AMI早期诊断与防治课件.ppt

AMI早期诊断与防治AMI早期诊断与防治AMI早期诊断与防治AMI早期诊断与防治 冠状冠状动动脉狭窄脉狭窄50-75%以上以上 缺血性胸痛缺血性胸痛 ECG或其他或其他检查检查改改变变 分分类类：稳稳定性定性劳劳力型心力型心绞绞痛痛 不不稳稳定性心定性心绞绞痛（痛（UA）急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMI）缺血性心源性猝死（缺血性心源性猝死（CSD）预预后及防治后及防治 早期早期诊诊断早期血运再建（黄金断早期血运再建（黄金1小小时时）急性冠脉急性冠脉综综合征合征 （ACS）冠心病冠心病2 冠状动脉狭窄50-75%以上 缺血性胸痛 急性冠脉图图 1-1 动动脉粥脉粥样样硬化病硬化病变变的解剖的解剖结结构构血管腔血管腔纤维纤维帽帽（纤维纤维成份丰富）成份丰富）肩区（肩区（M等等细细胞聚集，炎症反胞聚集，炎症反应应活活跃跃）巨噬巨噬细细胞胞血管中血管中层层硬化硬化组织组织（胶原丰富部位）（胶原丰富部位）粥粥样样物物质质 (坏死核，坏死核，细细胞外脂胞外脂质质丰富部位丰富部位)3图 1-1 动脉粥样硬化病变的解剖结构血管腔纤维帽 急性心肌梗塞急性心肌梗塞猝死猝死图图 1-2 斑斑块块破破溃溃的急性冠脉的急性冠脉综综合征的合征的发发病机理病机理高胆固醇高胆固醇 血症血症血流血流胆固醇低下胆固醇低下斑斑块块稳稳定定狭窄狭窄进进展展心心绞绞痛痛血栓血栓附壁血栓附壁血栓龟龟裂裂4急性心肌梗塞猝死图 1-2 斑块破溃的急性冠脉综合征的发病一一.Braunwald UA分分类类 二二.ACS危危险险分分层层 三三.AMI早期早期诊诊断断（一）症状（一）症状（二）心（二）心电图电图（三）（三）实验实验室室检查检查 四四.AMI治治疗疗的的现现状，循状，循证证医学医学协协作的成果作的成果 五五.AMI的二的二级预级预防防讲讲 座座 内内 容容5一.Braunwald UA分类 讲 座 内 容5心心绞绞痛痛发发展展为为心梗的心梗的发发病率（日本）病率（日本）70年代年代 1年内年内13%5年年26%10年年52%90年代下降年代下降为为 5%10%16%症状与症状与诱诱因角度分：因角度分：劳劳力型力型 安静型安静型 混合型混合型 发发展展为为AMI角度：角度：稳稳定性：定性：劳劳力型力型 不不稳稳定性定性：初：初发发型型 安静型（自安静型（自发发型）型）恶恶化型化型 梗塞后心梗塞后心绞绞痛痛 高危不高危不稳稳定性心定性心绞绞痛或梗塞前兆痛或梗塞前兆 一一.Braunwald UA分分类类6心绞痛发展为心梗的发病率（日本）一.Braunwald 胸痛胸痛严严重程度重程度 I 初初发严发严重胸痛或重胸痛或恶恶化型，无安静化型，无安静时发时发作作 II I 症状症状+安静型，但安静型，但48小小时时内无内无发发作作 III I 症状症状+48小小时时内有安静内有安静 型心型心绞绞痛痛发发作作 心心绞绞痛的痛的临临床状况床状况 A 存在心外因素存在心外因素 B 无心外因素无心外因素 C AMI后后2周内周内 治治疗疗情况情况 1.未治未治疗疗 2.慢性慢性稳稳定性心定性心绞绞痛治痛治疗疗 （包括硝酸（包括硝酸酯类酯类 阻滞阻滞剂剂 钙钙拮抗拮抗剂剂）3.积积极的心极的心绞绞痛治痛治疗疗 （包括抗血小板（包括抗血小板药药物物 硝酸甘油静点）硝酸甘油静点）心心电图电图改改变变 1.发发作作时时不伴一不伴一过过性缺血性缺血ST-T改改变变 2.发发作作时时伴一伴一过过性缺血性缺血ST-T改改变变一一.Braunwald UA分分类类（1989年）年）7 胸痛严重程度 I 初发严重胸痛或恶化型，治治疗疗情况（情况（1，2，3 亚组亚组）ECG改改变变（+）/（-）III C 3 ECGIII C 3 ECG（-）IA IB IC IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC心心绞绞痛的痛的临临床情况床情况A存在心外因素存在心外因素 B无心外因素无心外因素 C AMI后后2周内周内高危病人，高危病人，动动脉粥脉粥样样硬化基硬化基础础上（多数狭窄并不上（多数狭窄并不严严重）斑重）斑块块破裂或出血形成血破裂或出血形成血肿肿或血栓或血栓III B 3 ECGIII B 3 ECG（+）I 初初发严发严重胸痛或重胸痛或恶恶化型无安静化型无安静时发时发作作 II I 症状症状+安静型心安静型心绞绞痛痛 但但48小小时时内无内无发发作作 III I 