齐鲁医学外科营养.pptx

外科营养外科营养朱朱 曦曦北京大学第三医院危重医学科北京大学第三医院危重医学科 12021/7/27星期二为什么要进行营养支持50%50%的住院病人营养不良的住院病人营养不良禁禁食食最最长长存存活活4848天天，没没有有营营养养支支持持的的危危重重病病人人只只能能存存活活3030天天，严严重重分分解解状状态态的的危危重重病病人人无无营营养支持只能够存活养支持只能够存活1414天天严重创伤、严重感染、大手术、严重创伤、严重感染、大手术、MODSMODS等应激状等应激状态下分解加速，底物消耗增加态下分解加速，底物消耗增加代谢调节异常代谢调节异常抗感染能力下降抗感染能力下降组织的再生和恢复延缓组织的再生和恢复延缓易发生合并症或并发症，病死率增加易发生合并症或并发症，病死率增加22021/7/27星期二营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.32021/7/27星期二疾病不同，却会遇到同样的问题？创伤创伤外科重症外科重症内科重症内科重症30-60%营养不良！营养不良！42021/7/27星期二营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱机械通气延长HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗52021/7/27星期二危重病人营养需求和摄入的矛盾机体对能量和机体对能量和蛋白质的需要增加蛋白质的需要增加摄入能量和摄入能量和营养物质不足营养物质不足各种原因引起的各种原因引起的应激反应应激反应高分解代谢状态消耗大高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质量能量和自身蛋白质消化道结构功能受损消化道结构功能受损摄食困难摄食困难营养不良并发症、死亡率62021/7/27星期二重症患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.72021/7/27星期二重点内容饥饿与感染状态下机体代谢改变饥饿与感染状态下机体代谢改变判断营养不良的各种指标判断营养不良的各种指标肠外营养肠外营养肠内营养肠内营养82021/7/27星期二饥饿时的代谢变化饥饿血糖下降保护性措施：胰岛素分泌 人的活动 基础代谢率 机体代谢变化：胰高血糖素 生长激素 儿茶酚胺 血糖上升肝糖原肌糖原糖原分解蛋白质水解脂肪水解糖异生92021/7/27星期二四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食49天创造纪录 l2004年3月20日下午2时35分，陈建民被工程车升至15米高、专为其制造的透明玻璃房内，他在里边禁食49天，挑战美国魔术师大卫布莱恩创造的“禁食43天吉尼斯世界记录”。l5月7日电 7日下午15时35分，被媒体誉为“东方超人”的四川泸州市中医陈建民成功挑战饥饿极限49天，走出玻璃屋。至此，他也成功的创造了禁食的吉尼斯世界记录。102021/7/27星期二四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食49天创造纪录l经过49天的坚持，陈建民挑战成功，从而成为世界上忍耐饥饿时间最长的人。l这次挑战行动引起了国内外媒体的关注，英国天空电视台、中国中央电视台、新华社等国内外媒体都对此进行了采访。本网此前也对此进行了追踪报道。112021/7/27星期二创伤、感染后的代谢变化胰岛素抵抗水钠潴留高代谢状态IL1IL-6TNF儿茶酚胺 胰高血糖素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素白三烯多肽类物前列腺素一氧化氮糖利用 高血糖高尿糖蛋白分解 脂肪分解 氮排出 静息能量消耗 122021/7/27星期二创伤/感染后外科病人的能量变化中度中度禁食禁食-14-0-14-0中小中小手术手术后后-2-4-2-4腹膜炎腹膜炎5-255-25长骨骨折长骨骨折13-3113-31严重感染严重感染28-5528-55多发性创伤多发性创伤+人工通气人工通气52-7252-72正常烧伤面积烧伤面积10-20%20-30%30-40%40-50%50-60%60-70%代谢率变化百分率132021/7/27星期二应激时的能量消耗与蛋白丢失应激时的能量消耗与蛋白丢失142021/7/27星期二应激状况下氮的移动152021/7/27星期二创伤或感染时机体代谢的特点：n机体能量消耗增加机体能量消耗增加 