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内分泌功能检验 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 机体的内分泌腺机体的内分泌腺（如：垂体、甲状腺、（如：垂体、甲状腺、肾上腺、胰岛、性腺等）肾上腺、胰岛、性腺等）及散在的内分泌细胞及散在的内分泌细胞（如消化道、神经、心（如消化道、神经、心肌等处的组织细胞）组肌等处的组织细胞）组成了内分泌系统。与神成了内分泌系统。与神经系统共同调节机体的经系统共同调节机体的物质代谢，内环境的恒物质代谢，内环境的恒定和生殖、发育等基本定和生殖、发育等基本生理过程。生理过程。垂体垂体髓质髓质皮质皮质胰腺胰腺肾上腺肾上腺甲状腺甲状腺胸腺胸腺睾丸睾丸卵巢卵巢松果体松果体2第一节第一节 概概 述述3激激素素的的概概念念：是是由由内内分分泌泌细细胞胞合合成成并并分分泌泌，随随血血液液循循环环于于全全身身，对对特特定定的的组组织织或或细细胞胞产产生生生生物物效效应应的的一类活性物质一类活性物质n 内分泌 内分泌腺分泌的激素进入血液至全身，发挥远距离的调节作用n 旁分泌 作用于邻近的靶细胞，发挥局部调节作用n自分泌 经细胞分泌至细胞外后，又经本身的膜受体作用于自身。激素的概念与分类激素的概念与分类4按化学本质的不同分为四类按化学本质的不同分为四类n 肽肽类类和和蛋蛋白白质质 下下丘丘脑脑激激素素、胰胰岛岛激激素素、甲甲状状旁腺素、胃肠道激素。旁腺素、胃肠道激素。n 氨氨基基酸酸衍衍生生物物 甲甲状状腺腺素素、肾肾上上腺腺髓髓质质激激素素、松果体激素。松果体激素。n 类固醇类固醇 肾上腺皮质激素、性激素。肾上腺皮质激素、性激素。n 脂肪酸衍生物脂肪酸衍生物 前列腺素前列腺素激素的分类激素的分类 5激素与受体结合的特点：激素与受体结合的特点：n 高度专一性高度专一性 激素只能与它相应的受体结合激素只能与它相应的受体结合n 高高度度亲亲和和性性 激激素素与与受受体体有有很很强强的的亲亲和和力力，激激素素浓浓度很低亦能与受体结合度很低亦能与受体结合n 可逆性结合可逆性结合 激素与受体是非共价键结合激素与受体是非共价键结合n 量量-效成正比效成正比 激素与受体结合量与激素效应成正比。激素与受体结合量与激素效应成正比。n 类似物的竞争性类似物的竞争性 与激素相似的化合物可竞争性地与激素相似的化合物可竞争性地与受体结合而抑制激素效应与受体结合而抑制激素效应 激素的作用机制激素的作用机制6 1.1.通过细胞膜受体的作用机制通过细胞膜受体的作用机制 肽、蛋白质、肾肽、蛋白质、肾上腺髓质激素通过膜受体发挥作用。上腺髓质激素通过膜受体发挥作用。含氮激素（肽类、蛋白质类、儿茶酚胺类）激素-膜受体复合物 G蛋白活化 激活AC 细胞内cAMP 激活cAMP蛋白激酶（A激酶）某些蛋白质和酶磷酸化 变构和功能改变 生物效应 cGMPcGMP也也是是细细胞胞内内传传递递激激素素信信息息的的第第二二信信使使，但生物效应与但生物效应与cAMPcAMP相反。相反。78 2.2.通通过过细细胞胞内内受受体体的的作作用用机机制制 类类固固醇醇激激素素、甲甲状状腺激素。疏水性较强。腺激素。疏水性较强。类固醇激素 通过细胞膜进入细胞内 激素-受体复合物 进入细胞核 与染色体中某基因结合 基因活化 转录出特异mRNA 释放到胞浆 翻译出相应的功能性蛋白质和酶蛋白 生物效应910激素分泌的调节激素分泌的调节以反馈调节方式，通过下以反馈调节方式，通过下丘脑丘脑-垂体垂体-内分泌腺系统内分泌腺系统进行调控，是普遍而主要进行调控，是普遍而主要的调节机制。该调节系统的调节机制。该调节系统任一环节异常，都将导致任一环节异常，都将导致激素水平紊乱，产生相应激素水平紊乱，产生相应的内分泌疾病的内分泌疾病超超短短反反馈馈下丘脑下丘脑内分泌腺内分泌腺或细胞或细胞高级中枢、应激等其他刺激高级中枢、应激等其他刺激功能激素功能激素靶组织靶组织长长 反反 馈馈短短 反反 馈馈调调节节激激素素调调节节激激素素下丘脑下丘脑-垂体垂体-内分泌腺调节内分泌腺调节轴轴腺垂体腺垂体11常用检测方法常用检测方法 n 激激素素调调节节的的生生理理、生生化化过过程程的的检检测测 甲状腺功能紊乱时测定基础代谢率，甲状旁腺功能紊乱时血钙测定n直直接接检检测测体体液液中中激激素素或或其其代代谢谢物物的的浓浓度度 可对判断有无某种内分泌病提供有价值的客观指标，在内分泌病诊断中普遍应用n 动态功能试验动态功能试验 即应用对激素分泌的前述反馈调节系统中某一环节具有特异性刺激或抑制作用的药物、激素，分别测定使用前后相应靶激素水平动态变化。