症状症状+48小小时时内有安静型心内有安静型心绞绞痛痛发发作作胸痛胸痛严严重程度重程度一一.Braunwald UA分分类类8治疗情况（1，2，3 亚组）ECG改变（+）/（-）III 年年龄龄，性，性别别，心，心绞绞痛特征痛特征 心心绞绞痛痛/缺血缺血发发作至作至ACS时间间时间间隔隔 左室功能左室功能 血血压压 二尖瓣关二尖瓣关闭闭不全不全 连续连续ECG观观察，察，ST段段变变化化 心肌心肌酶酶，肌，肌钙钙蛋白蛋白 早期早期应应激激试验试验 ACS病人危病人危险险分分层层根据根据二二.ACS.ACS危危险险分分层层 美国心美国心脏脏学会学会7272届学届学术术年会年会(1999(1999年年1111月月 亚亚特特兰兰大）大）9年龄，性别，心绞痛特征 ACS病人危险分层根据二.ACS高危伴有高危伴有 Braunwald III 级级 安静安静时时心心绞绞痛痛 48小小时时，C组组（心梗后）（心梗后）心心绞绞痛伴有新的或加重的二尖瓣关痛伴有新的或加重的二尖瓣关闭闭不全不全 S3 肺肺罗罗音音 肺水肺水肿肿 低血低血压压 ST段上抬段上抬5mm，或，或LBBB TnT或或TnI升高升高欧美欧美-安静型心绞痛多为劳力型加重安静型心绞痛多为劳力型加重(冠脉器质性狭窄严重冠脉器质性狭窄严重)中日中日-安静型心绞痛多见于冠脉痉挛安静型心绞痛多见于冠脉痉挛 危险分层的临床参数危险分层的临床参数二二.ACS危危险险分分层层10高危伴有 Braunwald III 级 欧美-安静型心心心绞绞痛加重，持痛加重，持续续0.5-1小小时时以上，以上，胸胸闷为闷为主主 以前胸正中多以前胸正中多见见 伴放射痛伴放射痛 胃胃肠肠道症状道症状 交感神交感神经张经张力增高力增高 心源性休克心源性休克（一）（一）临临床症状床症状AMI常需与常需与夹层动夹层动脉瘤脉瘤 肺栓塞肺栓塞 胃胆疾病胃胆疾病 脑脑血管疾病血管疾病鉴别鉴别三三.AMI早期早期诊诊断断11心绞痛加重，持续0.5-1小时以上，（一）临床症状AMI常无痛性无痛性AMI（10-20%）常常见见于高于高龄龄 有有过脑过脑血管疾病血管疾病 糖尿病糖尿病 手手术术中或后病人中或后病人 以呼吸困以呼吸困难难起病起病 突突发发端坐、咯痰端坐、咯痰 (掩盖了胸掩盖了胸闷闷、胸痛、胸痛)以以晕晕厥起病厥起病 严严重重窦缓窦缓 AVB 致致脑脑供血不足供血不足 下壁多下壁多见见-交界区阻滞交界区阻滞(数日内多可恢复数日内多可恢复)广泛前壁广泛前壁-双支或三支室内阻滞双支或三支室内阻滞(预预后差后差)猝死起病猝死起病 室室颤颤 多多发发生在生在刚刚起病起病时时（一）（一）临临床症状床症状三三.AMI早期早期诊诊断断12无痛性AMI（10-20%）（一）临床症状三.AMI早期ST-T演演变变（二）（二）早期早期ECG改改变变AMI典型改典型改变变T波高尖波高尖损伤损伤性性ST段抬高段抬高异常异常Q波波三三.AMI早期早期诊诊断断13ST-T演变（二）早期ECG改变AMI典型改变T波高尖损伤性心心电图电图 1 急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的ECG演演变过变过程程 A 下壁梗塞下壁梗塞(III导联导联)B 前壁梗塞前壁梗塞(V2导联导联)A:IIIB:V2胸痛胸痛发发作作正常正常 T波增高波增高 ST段上抬段上抬 异常异常Q波波 T波倒置波倒置 冠性冠性T波波14心电图 1 急性心肌梗塞的ECG演变过程 A:III挺直向上形挺直向上形凹面向上形凹面向上形弓背向上形弓背向上形矩形矩形抛物抛物线线形形心心电图电图 2 急性心肌梗塞急性心肌梗塞时时ST段上抬的各种形段上抬的各种形态态15挺直向上形凹面向上形弓背向上形矩形抛物线形心电图 2 心心电图电图 3 急性下壁梗塞急性下壁梗塞A:发发病病时时,II III aVF ST段抬高段抬高,I aVL ST段段压压低低(镜镜相相);B:发发病病10小小时时后后,II III aVF ST段抬高段抬高,并出并出现现异常异常Q波波.I II III AvraVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVFAB16心电图 3 急性下壁梗塞 I V1 心心电图电图 4 急性急性 前前间间壁、前壁梗塞壁、前壁梗塞A:发发病病时时，V1-V4 ST段抬高段抬高 B:4天后，天后，V1-V4 ST段抬高段抬高 异常异常Q，终终末末T倒置倒置 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6AB17心电图 