执业医师考试操作基本技能复习提纲.docx

优质文本执业医师考试操作根本技能复习提纲 根本技能复习提纲一、体格检查 1、根本检查 根本检查临床常用根本检查方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊五种。 检查时光线应充足，环境安静，检查者应位于患者的右侧。 视诊：了解病人全身或局部状态发现某些体征，如发育、营养、意识状态、面容、 表情、体位、步态、姿势、以及皮肤、黏膜、眼、耳、鼻、口、舌、头颈、胸廓、腹形、四 肢、肌肉、骨骼关节等外形改变。视诊最好在间接的日光下进行，特殊部位的视诊需借助某 些仪器，如耳镜、鼻镜、检眼镜及内镜等进行检查。 触诊：触诊时，病人应取适当的体位：通过手接触检查部位可发现如体温、湿度、 震颤、波动、摩擦感、压痛、包块大小、位置、轮廓、外表性质、移动度、硬度等体征。 常用的触诊方法有： 浅部触诊法； 深部触诊法,可分为 a、深部滑行触诊法；b、双手触诊法；c、深压 触诊法；d、冲击触诊法等。 叩诊：是用手叩击体表部位，使之震动而产生音响，根据音响的特点判断脏器有无 异常。 叩诊方法： 叩诊方法： a、直接叩诊法：用并拢的右手中间三指掌面拍击检查部位，此法叩诊产生的音响弱， 难于精确定位，适用于面积较广病变的检查，如胸、腹水检查。 b、间接叩诊法：常用指指叩诊法，叩诊时以左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其余手 指稍微抬起，右手自然弯曲，以右手中指垂直叩击左手中指末端指关节处。叩诊时要以腕关 节及掌指关节运动进行叩打，肩、肘关节不参加运动；叩击方向应与被叩部位垂直，叩击动 作要灵活、短促、富于弹性，叩打后右手中指应立即抬起。为建立起听觉印象，同一部位应 连续叩击 2 到 3 次，防止不间断连续快速叩击。叩击力量应均匀适中，使产生音响一致，便 于判断；叩击力量大小应视检查部位情况决定，范围小、部位浅宜轻叩，如心界叩诊；面积 大、部位深的病灶可重叩。 叩诊音： a、清音：即叩击正常含气肺组织产生的声音，是音响较强，音调低，振幅持续时间较 长的非乐性音。 b、浊音：即叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的声音。其音响较清音弱，音 调较高，振动持续时间较短，如叩心、肝、肾与肺重叠处或肺部炎症含气量减少部位出现的 声音。 c、实音：为音调更浊更高、音响更弱、振动持续时间更短的非乐音。 d、鼓音：是和谐的乐章，音响比清音强，持续时间也较长，叩击含大量气体空腔器官， 例如气胸、气腹、肺内大空洞等时，即为鼓音。 e、过清音：是音响强、调低、带有鼓音调的叩诊音，介于鼓音与清音之间，叩击含气 量增多弹性减弱的肺组织 时产生过清音，如肺气肿。 听诊：是用听觉听取在体内运动性脏器所发出的声音，并判断其正常与否的诊断方 法。听诊时环境要安静，室内要温暖，适当暴露检查部位，病人取舒适体位，以减少外来声129 / 129优质文本音的干扰。 听诊方法： 听诊方法： 直接听诊法：以耳直接贴附于听诊部位进行听诊。此法目前少用。 间接听诊法：用听诊器进行听诊。注意听诊器耳件方向要与医师的外耳相适应，听 取低调声音时宜用钟型胸件轻触体表，如听隆隆样杂音；听高调音时应选用膜型胸件，如听 吹风样杂音。 嗅诊：是以嗅觉区分发自病人的异常气味，以提供诊断线索的诊断方法。如嗅诊皮 肤、黏膜、呼吸道、消化道、以及呕吐物、排泄物、脓液或血液等发出的气味。2、一般检查一般检查包括性别、年龄、生命征体温、脉搏、呼吸、血压 、发育与体型、营养、 意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结检查等。 全身状态检查 年龄推断：以皮肤弹性与光泽、面与颈部皮肤的皱纹、肌肉兴旺程度、毛发颜色和分 布、牙齿状况、角膜老年环等来判断年龄与发育是否相称成人14 周岁 。 性别及性征： 男女性征比拟表 男 生殖器 阴毛分布 体毛 声音 肌肉脂肪 乳房 性 女 外阴发育 呈倒三角形 较少 调高音细 皮下脂肪饱满 发育 性阴茎及睾丸发育 呈菱形 较多 调低音宏 肌肉兴旺 平坦发育及体型：以年龄、身高、体重、智力和第二性征发育状况之间的关系来判断发育 情况。判断成年人发育的正常指标： 胸围约等于 1/2 身高。 身高约等于两手平展之间的距离。 坐高约等于下肢长度。 成人体型：分为无力型瘦长型 、超力型矮胖型 、正力型匀称型 。 