右美托咪定徐.ppt

右美托咪定临床应用右美托咪定临床应用 前言快速康复外科快速康复外科舒适化医疗舒适化医疗促进患者快速恢复促进患者快速恢复围术期并发症围术期并发症死亡率死亡率今后的医疗服务，毫无疑问会向舒适化的方向来发展，而这方面的发展，麻醉科毫无疑问将是主导学科。于布为 麻醉科是其中的关键环节，亦发挥重要作用平衡麻醉平衡麻醉-理想的麻醉状态理想的麻醉状态 联合用药联合用药 按照药代动力学用药按照药代动力学用药 扬长避短扬长避短 -发挥每种药的优势 -避免每种药的缺点 -发挥最佳麻醉效果针对不同手术操作，区别麻醉的不同方法来选择药物，使临床麻醉在安全有效的前提下，能够保证对患者生理功能的干扰减到最小，使患者在自然舒适、近似睡眠的情况下接受麻醉手术。关注点近年来有关2肾上腺素能受体(2-AR)激动剂 在临床麻醉中的应用越来越关注。概述 右美托咪定（右美托咪定（dexmedetomidine，DEX)高选择性2肾上腺素能受体(2-AR)激动剂 2000年3月美国FDA批准用于ICU镇静2009年5月中国上市 概述12优秀的镇静作用优秀的镇静作用 有效抑制应激反应有效抑制应激反应3镇痛作用（封顶效应）镇痛作用（封顶效应）概述途径途径3途径途径2途径途径1途径途径4右美托咪定右美托咪定组吗啡啡组 Ramsay 评分中位数（四分位差）分中位数（四分位差）2 1 3 1疼痛疼痛评分中位数（四分位差）分中位数（四分位差）1 0 2 0.5拔管拔管时间均数均数855.00 278.22 952.50 352.98需加用曲需加用曲马多所占百分数多所占百分数14%21%与与吗啡相比在心啡相比在心脏手手术术后后镇痛中痛中一思一思镇静、静、镇痛效果更好，拔管痛效果更好，拔管时间更短更短28例心例心脏手手术术后随机后随机对照开放性研究，患者随机分照开放性研究，患者随机分为两两组，分，分别接受右美接受右美托咪定或托咪定或吗啡的治啡的治疗。结果：右美托咪定果：右美托咪定镇静和疼痛水平、静和疼痛水平、额外的外的镇静静/镇痛痛剂需求量及拔管需求量及拔管时间的表的表现具有明具有明显的的优势。DEX对肝脏的保护作用DEX对心脏的保护作用DEX对脑的保护作用常用镇静药理机制及适应症药物类别主要调节的受体适应症丙泊酚非苯二氮卓类GABA机械通气镇静咪达唑仑苯二氮卓类GABAICU镇静右美托咪定非苯二氮卓类中枢2全麻患者气管插管/机械通气镇静常用镇静药药代动力学的比较起效时间（min）分布半衰期（min）消除半衰期（min）丙泊酚1-22-430-60咪达唑仑2-56-151.7-3.5右美托咪定10-156120（2h）药理特性 t1/2:6mint1/2:2hr时量相关半衰期（CSHT，t1/2cs）输注时间延长，CSHT 持续输注10min，t1/2cs：4min 药物清除药物清除 持续输注8hr，t1/2cs：250min药效动力学指标起效时间：10-15min作用高峰：25-30min起效比较缓慢 输注过程不宜频繁更换输注速率 不适合用于时间很短的手术X XX 2A?2A 2A 2A 2AAnxiolysis 2B 2B 2BPhysiology of Physiology of 2 2 AdrenoceptorsAdrenoceptors 2-Receptor Subtypes药理作用药理作用血管收缩（2B）血管舒张（2A）心动过缓镇静镇痛抗焦虑DEX分钟通气量支气管扩张呼吸抑制轻中枢神经系统中枢神经系统心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统药理作用唾液腺分泌肠蠕动肾素-血管紧张素抗利尿激素心房利钠肽DEX去甲肾上腺素胰岛素皮质醇泌尿系统泌尿系统胃肠道系统胃肠道系统内分泌系统内分泌系统DEX作用部位及效应脑桥蓝斑核-镇静效应脊髓后角-镇痛效应中枢及外周神经系统-抗交感活性DEX的不良反应及处理高血压高血压心动过缓心动过缓低血压低血压口干口干剂量速度剂量速度剂量速度降压药阿托品升压药DEX慎用于高龄患者低血容量传导阻滞糖尿病和慢性高血压肝肾功能不全使用血管扩张的药物或心肌抑制的药物18岁以下的青少年和产妇参与临床试验体会DEX1.0g/kg（10min），维持期可持续泵注右美托咪定0.20.7gkg-1h-1，可出现明显的心率减慢，血压升高，如时间过长，影响全麻患者的苏醒。