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CPAP的基本原理及临床应用陈 超复旦大学儿科医院 新生儿科cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 1CPAP的基本原理 及临床应用陈 超cpap治疗新生儿呼吸CPAP的发展1971 年Gregory 等经气管插管使用CPAP 治疗NRDS,使萎陷的肺泡复张1973 年 kattwinkel 通过鼻塞使用CPAP 鼻塞CPAP(nasal CPAP)得到普遍化应用 cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 2CPAP的发展1971 年Gregory 等经气管插管使用Ccpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 3cpap治疗新生儿呼吸困难陈超3CPAP的发展1988 年Mao等使用新型鼻塞 CPAP 在近鼻气道处通过新鲜气流喷射的动力能转换发生 CPAP 气流与传统 CPAP 相比，气道压力变化与预置值较为接近,波动较小，而且减少患儿的呼吸做功cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 4CPAP的发展1988 年Mao等使用新型鼻塞 CPAP c德国Stephan nCPAPBAcpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 5德国Stephan nCPAPBAcpap治疗新生儿呼吸困难cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 6cpap治疗新生儿呼吸困难陈超6二、CPAP的作用原理1、增加跨肺压 使气道持续保持正压，间接增加跨肺压2、增加功能残气量，扩张肺泡 通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合 cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 7二、CPAP的作用原理1、增加跨肺压cpap治疗新生儿呼吸困cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 8cpap治疗新生儿呼吸困难陈超8CPAP的作用原理CPAP 压力可传送至肺泡，在呼气末期维持正压以避免肺泡塌陷CPAP 不仅可避免肺泡塌陷，还可促使已塌陷的肺泡重新扩张CPAP可减轻肺间质水肿，改善肺顺应性，增加肺泡面积，减少肺内分流cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 9CPAP的作用原理CPAP 压力可传送至肺泡，在呼气末期维持CPAP的作用原理3、减少肺表面活性物质消耗 肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加 CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗4、减小气道阻力 CPAP可减轻上气道和小气道塌陷 使整个气道阻力减小cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 10CPAP的作用原理3、减少肺表面活性物质消耗cpap治疗新生CPAP的作用原理5、减少呼吸做功 CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气/血流比值，气体交换效率提高 因而，呼吸运动所需能量减少cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 11CPAP的作用原理5、减少呼吸做功cpap治疗新生儿呼吸困难CPAP的作用原理6、增加呼吸驱动力 CPAP 可通过刺激 Hering-Breuer 反射和肺牵张感受器的剌激，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 12CPAP的作用原理6、增加呼吸驱动力cpap治疗新生儿呼吸困CPAP的作用原理7、胸部震动 水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气相似的治疗效果cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 13CPAP的作用原理7、胸部震动cpap治疗新生儿呼吸困难陈超意 义鼻塞法CPAP可避免气管插管减少机械通气应用减少院内感染，减少并发症提高早产儿存活率是新生儿最基本的呼吸管理技术cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 14意 义鼻塞法CPAP可避免气管插管cpap治疗新生儿呼三、CPAP方式1、水封瓶CPAP 将呼出气进入水封瓶水中，在呼气末产生阻力。方法简便易行，尤其适用于基层医院 但有三个明显的缺陷：（1）压力调节不准确、不方便，可发生气胸（2）吸入氧浓度太高，为100%，不能调节（3）无加温湿化功能，气道干燥cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 15三、CPAP方式1、水封瓶CPAPcpap治疗新生儿呼吸困难CPAP方式2、专用CPAP仪 有许多优点：（1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节（2）具有加温湿化功能（3）能明显提高治疗效果（4）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿 cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 16CPAP方式2、专用CPAP仪cpap治疗新生儿呼吸困难陈超四、NRDS治疗1、持续气道正压呼吸（CPAP）cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 17四、NRDS治疗1、持续气道正压呼吸（CPAP）cpap治疗1 CPAP压力监测与机械死腔压力监测 机械死腔双管路呼吸机 内置(稳定,可靠)无单管路呼吸机 外置(不稳定,易乱报警)有cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 181 CPAP压力监测与机械死腔压力监测机械死腔双管2.