对确定导致内分泌紊乱的病变部位（环节）及病变性质的诊断很有价值激素测定方法的选择和评价激素测定方法的选择和评价12影响因素影响因素n 生物节律性变化生物节律性变化 某些激素的分泌具有明显的节律性，这对标本的收集时间和结果的判断有重要意义。n 年龄的影响年龄的影响 不同年龄人群其激素的分泌水平不同。n 药物的影响药物的影响 一些药物对激素的分泌有明显的影响，如口服避孕药对甾体激素分泌的影响。n 妊娠的影响妊娠的影响 妊娠的胎盘是一个巨大的内分泌器官，故孕妇体内许多激素的分泌会发生很大的变化。13评价结果的基本原则评价结果的基本原则 任何一项实验的检验指标都有一定的假性结果，即诊断的灵敏度和特异性都不可能为100%，因此，在实际工作中应遵循下列原则：n 充分了解各项指标的意义及其局限性。n 连续动态观察比一次测定结果的可靠性要高得多。n 多项指标的联合检测比单项检测可获得较高的阳性率。n 实验室内部应有严格的质量控制。n 实验室检测结果必须与临床信息结合才能做出正确诊断。14第二节第二节 甲状腺功能测定甲状腺功能测定15n 甲状腺激素的化学甲状腺激素的化学 由甲状腺滤泡分泌，包括T4、T3，为酪氨酸含碘衍生物。n 甲甲状状腺腺激激素素的的合合成成 包括聚碘、碘活化、酪氨酸碘化等三个过程。1.1.聚聚碘碘 碘是合成甲状腺激素的必需元素，每人每天需从食物中获得50g碘，甲状腺从血液中摄取碘的能力很强，甲状腺中碘的浓、度比血浆搞5倍，甲亢时可高数百倍。甲状腺激素的代谢甲状腺激素的代谢162.2.碘碘的的活活化化 食物碘在肠道经还原成I而被吸收，被甲状腺上皮细胞摄取后，经过氧化物酶作用，以H2O2为氧化剂，生成活性碘。活性碘的形式可能是I2、I*或I+，尚未定论。3.3.酪酪氨氨酸酸的的碘碘化化和和T T3 3、T T4 4的的合合成成 此过程在甲状腺球蛋白分子上进行，甲状腺球蛋白分子中含有上百个酪氨酸残基，约18%可被碘化，生成MIT和DIT，再经基团转移生成T3、T4。17甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成 COCH2CH NHHO活性碘活性碘 三碘甲腺原氨酸（三碘甲腺原氨酸（T3）残基残基甲状腺素（甲状腺素（T4）残基残基一碘酪氨酸残基一碘酪氨酸残基二碘酪氨酸残基二碘酪氨酸残基酪氨酸残基酪氨酸残基HOI COCH2CH NHHOII COCH2CH NHHOII COCH2CH NHHOII COCH2CH NHHO O III COCH2CH NHHO O IIII COCH2CH NH18甲状腺激素的运输与降解甲状腺激素的运输与降解 甲状腺球蛋白在TSH的刺激下与溶酶体融合，经蛋白酶水解，释放出T3、T4入血，T4为90%，T32%。但活性比大得多，甲状腺激素的总活性约2/3由T3完成。T3、T4在血浆中主要与甲状腺结合球蛋白（TBG）结合而运输，其次是前白蛋白和白蛋白，测定血浆蛋白结合碘（PBI），可反映甲状腺激素的量。19 在肝脏，甲状腺激素与GA结合，随胆汁排入肠道，部分被重吸收，形成肠肝循环，未吸收的由粪便排除部分由尿排出。在组织，经脱氨基，脱羧基氧化产生四碘甲腺乙酸和三碘甲腺乙酸。20 十分广泛而强烈，能促进脂肪、糖、蛋白质的氧化，促进幼小动物的生长、发育，增加基础代谢率和耗氧量。当甲状腺激素缺乏时，生长、发育受阻，甚至发生永久性中枢神经发育不全，称为呆小症。甲状腺激素的主要生理功能甲状腺激素的主要生理功能 212223 甲状腺功能试验项目很多，有间接的，也有直接的，如早年测定的血清蛋白结合碘（PBI），60年代竞争性蛋白结合分析法（CPBA），70年代放射免疫分析法（RIA），近年来的酶联免疫分析法（ELISA）。甲状腺激素的测定方法甲状腺激素的测定方法24血清总甲状腺激素（血清总甲状腺激素（TT4TT4）和总三碘甲和总三碘甲状腺原氨酸状腺原氨酸(TT3)(TT3)测定测定 nTT4包括结合形式的99.95%，游离状态的0.05%，常用测定方法RIA法nTT4测定受TBG等结合蛋白的量和结合力变化的影响n血清样本测试，防止溶血关键关键能否解离完全是影响能否解离完全是影响血清血清TT4TT4、TT3TT3测定准测定准确度和精密度的确度和精密度的25放射性同位素标记的抗原(Ag,如125I-T4)对它们的特异性抗体(Ab；T4抗血清)具有竟争性结合能力。当特异性抗体(Ab)的量一定,且少于标记抗原(Ag)与未标记抗原(Ag)之和时，未标记抗原(Ag)的量愈大，标记抗原(Ag)与抗体结合生成的结合物(Ag-Ab)的量就愈少。