创伤或感染时，能量消耗增加创伤或感染时，能量消耗增加202040%40%大面积烧伤病人能量消耗增加大面积烧伤病人能量消耗增加5050100100 n糖异生及脂肪动员增加糖异生及脂肪动员增加n胰岛抵抗胰岛抵抗162021/7/27星期二创伤或感染时机体代谢的特点：n水电解质及酸碱平衡失调水电解质及酸碱平衡失调n负氮平衡期负氮平衡期 称为称为分解代谢期分解代谢期n正氮平衡期正氮平衡期 称为称为合成期合成期172021/7/27星期二常见ICU患者的类型及其代谢特点患患者者类类型型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见182021/7/27星期二胰岛素抵抗（Insulin resistance，IR）是指胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，即一定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平。外科手术引起的应激反应可使组织对胰岛素的敏感性降低，出现IR。轻者是术后恢复的有利因素，可以减少外周组织对糖的利用，维持血糖水平，保证重要器官的能量供应。重者引起机体代谢紊乱。一方面使机体需要消耗大量能量，另一方面，机体糖氧化功能减低，IR的机理：1 循环中对抗RI的物质增多：儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、GH。2 胰岛素受体下调：GH和胰高血糖素血症使RI受体下调，皮质醇可迅速降低RI同其受体结合。3 胰岛素受体后缺陷。192021/7/27星期二营养状况评定营养状况评定202021/7/27星期二212021/7/27星期二222021/7/27星期二232021/7/27星期二8月5日因“神经性厌食症”住院于精研所；因鼻饲过程中突发呕吐后，感全身麻木伴吐字不清，遂转入我院急诊，神经科以“神经性厌食症；恶液质；电解质紊乱”留院治疗。近两年来因精神压力导致饮食减少，体重由48Kg降至21.5Kg，曾就诊于多家医院。消化道造影示：胃下垂,消化功能减退。2006年起闭经。242021/7/27星期二营养状况的评定 人体营养状况的评价由两部分组成：营养评价和代谢评价。人体营养状况的评价由两部分组成：营养评价和代谢评价。营养评价内容营养评价内容 1.1.体重体重 ：体重低于标准体重的：体重低于标准体重的15%15%。2.2.体质指数（体质指数（BMIBMI）BMI=BMI=体重（体重（kgkg）/（身高（身高（M M）2 2。正常值。正常值18.5 18.5 2323。3.3.三头肌皮皱厚度（三头肌皮皱厚度（TSFTSF）间接判断体内脂肪储备量。男间接判断体内脂肪储备量。男/女女11.3/14.911.3/14.913.7/18.1mm 13.7/18.1mm。4.4.上臂周径上臂周径(AMC)(AMC)判断全身骨骼肌群量。判断全身骨骼肌群量。AMC=AMC=上臂中点周径上臂中点周径-3.14TSF(CM)-3.14TSF(CM)。5.5.肌酐身高指数（肌酐身高指数（CHICHI）尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，判断骨骼肌分解程度。尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，判断骨骼肌分解程度。252021/7/27星期二营养状态的评定营养评价内容营养评价内容 6.6.尿尿3三甲基组氨酸测定三甲基组氨酸测定7.7.血清蛋白测定血清蛋白测定8.8.细胞免疫功能细胞免疫功能9.9.生物电阻抗生物电阻抗10.10.双能双能X X线吸收法线吸收法262021/7/27星期二营养状态的评定代谢评价内容代谢评价内容1.1.氮平衡试验氮平衡试验 氮平衡氮平衡=入氮量入氮量-24-24小时尿液尿中尿素氮含量小时尿液尿中尿素氮含量+2-3g+2-3g。2.2.重要脏器功能重要脏器功能 肝肾功能肝肾功能3.3.葡萄糖和脂肪的代谢葡萄糖和脂肪的代谢 血糖水平和脂肪廓清情况血糖水平和脂肪廓清情况272021/7/27星期二营养不良的诊断参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）908090607960体质指数18.