侧 4 0 %A U A - A S R M指南认为， 对于触诊无异常的亚临床型精索静脉曲张患者不必进行彩超等辅助诊断检查。当体检不能确定有无精索静脉曲张时， 影像检查才作为标准评价指标。而中国指南认为彩超可作为首选的检查方法， 也是测量睾丸大小最为准确的方法。E A U指南认为彩超可以了解有无睾丸发育不全。若青少年一侧睾丸较对侧睾丸小 2 m l 或 2 0 %以上就可认为睾丸发育不全。中国指南认为可选的辅助检查有精子抗体检查、 红外线阴囊测温法、 精索静脉造影。E A U指南认为可使用卵泡刺激素( F S H ) 、 促黄体生成素( L H ) 对促黄体激素- 释放激素( L H R H )刺激的超强反应评估青少年精索静脉曲张的睾丸损害。笔者认为 : 1 ）体检时嘱患者持续鼓腹 （重在持续） ， 更容易触到扩张、 迂曲的静脉团块， 即使仅仰卧位体检也可明显减少精索静脉曲张的漏诊。2 ）临床上有时体检发现有精索静脉曲张， 但做阴囊彩超未发现精索静脉曲张。下午做阴囊EAU、AUA-ASRM、中国精索静脉曲张诊疗指南解读王万荣，谭艳，谢胜，谢子平，欧阳海，李韬，康照鹏（湖北医药学院附属人民医院 男科，湖北）摘要：为了更好了解精索静脉曲张，本文对三种精索静脉曲张诊疗指南（EAU、AUA-ASRM、中国精索静脉曲张诊疗指南）进行解读，并介绍了笔者的个人体会。 关键词：精索静脉曲张；精索静脉曲张手术；男性不育；EAU；AUA；ASRM中图分类号：R697+.24 文献标识码：A DOI: 10.3969/j.issn.1671-3141.2015.50.007The Interpretation of EAU，China and AUA-ASRM Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Varicocele(VC)Wang Wan-Rong,Tan Yan,Xie Sheng et al.(Department of andrology,Renmin Hospital,Hubei University of medicine,Shiyan, China)ABSTRACT: The aim of this article is to have a better understanding of varicocele by the interpretation of EAU,China and AUA-ASRM guidelines for the diagnosis and treatment of varicocele,at the same time,personal clinical experience is also shared.KEY WORDS: varicocele; varicocele repair; male infertility; EAU; AUA; ASRMWorld Latest Medicine Information (Electronic Version) 2015 Vo1.15 No.50 14彩超可提高发现精索静脉曲张的阳性率。3 ）对于精索静脉曲张伴有精液分析异常者以及即将手术患者性激素可作为常规检查。4 精索静脉曲张的危害E A U指南认为精索静脉曲张通过热应激、 化学去势（a n d r o g e n d e p r i v a t i o n ） 、 有毒物质蓄积诱导细胞凋亡途径。V C患者的生殖细胞功能障碍、 睾丸缺氧、 代谢产物逆流、 温度升高和 / 或促性腺激素、 雄激素分泌减少可导致渐进的睾丸损害， 最终导致生育力下降。精索静脉曲张和精子 D N A损害增加有关。精索静脉曲张介导的氧化应激可能导致精子D N A损害增加。2 0 %青少年 V C患者有严重损害， 4 6 %青少年 V C患者有异常所见。7 0 %青少年 V C患者为 I I 级和 I I I级精索静脉曲张， 且伴左侧睾丸体积缩小。有研究表明与无V C青少年相比， 青少年 V C患者在青春期后期右侧睾丸较小。大约 2 0 %青少年 V C患者将会出现生育问题。精索静脉曲张的不利影响随时间而增加。中国指南认为在成年男性大约 4 0 %的原发性不育及8 0 %继发性不育者患有精索静脉曲张。目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育， 是导致男性不育的主要原因之一。A U A - A S R M指南也认为仅仅可触及的精索静脉曲张与不育有关。5 精索静脉曲张的治疗5.1 治疗方法E A U指南认为精索静脉曲张治疗成为几十年来的争论主题， 争论焦点在于： 与观察组比较， 精索静脉曲张治疗是否能够导致更多的自然怀孕。青少年精索静脉曲张患者手术时要使用光学放大设备 （显微镜或腹腔镜） 。保留淋巴管的精索静脉曲张手术能更好地预防鞘膜积液和睾丸肥大， 获得更好的睾丸功能。