4 急性 A:发病时，I I II III aVR aVL aVF I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6AB心心电图电图 5 急性广泛前壁梗塞急性广泛前壁梗塞A：发发病病时时，I aVL V1-V6 ST段抬高、呈段抬高、呈QS形，形，II III aVF ST段下移段下移 B：1周后，周后，I aVL V1-V6呈呈QS形形18 I I V1 早期或超急性期改早期或超急性期改变变，即将梗塞的部位，即将梗塞的部位 有有时时可比可比R波波还还高，升支和降支高，升支和降支较对较对称称 出出现临现临床症状后半小床症状后半小时时内即可出内即可出现现,3小小时时伴伴ST段抬高段抬高 鉴别鉴别：正常：正常变变异异 高高钾钾血症血症 早期复极早期复极综综合征合征 胸痛伴胸痛伴T波高尖，无既往波高尖，无既往ECG记录记录，可留察，可留察3-6小小时时（二）（二）早期早期ECG改改变变-T波高尖波高尖三三.AMI早期早期诊诊断断19早期或超急性期改变，即将梗塞的部位（二）早期ECG改变-症状持症状持续续15分分钟钟以上，出以上，出现现ST抬高者抬高者 -首先考首先考虑虑AMI 可呈挺直向上形，与高尖可呈挺直向上形，与高尖T相相连连 亦可呈凹面向上形亦可呈凹面向上形 矩形矩形 典型典型为为弓背向上形弓背向上形 伴异常伴异常Q波：波：诊诊断断AMI 无异常无异常Q：若：若R波幅度降低波幅度降低 可确可确诊诊AMI 鉴别鉴别：急性心包炎：急性心包炎 早期复极早期复极综综合征合征 无无Q梗塞与梗塞与变变异型心异型心绞绞痛痛 （靠（靠ST-T演演变过变过程与程与实验实验室室检查检查）（二）（二）早期早期ECG改改变变-ST段抬高段抬高三三.AMI早期早期诊诊断断20症状持续15分钟以上，出现ST抬高者 （二）早期ECG心心电图电图 6 T波高波高耸耸，双肢，双肢对对称呈称呈帐帐篷状篷状 血血钾钾升高升高aVRaVLaVFV1V3V5IIIIII诊诊断：高断：高钾钾血症血症21心电图 6 aVRaVLaVFV1V3V5IIIIII诊断：心心电图电图 7 ST段在段在V1-V4导联导联凹面向上，无明凹面向上，无明显动态显动态改改变变 QRS波群下行支有波群下行支有J波，波，T波高波高耸耸诊诊断：早期复极断：早期复极综综合征合征22心电图 7 诊断：早期复极综合征22心心电图电图 16 病史：病史：44岁岁 男男 前胸不适，深呼吸前胸不适，深呼吸时时加重加重 侧侧卧、仰卧卧、仰卧时时呼吸困呼吸困难难加重加重 ECG A（入院（入院时时）：）：I II aVL aVF V2-V6导联导联 ST段抬高段抬高 B（出院（出院时时）：正常）：正常 I II III aVR aVL aVFAB V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVF23心电图 16 病史：44岁 男 前胸ECG16 诊诊断：急性心包炎断：急性心包炎（超声（超声检查检查：左室后壁与心包之：左室后壁与心包之间间液性暗区）液性暗区）LVPW 左室后壁；左室后壁；IVS 室室间间隔；隔；AML 二尖瓣前叶二尖瓣前叶24ECG16 诊断：急性心包炎 24异常异常Q波波 起病后起病后1-2小小时时,甚至几天后出甚至几天后出现现 为诊为诊断断AMI确切根据确切根据 确定梗塞部位的依据确定梗塞部位的依据 恢复后异常恢复后异常Q波多波多长长期存在期存在 ECGECG：前后：前后对对照，照，动态观动态观察察 必要必要时时加做加做 V3R V3R，V4RV4R，V5R V5R（右室梗塞）（右室梗塞）V7V7，V8 V8（正后壁梗塞）（正后壁梗塞）（二）（二）早期早期ECG改改变变三三.AMI早期早期诊诊断断 非心梗引起的异常非心梗引起的异常Q波波 肺心病合并肺心病合并严严重感染重感染（好（好转转后后Q波消失波消失 常伴肺性常伴肺性P波波 右室肥厚）右室肥厚）左室肥厚左室肥厚 左束支阻滞左束支阻滞 预预激激综综合征合征 肺栓塞肺栓塞 急性心肌炎急性心肌炎 肥厚性心肌病肥厚性心肌病25异常Q波 起病后1-2小时,ECG：前后对照，动态观察 诊诊断：主断：主动动脉瓣狭窄与关脉瓣狭窄与关闭闭不全不全ECG：类类似前似前间间壁梗塞的左室肥厚壁梗塞的左室肥厚 心心电图电图 8 病史：病史：50岁岁，男，夜，男，夜间间呼吸困呼吸困难难 ECG特点：似前特点：似前间间壁梗塞壁梗塞 V2 