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020转铁蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡(g/d)1-5-10-10-1510%用于CPN 优点：1.来源丰富、价格低廉 2.监测方便 缺点：1.对静脉壁刺激大 2.机体利用能力有限 高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷 肠外营养制剂肠外营养制剂372021/7/27星期二葡萄糖 外源葡萄糖供给量一般从100150g/d开始,占 非蛋白质热量（NPC）的50%60%，总量不超 过300400g/d。早期限制在2.54mg/kg.min ，不超过5mg/kg.min，经周围静脉输注，葡萄 糖浓度不超过10%，还需联合使用胰岛素。382021/7/27星期二l 脂肪制剂脂肪制剂PN的另一种重要能源，一般占总热量的15%30%，或占NPC的30%50%，补充量在0.81.5g/kgd是安全的。-组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）+等渗剂（氧甘油）+水+氢化钠（PH 调 节剂，6.5-9.0）脂肪乳剂提供的热卡最 大50%；能量糖脂比 2：1 -提供能量:9kcal/g -必需脂肪酸 -携带脂溶性维生素 -大小:0.6m的乳剂 392021/7/27星期二中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCT）的优点）的优点中链甘油三酯（MCT）能够直接进入线粒体进行氧化，而长链甘油三酯（LCT）则需要逐步降解生成乙酰辅酶AMCT氧化供能迅速，更易从血流中廓清力能488kcal/250ml力保肪宁488kcal/250ml402021/7/27星期二优点优点-供能高供能高 -渗透作用小-供给必需脂肪酸-无利尿作用-手术和创伤时主要的能源-代谢后呼吸商比较低-代谢与内源脂肪相同缺点缺点少数病人会产生乳糜血症输注速度慢，250ml需要至少6h脂肪乳剂的优缺点脂肪乳剂的优缺点412021/7/27星期二使用方法：使用方法：单独输注时速度要慢，先以1ml/min开始，输注太快可致胸闷、心悸或发热等反应。超过2.5g/kgd或0.11g/kg.h将对TG水平、凝血机能及呼吸功能产生不良影响。需监测血脂水平、脂肪廓清以及肝肾功能。高TG血症（45mmol/L）患者不推荐使用脂肪乳剂；合并脂代谢障碍（如重症胰腺炎早期）以及老年患者，应酌情降低脂肪的补充。422021/7/27星期二建议使用合适的糖建议使用合适的糖:脂比脂比葡萄糖与脂肪比例（%）普通配方经济配方高度应激危重状态型呼吸衰竭糖尿病肿瘤葡萄糖6090-1007070-10040-6040脂肪乳剂400-10300-3060-5060*葡萄糖:脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分免疫细胞的主要能量来源；价格低廉。缺点：(1)过多输注耗氧量增加，CO2和水生成增加。(2)必需脂肪酸缺乏。432021/7/27星期二肠外营养的唯一氮源。临床常用平衡型氨基酸，安全剂量为0.75g/kg.d。-1克氮=6.25克蛋白质 蛋白质中氮的含量占16%-氧化产生4kcal/g热量 -分类:必需AA 非必需 条件必需氨基酸制剂氨基酸制剂442021/7/27星期二氨基酸制剂氨基酸制剂平衡氨基酸：平衡氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压乐凡命（渗透压810mOsm）谷胺酰胺（谷胺酰胺（Gln）：力太（渗透压）：力太（渗透压921mOsm）复方氨基酸复方氨基酸3AA：肝病：肝病 复方氨基酸复方氨基酸9AA：肾用氨基酸：肾用氨基酸452021/7/27星期二 确定蛋白质需要量确定蛋白质需要量（1g1g氮氮=6.25g=6.25g蛋白质）蛋白质）根据非蛋白热量：氮估算：所需氮量=所需能量（kcal）150或所需蛋白质量=6.25(kcal/150)正常人普通饮食1：300-1：350临床营养的普通配方1：150危重应激、高代谢的病人1：100462021/7/27星期二其其 它它n 电解质 钾、钠、氯、钙、镁及磷。