手动通气功能（MCV）：手动通气(MCV)通过分别精确设置吸气平台压(IP)和呼气平台压(PEEP)进行手动双水平机械通气.一方面在临床突发事件时可进行无创有创通气,起到抢救作用.保障CP AP 治疗的安全性.另一方面,在CPAP治疗过程中,间歇性进行控制双水平无创正压通气,有助于扩张肺泡和小气道,达到消除肺泡塌陷及局部灌注不足的临床意义,保障和改善CP AP 治疗效果.cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 192.手动通气功能（MCV）：手动通气(MCV)通过分别 3.一体化加温湿化器及加热保温呼吸管路系统 Stephan加温湿化系统可维持吸入气体相对湿度在7595%，温度范围在3537C。由于新生儿不显性失水（IWL）及伴随CPAP治疗的过程中还须进行光治疗或远红外辐射治疗，Stephan CPAP呼吸机中配备了全程的加温湿化呼吸管道。能够保障湿度、温度精确恒定，除清除呼吸管路中的冷凝水外，还能减少呼吸死腔，增加肺顺应性及减少气道阻力的功效。cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 20 3.一体化加温湿化器及加热保温呼吸管路系统 Steph4、同步触发功能同步触发CPAP触发自主呼吸更加适合于早产儿cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 214、同步触发功能同步触发CPAPcpap治疗新生儿呼吸困难陈CPAP方式3、呼吸机CPAP功能 利用呼吸机上的CPAP功能 通过鼻塞或气管插管与患儿连接 但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加 不宜长期使用cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 22CPAP方式3、呼吸机CPAP功能cpap治疗新生儿呼吸困难四、CPAP装置与患儿的连接方式1、鼻塞 CPAP 鼻塞CPAP（nCPAP）临床上最常用，鼻导管有直式和弯式 放置于鼻腔内的导管长度约0.51.0cm 鼻塞的固定方法非常重要 常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 23四、CPAP装置与患儿的 连接方式1、鼻塞 CPAPcpap鼻塞CPAP优点（1）容易安装，所需设备少（2）避免了气管内插管引起的并发症（3）方便护理和治疗（4）当压力过大时气体可从口腔逸出cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 24鼻塞CPAP优点（1）容易安装，所需设备少cpap治疗新生儿鼻塞CPAP缺点（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死（2）不易固定（3）压力比较大(10cmH20)时，气体从口腔逸出，影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力（4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干（5）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔；（6）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气 cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 25鼻塞CPAP缺点（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死cpap2、鼻咽导管 CPAP气管内导管可作为单侧鼻咽 CPAP 装置,需要把导管通过鼻固定于鼻咽部,它的顶端在悬雍垂后部可见到,置管后应做放射学检查来确定位置才能使用鼻咽导管的长度是从患儿的耳垂到下巴。不需要做放射学检查就可以使用cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 262、鼻咽导管 CPAP气管内导管可作为单侧鼻咽 CPAP 装CPAP小儿呼吸机象母乳那样,空氧恒流灌注生命的呼吸 cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 27CPAP小儿呼吸机象母乳那样,空氧恒流灌注生命的呼吸 cpa鼻咽导管的优点1、减少患儿鼻部气道的解剖死腔2、减少气道阻力,使患儿呼吸功减小3、鼻咽导管 CPAP 使用安全、操作简单；双侧鼻咽导管比单侧导管好,因为它的材料是硅胶,柔软、对鼻粘膜刺激较少cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 28鼻咽导管的优点1、减少患儿鼻部气道的解剖死腔cpap治疗新生3、气管插管 CPAP（1）最有效的方式,可把压力直接送到气道，保证气道内压力和氧浓度，（2）插管容易固定，不会漏气（3）采用低流量给氧即可，适用于需要较高 CPAP 压力的患儿（4）在 CPAP 无效时能迅速改用呼吸机治疗cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 