V3 呈呈QS形形 V1 V4 呈呈 rS 形形 aVL 异常异常Q波波 II III aVF V6 T波倒置波倒置 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V626诊断：主动脉瓣狭窄与关闭不全 心心电图电图 9 病史：病史：78岁岁 男男 高血高血压压病史病史10余年余年 A：V1-V4呈呈QS形，形，QRS波群增波群增宽宽 B：予洋地黄后心率减慢，予洋地黄后心率减慢，V1-V4呈呈 rS形形，QRS波群波群时时限正常限正常I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB诊诊断：断：CLBBB27心电图 9 病史：78岁 男 高血压病史 心电图心电图 10 A III aVF 呈呈QS形形 I II V3-V6 可见可见delta波波 PR0.12s QRS 0.12s B 静点静点 procainamide 500mg后后 III aVF呈呈R形形 PR 0.16s QRS 0.06sI II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB诊断：诊断：B型型WPW28 心电图 10 I V1 I V1 AB诊诊断：断：类类似前壁梗塞的急性肺栓塞似前壁梗塞的急性肺栓塞 (尸尸检证实检证实肺肺动动脉完全脉完全闭闭塞塞,肺内大面肺内大面积积梗塞坏死灶梗塞坏死灶)心心电图电图 11 36岁岁 男男 运运动动中突中突发发呼吸困呼吸困难难，冷汗，冷汗 A：发发病前病前 ECG大致正常大致正常 B：发发病病时时，V1呈呈QR形、形、ST段抬高段抬高 V2 V3呈呈 rS形，形，T波广泛倒置波广泛倒置I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB29诊断：类似前壁梗塞的急性肺栓塞 心电图 11 I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6ABV2心心电图电图 12 病史：病史：34岁岁 女女 发热发热、食欲差、食欲差3天伴极度疲天伴极度疲劳劳 入院入院时时，四肢厥冷，四肢厥冷 B：示：示宽宽QRS心心动过动过速，速，A：电转电转律后（律后（300WS）窦窦律律 120次次/分分 CRBBB aVL V1-V3导导ST段抬高段抬高 V1 异常异常Q波波 II III aVF呈呈QS形形 诊诊断：急性心肌炎断：急性心肌炎（尸（尸检证实检证实心肌心肌细细胞广泛断裂、胞广泛断裂、变变性、性、单单核核细细胞浸胞浸润润）30I V1 ABV2心电图 12 I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB心心电图电图 13 病史：病史：45岁岁 男男“感冒感冒”2天天 心悸、四肢心悸、四肢发发麻、麻、发热发热、BP下降、一度无尿，下降、一度无尿，血透后尿量增加，逐血透后尿量增加，逐渐渐恢复恢复 B：（入院：（入院时时）CAVB 窦窦率率150次次/分，室率分，室率30次次/分分 A：V1-V3的的 ST段抬高段抬高 I aVL V1-V3可可见见异常异常Q波波诊诊断：急性心肌炎断：急性心肌炎（冠脉造影无狭窄，左室造影收（冠脉造影无狭窄，左室造影收缩缩功能下降）功能下降）II31I V1 AB心电图 13 诊断：急性心肌炎II31I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6心心电图电图 14 病史：病史：32岁岁 男男 疲疲劳劳、呼吸困、呼吸困难难 猝死于家中猝死于家中 ECG特点：特点：I aVL V5V6可可见见异常异常 Q波（不波（不宽宽）V1-V3导导 ST段抬高段抬高 I II III aVF V4-V6 导导ST段下降段下降 V3-V6导导T波倒置波倒置诊诊断：肥厚型心肌病断：肥厚型心肌病 （尸（尸检证实检证实室室间间隔非隔非对对称性肥厚，称性肥厚，心肌心肌细细胞肥大，排列胞肥大，排列错综错综）32I V1 心电图 14 诊断：肥厚型心肌病 32I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6心心电图电图 15 病史：病史：38岁岁 男男 活活动动中胸中胸闷闷 ECG：II III aVF V3导联导联 可可见见异常异常Q波，呈波，呈Qr形，形，Q不不宽宽 ST抬高抬高 T直立直立诊诊断断 