n 维生素 维生素制剂有水溶性及脂溶性两种。n 微量元素 锌、铜、锰、铁、铬、碘等。472021/7/27星期二电解质每日需要量电解质 标准TPN中含量（mmol）常用制剂及量（ml）钠 80100 10%氯化钠 4560钾 4060 10%氯化钾 3045镁 812 25%硫酸镁 812磷 10 甘油磷酸钠制剂 10钙 2.55 10%葡萄糖酸钙 1020482021/7/27星期二微量营养素水乐维他水乐维他格利福斯格利福斯安达美安达美维他利匹特维他利匹特492021/7/27星期二肠外营养的营养种类肠外营养的营养种类营养底物类型浓度脂肪乳剂长链中长链30%、20%、10%氨基酸均衡氨基酸支链氨基酸谷氨酰胺11.4%、10%、8.5%葡萄糖50%、25%、10%502021/7/27星期二 三大静脉营养要素制剂一览表三大静脉营养要素制剂一览表w葡萄糖总量(ml)热量(Kcal)w25%葡萄糖500500w10%葡萄糖500200ww脂肪总量(ml)热量(Kcal)w10%英脱利匹特500550w20%力能250500w氨基酸总量(ml)氮量(克)w8.5%乐凡命2503.6w11.4%乐凡命2504.5512021/7/27星期二肠外营养的应用指征l适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者l如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见522021/7/27星期二肠外营养的禁忌l禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见532021/7/27星期二机体能量需要nHarris-BenedictHarris-Benedict公公式式计计算算出出基基础础能能量量消消耗耗(basal(basal energy energy expenditureexpenditure，BEE)BEE)：男性男性BEE(kcal)BEE(kcal)66.5+13.7W+5.0H66.5+13.7W+5.0H6.8A 6.8A 女性女性BEE(kcal)BEE(kcal)655.1+9.56W+1.85H655.1+9.56W+1.85H4.68A4.68A W W体重体重(kg)H-(kg)H-身高身高(cm)A(cm)A年龄年龄(年年)n能量代谢仪能量代谢仪 可可测测得得病病人人的的实实际际静静息息能能量量消消耗耗(resting(resting energy energy expenditureexpenditure，REE)REE)。REEREE值值应应是是BEEBEE的的110%110%。代代谢谢仪仪检检测测的的结结果果提提示示，REEREE值值比比H-BH-B公公式式的的BEEBEE值值高高10%10%左左右右。为为此此，在在应应用用H-BH-B公公式式时时应应作作相相应应校校正正，即即计计算算所所得的得的BEEBEE值扣去值扣去10%10%，就是病人实际的，就是病人实际的REEREE值。值。n临床估算：临床估算：危重病患者急性应激期营养支持原则：危重病患者急性应激期营养支持原则：20kcal/kgd25 kcal/kgd 应激与代谢状态稳定后营养支持原则：应激与代谢状态稳定后营养支持原则：25 kcal/kgd30 kcal/kgd 正常人正常人：30-35kcal30-35kcalkgkg-1-1d d-1-1 轻度应激：轻度应激：25-30kcal25-30kcalkgkg-1-1d d-1-1中度应激：中度应激：20-25kcal20-25kcalkgkg-1-1d d-高度应激：高度应激：20kcal70 70岁岁 -10-10 562021/7/27星期二营养支持的时机应用中可掌握如下原则应用中可掌握如下原则 ：水、电解质与酸硷平衡紊乱基本纠正水、电解质与酸硷平衡紊乱基本纠正 休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定 临床无大出血情况临床无大出血情况 血糖平稳或在胰岛素控制下趋于平稳血糖平稳或在胰岛素控制下趋于平稳 肝、肾衰竭经过初步处理或净化治疗趋于稳定肝、肾衰竭经过初步处理或净化治疗趋于稳定 胆道梗阻解除胆道梗阻解除572021/7/27星期二中华医学会肠外肠内营养学分会肠内肠外营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会肠内肠外营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会肠内肠外营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会肠内肠外营养临床指南l1，危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。