在这样条件下标记抗原(Ag)与抗体（Ab）的结合百分率可用下式表示：2627血清血清TT4TT4、TT3TT3临床意义临床意义血清血清TT3TT3增加:甲亢和血TBG增加降低:见于甲低、低T3综合征和药物的影响（如服用心得安,糖皮质素）血清血清TT4TT4增加:甲亢和血TBG增加降低:甲低、甲状腺炎、TBG减少、肾病综合征、低T4 综合征和药物的影响（如服用糖皮质素,大伦丁等）28血清血清TT4、TT3临床意义临床意义(3)约有5%的甲亢病人T3 增高而T4 正常，称T3 型甲亢。而在饥饿、慢性消耗性疾病（如肝硬化、控制不佳的糖尿病等）时,外周T4 转变为rT3 增加，转变为T3 减少，此时血清T4 正常而T3 减低，即所谓的低T3 综合征。(4)从单项指标来说，T3是诊断甲亢最可靠和敏感的指标，而T4 则是诊断甲低最可靠和敏感的指标。29FT4才具有生理活性，FT4水平能真实地反映甲状腺的功能。血清测定分两步。1.用蛋白沉淀剂将血清蛋白沉淀（包括与T4结合者）沉淀去除。2.用RIA法测定上清夜中T4（即FT4）的含量。【正常参考值】10.331.0pmol/L血清游离甲状腺素（血清游离甲状腺素（FT4FT4）和三碘甲状和三碘甲状腺原氨酸（腺原氨酸（FT3FT3）测定）测定 30血清反血清反T3T3（rT3rT3）测定）测定nrT3与T3结构基本相同，仅是三个碘原子在3、3、5位，主要来源于T4，在外周组织（如肝、肾等）经5 脱碘酶作用生成。rT3 也是反映甲状腺功能的一个指标。血清中T4、T3和rT3 维持一定比例，可以反映甲状腺激素在体内代谢情况。31临床意义临床意义n甲亢时血清rT3增加n甲减时血清rT3降低。rT3是鉴别甲减与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一n非甲状腺疾病，血清中rT3增加，T3/rT3比值降低n羊水中rT3可作为胎儿成熟的指标32不同年龄段及妊娠期血清不同年龄段及妊娠期血清TSHTSH和甲状腺激素参考值和甲状腺激素参考值TSH TSH (mIU/L)(mIU/L)甲状腺激素甲状腺激素TTTT4 4(nmol/L)(nmol/L)TTTT3 3(nmol/L)(nmol/L)FTFT4 4(pmol/L)(pmol/L)FTFT3 3(pmol/L)(pmol/L)脐脐血血13天天31月月1月月1岁岁113岁岁1318岁岁成人成人妊娠前妊娠前3月月妊娠后妊娠后6月月 2.313.23.5201.79.10.98.10.77.50.56.80.45.00.34.50.55.3 7716713833215301118 68158 63138 77142 82151 811480.62.01.24.01.13.11.73.51.83.11.52.81.42.21.52.51.42.31323214914231222122212231023 92110221.63.25.214.34.310.65.110.05.210.25.28.65.48.85.28.15.38.933甲状腺功能紊乱甲状腺功能紊乱 常见的是甲亢，其次是甲状腺功能减退。常见的是甲亢，其次是甲状腺功能减退。甲亢甲亢 甲状腺功能增高，血中甲状腺激素增高，按病因不同可分为几种，最常见的是格雷夫斯病（Graves disease），又称毒性弥漫性甲状腺肿。1.临床表现 典型病例，高代谢症候群（产热、散热增多，多汗；食欲好，但消瘦；疲乏，情绪激动；失眠），甲状腺肿大，突眼症，杵状指。2.实验诊断 基础代谢率测定，甲状腺131I摄取率测定，血清甲状腺激素测定。3435甲状腺功能减退甲状腺功能减退 甲状腺激素合成、分泌不足，按发病年龄可分为三型。呆小症（克汀病），始于胎儿、新生儿。幼年型，始于性发育前儿童。成年型，始于成人。1.临床表现 取决于起病时间，成人缺乏甲状腺激素主要影响代谢，全身代谢减慢，基础代谢率，耗O2、产热减少，进而影响脏器功能。胎儿、婴儿缺乏甲状腺激素，除全身代谢减慢外，由于神经系统、骨骼系统生长发育受阻，患者身材矮小，智力低下，严重者称为呆小症。2.实验诊断 血清甲状腺激素测定，TT4、FT4均 3637其他指标其他指标n甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg)Tg)q甲状腺癌时血清Tg明显升高q血清Tg增高是判断亚急性甲状腺炎活动度的参考指标q初发甲亢、甲亢复发或者治疗未缓解血清Tg增高38n甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白q血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）为肝细胞合成的一种糖蛋白q血浆中T4、T3约有70%75%与TBG结合，T4与TBG的亲和力大于T3q许多因素影响肝脏中TBG的合成。