肥厚型梗阻性心肌病（肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）（左室主（左室主动动脉造影，心肌活脉造影，心肌活检证实检证实）33I V1 心电图 15 诊断 33二二级预级预防防 “A、B、C”ACEI (血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂)-前壁梗塞者前壁梗塞者 长长期使用期使用-下壁梗塞有心衰者下壁梗塞有心衰者 长长期使用期使用-下壁梗塞无心下壁梗塞无心脏扩脏扩大或心功能不全者大或心功能不全者 不需不需长长期使用期使用 早期使用早期使用 可影响心肌重构可影响心肌重构 减减轻轻心室心室过过度舒度舒张张 防治心衰防治心衰 减低死亡减低死亡 恢复期使用恢复期使用 改善改善长长期生存率期生存率 剂剂量量 急性期小急性期小剂剂量开始量开始 开搏通开搏通6.25mg bid (雷米普利雷米普利 培培哚哚普利普利 依那普利依那普利 西拉普利）西拉普利）副作用副作用 干咳干咳（可改用（可改用ACE受体抑制受体抑制剂剂-卢卢沙坦沙坦 缬缬沙坦）沙坦）五五.AMI二二级预级预防防34二级预防 “A、B、C”五.AMI二级预防34Thank you for your attention!35Thank you for your attention!3（三）（三）AMI实验实验室室检查检查WBC、ESR改改变变：特异性差：特异性差 血清肌血清肌红红蛋白（蛋白（Mb）：起病）：起病3小小时时已增高已增高 幅度与梗塞范幅度与梗塞范围围成正成正比比 恢复快，恢复快，3天左右天左右 我院我院统计统计：劳劳力型心力型心绞绞痛痛 30 ng/ml；AMI 2004000 ng/ml 梗塞先兆梗塞先兆 28150 ng/ml 酶酶学（学（CPK、GOT、LDH）肌肌钙钙蛋白（蛋白（CTn Troponin）三三.AMI早期早期诊诊断断36（三）AMI实验室检查WBC、ESR改变：特异性差 三.（三）（三）AMI实验实验室室检查检查 心肌心肌酶酶 -升高幅度反映梗塞面升高幅度反映梗塞面积积 -评评估估发发病病时间时间 -有助有助诊诊断无断无Q梗塞、小灶梗塞、再梗塞、梗塞梗塞、小灶梗塞、再梗塞、梗塞扩扩展展 -评评价溶栓治价溶栓治疗疗效果效果（我院（我院检测检测）出出现现 恢复恢复 CPK与同功与同功酶酶 早（早（发发病病3-4小小时时）快（快（2-3天）天）GOT 6-8小小时时 3-5天天 LDH与同功与同功酶酶 迟迟（6-18小小时时）慢（慢（4-16天）天）三三.AMI早期早期诊诊断断37（三）AMI实验室检查 心肌酶 -升高幅度反映梗塞面图图2 急性心肌梗塞急性心肌梗塞时时酶酶的的动态变动态变化化梗塞开始梗塞开始CPKESRHBDLDHGOTWBC38图2 急性心肌梗塞时酶的动态变化梗塞开始CPKESRHBD（三）（三）AMI实验实验室室检查检查 心肌肌心肌肌钙钙蛋白蛋白（CTn Troponin）TnT TnI：特异性高，敏感性高：特异性高，敏感性高 起病起病3-6小小时时增高，增高，2周恢复周恢复 心肌心肌细细胞胞损伤时损伤时出出现现 （血清中（血清中浓浓度低于度低于酶酶，细细胞内高于胞内高于CPK15倍）倍）三三.AMI早期早期诊诊断断39（三）AMI实验室检查 心肌肌钙蛋白（CTn Tropon（三）（三）AMI实验实验室室检查检查 心肌肌心肌肌钙钙蛋白蛋白（CTn Troponin）TnT增高：增高：UA时发时发生心生心脏脏事件率（事件率（AMI、CSD）明）明显显增高增高 测测定缺血性微小心肌定缺血性微小心肌损伤损伤指指标标 （在（在CPK不增高的病例，可靠之不增高的病例，可靠之诊诊断）断）目前最理想的危目前最理想的危险险分分层实验层实验室指室指标标 （每增加（每增加1mg/L，危，危险险性增加性增加10%）三三.AMI早期早期诊诊断断40（三）AMI实验室检查 心肌肌钙蛋白（CTn Tropon AMI院内死亡率院内死亡率-逐逐渐渐降低降低 （我院（我院统计统计）年代年代 病人数病人数 死亡率死亡率 5-60年代年代 几例几例/年年 30-50%70年代年代 20-30例例/年年 25-30%80年代年代 60-70例例/年年 15%（CCU）90年代年代 150例例/年年 10%（国外（国外5-10%）（溶栓）（溶栓）四四.AMI治治疗现疗现状、循状、循证证医学医学协协作的成果作的成果41 AMI院内死亡率-逐渐降低 （我院统计）四.AM AMI治治疗疗 