麻醉手术中呼吸功能监测重点.doc

麻醉手术中呼吸功能监测重点呼吸功能监测应从通气的临床观察、气道压力、吸入和呼出气量、氧输送及释放、CO2的排出等方面着手。一、 临床观察(一) 视诊1 从胸腹起伏幅度，贮气囊活动等了解呼吸有无、呼吸次数及呼吸深浅；2 观察病人粘膜、皮肤、甲床及术野血色，判断病人有无低氧血症；3 察看呼吸类型，判断麻醉深浅，发现呼吸系并发症。(二) 触诊对呼吸次数、呼吸有无及呼吸幅度的了解，可得到较为确切的印象，对小儿尤为可靠。(三) 听诊将听诊器安放在胸骨上切迹处可以听诊气管内呼吸音的性质或者安放在心前区听诊心音的性质，心前区听诊也常用于小儿麻醉和面罩通气时。食管听诊器常在气管插管后放置，可以提供稳定可靠的呼吸、心音监测。根据呼吸音的有无、强弱、是否对称，可有效地了解病人的呼吸状况，麻醉插管的深浅等情况。二、 仪表监测(一) 肺量计或呼吸监测仪1 麻醉中的作用(1) 作辅助或控制呼吸时了解通气量是否足够；(2) 判断有无呼吸抑制；(3) 测定肺活量可供呼吸不全病人的病情诊断；(4) 术后病人呼吸程度的估计。2 常用监测指标(1) 潮气量(VT)：临床意义如下 (若VT 低下，应排除各接头处的漏气)：VT 低于正常：低通气或呼吸量不足；气道有阻塞；呼吸衰竭。VT 高于正常：全麻过浅；手术刺激过强或体内CO2积存过多。(2) 分钟通气量 (VE)：VE = VT×每分钟呼吸次数，监测时，若VT稍降而呼吸增快，因VE仍保持正常，此时只须加强观察即可；但如VT显着下降，即使分钟通气量勉强保持正常范围，须立即作辅助或控制呼吸；同时分析其原因。如分钟呼吸量也减低则应立即处理。(3) 肺活量。(二) 气道压力表的作用1 检测麻醉机或呼吸器有无漏气；2 测定气道压。防止不良后果发生：气道压过高，妨碍腔静脉血回心血流，致心排出量及血压下降，若压力极高，易使肺泡破裂，引起气胸或纵隔气肿；3 通过气道压，了解病人呼吸顺应性，公式：呼吸顺应性(ml/cmH2O)=潮气量(ml)/最高气道压(cmH2O)；三、 血气分析单凭临床观察不足以对呼吸状态做出精确的估计，通常实施的通气功能测定，也不能了解肺的换气功能以及组织氧供与氧耗，对呼吸状态的全面判断，仍有赖于血气分析。(一) 血气分析指标其中最常用指标是 pH，PaCO2，HCO3-或 BE。(二) 血气分析的临床应用1 判断有无低氧血症，呼吸衰竭的类型：根据PaCO2，PaO2，SaO2判断；2 酸碱失衡的诊断，根据pH，PaCO2，HCO3-(或BE) 关系判断，见表28-1。表28-1 几种单纯性酸碱失衡血气分析指标变化类型pHPaCO2实际HCO3-BE呼吸性酸中毒急性慢性呼吸性碱中毒急性慢性代谢性酸中毒代谢性碱中毒注：降低 升高 正常范围 原发性改变 继发性改变单纯性酸碱失衡应与混合型酸碱失衡相区别，其鉴别要点是pH的倾向性、代偿的速率和代偿的幅度与极限，凡超越代偿速率和幅度者均应考虑为复合型酸碱平衡失常。四、 脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度(SpO2)监测是根据血红蛋白的光吸收特性连续监测动脉血中血红蛋白氧饱和度的一种方法，为麻醉的常规监测。(一) 基本原理脉搏血氧饱和度仪(Pulse Oximetry)是利用光电比色的原理，根据血中不同血红蛋白吸收光线的波长差异设计而成。其基本原理有两点：氧合血红蛋白与还原血红蛋白有不同的吸收光谱；通过动脉血流产生脉冲信号，但与静脉和其它组织相对无关。血液中通常含有四种类型的血红蛋白，即氧合血红蛋白(HbO2)、还原血红蛋白(Hb)、正铁血红蛋白和碳氧血红蛋白。除病理情况外，后两者浓度很低。脉搏血氧饱和度仪所测定的是HbO2和Hb，称为“功能性”血氧饱和度。功能性血氧饱和度HbO2/(HbO2+Hb)。(二) 临床应用脉搏血氧饱和度仪可以连续和实时监测SpO2，主要用于监测低氧血症。正常SpO2为90100，一般认为SpO290%为轻度缺氧，SpO285%为严重缺氧，SpO2降到60达90秒时，有可能引起心脏骤停。麻醉过程中SpO2下降时的处理如下：1 快速检查麻醉机、呼吸管道连接和手术野，发现和纠正明显的问题；2 确定脉搏信号强度和稳定性，排除干扰因素如电刀、肢体运动、低血压、袖带充气、低温、外科医生压迫肢体和仪器探头脱落；3 迅速关闭N2O和空气，确认输给病人的是氧气；4 估计呼吸机、管道连接和肺系统情况，检查呼吸道压力，手法通气；5 检查呼吸道阻力和肺顺应性；6 检查双肺膨胀程度及其对称性，检查气管导管是否过深；7 检查呼气时气管导管或面罩内的雾气，可能时查看PETCO2；8 如果以上的检查均正常，检查循环状态：EKG、血压、皮肤颜色和脉搏等；9 查动脉血气，检查PaO2和SaO2, (SpO2和SaO2相关系数为0.950.99)。