营养：按皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉兴旺情况进行综合判断，分良好、中等及不良。 面容表情：面容表情与疼痛和疾病有关。如急性面容、慢性病容、贫血面容、肝病面 容、肾病面容、甲状腺功能亢进面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、苦 笑面容、满月面容、面具面容及病危面容等。 体位：指病人在休息状态所采取的体位。常见体位有。a 自动体位：活动自如。b 被 动体位：患者不能调整或变换体位。c 强迫体位：为减轻疾病的痛苦，被迫采取的体位。如 强迫坐位、强迫蹲位、角弓反张位等。 姿势：病人因疾病痛苦，在活动过程中出现的特殊姿势，如颈强直病人颈部动作受 限、腹痛病人捧腹、震颤麻痹者的搓丸动作等。 意识状态：意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。昏迷分浅昏迷及深昏 迷。优质文本 步态： 如蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀式步态 及间歇性跛行等。 生命征：体温、脉搏、呼吸、血压T、P、R、Bp 。 体温：体温测量方法：a 口测法：测前 10 分钟内禁饮热开水或冰水。体温计置舌下， 紧闭口唇 5 分钟，正常值 36.3-37.2，小儿及昏迷病人不能采用；b 肛测法：用肛门体温 计，头端涂上润滑剂后徐徐插入肛门内达体温计一半为止，5 分钟读数，正常值比口测法高 0.3-0.5，肛门疾患者不能采用；c 腋测法:将体温计置腋窝中央顶部，以上臂将其夹紧， 10 分钟后读数，正常值为 36-37，较口温约低 0.2-0.4，多为门诊病人采用。 脉搏：检查脉率、节律、强弱。 呼吸：观察呼吸的类型、频率、深度、节律及有无呼吸困难或矛盾呼吸等。 血压：依血压计不同而正确测量。 皮肤检查 颜色：注意有无苍白、发红、黄染及发绀等。 色素沉着：注意暴露与非暴露部位，关节伸、屈面、摩擦部位、口腔粘膜及乳晕等。 弹性：常检查手背及前臂内侧部位。用食指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱 折的皮肤立即平复。 蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端呈分枝样扩张，形似蜘蛛，检查时用大头针头或火柴杆 压迫蜘蛛痣的中心，其辐射性小血管即褪色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢等 上腔静脉分布区域内。 水肿：检查骨骼隆起部位；如前额、胫前及踝部等处。分轻度、中度、重度水肿。 皮疹：斑疹不突出皮肤外表；丘疹呈较小的局限性隆起于皮肤外表；荨麻疹隆起于 皮肤，呈苍白或片状发红的改变。 皮下出血：为皮肤及粘膜下出血，不突出皮肤外表，压之不褪色，皮下出血直径小 于 2mm 称为瘀点，3-5mm 为紫癜，5mm 以上为瘀斑，片状出血伴皮肤显著隆起称为血肿。 湿度：与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤较湿润，出汗少者比拟枯燥。在病理情 况下，可发生出汗增多或无汗。 疤痕。 毛发。 脱屑。 皮下结节。 淋巴结检查 检查部位：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颔下区、颏下区、颈前后三角、锁骨 上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝部等处，按顺序检查。 检查内容：淋巴结的部位、大小与形状、数目与排列、硬度、压痛、活动度、粘连 融合情况，局部皮肤有无红肿、疤痕及溃疡或瘘管等。 检查方法： a、颈部淋巴结：站在病人背后或前面，以示、中、环三指并拢，手指指腹平放并紧贴 检查部位，由浅入深滑动触摸：触诊时病人头稍低或偏向检查侧，使肌肉松弛，便于触摸。 b、锁骨上淋巴结：病人取坐位或卧位、头部稍向前 屈，医师用左手触病人右侧，右手 触病人左侧，由浅入深逐渐触摸锁骨后深部。 c、腋窝淋巴结：面对病人，医生手持病人前臂稍外展，以右手检查病人左侧，以左手优质文本检查右侧，触诊腋窝两侧及顶部。 d、滑车淋巴结：以左手托扶病人左前臂，以右手向滑车上进行触摸。 