2016年护理文书质控方案.pdf

20162016 年护理文书质控方案年护理文书质控方案电子护理文书经过 2015 年不断发现并解决书写中存在的问题并不断优化，已形成了较为规范的表格式护理文书，临床的书写能力在不断提升，为进一步加强我院中医电子护理文书书写质量管理工作，建立健全完善的全程质量监控组织，提高全院文书质量意识和法律意识。经质控组讨论拟定 2016 年护理文书质控方案如下：一、人员组成：一、人员组成：组长：朱晓玲副组长：程丽成员：一病区：燕丽三病区：褚小菁四病区：曹瑞五病区：梁颖六病区：夏秀云七病区：熊庆文八病区：顾庆梅九病区：陆勤茹十病区：王敏十一病区：潘敬敏十二病区：牛礼风十三病区：张蔚蔚十四病区：朋婷玉十五病区：杜雯十六病区：孙周兰十七病区：郜雪菡十八病区：丁文丽ICU：陈文俊社区：待定手术室：赵娟二十二病区：叶绪凤(杜鹃)二十三病区：李巧云二十四病区：赵曼二十五病区：徐敏二、工作职责：二、工作职责：1、在护理部主任领导下进行护理文书书写质量管理控制工作。2、依据安徽省中医护理文书书写规范，制定护理文书质量考核标准。3、熟练掌握安徽省中医护理文书书写规范，熟悉文书书写相关知识并不断学习文书书写新规定及院内文书书写补充规定。4、负责全院护士中医护理文书书写规范培训。5、督促科室认真执行文书书写规范，协助科室及时、有效地解决文书书写中遇到的各类问题。6、实行三级文书质量监控。为保证护理记录的真实性、准确性、连续性、完整性，减少护理记录修改率，实施病历三级检查，即各科室质控人员每周检查本科室病历1 次，护士长每周不定期检查本科室病历 1 次，护理文书质控小组每月检查护理文书1 次，并参与终末文书质量检查。科室检查侧重于护理记录的真实性、准确性和及时性，护理部检查则注重病历的整体质量。7、定期召开护理文书质控管理小组成员会议，针对检查过程中所存在的问题进行分析讨论，指出存在问题，做到及时反馈，制定改进措施。三、质控安排：三、质控安排：1、各责任护士全程负责分管床位病人的护理文书书写质量；文书质控护士每周检查1 次，护士长每周检查 1 次；文书质控护士负责归档前出院病历护理文书书写质量检查（包括各种表单的顺序）。4-5 月份进行科室、片区、护理部文书评比活动。2、文书质控护士按照科护士长安排，参与片区归档护理文书质控检查。抽查份数：出院病历50 份，抽查 20%；50 份，抽查 10%；抽查时间：当月 12 日、25 日，所查出的问题及时反馈，病区及时整改（在14 日、28 日之前完成）。3、文书质控护士每月 2 人轮流参与护理部文书质控检查，存在的问题具体到护士个人。4、2016 年度文书质控组采用随机检查的模式进行检查，继续出现上月存在的问题加倍扣分。质控重点放在纸质版签名是否规范，使用临床输血过程记录单，入院护理评估单与方案对应，有中医证见，病情变化记录要体现疾病专科护理、中医辨证施护内容。安徽中医药大学第二附属医院护理部2016.01.0120162016年护理部护理文书检查安排表年护理部护理文书检查安排表时时间间参与在案文书检查参与在案文书检查医嘱项目 班班核对 三单+中医护理单核对 纸质：温馨提示 入院、陪护告知单 约束告知书 转科交接记录（急诊转运交接单）PICC、CVC 穿刺同意书 PICC 穿刺朱晓玲程丽赵曼检查者检查者备注备注一月记录单 出院病人抢救记录、评分表 交班提示本 健康教育路径单 手术护理记录、李巧云曹瑞安全核查单 ICU 特护单（自费项目一览表）中医护理会诊单 临床输血过程记录单 辅助呼吸记录 病历样本 上次检查存在的问题电子：温馨提示 入院、陪护告知单 约束告知书 转科交接记录（急诊转运交接单）程丽二月PICC、CVC 