内科一般治内科一般治疗疗 溶栓溶栓疗疗法法 介入治介入治疗疗 四四.AMI治治疗现疗现状、循状、循证证医学医学协协作的成果作的成果 CCU监测监测 与与时时控制心律失常控制心律失常 早期控制心室重构早期控制心室重构 防治心衰防治心衰 合理使用合理使用药药物物 抗血小板抗血小板药药物物 受体阻滞受体阻滞剂剂 ACEI 降脂降脂药药物物42 四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果 CCU监测（一）急（一）急诊诊室室处处理疑理疑诊诊AMI病人的程序病人的程序 （二）一般（二）一般处处理与抗缺血治理与抗缺血治疗疗 （三）溶栓治（三）溶栓治疗疗 （四）抗心律失常治（四）抗心律失常治疗疗 （五）左室功能不全、心源性休克的（五）左室功能不全、心源性休克的处处理理 四四.AMI治治疗现疗现状、循状、循证证医学医学协协作的成果作的成果循循 证证 医医 学学43（一）急诊室处理疑诊AMI病人的程序 四.AMI治疗现状、（一）（一）急急诊诊室室处处理疑理疑诊诊AMI病人的程序病人的程序 AMI诊诊断断 缺血性胸痛缺血性胸痛 70-80%AMI病人有胸痛病人有胸痛 仅仅有有25%的胸痛病人后来确的胸痛病人后来确诊为诊为心梗心梗 ECG演演变过变过程程 特异性特异性91%敏感性敏感性45%有有ST段抬高、异常段抬高、异常Q波波 诊诊断帮助大断帮助大 血清心肌血清心肌酶酶，TnT、TnI 对对胸痛、胸痛、ECG变变化不典型的病例化不典型的病例 实验实验室室检查检查四四.AMI治治疗现疗现状、循状、循证证医学医学协协作的成果作的成果44（一）急诊室处理疑诊AMI病人的程序 AMI诊断 四.急诊室处理疑诊急诊室处理疑诊AMI病人的流程图病人的流程图有无缺血、梗塞证据有无缺血、梗塞证据缺血性胸痛病人缺血性胸痛病人12导联导联ECG缺血性缺血性ST段下移段下移 T波倒置波倒置ST抬高抬高 或新出现或新出现BBB评价溶栓的评价溶栓的 禁忌症禁忌症抗缺血治疗抗缺血治疗住院住院抗缺血治疗抗缺血治疗正常或非特征正常或非特征ECG再灌注治疗再灌注治疗阿司匹林阿司匹林300mg 血清酶，血清酶，TnT、TnI目标目标10分钟分钟监测，酶，监测，酶，TnT TnI，超声检查，超声检查ST抬高抬高 再灌注治疗再灌注治疗出院出院住院住院血常规血常规 ESR 血脂血脂 电解质电解质8-12小时小时30分钟溶栓分钟溶栓 1小时直接小时直接PTCA有有无无45急诊室处理疑诊AMI病人的流程图有无缺血、梗塞证据缺血性胸痛 ECG是关是关键键 10分分钟钟内完成内完成临临床床检查检查（包括（包括12导联导联心心电图电图）溶栓溶栓时间时间 进进入急入急诊诊室至溶栓开始少于室至溶栓开始少于30分分钟钟 ST段抬高段抬高 导联导联越多，累与范越多，累与范围围越大，越大，病死率越高，再灌注治病死率越高，再灌注治疗疗受益大受益大 ST段正常段正常/下移（下移（non-STE）溶栓或直接溶栓或直接PTCA受益受益？（一）（一）急急诊诊室室处处理疑理疑诊诊AMI病人的程序病人的程序四四.AMI治治疗现疗现状、循状、循证证医学医学协协作的成果作的成果46 ECG是关键（一）急诊室处理疑诊AMI病人的程序四.（二）（二）AMI一般一般处处理与抗缺血治理与抗缺血治疗疗 问诊问诊 起病起病时间时间 有无有无HT DM MI病史病史 体征体征 HR是否是否 110次次/分分 SBP是否是否150mmHg 注意呼吸注意呼吸 出汗出汗 尿量尿量 立即立即 做做12导联导联ECG(必要必要时时18导联导联）监测监测 一般一般处处理理 疼痛疼痛时绝对时绝对卧床卧床 禁食禁食 非刺激性非刺激性饮饮料料 大便大便软软化化剂剂 床床边卫边卫生生设备设备 测测血常血常规规 血清心肌血清心肌酶酶 Mb TnT TnI 镇镇痛痛 吗吗啡啡3-5mg 杜冷丁杜冷丁50mg 安定安定10mg 四四.AMI治治疗现疗现状、循状、循证证医学医学协协作的成果作的成果47（二）AMI一般处理与抗缺血治疗 问诊 起病时间 （二）（二）AMI一般处理与抗缺血治疗一般处理与抗缺血治疗 阿司匹林阿司匹林 300mg嚼服嚼服 qd 3天后改为天后改为150mg 抵克利得作用慢抵克利得作用慢 不能代替阿司匹林不能代替阿司匹林 最有希望的抗血小板药物为最有希望的抗血小板药物为GPIIb/IIIa（国内尚未用）（国内尚未用）硝酸甘油硝酸甘油 5 g/min 逐渐加量（每逐渐加量（每5-10min增加增加5-10 