3、头部检查 头颅检查 视诊：头颅大小、形状是否对称，有无畸形、毛发分布情况、头皮颜色、有无头癣、 血肿、伤痕及肿块等；头部是否处于特殊的位置或运动异常。 触诊：头颅有无压痛，有无颅骨缺损或颅缝别离。小儿应检查囟门大小及张力。 叩诊：当小儿患脑积水及颅内压增高引起颅缝别离时，可叩出鼓响或破缸音。 听诊：将钟形听诊器置于乳突前方额、颞或顶部等血管经过处，假设有颅内动脉瘤、 动脉瘘等，可听到杂音。 眼部检查 眉毛：有无脱眉。 眼球：外形、大小是否对称，有无眼球突出、下陷或偏斜，眼球运动情况，有无复 视、斜视，有无眼球震颤等。触诊眶缘有无突起、凹陷、触痛或肿块。 眼睑：皮肤有无病灶，闭合是否障碍，有无水肿，睑内翻或外翻、上眼睑下垂。 结膜：观察睑结膜、穹隆结膜及球结膜三局部有无充血、水肿、分泌物、苍白、黄 染、出血点、有无乳头、滤泡、疤痕、溃疡，有无翼状胬肉等。 角膜：透明度，如无云翳、白斑、软化、溃疡、色素沉着及新生血管等。 瞳孔：大小、形状和位置，双侧是否等圆、等大对称。正常瞳孔直径 2-5mm，近圆 形，位于中央。 A 对光反射：a 直接对光反射：用手电筒直接照射眼部，瞳孔即缩小，移开光源后迅速 复原；b 间接对光反射：用手隔开两眼，观察两侧瞳孔反响的情况，正常时一侧受光刺激， 两侧瞳孔同时立即缩小。 B 调节反射及辐辏反射：嘱病人注视 1 m 以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约 5-10cm 处，此时正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射；如同时双侧眼球向内聚合，成为辐 辏反射，两者共称为集合反射。动眼神经功能损害时，调节及辐辏反射均消失。 虹膜：正常虹膜呈放射状排列，虹膜形态异常见于粘连、外伤或先天性缺损；虹膜 纹理模糊或消失见于炎症、水肿和萎缩。 眼压检查：以手指法测量，凭手指感觉判断眼球的硬度，必要时用眼压计测量。 视力、色觉及眼底检查。 耳部检查 耳廓：外形、大小、位置和对称性，有无耳前瘘管、耳廓有无畸形、结节、疤痕和 红肿等。 外耳道：牵拉耳廓时有无疼痛，有无外耳道溢脓、狭窄等。 鼓膜：将耳廓拉向上后，再插入耳镜观察。正常鼓膜呈灰白色，薄而半透明，具 有 光泽。注意有无内陷、外凸、颜色改变及局部压痛。 乳突：有无瘘管、瘢痕及局部压痛。 听力粗测采用机械表或捻指法，医师持手表或摩擦拇指与食指声音，约在 1 米处逐 渐移近被检查者耳部，直到听到为止，测量距离，两侧比照，并与正常人对照；精测法那么采 用音叉检查。 鼻部检查优质文本 鼻部外形：包括鼻形及皮肤颜色。蛙状鼻见于鼻息肉；鞍鼻见于梅毒或鼻骨破坏。 鼻翼煽动：见于高热、支气管哮喘等呼吸困难患者。 鼻中隔：有无偏斜、穿孔等。 鼻出血：见于外伤、感染、出血性疾病、肿瘤等。 鼻腔粘膜肿胀及分泌物。 鼻窦：有无鼻塞、流涕及额窦、筛窦和上额窦有无压痛。 口咽部检查 口唇：正常人红润光泽。注意有无苍白，发绀、疱疹、唇裂、肿胀、溃疡等。 口腔粘膜：注意色泽，观察有无出血点、麻疹粘膜斑Koplik 斑及溃疡等。 舌：有无舌体肿大，观察舌苔、色泽变化、溃疡及舌的运动等。 牙齿：有无龋齿、缺牙、残根、义齿、阻生牙等。 牙龈：有无红肿、出血、齿槽溢脓及色素沉着等。 咽部及扁桃体： a、鼻咽：注意有无腺状体增殖体过度肥大及出血性分泌物等。 b、口咽：注意有无充血、红肿、分泌物等。 c、扁桃体：注意其大小、观察有无肿大一般增大分为III 度 ，有无隐窝脓栓及 分泌物等。 d、喉咽：需通过直接与间接喉镜检查，并注意声嘶或失音等改变。 口腔异味：有无口臭或特殊气味，如肝臭肝昏迷 、尿臭尿毒症 、大蒜臭有 机磷农药中毒等。 腮腺检查：位于耳屏、下颌角、颧弓所够成的三角区内。正常摸不出腮腺的轮廓。 注意有无肿大或肿块，并注意颊黏膜腮腺导管开口处有无分泌物。 4、颈部检查 颈部一般检查 颈部姿势：有无斜颈，有无头抬不起。 颈部运动有无受限。 颈部软硬度，有 无强直。 颈部皮肤及有无肿块。 气管检查 检查方法：病人取坐位或仰卧位，医生将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，再将 中指置于气管中心， 然后观察中指与食指和无名指之间的距离是否相等； 也可用两指分别置 于气管旁，观察气管有无移位。 颈部血管 颈静脉充盈： a、正常人坐位或立位时，颈外静脉常不显露，去枕时可稍充盈，其水平仅限于锁骨上 缘至下颌角距的下 2/3 处。 