而TBG浓度的改变对血清总甲状腺激素浓度影响较大 39血清甲状腺素结合球蛋白测定临床意义血清甲状腺素结合球蛋白测定临床意义 n甲亢时血清TBG降低，治疗后随病情缓解逐步升高并恢复正常；甲低时则相反n在非甲状腺疾病中，肝硬化时血清中TBG增加；而严重感染、重症营养不良、重症糖尿病、恶性肿瘤、急性肾功能衰竭、呼吸衰竭、以及肢端肥大症时,血清TBG降低 40血清甲状腺素结合球蛋白测定临床意义血清甲状腺素结合球蛋白测定临床意义n为排除TBG浓度的改变对TT4、TT3水平的影响，可用TT4（g/L）与TBG（mg/L）比值来判断。p若比值在3.14.5，提示甲状腺功能正常；p比值在0.22.0，应考虑甲低的存在；p而比值在7.614.8时，应考虑为甲亢 41n甲状腺激素抗体（T3-Ab，T4-Ab）n甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体、n甲状腺过氧化酶抗体 n促甲状腺素受体抗体 抗甲状腺自身抗体抗甲状腺自身抗体42 促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH）测定）测定 化学本质化学本质 :TSH为腺垂体合成和分泌一种糖蛋白，由和两个亚单位组成。TSH-亚单位与FSH和LH的亚单位的结构完全相同，由92个氨基酸组成；亚单位由112个氨基酸组成，而与其他的激素有较大的不同，从而表现其特有的生物学活性。43nTSH水平不受TBG浓度影响。单独或配合甲状腺激素测定及动态功能试验，对甲状腺功能紊乱及病变部位诊断上很有价值n国内外均推荐将TSH测定作为甲状腺功能紊乱实验室检查的首选项目。TSHTSH调节调节44促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH）测定）测定正常参考范围：不同试验方法和不同年龄血清中TSH的正常范围不同。RIA：脐血312mU/L，儿童0.98.1mU/L，60岁以下成人210mU/L，60岁以上者男性为27.3mU/L女216.8mU/L TSHTSH的测定的测定方法方法RIA(采用多克隆抗体)s-IRMA(采用单克隆抗体)-最受青睐RIA(采用多克隆抗体)s-IRMA(采用单克隆抗体)-最受青睐45促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH）测定临床意义）测定临床意义 主要用于甲亢或甲低的鉴别诊断主要用于甲亢或甲低的鉴别诊断 1.如T3T4 TSH原发性甲亢，主要病变在甲状腺2.如T3 T4 TSH 继发性甲亢，主要病变在垂体或下丘脑 n 如T3 T4 TSH 原发性甲低,主要病变在甲状腺n 如T3 T4 TSH 继发性甲低，主要病变在垂体或下丘脑 46促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH）测定临床意义）测定临床意义n注射TRH后血清中TSH有反应，表明垂体功能正常，病变部位在下丘脑；反之则病变部位在垂体 n脐带血或足跟血TSH为新生儿先天性甲低 的筛查的首选指标（但要注意采血时间）47促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH）测定临床意义）测定临床意义nTSH分泌存在昼夜节律，血液峰值出现在夜间1011点，谷值见于上午10点左右，二者差别可达23倍。因此在结果解释时，必须加以考虑n某些非甲状腺功能紊乱情况可影响TSH分泌，阿狄森病等可致TSH分泌增多；皮质醇增多症及应用大剂量糖皮质激素、全身性危重疾病、慢性抑郁症等可使TSH水平降低 48甲状腺功能动态试验甲状腺功能动态试验 1.TRH兴奋试验 2.甲状腺激素抑制试验3.放射性碘摄取试验49TRHTRH兴奋试验临床意义（兴奋试验临床意义（1 1）鉴别垂体性甲状腺疾病和下丘脑性甲状腺疾病。1.垂体性病变时，基础值低，对TRH无反应；2.下丘脑病变时，基础值低，但对TRH有反应。注射注射TRHTRH后后n阴性反应:血清TSH升高25mU/Ln延迟反应阳性反应在1h 以后出现提示垂体无足够合提示垂体无足够合成和储存成和储存TSHTSH的的功能功能表明垂体合成和表明垂体合成和储存储存TSHTSH的能的能力旺盛力旺盛垂体本身无病垂体本身无病变变TSHTSH储存储存减少减少50项 目甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症Graves病甲状腺腺样瘤垂体腺瘤异源性甲状腺性垂体性下丘脑性血清甲状腺激素升高升高升高升高降低降低降低血清TSH降低降低升高升高升高降低降低TRH兴奋试验*阴性阴性阳性阴性强阳性阴性延迟反应51第三节第三节甲状腺功能测定甲状腺功能测定52肾上腺由皮质和髓质组成肾上腺由皮质和髓质组成肾上腺皮质功能测定肾上腺皮质功能测定 肾上腺皮质结构分为三层，由外向内，球状带、束状带、网状带 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素球状带球状带 盐皮质激素盐皮质激素 醛固酮醛固酮束状带束状带 糖皮质激素糖皮质激素 皮质醇皮质醇网状带网状带 性激素性激素 睾酮睾酮 雌二醇雌二醇53 它它们们都都是是胆胆固固醇醇的的衍衍生生物物，故故称称为为类类固固醇激素，根据母核上所带的侧链的不同。