293、气管插管 CPAP（1）最有效的方式,可把压力直接送气管插管 CPAP缺点（1）是一种侵入性治疗方法（2）可引起呼吸道急性损伤或感染,导致气管狭窄 或遗留瘢痕（3）可出现脱管、移位或堵塞,限制患儿呻吟能（4）呼出气流必须通过气管内导管,阻力增加,呼吸功也随之增加（5）除了在停用呼吸机前应用CPAP过渡撤机以外,已被经鼻 CPAP 所代替cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 30气管插管 CPAP缺点（1）是一种侵入性治疗方法cpap治疗五、适应症CPAP 主要适用于有自主呼吸，符合以下条件,即可应用CPAP:PaC02 0.50.6时，Pa02 50mmHg呼吸频率增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全等cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 31五、适应症CPAP 主要适用于有自主呼吸，cpap治疗新生儿五、适应症1.呼吸治疗：呼吸窘迫综合征，渗出性肺水肿，心源性肺水肿，伴有呼吸衰竭的肺炎，多发性的肺不张，化学性肺炎2.呼吸支持：早产儿呼吸暂停，暂时性呼吸困难，支气管软化。3.呼吸治疗与呼吸支持：支气管肺炎，机械通气者通过 CPAP 过渡撤机,或撤机后预防肺不张、呼吸暂停cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 32五、适应症1.呼吸治疗：呼吸窘迫综合征，渗出性肺水肿，心源性六、CPAP的临床应用1、治疗NRDS NRDS 患儿肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残气量、动脉血氧分压下降。CPAP 的作用机制主要是使肺泡稳定扩张,增加肺功能残气量,改善氧合 cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 33六、CPAP的临床应用1、治疗NRDScpap治疗新生儿呼吸 轻度和中度 RDS 可以使用nCPAP 一般开始应用的气道压力为 46cmH20,如病情需要可每次调高12cmH20 最高不超过8cmH20cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 34 轻度和中度 RDS 可以使用nCPAPcpap治疗新生Why CPAP worksNormalVolPRDSCPAPPressureVolPressure PressureVol Volcpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 35Why CPAP worksNormalVolPRDSCPA六、CPAP的临床应用CPAP 过高可使肺泡过度扩张,降低了肺顺应性和肺泡通气,影响静脉回心血流量和心搏出量,反而使血氧分压减少和二氧化碳潴留 当CPAP 过高,吸人氧浓度大于 0.6 Pa0250mmHg,应给予气管插管进行机械通气治疗cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 36六、CPAP的临床应用CPAP 过高可使肺泡过度扩张,降低2、治疗早产儿呼吸暂停 CPAP 可显著减少呼吸暂停发作次数 作用机制尚不清楚，可能与以下几方面有关:减少肋间一膈间神经抑制发射，维持胸壁稳定性；增加功能残气量,稳定动脉血氧含量；增加肺的顺应性，使肺牵张感受器的敏感性及其 对呼吸中枢的抑制反射减轻。通常应用 nCPAP,压力35cmH20cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 372、治疗早产儿呼吸暂停 CPAP 可显著减少呼吸暂停发作3、治疗新生儿湿肺CPAP可使湿肺患儿渡过呼吸困难期 避免机械通气cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 383、治疗新生儿湿肺CPAP可使湿肺患儿渡过呼吸困难期cpap4、感染性肺炎有呼吸困难的肺炎可使用CPAPcpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 394、感染性肺炎有呼吸困难的肺炎cpap治疗新生儿呼吸困难陈超5、治疗肺水肿作用机制:CPAP 可使肺泡内压力增加,直接作用于 肺小血管,阻止肺泡内液体的渗出 CPAP 可增加功能残气量,使肺容积得到 稳定,改善氧合,消除缺氧、酸中毒对肺小 血管壁的损害,从而降低血管壁的通透性,从而减轻肺水肿cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 405、治疗肺水肿作用机制:cpap治疗新生儿呼吸困难陈超406、气管插管拔管后的应用经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展为呼吸衰竭 的危险因素存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制需要逐渐成熟cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 416、气管插管拔管后的应用经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产气管插管拔管后的应用nCPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量从而减少呼吸暂停在气管插管拔出不久的早产儿nCPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段一般 nCPAP 的压力不高于 5cmH20cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 