A U A - A S R M指南认为精索静脉曲张治疗有经腹膜后、 腹股沟、 腹股沟下途径手术、 腹腔镜手术以及经皮栓塞等。在提高生育力方面这些方法中没有一个优于其他方法。虽然精索静脉曲张治疗失败可能导致精液参数逐渐恶化， 进而危害男性未来生育机会， 但是精索静脉曲张治疗风险小。中国指南认为精索静脉曲张的治疗以手术治疗为主， 部分采用 （或联用） 药物 （包括中医药） 治疗。药物治疗包括： 复合肉碱、 氯米芬、 伸曲助育汤、 通精灵以及补中益气汤、 益肾通络颗粒、 中药生精冲剂等。笔者认为， 经腹股沟下显微手术可能会成为精索静脉曲张手术的金标准。经腹股沟下显微手术常采用外环下切口（耻骨结节至外环切口） 。精索从耻骨结节表面经过， 该切口位置固定， 无肌肉， 容易游离精索， 术后疼痛轻， 恢复快。经腹股沟下显微手术也有采用阴囊切口。I I I 度精索静脉曲张患者最好采用外环下切口 +睾丸递出方式， 也可采取阴囊切口进行显微手术。5.2 手术治疗的获益E A U指南认为精索静脉曲张手术后精液质量常常改善，术后能逆转精子 D N A损害。青少年行精索静脉曲张手术后能逆转睾丸发育。在 A U A - A S R M指南中， 包括 1 2 个对照研究的一篇综述表明精索静脉曲张治疗组 1 年多妊娠率为 3 3 %， 而未治疗组妊娠率为 1 6 %。一篇设计良好、 随机对照研究表明与对照组相比， 精索静脉曲张治疗后怀孕率虽然没有改善， 但是的确精液参数及睾丸体积都有明显好转。另一项采用交叉设计的研究表明精索静脉曲张治疗后生育力改善有显著的统计学意义， 治疗组 1 年内夫妇怀孕率达到 6 0 %， 而未治疗的对照组仅为 1 0 %。5.3 手术治疗复发率和并发症在 E A U指南中手术复发率为： 高位结扎 2 9 %， 腹股沟途径 1 3 . 3 %， 腹腔镜手术 3 %- 7 %， 经腹股沟或腹股沟下显微手术 0 . 8 %- 4 %。A U A - A S R M指南认为， 精索静脉曲张治疗的并发症轻微且少见， 并发症有伤口感染、 鞘膜积液、 复发或无效（p e r s i s t e n c e o f v a r i c o c e l e ， 曲张静脉持续存在） 、 阴囊麻木或慢性疼痛， 睾丸萎缩罕见。中国指南认为并发症有： 1 ）阴囊水肿或睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症， 发生率在 3 %- 4 0 %之间。2 ）睾丸萎缩， 发生率为 0 . 2 %。3 ）髂腹股沟神经、 生殖股神经、 精索上神经、 精索下神经损伤， 神经损伤可能导致生精细胞凋亡。4 ）输精管损伤。5 ）急性附睾炎： 术后出现急性附睾炎与术中结扎或损伤睾丸动脉有关。6 ） 网膜气肿及阴囊气肿： 为腹腔镜手术特有的并发症。5.4 精索静脉曲张不育患者的治疗选择A U A - A S R M指南认为精索静脉曲张治疗 （v a r i c o c e l e r e p a i r ） 、 宫内人工授精 （I U I ） 、 体外受精 / 卵泡浆内单精子注射 （I V F / I C S I ）都是精索静脉曲张不育患者的治疗选择。精索静脉曲张手术治疗为治本， 可能逆转病理改变。和 I V F （行I C S I 或未行 I C S I ）相比， 精索静脉曲张治疗有较大的成本效益。对伴精液质量欠佳的精索静脉曲张患者， 若女方生育力正常， 则首先治疗精索静脉曲张。因女方因素必需行 I V F时，首先做 I V F （行 I C S I 或未行 I C S I ） ， 可不管存在的精索静脉曲张和欠佳的精液质量。即使因女方因素必需行 I V F ， 但男方为精索静脉曲张同时伴有非梗阻性无精症患者时， 在开始辅助生殖技术 ( a s s i s t e d r e p r o d u c t i v e t e c h n o l o g y , A R T ) 之前，可先行精索静脉曲张治疗， 此类患者术后精液中可能有精子。对于精索静脉曲张治疗后解剖上治愈的患者， 若夫妇不育持续存在也要考虑行 I U I 或 A R T 。中国指南认为， 对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症患者， 建议同时施行睾丸活检和精索静脉曲张手术， 有助于施行辅助生殖。5.5 精索静脉曲张的手术适应症E A U指南认为对不育至少 2 年以及其他原因不能解释的不育夫妇要考虑进行精索静脉曲张治疗。E A U指南认为推荐的儿童及青少年精索静脉曲张的手术适应症有： 与精索静脉曲张相关的小睾丸； 影响生育的其他睾丸情况； 双侧可扪及的精索静脉曲张； 病理学的精液质量 ( 年龄偏大的青少年 ) ； 症状性精索静脉曲张。通过连续临床检查记录发现青少年精索静脉曲张患者有渐进的睾丸发育障碍者推荐治疗。一旦有睾丸体积的正常值， 双侧睾丸体积的总和小于睾丸正常值也可作为手术指征。