b、颈静脉异常充盈：卧位时颈静脉超过正常水平，可见于右心功能不全、缩窄性心包 炎、心包积液及上腔静脉受压综合征。 颈动脉与颈静脉搏动：颈部动脉搏动比拟强劲，为膨胀性，搏动感明显。颈静脉搏 动较柔和 ，为弥散性，触诊指尖无搏动感。 颈部血管杂音：颈部大血管听到杂音应考虑颈动脉或椎动脉狭窄，杂音强度不一， 一般在收缩期明显多为大动脉硬化所致。锁骨上窝处听到杂音，可能为锁骨下动脉狭窄，见 与颈肋压迫。假设在右锁骨上窝听到连续性“嗡鸣样静脉音，用手指压迫颈静脉后可消失，优质文本示为生理性杂音，为颈静脉血流入口往较宽的上腔静脉球部产生。 甲状腺检查 视诊：正常人甲状腺外观不突出，女性在青春期可略增大。嘱患者作吞咽动作，可 见肿大的甲状腺随吞咽上下移动，注意其大小、形状及对称性。 触诊：医师位于病人背后，双手拇指放在颈后，用其他手指从甲状软骨向两侧触摸； 也可站在病人前面以右手拇指和其他手指在甲状软骨两旁触诊， 同时让病人作吞咽动作。 注 意肿大程度分III 度 、对称性、硬度、外表情况光滑或有结节感 、压痛及有无震 颤等。 听诊：注意有无血管杂音。 5、胸部检查 胸部体表标志 骨骼标志：有胸骨上切迹、胸骨柄、剑突、腹上角、肋骨、肋间隙、肩胛骨和脊柱 棘突。 人工划线：有前正中线、胸骨线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、后正中线 和肩胛线等。 自然陷窝：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝与锁骨下窝。 解剖区域：肩胛上区左右肩胛冈以上 、肩胛下区左右肩胛下角连线与第 12 胸 椎水平线之间，后正中线将此区分左右两局部 、肩胛区及肩胛间区。 胸壁、 胸壁、胸廓与乳房 胸壁： 胸壁： a、静脉：正常无明显静脉可见。上下腔静脉梗阻时，可见胸壁静脉充盈或曲张。 b、皮下气肿：气体积存于胸部皮下，用手按压时，气体在皮下组织中移位形成捻发感 或握雪感。 c、胸壁压痛：正常无压痛。 d、肋间隙：注意肋间隙有无回缩或膨隆。回缩系呼吸道阻塞，吸气时与胸骨上窝和锁 骨上窝同时发生凹陷称为“三凹征 。膨隆系大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿。 胸廓： 胸廓： a、胸廓形态：正常人胸廓椭圆形，前后径：左右径=1：1.5。病理胸廓常见有桶状胸、 佝偻病胸、扁平胸。此外胸廓尚可有单侧或局限性变形。 b、腹上角及肋脊角改变，于腹腔压力增大时腹上角增的；肺气肿时肋脊角增大。 c、常见外形改变：有扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、漏斗胸、胸廓一侧变形和局部隆起 等。 乳房： 乳房 是否对称、皮肤有无红肿、溃破及色素、疤痕。触诊时检查者手指和手掌必须平置在乳 房上，应用指腹轻施压力由左乳房外侧上部开始，沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房，最 后触乳头。 同样方法逆时 针方向检查右乳房。 注意有无肿块， 以及肿块的部位、数目、大小、 质地、边界、触痛、移动度和皮肤的关系。 肺部和胸膜检查 视诊： 视诊： 注意呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运动有无受限或吸气性呼吸困难等。 正常人呼吸运动均匀，两侧对称，深度适中，12-20 次/分钟，呼吸与脉搏之比为约 1：优质文本4，一般体温升高 1，呼吸大约增加 4 次/分，呼吸超过 24 次/分称为呼吸加速，低于 12 次/分称为呼吸过缓。男性以腹式呼吸运动为主；女性以胸式呼吸运动为主。 病理状态下，呼吸可变浅或加深，酸中毒时常见加深称为 Kussmaul 呼吸。此外呼吸节 律和幅度改变的有：潮式呼吸、间停呼吸Biots 呼吸和叹息样呼吸。 触诊： 触诊 a、呼吸运动触诊；检查者面对病人，两手手指撒开，分别置于病人胸廓下面的前侧对 称部位，拇指在前正中线相遇，嘱病人作深呼吸运动，比拟两侧胸廓运动是否对称。 b、触觉语音震颤检查：检查者用两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平贴胸部对称部位，嘱病 人重复说“一、二、三或拉长声音说“一比拟两侧语音震动感是否对称。 c、胸膜摩擦感检查法：以手掌紧贴前胸壁下部或侧胸壁下部，嘱病人作深呼吸运动， 于纤维素性胸膜炎时，有皮革相互摩擦的感觉。 