醇激素，根据母核上所带的侧链的不同。环戊烷多氢菲环戊烷多氢菲21C 孕烷孕烷 肾上腺皮质激素母体肾上腺皮质激素母体19C 雄烷雄烷 雄性激素母体雄性激素母体18C 雌烷雌烷 雌激素母体雌激素母体54n 合成合成 以胆固醇为原料，在肾上腺皮质细胞的线粒体和内质网中合成，基本过程：胆固醇侧连断裂（C20），生成孕烯酮醇。A环3-羟基氧化为3-酮基，双键位移。17位、21位、11位的羟化。肾上腺皮质激素的代谢肾上腺皮质激素的代谢5556n 运输、灭活、排泄运输、灭活、排泄 皮质激素分泌入血，以两种形式存在，游离型5%，结合型95%。大部分与运皮质激素蛋白（CBG）结合，少部分与清蛋白结合。灭活主要在肝脏进行，经羟化、还原与GA结合等反应，使其丧失活性，增加水溶性，由肾排出。代谢产物有17-羟类固醇（17位保留二羟基丙酮结构），17-酮类固醇（17位侧链断裂，生成酮基）。57n 对物质代谢的作用对物质代谢的作用 （1 1）糖糖皮皮质质激激素素：促进糖异生，Gn合成，抑制糖氧化，血糖，脂肪动员增强，抑制外周组织蛋白合成（分解增强），促进肝脏蛋白质的合成。（2 2）盐皮质激素：）盐皮质激素：保钠排钾，增加细胞外液容量 （3 3）性激素：）性激素：雄性激素雄性激素 睾酮睾酮雌性激素雌性激素雌激素雌激素 雌二醇雌二醇孕激素孕激素 孕酮孕酮58n 雄性激素雄性激素 睾酮睾酮，除对生殖系统作用外，对全身代谢也有明显作用，如促进蛋白质合成，促进骨骼生长，刺激红细胞生成等。n 雌性激素雌性激素 雌二醇雌二醇，除促进女性副性器官发育和维持副性特征外，还可促进蛋白质合成，降低血清胆固醇，促进肾脏对水、钠的重吸收。n 孕激素孕激素 孕酮孕酮，主要作用在于保证受精卵着床和维持妊娠，对代谢也有一定的影响，促进蛋白质分解，拮抗盐皮质激素作用等。59 肾上腺皮质激素的合成和分泌主要受下丘脑-垂体-内分泌腺调节轴的控制。血液中游离的肾上腺皮质激素水平的变化，可负反馈地引起下丘脑及垂体分别释促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和促肾上腺皮质激素（ACTH），CRH可促进腺垂体释放ACTH，ACTH通过作用于肾上腺皮质束状带细胞膜上的ACTH受体，激活腺苷酸-cAMP-蛋白激酶系统，促进糖皮质激素和性激素的合成。肾上腺皮质激素分泌的调节肾上腺皮质激素分泌的调节6061 ACTH和糖皮质激素的分泌存在明显的昼夜变化，分泌的高峰在清晨6-8时，谷点在午夜22-24时。此外，糖皮质激素是机体应激反应时释放的主要激素，因此，伤害性刺激均可通过高级神经中枢-下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，促进糖皮质激素的释放。621.皮质醇增多症 又称Cushing综合征，是肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素所致。按病因可分为ACTH过多（垂体瘤或下丘脑垂体功能紊乱、异位ACTH样肿瘤）或肾上腺增生性病变（肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌），医源性糖皮质激素增多症。肾上腺皮质功能紊乱肾上腺皮质功能紊乱63临床表现临床表现1.外貌 脸部及躯干的向心性肥胖为本病特征性体型。包括满月脸，颈背部脂肪堆积，隆起水牛背，腹部膨出。四肢由于脂肪及肌肉萎缩显得相对细小。皮肤变薄，易出现紫癜和瘀点，毛细血管脆性试验多呈阳性。紫纹亦为本病特异性的体征，约56%阳性，紫纹中央宽，两端细，呈紫红色。64向心性肥胖向心性肥胖水牛背水牛背满月脸满月脸65皮肤菲薄皮肤菲薄662.2.代谢障碍代谢障碍 由于负氮平衡，肌肉萎缩，尤以横纹肌为明显。糖代射紊乱，约70患者可有糖代谢紊乱，对胰岛素不敏感。治疗可以使糖代谢恢复正常。但如果病程太长，胰岛细胞变性，则将导致永久性糖尿病。血钾多偏低，如改变显著者应考虑腺癌。高血压，约80%患者收缩压和舒张压升高。3.3.