但术后躁动、寒颤、疼痛的发生率明显降低。临床应用全麻全麻诱导诱导手术结束前40min，iv，DEX0.8g/kg(10min),30min停镇痛药和肌松药药物剂量药物剂量诱导平稳插管应激反应全麻全麻维持维持全麻全麻苏醒苏醒DEX 0.20.4gkg-1h-1诱导前静脉持续泵注0.51.0g/kg DEX(10-15min）血流动力学稳定血流动力学稳定苏醒平稳长时间输注 苏醒苏醒平稳 拔管反应躁动临床应用区域阻滞时镇静静脉持续泵注0.20.7gkg-1h-1 DEX 满意镇静满意镇静紧张紧张/焦虑焦虑心动过缓心动过缓低血压低血压呼吸抑制呼吸抑制（平面过高）（平面过高）临床应用有创检查镇静静脉DEX0.51.0g/kg(10-15min）持续泵注0.20.7gkg-1h-1 心动过缓心动过缓高血压高血压 满意镇静满意镇静减轻不适反应减轻不适反应酒精/阿片类成瘾时撤药综合征临床应用重症机械通气患者镇静静脉持续泵注0.20.7gkg-1h-1，不宜超过72h 满意镇静满意镇静减轻不适反应减轻不适反应配合治疗配合治疗临床应用困难插管和纤支镜检查时镇静心血管/脑部手术中的应用静脉DEX0.51.0g/kg(10-15min）持续泵注0.20.7gkg-1h-1 满意的麻醉效满意的麻醉效果果临床应用孕产妇小儿 存在争议，慎用 可用，但属说明书以外用法临床应用肝肾功能不全 剂量，尤其是肝功能损害者目前我科主要应用于全身麻醉气管插管、全麻维持、全麻结束时平稳拔管健忘镇痛慢诱导/纤支镜引导清醒气管插管全麻中节俭麻醉药物的用量，减少不良反应心胸外科手术麻醉椎管内麻醉、神经阻滞麻醉辅助用药右美托咪定在我科的临床应用全麻诱导 改良快速顺序麻醉诱导前静脉持续泵注0.5g/kg（1015min），可使麻醉诱导平稳，特别是插管反应减少，其他全麻药剂量减少。右美托咪定在我科的临床应用全麻维持全麻维持期可持续泵注右美托咪定0.4gkg-1h-1，手术结束前45min-1h（个体化）停止右美托咪定的输注，苏醒期患者躁动发生率减少，不明显影响患者苏醒时间。右美托咪定在我科的临床应用小儿手术中的临床应用小儿腹腔镜手术由于手术时间短，故我们选择在麻醉诱导后给予右美托咪定0.2-0.3g/kg滴注（大概1-2min），术中血流动力学稳定，心率下降不明显，苏醒期躁动明显减少，术毕患儿安静浅睡。（该给药方法仅供参考）。右美托咪定在我科的临床应用老年高龄患者的临床应用老年患者心、肺功能较差，常合并其他疾病，应用DEX时应小剂量0.3-0.5g/kg输注，时间可相应延长（15-20min），术中静脉持续 0.4gkg-1h-1，手术结束前45min-1h（个体化）停止DEX输注，术中血流动力学稳定，心率降低，有助于心肌氧供需平衡，减少心、脑血管意外的发生。病例一男性，78岁，54kg术前生化、血常规、ECG、肺功能（轻度限制性通气功能障碍）及血气分析基本正常拟在全麻下行胃癌根治术麻醉诱导右美托咪定：右美托咪定：0.5 g/kg泵入，泵入，10min后改为维持量后改为维持量:0.2 g/kg/h咪达唑仑：咪达唑仑：0.05 mg 依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg 芬太尼：芬太尼：0.05mg 维库溴铵维库溴铵 5mg维库溴铵：维库溴铵：1 mg 咪达唑仑咪达唑仑0.05mg 芬太尼芬太尼0.15mg2min血流动力学平稳，插管反应轻麻醉维持瑞芬太尼：400 