ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展课件.ppt

急性呼吸窘迫综合征诊治进展广东省人民医院急诊科ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展1急性呼吸窘迫综合征诊治进展 广东省人民医院急诊科 A定义 急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndromeARDS），是一种以呼吸频速、窘迫，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为临床特征的急性呼吸衰竭。ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展2定义 急性呼吸窘迫综合征（acute resp病因1.直接损伤 反流误吸，肺挫伤，弥漫性肺部感染，淹溺，吸入毒性气体，长时间吸入纯氧。2.间接损伤 脓毒综合征，严重的非胸部创伤，心肺复苏时大量输液，体外循环，急性坏死型胰腺炎。ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展3病因ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展3广泛肺损伤肺微循环障碍肺毛细血管内皮细胞损伤、通透性增加2型肺泡上皮损伤表面活性物质缺失肺水肿肺泡萎陷透明膜形成、氧弥散障碍通气/血流比例失调微肺不张肺内分流增加肺顺应性下降功能残气量增加呼吸窘迫、低氧血症ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展4广泛肺损伤肺毛细血管内皮细2型肺泡上皮损伤肺水肿透明膜形成、病理生理特征:肺毛细血管通透性 肺容量 肺顺应性 肺内分流增加、V/Q比 例失调病理特点:早期广泛肺不张 后期肺透明膜形成、纤维化ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展5病理生理特征:肺毛细血管通透性ARDS急性呼吸窘迫综合征诊 ALI和ARDS诊断标准发病 氧合胸部X线片肺动脉压ALI急性开始 PaO2/FiO240kPa(300mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可见两肺斑片状浸润影PAWP2.4 kPa（18 mmHg），或无左房高压的临床表现ARDS急性开始 PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可见两肺斑片状浸润影PAWP2.4 kPa（18 mmHg），或无左房高压的临床表现ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展6 ALI和ARDS诊断标准发病 氧合 胸部X线片 肺动脉压诊断标准有相应的原发病或诱因。急性起病，出现呼吸困难或窘迫。氧合障碍，不论呼气末正压（PEEP）高低，PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg，FiO2最好在呼吸机闭合环路中测定)，若PaO2/FiO240kPa(300mmHg)，则诊断为ALI。X线后前位胸片示双肺斑片状浸润影。肺动脉楔嵌压（PAWP）2.4kPa（18mmHg），或临床上排出急性左心衰。ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展7诊断标准 鉴别诊断心源性肺水肿非心源性肺水肿急性肺栓塞ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展8 鉴别诊断心源性肺水肿ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展8ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展9ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展9早期诊断l vWF因子l ACM通透性测定l乳酸脱氢酶3l呼气乙烷ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展10早期诊断vWF因子ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展10治疗一般治疗：尽早除去导致ARDS的原发病和诱因为治疗ARDS的首要措施。特别是感染的控制、休克的纠正、骨折的复位、伤口的清创等。ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展11治疗 机械通气无创通气双相气道正压（biphasicpositiveairwaypressureBIPAP)气道压力释放通气（airwaypressurereleaseventilation,APRV)成比率通气（proportialassistventilation,PA V)ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展12机械通气无创通气ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展12BIPAPl BIPAP=自主呼吸双水平CPAPl减少VILIl肺循环影响小，改善氧输送l连续应用BIPAP使肺泡复张ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展13 BIPAPBIPAP=自主呼吸双水平CPAPARDS急性APRVl连续气道正压有利肺泡开放l保留自主呼吸避免应用肌松剂和镇静剂l潮气量较小气道峰压较低l气道压力释放时气道压氧输送ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展14APRV连续气道正压有利肺泡开放ARDS急性呼吸窘迫综合征诊PA Vl保留自主呼吸，呼吸机扩大自主呼吸l患者自主控制VT、吸呼比、R、吸气流量，避免人机对抗ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展15PAV保留自主呼吸，呼吸机扩大自主呼吸ARDS急性呼吸窘迫综机械通气的辅助方法l俯卧位通气l体外或肺外气体交换l气管内吹气l液体通气l表面活性物质替代疗法l吸入NO和前列环素ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展16机械通气的辅助方法俯卧位通气ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进俯卧位通气l FRCl 隔肌运动效率l 有利于分泌物引流l 改善V/Q 失调ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展17俯卧位通气FRCARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展17ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展18ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展18气管内吹气TGIl低潮气量时增加CO2的排出l呼气时吹入100的氧气，减少解剖死腔ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展19气管内吹气TGI低潮气量时增加CO2的排出ARDS急性呼吸窘吸入NOl改善通气良好区域的肺血管，改善V/Q失调l降低肺动脉压l 2040ppmARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展20吸入NO改善通气良好区域的肺血管，改善V/Q失调ARDS急性液体通气LVl将全氟溴辛烷注入肺后正压通气l全氟溴辛烷对O2和CO2有高度可溶性l保持表面活性物质缺乏的肺泡开放ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展21液体通气LV将全氟溴辛烷注入肺后正压通气ARDS急性呼吸窘迫体外或肺外气体交换l体外膜肺氧合(ECMO)l体外CO2去除(ECCO2R)l腔静脉氧合(IVOX)ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展22体外或肺外气体交换体外膜肺氧合(ECMO)ARDS急性呼吸窘表面活性物质替代疗法ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展23表面活性物质替代疗法ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展23VALIl容积伤肺泡过度膨胀所致l剪切力损伤肺泡周期性开放和关闭所致l氧中毒ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展24VALI容积伤 肺泡过度膨胀所致ARDS急性呼吸窘迫综合征 ARDS 机械通气新策略肺保护策略(lungprotectionstrategies)根据P-V曲线选择适当的PEEP，严格限制潮气量和吸气平台压，允许性高碳酸血症（permissivehypercapniaPHV）。长吸气时间策略可降低吸气峰压和增加氧合压力限制扩增技术1）吸气波为减速波，肺泡在吸气早期即开放，有利于气体交换。2）气道压力容易控制和管理。3）可调整吸气流速。4）便于人机协调。ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展25 ARDS机械通ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展26ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展26ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展27ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展27ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展28ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展28ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展29ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展29ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展30ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展30ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展31ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展31ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展32ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展32ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展33ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展33肾上腺皮质激素l抗炎作用l保护肺毛细血管内皮细胞，降低毛细血管通透性l稳定细胞溶酶体，维护肺泡2型细胞分泌表面活性物质l预防肺纤维化ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展34肾上腺皮质激素抗炎作用ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展34l脂肪栓塞l急性坏死性胰腺炎l误吸l有毒气体吸入l脓毒性休克l ARDS中后期防止肺广泛纤维化ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展35脂肪栓塞ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展35加强液体管理l液体负平衡l PCWP1416cmH2Ol尿量、动脉血pHARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展36加强液体管理液体负平衡ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展36l 抗感染治疗l 维持重要脏器功能，减少MOF 的发生l 加强营养支持治疗ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展37抗感染治疗ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展37愈后1.原发病的影响：脓毒症、持续低血压、骨髓移植预后差脂肪栓塞愈后好2.对治疗的反应：机械通气治疗后，PaO2升高快、幅度大好。3.肺外器官衰竭的数目或速度：三个脏器功能衰竭持续超过一周病死率将高达98%。4.年龄：年龄60岁病死率高5.急性生理和既往健康评分（APACHE）20分差ARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展38愈后1.原发病的影响：脓毒症、持续低血压、骨髓 ARDS急性Thank YouARDS 急性呼吸窘迫综合征诊治进展39Thank YouARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展39