精神症状精神症状 情绪不稳定，易冲动，失眠，定向障碍。严重者可呈抑郁状态，个别病例可出现幻觉、幻想。672.2.肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症 慢性肾上腺皮质机能减退症又称阿狄森病是由于双侧肾上腺因自身免疫、结核等严重感染，或肿瘤等导致严重破坏，或双侧大部份或全部切除所致，也可继发于下丘脑分泌CRH及垂体分泌ACTH不足所致68临床表现临床表现除危象发作外，起病多缓。早期表现为易疲乏、衰弱无力、精神萎靡、食欲不振、体重明显减轻、酷似神经官能症。病情发展后可有以下典型临床表现：1.色素沉着 系原发性慢性肾上腺皮质机能减退早期症状之一，且几乎见于所有病例，无此症象者诊断可疑。69色素沉着70色素沉着712.2.循环症状循环症状 常见者为头晕，眼花，血压降低，有时低于8050mmHg，可呈姿位性低血压而昏倒，危象时可降至零。心浊音界及X线心阴影缩小，心收缩力下降，曾见一例比正常小29。723.3.消化系症状消化系症状 食欲不振为早期症状之一。较重者有恶心、呕吐、腹胀、腹痛，偶有腹泻。腹痛位于上腹部，系隐痛，似消化性溃疡。腹泻每日38次不等。4.4.肌肉、神经精神系统肌肉、神经精神系统 肌肉无力是主要症状之一，常由于软弱导致明显疲劳。中枢神经系统多无异常表现。但均有脑电图异常。此外，常易激动，或抑郁淡漠，思想不集中，多失眠。有时因血糖过低而发生神经精神症状，严重者可出现昏迷。731.1.血、尿中糖皮质激素及其代谢产物测定血、尿中糖皮质激素及其代谢产物测定 血浆或血清皮质激素的测定可直接反映肾上腺皮质的分泌功能，由于血浆中皮质激素含量很低，一般采用灵敏度较高的荧光法和放免法测定。（1）荧光法测定血浆皮质醇 含C11羟基的皮质醇经硫酸处理可转变为具有特殊荧光的衍生物。激发波长470475nm，荧光波长520530nm。方法：抽提 氯仿。碱洗 去除酚类固醇（酸性类固醇）和碱溶性杂质。荧光测定。价廉，稳定，但试剂腐蚀性大，干扰因素多，对实验环境要求高。肾上腺皮质功能检测肾上腺皮质功能检测74（2 2）放放射射免免疫疫法法 皮质醇经转变为皮质醇-21-琥珀酸衍生物，再与牛血清白蛋白结合制成人工抗原，免疫动物产生抗体，用3H-皮质醇为标记物，进行测定。市场有试剂盒供应，使用方便，但需特殊仪器（液体闪烁计数仪）。血血浆浆皮皮质质醇醇有有昼昼夜夜节节律律，上上午午8 8时时最最高高，午午夜夜1212时最低。时最低。【正常参考值】【正常参考值】血浆（清）皮质醇：138635nmol/L（8AM10AM）83359nmol/L （4PM6PM）24小时尿皮质醇：成人55276nmol/24h尿752.2.尿类固醇激素及其代谢产物的测定尿类固醇激素及其代谢产物的测定（1）尿17-酮类固醇测定 凡在C17没有侧链，而仅有一个酮基的称为17-酮类固醇（17-KS）。主要包括雄酮、异雄酮、脱氢异雄酮、本胆烷醇酮、雌酮。除雌酮是酸性类固醇外，其余为中性类固醇。男性2/3来自肾上腺皮质，1/3来自睾丸。女性则全部来自肾上腺皮质。尿中17-KS存在形式有两种，结合型（与GA或H2SO4结合）和游离型。76 测定方法：常用的是Zimmermann反应 水解 浓盐酸加热或酶，结合型游离型。抽提 乙醚或氯仿。碱化 NaOH，去除酸性类固醇和酚类。显色 17-KS中的酮-亚甲基（COCH2）与间二硝基苯作用生成紫红色化合物。【正常参考值】男性27.876.3mol/24h 女性20.852.0mol/24h 精密度较好，但灵敏度低，费时，干扰物多。77 尿尿17-17-KSKS测测定定主主要要反反映映睾睾丸丸功功能能和和肾肾上上腺腺皮皮质质分分泌功能。泌功能。17-17-KSKS 肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能亢亢进进（库库欣欣综综合合症症），睾丸间质细胞瘤，垂体前叶功能亢进。睾丸间质细胞瘤，垂体前叶功能亢进。17-17-KSKS 肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能减减退退（阿阿狄狄森森病病），垂体前叶功能减退垂体前叶功能减退临床意义临床意义78（2）尿17-羟类固醇（17-OHCS）测定 结构特点C17、C21有羟基，C20有酮基。主要包括皮质醇、皮质素及代谢产物，四氢皮质醇、四氢皮质素等。测定方法：常用的是Porter-Silber反应 抽提 氯仿-正丁醇（10：1），同时加入H2SO4降低溶解度，向有机相转移。显色 与苯肼在硫酸溶液中反应。生成黄色的苯腙。410nm 【正常参考值】男性 8.327.6mol/24h 女性 5.522.1mol/24h 条件简单，试剂易得，特异性差，干扰多。