叩诊： 叩诊： 肺部叩诊包括肺定界叩诊、肺部两侧比拟叩诊及下界移动度叩诊。 a、肺定界叩诊：1、肺上界叩诊，叩肺尖宽度，正常人肺尖清音带宽度为 46cm；2、 肺下界叩诊：一般沿锁骨中线，腋中线，肩胛线进行，正常人肺下界分别为 6、8、10 肋间 歇水平。 b、两侧比拟叩诊：叩诊部应自上而下，由前面、侧面到后面，作左右两侧对称部比拟 叩诊，同时注意音响的变化。叩前胸和侧胸时，板指平贴肋间隙，与肋骨平行，叩肩胛间区 时，板指与脊柱平行；叩肩胛下区时，板指与肋间隙平行。 c、肺下界移动度：正常人上下移动共约 6-8cm。 听诊： 听诊 包括呼吸音、罗音、胸膜摩擦音及支气管语音。室内应安静、温暖，病人可取坐位或卧 位，嘱病人微张口作较深而均匀的呼吸，但不发声。按顺序由上到下，由前到后，左右对称 部位比照。 正常呼吸音特征的比拟 特征 强度 音调 吸：呼 性质 正常听诊区域 支气管呼吸音 响亮 高 1：3 管样“ha声 胸骨窝及背部第 6 颈椎至第 2 胸椎附近 呼吸音，还应注意有无异常的呼吸音。 a、啰音：是呼吸音以外的附加音。可分为干啰音低调又称为鼾音及高调又称为哨笛 音或鸟鸣音和湿啰音即水泡音分为大、中、小三种 。 b、语音共振：为听觉语音检查。嘱病人按平时说话的声 音重复说： “一、二、三或发 出“衣的长音，检查者用听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即为听觉语音。假设 听到响亮，字音清楚的声音，称支气管语音，见于肺实变患者。 肺泡呼吸音 柔和 低 3：1 轻柔的“fu声 大局部肺野 支气管肺泡呼音两者之间 中等 中等 1：1 “fu声、但管样 主支气管，胸骨两侧 12 肋间及 肩胛间 34 胸椎水平及右肺尖听诊时应注意肺泡音的异常改变，包括肺泡呼吸音减弱消失或增强，呼气期延长；断续优质文本如带有鼻音性质为羊鸣音，常在胸腔积液上方的界面上听到。 c、胸膜摩擦音：正常人无摩擦音。当胸膜有炎症，胸膜外表粗糙，呼吸时可听到壁层 与脏层胸膜摩擦音， 如搔抓声、 沙沙声。 在吸气末或呼气开始时较易听到， 屏止呼吸时消失， 深呼吸及听诊器加压时，声音长更清楚。 心脏检查 视诊： 视诊： a、心前区隆起：主要见于先天性心脏病，风心病伴右室增大及心包积液患者。 b、心尖搏动：观察其位置、强弱、范围、节律及频率有无异常。正常人位于左第 5 肋 间隙锁骨中线内侧 0.5-1.0cm 处，范围约为 2.0-2.5cm 直径。局部正常人见不到心尖搏动。 c、心前区及其他部位的异常搏动：胸骨右缘第 2 肋间及胸骨上窝搏动，见于升主动脉 瘤及主动脉弓瘤；胸左缘第 2 肋间搏动，见于脉动脉高压或脉动脉扩张；胸骨左缘 3-4 肋间 搏动，见于右心室肥大；剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，亦可由腹主动脉搏 动引起。 鉴别方法： 嘱病人行深呼吸， 在深吸气后， 如搏动增强为右室搏动； 减弱那么为腹主动脉。 触诊： 触诊： a、心尖搏动及心前区搏动：用触诊进一步证实望诊所见 。注意搏动的位置、强弱和范 围的变化以及有无抬举性心尖搏动。 b、震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感， 又称猫喘。如有震颤，应注意有无其部位及时期收缩期、舒张期或连续性 。 c、心包摩擦感：心包炎时，两层粗糙的心包膜互相摩擦产生振动，在心前区即胸骨左 缘第 4 肋间处心脏裸区较易触及一种连续性摩擦感。病人取坐位及深呼气末易于触及， 收缩期明显，不因暂停呼吸而消失，即与呼吸运动无关。 叩诊： 叩诊： a、病人取坐位或卧位，平静呼吸，在安静环境下，采用指指叩诊法，通常先叩左界， 后右界。 b、左界叩诊： 先触摸心尖搏动的位置，在心尖搏动外 23cm 处，由外向内， 由下向上， 直至第 2 肋间，逐一肋间叩诊，叩至浊音即为左侧心脏相对浊音界 。 c、右界叩诊：沿右锁骨中线，自上而下先叩肝浊音界，于 肝浊音界上一肋间开始，由 外向内，由下向上，直至第 2 肋间，逐一肋间叩诊，由清音变为浊音，即为右侧心脏相对浊 音界。 d、用尺测量每一肋间心脏左右界与前正中线的垂直距离。把叩诊各点相连即为心界。 e、测量前正中线至锁骨中线的距离 。 f、根据叩诊结果作出心脏大小是否正常的结论。 g、叩诊时应采用轻叩法，所得结果接近实际界线。