42气管插管拔管后的应用nCPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气CPAP的联合应用1、CPAP+iNO 接口问题,NO消耗量比较大2、CPAP+PS 掌握应用指征cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 43CPAP的联合应用1、CPAP+iNOcpap治疗新生七、禁忌症1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张，如再增加气道正压，有使肺泡破裂的危险2、气胸：应用 CPAP 可使肺泡破裂处加大或 更不易闭合3、腹胀：CPAP 可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，气道正压可将气体压向胃内，引起腹胀 cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 44七、禁忌症1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张，cpap治疗禁忌症4、局部损伤：面部、口腔、食道和颅骨近期做过外科手术或受过外伤；急性鼻窦炎、鼻出血。已知或怀疑有鼓膜破裂或其他中度的耳部疾病 5、相对禁忌症：使用 CPAP 时心搏出量减少，休克、循环血量不足时慎用；颅内压力(ICP)2OmmHg要慎用；体重小于 750 克的早产儿 cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 45禁忌症4、局部损伤：面部、口腔、食道和颅骨近期做过外科手术或八、CPAP的使用方法1、预调参数 将最初压力调到46cmH20,供气流量应大于通气量的3倍，即68ml/kg 呼吸次数/min 3,一般供气流量为 57L/min，FiO2 与给 CPAP 以前相同 1015 分钟后测定血气，同时监测病情变化cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 46八、CPAP的使用方法1、预调参数cpap治疗新生儿呼吸困难cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 47cpap治疗新生儿呼吸困难陈超472、调节方法 用CPAP后Pa02 仍低，可逐渐增加压力 每次以 12cmH20 的梯度提高 最高压力不宜超过8cmH20 同时可按0.050.10 的幅度提高Fi02 也可将压力保持在 56cmH20不变 仅提高 Fi02，使 Pa02 达到5080mmHg cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 482、调节方法 用CPAP后Pa02 仍低，可逐渐增加压力若 Pa02 不能维持5OmmHg以上，改用机械通气若Pa02持续稳定，应逐渐降低Fi02,每次递减 0.05 当 Fi02 0.40 时，Pa02 仍维持在 5080 mmHg可按每次 l cmH20 的梯度递减压力直至降低到 23 cmH20cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 49若 Pa02 不能维持5OmmHg以上，改用机械通气cpap3、撤离 CPAP当 CPAP 为23cmH20病情稳定及血气保持正常1 小时以 上可撤离 CPAP，改用头罩吸氧Fi02 调高 0.050.10,以维持正常功能残气量防止 Pa02 降低然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低 Fi02直至呼吸空气后，撤去头罩cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 503、撤离 CPAP当 CPAP 为23cmH20cpap治病 例1、n-CPAP组：62 例 CPAP仪，n-CPAP Flow System，英国2、b-CPAP组：33 例 水封瓶简易CPAPcpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 51病 例1、n-CPAP组：62 例cpap治疗新表 1 胎龄情况 nCPAP组 bCPAP组（n=62）（n=33）性别（男/女）42/20 27/6胎龄（周）33.44.5 34.12.7 30周 24%（15）24%（8）31-36周 47%（29）49%（16）37周 29%（18）27%（9）cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 52表 1 胎龄情况 表 2 出生体重情况 nCPAP组 bCPAP 出生体重（g）2025310 2202241 1000g 3%（2）3%（1）1000-1499g 29%（18）21%（7）1500-2500g 40%（25）39%（13）2500g 27%（17）36%（12）cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 53表 2 出生体重情况 表 3 原发病情况 nCPAP组 bCPAP 湿肺 29%（18）36%（12）呼吸暂停 18%（11）18%（6）肺炎 16%（10）21%（7）RDS 11%（7）3%（1）*未成熟肺 25%（16）12%（4）*窒息 10%（6）6%（2）其它 3%（2）3%（1）cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 54表 3 原发病情况 方 法1、压力：3 4 cmH2O2、FiO2：n-CPAP 组:25 50%b-CPAP 组:100%cpap 治疗新生儿呼吸困难陈超 55方 法 1、压力：3 4 cmH2Ocpap治疗新