79尿尿17-17-OHCSOHCS主要反映肾上腺皮质分泌功能。主要反映肾上腺皮质分泌功能。17-OHCS 肾上腺皮质功能亢进，肾上腺皮质肿瘤及增生，肥胖，甲亢。17-OHCS 肾上腺皮质功能减退、垂体前叶功能低下、肾上腺切除术后。临床意义临床意义80 肾上腺髓质主要分泌肾上腺素（Ad或E）、去甲肾上腺素（NA或NE）及微量的多巴胺（DA）。在它们分子中都含有儿茶酚和乙胺的基本结构。故统称为儿茶酚胺。Ad主要由肾上腺髓质分泌，NA主要由交感神经末稍分泌，DA主要存在于脑内纹状体。肾上腺髓质功能测定肾上腺髓质功能测定81 儿茶酚胺的代谢儿茶酚胺的代谢 1.1.合成：合成：酪氨酸酪氨酸 多巴多巴 多巴胺多巴胺 NA AdNA Ad 2.2.分解：分解：主要酶是主要酶是MAOMAO和和COMTCOMT。变肾上腺素变肾上腺素 变去甲肾上腺素变去甲肾上腺素 AdAd或或NA NA 香香草草扁扁桃桃酸酸（VMAVMA）3 3，4-4-二羟扁桃酸二羟扁桃酸 DA DA分解代谢的终产物是高香草酸（分解代谢的终产物是高香草酸（HVAHVA）甲基化甲基化羟化羟化脱羧脱羧羟化羟化COMTCOMTMAOMAO甲基化甲基化羟化羟化脱羧脱羧甲基化甲基化羟化羟化羟化羟化脱羧脱羧甲基化甲基化羟化羟化82儿茶酚胺的代谢异常儿茶酚胺的代谢异常 儿茶酚胺的代谢异常的主要疾病是嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤起源于由神经嵴中移行出来的嗜铬细胞。嗜铬组织能合成儿茶酚胺，在胚胎期分布广泛，出生后仅少量残留在肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位。可形成肿瘤并合成及释放儿茶酚胺。临床表现主要为高血压症候群，可为阵发行或持续性的高血压。病程长者可有左心室肥大、心力衰竭、冠状动脉硬化、肾小动脉硬化、脑出血、血栓形成等。病人基础代谢率增高，产热增多，体温升高。83儿茶酚胺的测定儿茶酚胺的测定 测定样品是血清和尿，采血应在情绪稳定和安静状态下进行，2天前停止饮用兴奋性饮料。如：茶、咖啡等。1.血浆肾上腺素和去甲肾上腺素的测定 常用方法荧光法、HPLC、放射酶学分析。乙二胺（EDA）法 血浆中Ad和NA经氧化铝吸附，阳离子交换树脂纯化，在稀醋酸中Ad氧化成肾上腺素红，然后与EDA缩合、脱水、脱氢生成荧光物质。而NA可与两分子EDA缩合。84 Ad和NA的荧光产物有不同发射光谱，激发波长420nm，NA在510nm处荧光发射强度为Ad的一倍；在580nm处，则Ad比NA荧光强度大。【正常参考值】Ad 1.150.16nmol/L NA 1.710.18nmol/L85临床意义临床意义Ad、NA，嗜铬细胞瘤，交感神经母细胞瘤，甲状腺功能减退。Ad、NA，见于甲亢，阿狄森病。86 2.2.尿尿VMAVMA的测定的测定 测定方法有层析法、偶氮比色法、分光光度法等。尿液经酸化后，用乙酸乙酯抽提VMA，然后加K2CO3分离出乙酸乙酯抽提液中的VMA，用NaIO4使VMA氧化成香草醛，再用甲苯抽提香草醛与酚、酸等杂质分离，然后再反复抽提到溶液中，测定360nm的吸光度。【正常参考值】1035mol/24h87垂体分泌的激素 垂体是位于颅底蝶鞍中的重要内分泌器官，由茎状垂体柄与下丘脑相连。从组织学上可将垂体分为腺垂体和神经垂体。腺垂体包括前部、结节部和中间部，神经垂体由下丘脑某些神经元直接延续而成。它们分泌的激素均为肽类或糖蛋白。下丘脑下丘脑-垂体分泌激素的测定垂体分泌激素的测定8889主要的垂体激素及生理作用主要的垂体激素及生理作用激激 素素 名名 称称 主主 要要 生生 理理 作作 用用 腺垂体激素腺垂体激素生长激素生长激素（GH）促进机体生长促进机体生长促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素（ACTH）促进肾上腺皮质激素合成及释放促进肾上腺皮质激素合成及释放促甲状腺素促甲状腺素（TSH）促进甲状腺激素合成及释放促进甲状腺激素合成及释放卵泡刺激素卵泡刺激素（FSH）促进卵泡或精子生成促进卵泡或精子生成黄体生成素黄体生成素（LH）促进排卵和黄体生成，刺激孕激素、雄激素分泌促进排卵和黄体生成，刺激孕激素、雄激素分泌催乳素催乳素（PRL）刺激乳房发育及泌乳刺激乳房发育及泌乳黑色细胞刺激素黑色细胞刺激素（MSH）促进黑色细胞合成黑色素促进黑色细胞合成黑色素 神经垂体激素神经垂体激素抗利尿激素抗利尿激素（ADH）促进集合管、远曲小管对水重吸收，收缩血管促进集合管、远曲小管对水重吸收，收缩血管催产素催产素（OT）促进子宫收缩，乳腺泌乳促进子宫收缩，乳腺泌乳90生长激素的化学及功能生长激素的化学及功能 生长激素（GH）是由腺垂体嗜酸性细胞分泌的由191个氨基酸残基组织的直链多肽类激素。