g/h丙泊酚：200mg/h顺式阿曲库铵：5mg/h持续泵注维持，手术结束前30min停止拔管手术结束前1h停DEX手术结束后约15min拔除气管导管患者术后镇痛良好，无躁动，可唤醒的安静合作状态病例二女性，46岁，58kg术前检查正常，ASA级，心功能级拟在全麻下行腹式全子宫切除术麻醉诱导右美托咪定：右美托咪定：0.5 g/kg泵入，泵入，10min后改为维持后改为维持量量:0.4 g/kg/h瑞芬太尼（血浆瑞芬太尼（血浆TCI：2ng/ml）泵入，）泵入，10min后后予以予以2%利多卡因利多卡因4ml环甲膜穿刺气管内表麻环甲膜穿刺气管内表麻咪达唑仑：咪达唑仑：0.02mg顺阿曲库铵：顺阿曲库铵：0.2mg/kg依托咪酯：依托咪酯：0.35mg/kg呛咳发生率 舒适度高满意度高麻醉维持瑞芬太尼（血浆瑞芬太尼（血浆TCI：2ng/ml）持续至缝皮）持续至缝皮丙泊酚：丙泊酚：300mg/h持续至缝皮持续至缝皮间断追加顺阿曲库铵（）间断追加顺阿曲库铵（）mg/kg手术结束前手术结束前1h给予舒芬太尼给予舒芬太尼0.4 g/kg，地佐辛，地佐辛0.1mg/kg拔管手术结束前30min停DEX手术结束后约6min拔除气管导管患者术后镇痛良好，无术中知晓，无躁动，可唤醒的安静合作状态术后随访术后1d，VAS：2分（静息状态下）；VAS：3-4分（运动状态下），未发生恶心、呕吐术后2d，VAS：3分（静息状态下）；VAS：4分（运动状态下），出现恶心、呕吐，肠道恢复排气功能右美托咪定在我科的临床应用区域阻滞时的临床应用右美托咪定0.5g/kg（10-15min）后给予0.4gkg-1h-1，手术结束前30min停药，可发挥较好的镇静和一定的镇痛作用，亦可减轻止血带所引起的不适反应减轻止血带所引起的不适反应。右美托咪定在我科的临床应用 术后镇痛的应用该方法在国外较常用，可增加术后镇痛效果，减少术后镇痛药物的用量，但应用DEX后，患者回PACU或病房，常有低血压、低心率。另外由于国内术后监测水平的限制其在术后镇痛的应用，我科将右美托咪定用于术后镇痛，剂量为2-4g/h取得较好的临床效果。术后疼痛评估量表镇痛泵配置药物术后访视右美托咪定在我科的临床应用题目作者发表情况右美托咪定用于腔镜甲状腺患者术后镇痛中的效果观察檀彧庆 皖南医学院学报右美托咪定与地佐辛抑制诱发咳嗽反射效果的比较胡胜红临床医学右美托咪定预处理对全麻诱导期老年患者双腔气管插管血流动力学的影响 方军中国医学创新 浅丛神经阻滞联合小剂量右美托咪定在颈内静脉穿刺中的临床应用徐煌待发表右美托咪定复合利多卡因对全子宫切除患者术后肠功能的影响徐四七待发表右美托咪定在我科的临床应用右美托咪定用于腔镜甲状腺患者术后镇痛中的效果观察给药方法48ml生理盐水+=(4g/ml)如60 kg 患者：负荷剂量:1 gkg-110 min-1 60 Kg 1 gkg-110 min-1 60 g4 g/ml 10 min-1 15 ml 10 min-1 设定：90 ml/h，10min停止维持剂量：0.4 gkg-1h-1 60 kg 0.4 gkg-1h-124 g/h4 g/ml h-1 6 ml/h设定：6 ml/h右美托咪定用法用量对照表右美托咪定用法用量对照表当维持量设定为当维持量设定为0.4ug/kg/h时时每小时泵入药量的毫升数每小时泵入药量的毫升数=病人的公斤体重病人的公斤体重/10注意事项给予负荷量时血管收缩，短暂高血压 一定要泵注，负荷量不要太快慎用于以下会出现血压、心率下降的患者 高龄患者 高迷走张力 低血压、低血容量 快快速速静静脉脉注注射射或或用用于于高高迷迷走走神神经经张张力力的的患患者有发生者有发生心动过缓和窦性停搏心动过缓和窦性停搏的报道的报道注意事项3.禁用于严重心脏传导阻滞、病窦综合症如出现心率降低（45次？依病人情况而定），处理方法:减量/停止泵注严重者给予阿托品0.51mg4.肝肾功能不全、大于肝肾功能不全、大于70岁的老年患者应慎用岁的老年患者应慎用5.输注负荷剂量后别忘了调整为维持剂量输注负荷剂量后别忘了调整为维持剂量