DB52_T 1707-2022 心内科导管室管理规范.docx

ICS 11.020CCS C 5052贵州省地方标准DBB52/T 170072022心内科导管室管理规范Guidelines on managgement of cardiacathetterization laborratories2022 - 12 - 13 发布2023 - 03 - 01 实施贵州省市场监督管理局发 布DB52/T 17072022目次前言 . II1  范围 . 32  规范性引用文件 . 33  术语和定义 . 34  环境管理要求 . 35  环境卫生要求 . 46  人员管理要求 . 47  制度要求 . 5附录 A（资料性）  标志标识明白卡 . 8参考文献 . 9IDB52/T 17072022心内科导管室管理规范1  范围本文件规定了心内科导管室管理与服务规范。本文件适用于经行业主管部门认证的医疗机构心内科导管室的管理。2  规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GBZ 130医用XX射线诊断放射防护要求GB 39707医疗废物处理处置污染控制标准WS/T 313医务人员手卫生规范WS/T 367医疗机构消毒技术规范WS/T 368医院空气净化管理规范WS/T 512医疗机构环境表面清洁与消毒技术规范心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）3  术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1导管室助X借助 射线，采用用DSA设备，有效地对冠心病、结构性心脏病、心律失常等疾病来进行诊疗的场所。3.2消毒杀灭或消除传播媒介上的病原微生物，使其达到无害化的处理。3.3医院感染住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；也包括医院工作人员在医院内获得的感染。3.4医疗垃圾医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。4  环境管理要求4.1选址布局及防护3DB52/T 1700720224.1.1  布局4.1.1.1  将机房分隔成检查室、工作站、更衣室及走廊区。导管室至少有 3 个功能分区:DSSA 的主要功能区：放置 DSA 设备机架、导管床等主要设备，进行手术和其他操作的手术室以及对设备进行控制的控制室；放置高压机柜、图像采集重建机柜、水冷机柜等主要设备的设备间；手术更衣、洗手、污洗、家属谈话等手术辅助区域。4.1.1.2  3 个区域应相对独立，标志清晰。应根据院感要求，分别设置患者、工作人员出入口、污物出口。整个设计应在符合规范的情况下方便检查设备和开展治疗，满足医、护、患、工勤人员、设备工程师等各方面的需求。使检查室与工作站墙体之间可以安装全自动铅门及铅玻璃观察窗，观察窗四周纯铅板包边。墙体预留工作站网线、视频同步线及听筒线孔道，使布线美观整洁。4.24.3防护应符合合GBZ 130的要求。环境要求面积不低于36m ，整体布局合理紧凑，空间利用率高。4.3.1  机房温度控制在规定20+3，机房湿度控制在70%以内。4.3.2  机房面积24.4标志标识心导管室应符合洁污分开的功能流程，布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明确；具有良好的排水系统，便于清洗和消毒。电离辐射具有明确的标识，见附录A。5  环境卫生要求5.15.25.35.45.5应按照 WS/T 368 医院空气净化管理规范来进行空气的净化与消毒。温度应设置在 2025，相对湿度 40%60%，每日对净化自控系统进行监测并记录。净化系统的空调应于手术前 30 分钟开启，手术后 30 分钟关闭。每周对回风口过滤网彻底清洁并记录，定期检修更换过滤器。应按照洁净手术室的各级空气标准，每月进行空气的采样做细菌培养。6  人员管理要求6.1基本要求应符合心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范（2019年版），医疗机构和术者每年应有一定的工作量并接受统一的质量评价，介入手术按时、真实上报国家心血管介入诊疗网。4DB52/T 170720226.2参观人员要求应控制入室人员，参观者经批准同意，每台手术参观人员不得超过2人，凡是进入导管室的人员应戴口罩、帽子、换导管室的专用拖鞋；病员更换导管室内拖鞋进入导管室。6.3护士管理应具备优秀的操作能力及良好的心理素质，定期参加护理培训学习，积极配合医师完成介入手术，术前、术中及术后做到“三查七对”。6.4进修及培训学员管理进修及培训学员先熟悉导管室的工作环境及手术报告书写系统，参加导管室的学习培训，经考核合格后可参加介入手术，术中协助术者完成手术并完成手术报告的书写。6.5护工管理护工应接受医院的专门培训，在接送患者过程中核对患者病区、床号、住院号、姓名、年龄；携带患者的住院病历，在转运过程中保护医疗文书，在患者发生紧急情况时就地、就近通知医务人员及时抢救患者。7  制度要求7.17.2手消毒应按照WS/T 3133执行。物品消毒灭菌应按照WS/T 3677对使用的医疗器械进行消毒灭菌。7.37.3.17.3.27.3.37.3.47.3.57.3.67.3.77.3.8消毒隔离应执行无菌操作规程，预防交叉感染。应按照手术消毒顺序及范围进行手术区域皮肤消毒。应执行无菌操作规程，手术器械触碰有菌区后即视为污染，必须立即更换。