每日GH分泌存在昼夜节律性波动，分泌主要在熟睡后1小时左右，呈脉冲式进行。释放入血液中的GH不与血浆蛋白结合，以游离形式运送到全身各靶组织发挥作用。GH的生理作用最主要的是对成年前长骨生长的促进。GH亦参与代谢调节，主要表现为与生长相适应的蛋白质同化作用，产生正氮平衡；促进体内脂肪分解，血中游离脂肪酸升高；促进肝糖原分解，升高血糖。91 GH的分泌主要受下丘脑GHRH和GHIH的控制。除GH和SM可反馈性调节GHRH和GHIH释放外，剧烈运动、多巴胺、中枢2肾上腺素受体激动剂等，可通过作用于下丘脑、垂体或下丘脑以外的中枢神经系统，促进GH的分泌。生长激素功能紊乱 1.生长激素缺乏症 又称垂体性侏儒症是由于下丘脑-垂体-GH-SM中任一过程受损而产生的儿童及青少年生长发育障碍。可分为原发性和继发性两种。92n原发性 可能是在胚胎发育或围产期下丘脑损伤，致GHRH合成、分泌不足，或垂体损伤产生的特发性GH缺乏症，约占70%。n继发性 由于下丘脑-垂体的后天性病变或损伤，如肿瘤压迫、感染、外伤等，致GH分泌不足。93临床表现1.生长迟缓 出生时身长、体重一般正常，但成年后身高一般不超过130cm。2.特殊外貌 面容幼稚，四肢手脚比例相称，但都短小，身长比指距长。3.性器官发育不良 第二性征缺如。4.骨骼发育落后 骨龄落后实际年龄。5.智力正常 区别于呆小症。94身高不足1.2米的大学生黄燕和她的同学952.2.巨人症及肢端肥大症巨人症及肢端肥大症 巨人症和肢端肥大症是由GH过度分泌所致。若起病于生长发育期表现为巨人症，而在成人起病则表现为肢端肥大症，巨人症多可继续发展为肢端肥大症。大多数为垂体腺瘤、癌或GH分泌细胞增生所致。少数系可分泌GHRH或GH的垂体外肿瘤产生的异源性GHRH或GH综合征，如胰腺癌、胰岛细胞癌、肠及支气管类癌等。96临床表现临床表现单纯巨人症以身材异常高大、肌肉发达、性早熟为突出表现。此外，还有：1.面长变宽、头颈皮增厚、皮肤粗糙，皮脂溢出。2.唇舌肥厚，巨鼻大耳，眼眶上嵴增大。3.手足粗大。4.广泛性内脏肥大，心脏增大，肝脾肿大等。97生长激素的测定生长激素的测定 1.血清（浆）GH测定 均用免疫化学法测定。由于GH每日分泌主要在夜间熟睡中，呈脉冲式释放的生理性波动特点，而其半寿期又仅20min。因此若在非脉冲式释放期取样测定，GH水平再低也无多大意义。故在诊断GH缺乏症时，最好在病儿熟睡后1-1.5h取血测定。更为严格的是插入留置式取血导管后，进行24h或晚8点到次晨8点内每0.5h取血测定GH，了解全天或夜间GH分泌的总体情况。若测定结果为低，则还需做兴奋试验证实。982.运动兴奋试验：可合作年龄儿童空腹取血作基础对照后，剧烈运动20-30min，运动结束后20-30min取血测定。因剧烈运动及可能存在的血糖水平偏低均可刺激腺垂体释放GH，故运动后，正常者血清GH值应较基础对照值明显升高或10g/L；GH缺乏症者，运动后GH水平5g/L。99下丘脑分泌的激素下丘脑分泌的激素 下下丘丘脑脑可可分分泌泌不不同同的的调调节节腺腺垂垂体体分分泌泌功功能能有有关关的的调调节节激激素（因子），这些激素（因子）都是多肽。素（因子），这些激素（因子）都是多肽。下丘脑分泌的调节激素下丘脑分泌的调节激素 激激 素素 名名 称称 调节的腺垂体激素调节的腺垂体激素促甲状腺激素释放激素（促甲状腺激素释放激素（TRH）TSH（主要），主要），GH，PRL，FSH促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（GnRH）LH，FSH促肾上腺皮质激素释放激素（促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）ACTH生长激素释放激素（生长激素释放激素（GHRH）GH生长激素抑制激素（生长激素抑制激素（GHIH）GH（主要），主要），TSH，ACTH，PRL催乳素释放激素（催乳素释放激素（PRH）PRL黑色细胞刺激素释放激素（黑色细胞刺激素释放激素（MRH）MSH黑色细胞刺激素抑制激素（黑色细胞刺激素抑制激素（MIH）MSH100下丘脑下丘脑-腺垂体激素分泌的调节腺垂体激素分泌的调节 下丘脑-腺垂体激素分泌的调节，主要是靶腺体分泌激素的反馈调节（长反馈），以负反馈为主。其中甲状腺激素的长反馈主要作用于腺垂体，其它外周激素长反馈主要作用于下丘脑水平。另一方面，腺垂体分泌的激素可负反馈调节下丘脑相关激素的释放（短反馈）。此外，应激状态、外周神经感觉冲动及情绪