板指一定要置于肋间隙，一般要求 与心缘平行，其他四指不应接触胸壁，以免影响胸壁的振动。被检查者取坐位时，板指与肋 间垂直，取卧位时板指与肋间平行。 听诊： 听诊： 心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区一心尖区；三尖瓣区一胸骨体下端近剑突。稍偏右或稍偏左 处；肺动脉瓣区一胸骨左缘第 2 肋间处；主动脉瓣区一胸骨右缘第 2 肋间处；主动脉瓣第二 听诊区一胸骨左缘第 3、4 肋间处。 A、听诊顺序：一般由二尖瓣区心尖区开始，依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区，主优质文本动脉瓣第二听诊区，肺动脉瓣区及三尖瓣区。必要时听颈部、腋下、背部等。 B、听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩檫音。 a、心率：成人正常为 60100 次/分钟，3 岁以下小儿常超过 100 次/分钟。成人心率 超过 100 次/分为心动过速，低于 60 次/分为心动过缓。 b、心律：正常成人心跳的心律是规整的，但是健康青年及儿童可有窦性心律不齐，表 现为吸气时心率增快，呼气时减慢。常见的心律失常有期前收缩和心房颤抖。每分钟期前收 缩少于 6 次者为偶发，等于或多于 6 次者为频发。房颤的听诊特点为 a.心律绝对不齐；b. 第一心音强弱不等；c.脉率低于心率，这种脉搏脱落现象称为脉搏短绌。 c、心音：正常心音分为一、二、三、四心音，通常听到的是第一、二心音。在儿童及 青少年时期， 有时可听到第三心音， 第四心音一般听不到， 如听到第四心音， 多数属病理性。 首先应区别第一、二心音，然后注意其强度、性质改变、有无分裂及额外音，以及呼吸对其 影响。 d、杂音：注意杂音的最响部位和传导方向、时期、性质、强度及形态。 收缩期杂音的强度分为六级： 级：最轻，杂音很微弱，所占时间很短，须仔细听诊才能听到。 级：轻度，弱，较易听到的，杂音柔和。 级：中度，较响亮，易听到。 级：响亮的杂音。 级：很响，更响亮的杂音，向周围甚至背部传导，但听诊器稍离开胸壁即听不到。 级：最响，极响亮的杂音，听诊器稍离开胸壁一定距离仍能听到。 6、腹部检查 腹部检查的顺序与其他系统检查略有不同， 由于触诊可导致肠鸣音的改变， 故提出腹部 检查按视 、听、叩、触的顺序进行，但记录时为了格式统一，仍按视、触、叩、听顺序。 体表标志及分区 体表标志：肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股 沟韧带及肋脊角。 腹局部区：a、四区分法：右上腹部、右下腹部、左上腹部及左下腹部；b、九区分 法：右季肋部、右腰部、右骼部、左季肋部、左腰部、左髂部、上腹部、中腹部及下腹部。 视诊 腹部的形态或轮廓：正常人腹部平坦对称。弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气、 巨大囊肿或包块等； 局部膨隆见于肿块或增大的脏器等； 腹部凹陷如舟状腹见于恶病质及严 重脱水；局限性凹陷多见于手术后疤痕收缩。 腹部呼吸运动： 正常人呼吸运动自如。 呼吸运动受限或消失见于急性弥漫性腹膜炎、 腹水及膈肌麻痹。 腹壁静脉：注意检查静脉有无怒张及血流方向。腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下 腔静脉梗阻。 腹壁皮肤：注意皮疹、色素沉着、腹纹、疤痕、疝、皮肤弹性、水肿、脐、腹股沟 及体毛分布等。 胃型、肠型或蠕动波：正常人一般看不到胃肠蠕动波。幽门梗阻患者于上腹部可见 胃型或蠕动波。肠梗阻患者可见梯形肠型，蠕动方向不一致。 上腹部搏动：病理情况见于右室增大、腹主动脉瘤及三尖瓣关闭不全。优质文本 听诊 肠鸣音：要求听诊分钟，注意其频率、音调及强度。正常频率为次 分钟， 超过次分钟为频率增多， 肠鸣音高亢呈金属见于机械性肠梗阻。 次 分钟称肠鸣音减弱，持续听诊 3-5 分钟未听到肠鸣音为肠鸣音消失，见于麻痹性肠梗阻。 振水音：医生用微弯的手指，在病人上腹部进行连续冲击次，同时将耳部接 近上腹或用听诊器听取胃内气体与液体碰撞的声音， 称为振水音， 见于幽门梗阻或胃潴留的 病人 。 血管杂音：腹主动脉瘤可听到收缩期杂音；肾动脉狭窄可在左右处听到收缩期吹风 性杂音；肝癌肿块压迫动脉或腹主动脉时，可听到收缩期吹风性杂音；肝硬化门脉高压腹壁 静脉怒张，可听到静脉嗡鸣音。 