再做进一步的处理。(三) 准确性评价和局限性SpO2监测具有迅速、连续和方便的特点，但存在某些局限性。有研究表明虽然SpO2值稍高于SaO2，但只要仪器性能良好，操作正确，数值基本准确。在紫绀型先天性心脏病病人其读值有时估计过高或过低。不同型号的脉搏血氧饱和度仪其准确性也不完全相同。影响SpO2准确性的因素有：贫血(Hb7g%)、低温、低血压(MAP50mmHg)、应用血管收缩药、光线干扰、正铁血红蛋白和碳氧血红蛋白异常、黄疸(胆红素20mg/dl)及血管内染色、涂指甲油、体外循环平流灌注、外周血管疾病、脉搏细弱和探头位置的改变等。所以在临床使用中应结合其它监测指标综合判断病情。五、 呼气末二氧化碳分压呼气末二氧化碳分压(PETCO2)可用二氧化碳气体分析仪无创而连续地监测，它间接地反映动脉血二氧化碳分压(PaCO2)的变化。二氧化碳图形(Capnography)能协助判断通气功能、排除呼吸机故障和早期诊断气管插管误入食管、肺栓塞等。(一) 基本原理CO2气体分析仪测定CO2浓度的原理主要有红外线、质谱和拉曼散射三种，其采样的方式有主流和旁流之分。主流直接将传感器探头放在气管导管或面罩与呼吸管道连接处，旁流则通过采样管不断从气道抽气送入分析仪测定。主机通过分析将呼吸道中CO2分压的变化通过二氧化碳图形显示出来，并显示PETCO2值。(二) 临床应用监测PETCO2具有较强的临床指导意义。1 估计PaCO2，监测和调节通气量 PETCO2可以作为估计PaCO2的无创性监测手段。一般而言，PETCO2小于PaCO2。在正常心肺功能的病人，两者相关良好(r=0.800.95)。要维持PaCO2在正常范围(4.56kPa)，则PETCO2应维持在45kPa。PETCO2异常升高可见于发热、甲亢或高血压危象、应激儿茶酚胺释放增多等。PETCO2异常降低可见于低温、通气量减少和各种原因引起的肺血流显着减少等。2 监测麻醉机或呼吸机故障，判断气管导管的位置和呼吸道通畅情况 呼吸机出现故障通气不足时，或钠石灰失效时PETCO2可升高。麻醉机或呼吸机设置不当、停止工作或连接脱落，PETCO2立即下降为零。同时二氧化碳波形消失。气管导管误入食管，则无二氧化碳波形，PETCO2为零。对气管插管困难者，是帮助判断气管导管位置最有效而简便的方法。呼吸管部分阻塞，PETCO2升高，同时伴有气道压力增高。如果在吸气期出现异常或大量的CO2，是重复吸入CO2的特异和敏感的指标。3 辅助判断低血压、低血容量、休克和呼吸心跳骤停 任何原因导致的肺血流减少都可使PETCO2降低。当呼吸心跳骤停时PETCO2突降为零。4 诊断恶性高热和辅助判断肺动脉栓塞 麻醉中通气功能正常时，PETCO2不明原因突然显着升高达正常的34倍，应怀疑早期恶性高热，此时PETCO2的变化比体温更敏感。在空气、脂肪和血栓造成肺动脉栓塞时，PETCO2可突然降低，是辅助诊断肺动脉栓塞的敏感指标。(三) 影响PETCO2准确性的因素影响PETCO2的因素很多，尤其是心血管手术，应强调连续监测并与PaCO2对照。二氧化碳气体分析仪故障、采样管漏气和仪器校正错误，可以使PETCO2值发生偏移，故仪器要定时用标准气体校正。许多病理因素包括二氧化碳弥散障碍、通气/血流(V/Q)比例失调和右向左分流等使PETCO2偏离PaCO2。麻醉、体外循环、低温、机械通气时PEEP、通气频率过快等，若依据PETCO2值可能会低估PaCO2值。年龄50岁的急、慢性呼吸和循环系统疾病病人，PETCO2亦可明显大于PaCO2。应用碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺可使血液和肺泡上皮细胞二氧化碳的转运延迟，产生化学性死腔效应，导致PETCO2降低和PaCO2升高。CO2波形的显示在有些病人中非常重要。CO2的波形见图28-1。图28-1图28-1临床常见的CO2波形图注：如图A：正常CO2容积图 a：吸气；b：呼气开始；c：呼气平台期的开始；d：呼气末； e：正常呼吸的快速降支末期；f：呼吸末回到零点；B：CO2波形的实际意义：1 导管误入食管后的CO2波形的快速消减相；2 呼气末平台期的规律性下降，见于肺通气不足及神经肌肉阻滞的恢复期；3 基线上移，见于CO2重复吸入，校对错误等；4 限制性肺部疾患；5 阻塞性肺部疾患；心源性振动。