穿刺同意书 PICC 穿刺记录单 健康教育路径单 血糖监测单 上次检查存在的问题（下病区检查）体温单 医嘱单 入院护理评估单（中医证见 与方案对应）5 个护理评估单 危重赵娟朱 晓 玲燕丽陆勤茹朱晓玲王敏牛礼风程丽徐敏朱晓玲三月病护理记录 内科、外科护理记录（专科记录 体现辨证施护），围手术护理记录单 急诊、危重病人抢救护理记录单 上次检查存在的问题医嘱项目 班班核对 三单+中医护理单核对 纸质：温馨提示 入院、陪护告知单 约束告知书 转科交接记录（急诊转运交接单）PICC、CVC 穿刺同意书 PICC 穿刺四月记录单 出院病人抢救记录、评分表 交班提示本 健康教育路径单 手术护理记录、孙周兰储倩倩安全核查单 ICU 特护单（自费项目一览表）中医护理会诊单 临床输血过程记录单 辅助呼吸记录 病历样本 上次检查存在的问题样本电子：温馨提示 入院、陪护告知单 约束告知书 转科交接记录（急诊转运交接单）程丽程丽郜雪菡五月PICC、CVC 穿刺同意书 PICC 穿刺记录单 健康教育路径单 血糖监测单 上次检查存在的问题（下病区检查）体温单 医嘱单 入院护理评估单（中医证见 与方案对应）5 个护理评估单 危重张蔚蔚朱晓玲褚小菁梁颖朱晓玲夏秀云熊庆文程丽丁文丽朱晓玲程丽赵曼六月病护理记录 内科、外科护理记录（专科记录 体现辨证施护），围手术护理记录单 急诊、危重病人抢救护理记录单 上次检查存在的问题医嘱项目 班班核对 三单+中医护理单核对 纸质：温馨提示 入院、陪护告知单 约束告知书 转科交接记录（急诊转运交接单）PICC、CVC 穿刺同意书 PICC 穿刺七月记录单 出院病人抢救记录、评分表 交班提示本 健康教育路径单 手术护理记录、顾庆梅潘敬敏安全核查单 ICU 特护单（自费项目一览表）中医护理会诊单 临床输血过程记录单 辅助呼吸记录 病历样本 上次检查存在的问题电子：温馨提示 入院、陪护告知单 约束告知书 转科交接记录（急诊转运交接单）程丽八月PICC、CVC 穿刺同意书 PICC 穿刺记录单 健康教育路径单 血糖监测单 上次检查存在的问题（下病区检查）体温单 医嘱单 入院护理评估单（中医证见 与方案对应）5 个护理评估单 危重赵娟朱晓玲朋婷玉杜雯朱晓玲孙周兰叶绪凤程丽张蔚蔚朱晓玲九月病护理记录 内科、外科护理记录（专科记录 体现辨证施护），围手术护理记录单 急诊、危重病人抢救护理记录单 上次检查存在的问题医嘱项目 班班核对 三单+中医护理单核对 纸质：温馨提示 入院、陪护告知单 约束告知书 转科交接记录（急诊转运交接单）PICC、CVC 穿刺同意书 PICC 穿刺十月记录单 出院病人抢救记录、评分表 交班提示本 健康教育路径单 手术护理记录、李巧云燕丽安全核查单 ICU 特护单（自费项目一览表）中医护理会诊单 临床输血过程记录单 辅助呼吸记录 病历样本 上次检查存在的问题电子：温馨提示 入院、陪护告知单 约束告知书 转科交接记录（急诊转运交接单）程丽程丽郜雪菡CVC 穿刺同意书 PICC 穿刺记录单 健康教育路径单 血糖监测单 上次检查十一月PICC、存在的问题（下病区检查）体温单 医嘱单 入院护理评估单（中医证见 与方案对应）5 个护理评估单 危重外科护理记录（专科记录 体现辨证施护），围手术护理记录单 急十二月病护理记录 内科、诊、危重病人抢救护理记录单 上次检查存在的问题徐敏朱晓玲褚小菁曹瑞朱晓玲梁颖夏秀云程丽丁文丽备注：备注：1、每季度召开护理文书质控会议1 次，参与本季度在案、归档文书检查的同志负责汇报归档文书存在的问题；质控会讨论制定整改措施。2、注有“”者负责汇总本季度文书质控存在的问题并进行原因分析，提出持续改进措施。