g）使使SBP下降下降10-15%（不宜（不宜 90mmHg）48小时内极少产生耐药（每天小时内极少产生耐药（每天8-12小时无药期）小时无药期）无并发症（心衰）无并发症（心衰）非大面积梗塞非大面积梗塞 不宜长期应用不宜长期应用 可降低肝素的抗凝作用可降低肝素的抗凝作用 短效二氢吡啶类（心痛定）短效二氢吡啶类（心痛定）禁用于禁用于AMI急性期急性期 无禁忌症时无禁忌症时 应用应用 受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEI，小剂量开始，小剂量开始四四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果治疗现状、循证医学协作的成果48（二）AMI一般处理与抗缺血治疗 阿司匹林 300mg嚼服（三）（三）AMI溶栓溶栓疗疗法法 PTCR 1979年年 Reutrop 首次冠脉内注射首次冠脉内注射链链激激酶酶 再通率再通率80-90%静脉溶栓静脉溶栓 再通率再通率60-70%直接直接PTCA 溶栓溶栓剂剂 第一代第一代 链链激激酶酶 SK 尿激尿激酶酶 UK 第二代第二代 重重组组织组组织型型纤维纤维蛋白溶蛋白溶酶酶原激活原激活剂剂 rtPA ProUK 用法用法 UK150万万U（10ml NS溶解）溶解）+5-10%GS100 ml ivgtt/0.5-1h 滴完后滴完后12小小时时皮下注射肝素（非必皮下注射肝素（非必须须，rtPA时时必必须须）溶栓溶栓过过程中必程中必须须心心电监测电监测 再灌注心律失常再灌注心律失常 溶栓适溶栓适应应症症 年年龄龄不再受限（原限于不再受限（原限于70岁岁）四四.AMI治治疗现疗现状、循状、循证证医学医学协协作的成果作的成果49（三）AMI溶栓疗法 PTCR 1979年 Reu（三）（三）AMI溶栓溶栓疗疗法法 溶栓溶栓时间时间窗窗 6-12小小时时（以往（以往规规定定6小小时时内）内）仍有疼痛仍有疼痛 ST段抬高者段抬高者 可后延可后延(但效果差但效果差)3小小时时内溶栓内溶栓 再通率再通率 80%6小小时时溶栓溶栓 再通率再通率 50%再通指再通指标标 疼痛迅速疼痛迅速缓缓解解 ST段迅速恢复段迅速恢复 酶酶峰提前峰提前 再灌注心律失常再灌注心律失常 异常异常Q波出波出现现之前溶栓，可使病人不出之前溶栓，可使病人不出现现异常异常Q波波四四.AMI治治疗现疗现状、循状、循证证医学医学协协作的成果作的成果50（三）AMI溶栓疗法 溶栓时间窗 6-12小 溶栓效果溶栓效果 取决于溶栓开始取决于溶栓开始时间时间 4万例病人万例病人 2小小时时内溶栓者病死率内溶栓者病死率 4.3%2-4小小时时内内 8.9%4-6小小时时以上以上 10.4%溶栓后溶栓后 ST段段 未恢复者未恢复者1个月病死率个月病死率17.5%部分恢复者部分恢复者 4.3%完全恢复者完全恢复者 2.5%不不稳稳定心定心绞绞痛痛-白色血栓白色血栓（AMI-红红色血栓）色血栓）现现有溶栓有溶栓药对药对血小板血栓（白色血栓）无效血小板血栓（白色血栓）无效 反而激活凝血系反而激活凝血系统统，使粥，使粥样样斑斑块块更不更不稳稳定定（三）（三）AMI溶栓溶栓疗疗法法四四.AMI治治疗现疗现状、循状、循证证医学医学协协作的成果作的成果51 溶栓效果 取决于溶栓开始时间（三）AMI溶栓疗法四 室性心律失常室性心律失常 最常最常见见，危，危险险性大性大 70年代年代 均予利多卡因均予利多卡因 负负荷量荷量 50mg iv 每隔每隔 5-10分分钟钟 50mg 3-4次次 维维持量持量 2-4mg/min 3-4天天 近年近年 出出现现室早室早 应应予利多卡因予利多卡因 室室 颤颤 立即捶立即捶击击心前区心前区2-3次次 无效无效-电电除除颤颤（200J或更大）或更大）有血液有血液动动力学障碍的室速力学障碍的室速 iv 利多卡因、心律平或胺碘利多卡因、心律平或胺碘酮酮 无效无效 电转电转律律 自搏性室速自搏性室速 50-60次次/分分 不需不需处处理理（四）（四）抗心律失常治抗心律失常治疗疗四四.AMI治治疗现疗现状、循状、循证证医学医学协协作的成果作的成果52 室性心律失常 最常见，危险性大（四）抗心律失（四）（四）抗心律失常治抗心律失常治疗疗 房性心律失常房性心律失常 常常见见 房房 早早 不不处处理理 室上速室上速 房扑房扑 少少见见 房房 颤颤 较较常常见见 占占10-16%老人更多老人更多 心室率快者心室率快者 西地西地兰兰0.2mg缓缓慢慢 iv 小小剂剂量量 受体阻滞受体阻滞剂剂 （美托洛（美托洛尔尔 阿替洛阿替洛尔尔 预预防室防室颤颤 降低房降低房颤颤心室率）心室率）四四.AMI治治疗现疗现状、循状、循证证医学医学协协作的成果作的成果53（四）抗心律失常治疗 房性心律失常 常见 四.