摩擦音：肝、脾周围炎时，在相应部位深呼吸时可听到摩擦音。 叩诊 肝叩诊： a、肝上界叩诊：沿右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。 正常人肝上界位于第肋间。当肝下缘触及时，应叩肝上界以确定肝脏是否真正肿大。正常 肝上下径右锁骨中线为11cm。 b、肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等腹腔脏器重叠，故叩诊准确性差。 c、肝区叩击痛：以左手掌平放患者肝区，右手握拳用轻至中度的力 量叩击左手背，出 现疼痛者称肝叩击痛，见于肝脓肿，肝炎等。 胃泡鼓音区叩诊：位于左前胸下部，呈半圆形的鼓音区，为胃内含气所致。 脾叩诊： 正常在左腋中线 9-11 肋间为脾浊音区， 前缘不超过腋前线， 宽度为 4-7cm。 肾叩诊：将左手平放于病人肋脊角，右手握拳用轻到中度的力量叩击左手背。正常 无肾叩痛。 膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，用以了解膀胱充盈度。 移动性浊音叩诊法：主要用于检查有无腹水存在。病人取平卧位，从脐部向两侧叩 诊。如有腹水，由于肠管浮动在脐部或腹中部故为鼓音，而叩腹侧壁时那么为浊音。然后请病 人转向对侧位，腹水亦转移至对侧下部，那么上部原叩诊浊音变为鼓音，随体位转换而改变的 浊音区称移动性浊音。一般腹水在 1000ml 以上才能清楚叩出。 触诊 触诊方法：被检查者仰卧，两腿屈起并稍分开，使腹肌松弛。 触诊方法 a、浅触诊法：用手掌轻放腹壁上，利用手掌指关节的轻巧力量下压 1cm 深度进行触摸， 以检查腹壁的紧张度、抵抗感及有无表浅压痛、肿块、搏动感和腹壁上的肿物。 b、深部滑行触诊法：要求病人腹肌松弛，作缓慢的腹式呼吸运动，医生用手掌及腕关 节的力量，逐渐加压 2cm 以上，包括深压和滑动，以触摸腹腔脏器或肿块。触诊肝、脾下缘 时，检查者右手指并拢，自下腹部开始，配合呼吸运动，自下而上向季肋缘移动触诊，呼气 时手指端压向深部，吸气时施压指端保持于原位，以触知肝、脾的下缘。 c、双手触诊法：医生左手置于病人的腰部，并向前顶推向所检查的脏器，使被检查的 脏器置于双手合诊的位置，当右手配合呼吸运动向下触摸时，较易触及肾下界。此法主 要用于肾脏的触诊，亦可用于肝、脾的触诊。 d、深压触诊法：以手指深压腹部的一定位置，明确有无压痛。在深压痛的根底上突然 松开手指，如疼痛明显加剧即为反跳痛。优质文本e、冲击触诊法：又称浮沉触诊，用于大量腹水时检查深部脏器或肿物。检查者将右手 24 指并拢，采用与腹壁垂直的角度，作快速及连续 23 次的冲击动作，将脏器或肿块外表 的腹水冲开，而肿大的脏器或肿块随之浮起，指端即可触及脏器的大小及外表的情况。适用 于病人有大量腹水时检查腹腔内肿大的脏器或肿块。 f、钩指触诊法：本法适用于腹壁薄软者和儿童。检查者将右手指弯成钩状，右手掌放 在人右前胸下部，嘱病人作腹式呼吸，检查者随吸气而利用钩状指尖，以迎触下移的肝脏边 缘。 触诊内容： 触诊内容 A、腹壁紧张度：正常腹壁柔软。腹壁紧张度增加见于腹腔炎症、血性腹 水、大量腹水 等。 B、压痛及反跳痛：正常无压痛及反跳痛。当腹腔脏器的炎症累及壁层腹膜时有压痛， 例如阑尾炎可有麦氏点压痛；检查者以示、中和无名三指深压后，迅速将手抬起即可引起反 跳痛，是腹膜壁层受炎症累及的征象，提示局部或弥漫性腹膜炎。腹膜刺激或腹膜炎三联征 包括腹痛伴腹肌紧张、压痛及反跳痛并存。需鉴别压痛是否起源于腹壁或皮肤，当将痛区腹 壁抓起，假设疼痛加剧，那么起源于腹壁或皮肤。 C、肝脏：正常成人肋下不能扪及，仅少数人可触及肝下缘，但不超过肋下 1 cm，剑突 下可扪及肝下缘，但应小于 3 cm，质软光滑无压痛，肝长径 911 cm。当肝下缘扪及时， 应叩肝上界，以确认肝是否肿大。肝大可见于肝炎，肝肿瘤，肝脓肿及肝淤血等，检查时应 注意大小、质地、压痛、外表形态、边缘、搏动及摩擦感。 D、胆囊：正常人胆囊不能触及，如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张力较高 的包块，并随呼吸上下移动，即为肿大的胆囊，见于胆囊炎，癌及结石；壶腹癌引起的胆囊 肿大无压痛，仅有囊性感。 胆囊触痛法的检查： 医师以左手掌平放于病人的左肋边缘。 将左手大拇指放在腹直肌外 缘与肋弓交界处即胆囊点 ，嘱病人深吸气，深吸气时患者感觉疼痛并中止吸气称墨菲 Murphy氏征阳性。 