手套破损应立即更换，凡怀疑物品器械被污染时，应立即更换。接送患者的车辆应保持清洁，一次性中单一人一换。吸引瓶、污物桶每次用后，洗刷干净，并以消毒液浸泡后晾干使用。落实一日三清洁三消毒制度，即：术前术后清洁消毒及每日全部手术结束后清洁消毒。对于有传染性危害的手术时，应有隔离标识，术后按要求对空气物表，设备仪器给予严密清洁消毒处理。7.3.9生活垃圾与医疗垃圾分类放置，对于手术患者的医疗垃圾，一人一垃圾袋，术后整理捆绑，专人登记及放置，严格按照医疗废物管理制度对医疗垃圾进行处理。7.47.4.1导管室医院感染管理应符合洁污分开的功能流程，应布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明确，具有良好的排水系统，便于清洗和消毒。7.4.2按照 WS/T 512 执行，室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒；每周对环5DB52/T 170072022境进行一次彻底消毒。应每日用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，消毒时间每天不少于 1 小时。每月做一次空气微生物监测，监测结果存档备查。7.4.3  应执行有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，一次性使用器械不应重复使用。7.4.4  凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理及管理。7.4.5  用过的各类导管应经清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效期，失效期最长不应超过 3 个月。7.4.6  多导电生理仪及电极导管使用前应检测导电性，并记录结果。7.4.7  医护人员应严格执行无菌操作规程并做好自我防护。7.4.8  医疗废物应按照 GB 39707 进行无害化处理，必须符合医疗废物管理条例的要求。7.5导管室药品管理7.5.1  将所有需要冷藏贮存的药品一律放入冷库或冰箱等冷藏设备，避免因高温挥发分解；在温湿度调控设备运转情况方面，冷风机、空调、冰箱等应正常开启，加强通风，做好温湿度监控。7.5.2  内服药与外用药应分开放置，统一贴上标签，并注明药品名称，浓度和剂量。7.5.3  麻醉药、剧毒药和贵重药应加锁管理，必须班班清点，按医嘱用药，建立严格的领取制度，由护士长负责检查，发现不符合情况的及时查明原因并作出相应的登记、上报并处理记录。7.5.4  生物制品、血制品及需要低温储存的药品应置于冰箱内保存，每周定期派人清点，保持冰箱内清洁，杜绝药品过期。7.5.5  药品基数不宜太多，以免过期。常用药品宜每周领取 1 次，不常用药品每月领取一次。麻醉药及贵重药则根据每日使用情况领取。7.5.6  定期检查药品柜的存药，发现过期、变色、浑浊或标签模糊不清的药品不应使用，并做好相应的登记及上报。7.5.7  抢救药品做到“五定”：定人管理、定位放置、定量供应、定时查对（班班查对数量、质量并签名，护士长每周查对 1 次并签名）、定期补充和消毒；抢救车位置固定，方便抢救时使用。7.5.8  导管室用药应快速、及时、准确，护士应熟悉常用药的药理作用与用途、剂量与用法、不良反应和配伍禁忌。7.5.9  坚持查对制度，做到“三查”：取药时查，用药前查，用药后查。“七对”床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法及时间。如为口头医嘱，护士在执行前应复述一遍，得到认可后再用，每次核对应两人以上。7.6介入器械管理应建立心血管疾病介入诊疗器械登记制度，保证器械来源可追溯。在患者住院病历中留存介入诊疗器械条形码或者其他合格证明文件。7.7铅衣管理7.7.1  建立规范的铅衣、围脖使用和管理制度，责任落实到人，加强人员培训，增强规范意识。副主任医师以上的铅衣及围脖专人专用；进修生及培训学员的铅衣及围脖为公用铅衣，应加强对其使用的培训。7.7.2  使用功能齐全、便捷、安全高效的多功能不锈钢专用晾衣架，铅衣应垂直悬挂，避免随意摆放折叠，影响铅衣使用寿命。507.7.3  确立专人负责铅衣的清洁、消毒、登记、维护和管理；使用后进行铅衣清洁，使用 00 ppm 含氯消毒液或中效消毒剂擦拭，也可使用固化复合季铵盐湿纸巾用于铅衣清洁，置于通风处晾干，院感部6DB52/T 17072022门定期抽查采样检测。7.7.47.87.8.17.8.2每 6 年更换铅衣，定期检测含铅量，一旦发现不合格铅衣，应立即淘汰、更换。放射管理应定期对医务人员的防护意识、专业考核、防护用品管理进行培训，加强档案管理及部门协作。放射工作人员在日常工作中的个人剂量进行严格规定，由专门的工作人员对使用过的剂量器具进行收集，并且定期对剂量器具展开检测并记录归档。对超出规定的管理目标的放射工作人员，应将个人剂量记录档案并上报。7.8.3对于放射工作人员应定期进行体检，12 年进行一次，对于检查结果不合格的工作人员，应在检查结束后的 3 个月进行复查。检查仍不合格的工作人员应调离岗位。7DB52/T 170072022A                   A附录A（资料性）标志标识明白卡A.1  区域标识图例见图 A.1。图A.1A.2  指引标识图例见图 A.2。图A.2A.3  警示标识图例见图 A.3。图A.38DB52/T 17072022参考  文 献1 中华人民共和国国务院令第380号医疗废物管理条例9DB52/T1707-2022