较大的精索静脉曲张导致身体上或心理上不适也应作为适应症。没有证据表明精索静脉曲张患者在儿科年龄段治疗与以后做手术相比能有较好结果。A U A - A S R M指南认为精索静脉曲张手术适应症有如下三点：（1 ）夫妻生育愿望迫切的精索静脉曲张患者且满足下列所有条件者：1 ） 可触及的精索静脉曲张； 2 ） 夫妇存在不育； 3 ） 女方生育力正常或女方生育力可纠正； 4 ） 男方精液参数异常或精子功能试验结果异常。 （2 ）成年男性即使暂时没有生育要求，但是存在可触及的精索静脉曲张、 精液分析异常且将来打算生育者。 （3 ）单侧或双侧青少年精索静脉曲张患者， 存在曲张侧睾丸体积缩小的客观证据者。中国指南认为， 重度精索静脉曲张伴有明显症状者， 如多站立后即感阴囊坠胀痛等， 体检发现睾丸明显缩小， 即使已有生育， 患者有治疗愿望也可考虑手术。中国指南还认为( 下转第 16 页 )World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2015 Vo1.15 No.50 16观察组患者治疗后使用皮肤修复贴敷料进行皮肤修复的皮肤整体状态显著优于对照组， 且疗程结束后经半年随访， 观察组和对照组的复发率分别为 0 （0 %）和 2 （5 . 6 %） ，观察组同样优于对照组， 两组数据相比， 具有显著的差异（P 0 . 0 5 ） 。如表 2 所示。表 2 两组患者皮肤整体状态疗效对比（例，%）组别例数显效好转无效观察组3 62 3 （6 3 . 9 ）1 3 （3 6 . 1 ）0 （0 ）对照组3 61 4 （3 8 . 9 ）2 2 （6 1 . 1 ）0 （0 ）3 讨论强脉冲光治疗雀斑的主要原理为， 以选择性光热作用实现色素细胞的破坏和分解， 最后结薄痂并在 4 - 1 5 d 后脱落，皮损处恢复正常肤色 3 。虽治疗效果较显著， 但缺乏术前及术后的系统美容修复护理， 患者雀斑处美容效果仍不佳。通过皮肤修复贴敷料的修复护理， 则能显著改善患者的雀斑皮损， 提升患者肤质。在强脉冲光治疗前使用皮肤修复贴敷料进行皮肤修复护理， 实现患者皮肤油水比例的调节， 极大地利于强脉冲光治疗， 皮肤敏感度和依从性增加。在治疗后皮肤修复贴敷料进行皮肤修复护理， 能够改变强脉冲光造成的皮肤水通道蛋白等结构破坏引发的皮肤干燥和敏感， 加快色素代谢以及黑痂脱落时间， 实现疗程的缩短。参考文献1 刘益民 , 付文强 , 王润鹏 . 强脉冲光治疗面部雀斑 83 例临床分析 J. 中国社区医师 ( 医学专业 )， 2011, 12(14): 116-117. 2 余静 , 胡永璐 , 郝瑜 . 强脉冲光结合超脉冲 CO2 激光治疗雀斑的临床观察及护理 J. 中国美容医学， 2011， 20(3): 75-76. 3 刘燕 . 强脉冲光治疗雀斑的护理 J. 当代护士 ( 中旬刊 ), 2014, 16(4): 97-98.4 马琼 , 王燕 , 孙素姣 , 等 . 强脉冲光治疗雀斑的美容修复护理体会 J.中国皮肤性病学杂志 , 2011, 15(9): 719-720. 前列腺炎、 精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加， 为正常人的 2 倍， 因此若上述两病同时存在， 而且前列腺炎久治不愈者， 可选择行精索静脉曲张手术。5.6 精索静脉曲张过度治疗问题E A U指南认为虽然精索静脉曲张的治疗对青少年有效，但有明显过度治疗的风险： 大多数青少年精索静脉曲张患者在以后生活中达到怀孕没有问题。没有证据表明从精液分析正常的精索静脉曲张或亚临床型精索静脉曲张的不育男性治疗中受益。在这种情况下， 不推荐精索静脉曲张的治疗。A U A - A S R M指南也认为伴精液质量正常的精索静脉曲张患者或亚临床型精索静脉曲张患者不是精索静脉曲张治疗的适应症。中国指南也认为对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常， 应定期随访 （每 1 - 2 年） ， 一旦出现精液分析异常、 睾丸缩小、 质地变软应及时手术。精索静脉曲张是否存在过度治疗？其手术适应症是否应该扩大？随着经济社会发展， 无线电和电磁辐射 （手机） 迅猛增加， 环境污染加重， 食品安全令人担忧， 将有越来越多的男性生育力下降。而且， 医生给患者贴上精索静脉曲张的标签后患者就会有心理负担。所以笔者认为在具备显微镜下保留动脉和淋巴管的条件下， 可扩大精索静脉曲张的手术适应症， 精索静脉曲张伴精液分析正常者、 亚临床型精索静脉曲张的不育男性以及儿童、 青少年精索静脉曲张患者均可进行经腹股沟下显微手术。参考文献1 那彦群， 叶章群， 孙光 . 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 M. 北京 : 人民卫生出版社， 2011: 455-460( 上接第 16 页 )