E、脾脏：正常人脾脏不能触及。脾脏肿大分轻、中、高度。轻度肿大时，脾下界于左 肋下 2cm 为轻度肿大；超过 2cm，在脐水平线以上为中度肿大；高度肿大时超过脐水平线或 前正中线触诊。脾肿大可用三线进行测量：即以左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘距离 线 ；肿大明显时，那么测此交点至脾最远点的距离线 ；或测量前正中线与脾左缘的距离 线 。假设脾超过正中线以“+表示，未超过前正中线以“-表示。 F、肾脏：采用双手合诊触诊法，正常人的肾脏一般不能触及。小儿或消瘦者可能触及 右肾下极。应注意其大小、形状、硬度、外表状态和移动度。 压痛点：a 季肋点前肾点 ：即第 10 肋骨前端 ；b 上输尿管点：脐水平腹直肌外缘； c 中输尿管点：两髂前上棘连线腹直肌外缘，约相当输尿管进入骨盆腔之处；d 肋脊点：第 12 肋骨与脊柱夹角的肋脊角顶点；e 肋腰点：第 12 肋骨与腰肌外缘的夹角肋腰角顶点。 肾及尿路炎症或结石病变时，上述各点可有压痛。 G、膀胱：充盈的膀胱可在耻骨上方扪及，呈半球形囊样感，排空后消失。 H、胰腺：正常不能触及。 I、腹部肿块：多由肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的大小、形态、硬度、压痛、搏动、 移动度及邻近脏器的 J、液波 震颤：病人平卧，医生用一手的掌面轻贴于病人腹部之一侧，另一手指端叩击优质文本对侧腹部，如有大量游离腹水，那么可有液波感或液波震颤。为排除腹壁本身震动传至对侧， 可唤另一人将手掌尺缘压在脐部腹正中线上。 正常腹部可能触到的脏器。 正常腹部可能触到的脏器。 包括肝肋下小于 1cm 、右肾下极、腹主动脉搏动、腰椎椎体、乙状结肠、盲肠及横 结肠。 7、生殖器、肛门及直肠检查 生殖器、 男性生殖器检查 阴茎：a、包皮：注意有无包皮过长或包茎。包茎可由于先天性包皮口狭窄或炎症后 阴茎 粘连所致。b、有无炎症、硬结、溃疡及分泌物等。c、阴茎发育：正常人阴茎约 710 cm。 过小见于性腺功能减退。儿童外生殖器呈成人形见与肾上腺皮质肿瘤的病人。 阴囊：注意有无水肿、皮肤变化。例如湿疹、象皮肿，有无阴囊疝。触诊如有水囊 阴囊 感，可做透光试验检查有无鞘膜积液。检查精索有无压痛，有无串珠样肿胀或硬结，有无精 索静脉曲张。睾丸有无发育不全、肿大、压痛、结节等。附睾丸位于睾丸的后外侧，检查有 无触痛、结节、硬块等，正常情况下附睾的大小和形态对称。 前列腺：为附属性腺、包绕在尿道根部，大小如粟子，腺体的排管道开口于尿道内， 前列腺 通过肛门指检可扪及。正常前列腺质韧有弹性，两叶之间可触及正中沟。前列腺炎时正中沟 可消失并有触痛。前列腺癌时腺体肿大坚硬，外表可呈结节状。 直肠指诊时可作前列腺按摩，采取前列腺液标本。但急性前列腺炎时应为禁忌。前列腺 按摩法：患者膝胸位，检查者通过肛门指检扪及前列腺，在左、右侧叶上各按摩 3-4 次，外 尿道口流出前列腺液滴在玻片上送检。 女性生殖器检查 分为外生殖器及内生殖器两局部。 外生殖器：需有女性医护人员检查或在场。包括阴阜、阴毛、大阴唇、小阴唇、阴 道口及前庭。 内生殖器：包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。应由妇科检查。 直肠指检法 适应症： 、前列腺炎、直肠 适应症：便血、便频、肛门坠胀、盆腔肿块及炎症如盆腔脓肿 肿瘤和产前可作此项检查。 禁忌症：新鲜肛门裂禁止检查。 禁忌症 准备工作：备石蜡油及指套。 准备工作 操作方法与步骤： 操作方法与步骤： A、检查体位： 检查体位： a、左侧卧位：左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。此体位适用于身体衰弱病人。 b、膝胸位：病人跪于检查床，头及前胸紧贴床，臀部抬高，两侧大腿略分开，此体位 内脏上移，盆腔空虚，肛管下垂，肛门显露清楚，食指进入直肠较深，检查易成功。 c、截石位： 适于双合诊及三合诊检查。病人仰卧，屈髋屈膝，两腿外展。检查者左手 作腹部扪诊， 右手配合进行肛门指诊， 即为双合诊。 必要时， 可将另一指进入阴道作三合诊， 以了解肿块位置，范围及活动度。 d、蹲位：病人蹲下作排便姿势，排便样用力，适用于指检前检查内痔、外痔、脱肛以 及直肠息肉脱出等。 B、按病情选择体位后，注意肛门及附近有无脓血、粪便