窦窦性心律失常性心律失常 窦窦速速 受体阻滞受体阻滞剂剂 小小剂剂量开始量开始 阿替洛阿替洛尔尔6.25-12.5mg tid 窦缓窦缓 下壁心梗常下壁心梗常见见 50-60次次/分分 不需不需处处理理 50 次次/分分 阿托品阿托品 0.5mg 40 次次/分分 异丙异丙肾肾上腺素（上腺素（0.1mg/dl 1ml/min 逐逐渐渐增量）增量）房室房室传导传导阻滞阻滞 I 度度 不需不需处处理理 II 度以上度以上 同同窦缓窦缓 心率心率 40 次次/分分 临时临时起搏器（下壁多可恢复）起搏器（下壁多可恢复）永久起搏器（前壁多永久起搏器（前壁多为为室内双支或三支阻滞）室内双支或三支阻滞）（四）（四）抗心律失常治抗心律失常治疗疗四四.AMI治治疗现疗现状、循状、循证证医学医学协协作的成果作的成果54 窦性心律失常（四）抗心律失常治疗四.AMI治疗现状、循证（五）（五）左室功能不全，心源性休克的左室功能不全，心源性休克的处处理理 左心衰左心衰 观观察察 呼吸呼吸 肺底肺底罗罗音音 BP 脑脑供血供血 尿量尿量 肢温肢温 青紫青紫 Swan-Ganz导导管管 监测监测肺毛肺毛压压力力 心搏出量心搏出量 治治疗疗 轻轻度度 硝酸甘油硝酸甘油 速尿速尿 抬高上身体位抬高上身体位 肺水肺水肿肿 吸氧吸氧 增加尿量增加尿量 加用加用吗吗啡啡 BP低低 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴胺多巴胺 短期氨力短期氨力浓浓 米力米力浓浓 右室梗塞右室梗塞(下壁梗塞常合并右室梗塞下壁梗塞常合并右室梗塞)三三联联症症 低血低血压压 无肺湿无肺湿罗罗音音 颈颈静脉怒静脉怒张张 VP增高增高 ECG V4R导联导联ST段抬高段抬高 1 mm，10小小时时即可消失即可消失 治治疗疗 积积极极扩扩容容 避免避免应应用硝酸甘油用硝酸甘油 速尿速尿 若若补补液基液基础础上血上血压压不回升不回升 予多巴酚丁胺予多巴酚丁胺 常合并房常合并房颤颤 房室房室传导传导阻滞阻滞 相相应处应处理理 四四.AMI治治疗现疗现状、循状、循证证医学医学协协作的成果作的成果55（五）左室功能不全，心源性休克的处理 四.AMI治疗现状（五）（五）左室功能不全、心源性休克的左室功能不全、心源性休克的处处理理 心心脏脏破裂破裂 室室间间隔穿孔隔穿孔 出出现杂现杂音音 心功能心功能恶恶化化 游离壁穿孔游离壁穿孔 胸痛胸痛 ST抬高抬高 电电机械分离机械分离 心包填塞征象心包填塞征象 常常见见于于 首次首次AMI 既往无心既往无心绞绞痛痛 前壁前壁 缺少缺少侧侧支循支循环环 发发病超病超过过14小小时时后溶栓治后溶栓治疗疗者者 高高龄龄 用用过过激素或非甾体抗炎激素或非甾体抗炎药药 血血压压增高常是增高常是诱诱因因 发发病高峰病高峰 发发病后病后24小小时时内内 发发病后第病后第4-7天（可能天（可能为为室壁瘤破裂）室壁瘤破裂）治治 疗疗 与与时发现时发现减减压压 手手术术治治疗疗四四.AMI治治疗现疗现状、循状、循证证医学医学协协作的成果作的成果56（五）左室功能不全、心源性休克的处理 心脏破裂 室间一级预防一级预防 戒烟戒烟 节酒节酒 减肥减肥 低胆固醇饮食低胆固醇饮食 低盐饮食低盐饮食 适当运动适当运动 认真治疗高血压、糖尿病等认真治疗高血压、糖尿病等 二级预防二级预防 “A、B、C”A.Aspirine（阿司匹林）（阿司匹林）75-150mg/d 长期使用长期使用 与潘生丁合用与潘生丁合用 效果更好效果更好 过敏者过敏者 抵克利得抵克利得250mg/d(WBC、血小板减少、血小板减少)B.受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症者常规使用无禁忌症者常规使用 急性期有缓慢心律失常者恢复后建议使用急性期有缓慢心律失常者恢复后建议使用 副作用副作用 疲乏抑郁疲乏抑郁 性功能障碍性功能障碍 多梦多梦(避免睡前服用避免睡前服用)氨酰心安氨酰心安 12.5-25mg tid 美多心安美多心安25-50mg tid po五五.AMI二级预防二级预防57一级预防 戒烟 节酒 减肥 低胆固醇饮食二二级预级预防防 “A、B、C”C.调调脂治脂治疗疗 入院后立即入院后立即检查检查血脂（血脂（4周内常不周内常不稳稳定）