才能进行。l2，危重病患者，危重病患者APACHE II10存在重度营养不良风险，需要营存在重度营养不良风险，需要营养支持。养支持。l3，早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。危重病患者在，早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。危重病患者在入入ICU后后2472小时开始。小时开始。4，重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。）。582021/7/27星期二 肠外营养的输入途径 n 经周围静脉输注：经周围静脉输注：n 经中心静脉导管输注：经中心静脉导管输注：n PICCPICC：592021/7/27星期二602021/7/27星期二612021/7/27星期二622021/7/27星期二632021/7/27星期二catheterConnectoroversleeveCappedWing hub概概 述述642021/7/27星期二穿刺部位细菌含量（高穿刺部位细菌含量（高低）低）股股V-V-颈内颈内V-V-锁骨下锁骨下V-V-肘部肘部V-V-腕部腕部V V652021/7/27星期二肠外营养的并发症肠外营养的并发症n技术性技术性n代谢性代谢性n感染性感染性662021/7/27星期二技术性并发症技术性并发症 n穿刺致肺损伤穿刺致肺损伤n 穿刺致血管、神经、胸导管等损伤穿刺致血管、神经、胸导管等损伤n 空气栓塞，最严重的并发症空气栓塞，最严重的并发症672021/7/27星期二代谢性并发症代谢性并发症n补充不足 血清电解质紊乱 微量元素缺乏 必需脂肪酸缺乏(EFAD)n 糖代谢紊乱 低血糖及高血糖 肝功能损害n 肠外营养本身 胆囊内胆泥和结石形成 胆汁淤积及肝酶谱升高 肠屏障功能减退 682021/7/27星期二感染性并发症感染性并发症 感染性并发症主要是导管相关血行感染临床表现：临床表现：突发的寒战、高热，重者可致感染性休克预防措施：预防措施：放置导管应严格遵守无菌技术 避免中心静脉导管的多用途使用 使用全封闭输液系统 置管后的定期导管护理 每天评估、尽早拔出692021/7/27星期二肠外营养的监测肠外营养的监测n全身情况 n 血清电解质、血糖及血气分析 n 肝肾功能测定n 营养指标702021/7/27星期二全营养混合液全营养混合液n混合营养液是由各种营养成分按比例配制而成。n各营养素各司其职，有利于合成代谢。n混合后高浓度的葡萄糖被稀释，可用于外周静脉，还可避免输注过快引起的负反应。并且可以根据情况调整含量。712021/7/27星期二全营养混合液全营养混合液 的优点的优点n符合生理n 有利于合成代谢n 渗透压降低n 减少脂肪乳剂副反应722021/7/27星期二 胰岛素胰岛素（1）标准全肠外营养液（）标准全肠外营养液（TPN）：）：含葡萄糖含葡萄糖210g/L；控制液体量的配方为；控制液体量的配方为250 g/L；肾功能不良者配方；肾功能不良者配方 为为280g/L。（2）估算初始胰岛素用量：）估算初始胰岛素用量：a血糖血糖150mg/dl（8.4mmol/L）时）时,需需10U250g葡萄糖。葡萄糖。b血糖血糖200 mg/dl（11.2mmol/L）时）时,需需20-25U250g葡萄糖。葡萄糖。c血糖血糖250mg/dl（14mmol/L）时）时,需需30-35U250g葡萄糖葡萄糖（3）按血糖和所用葡萄糖浓度给予。）按血糖和所用葡萄糖浓度给予。如营养是如营养是24小时匀速入，可用恒速泵推注胰岛素（小时匀速入，可用恒速泵推注胰岛素（1-4/小时），血小时），血 糖维持在糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为以下为宜，理想为6-10mmol/L。732021/7/27星期二举例（一）举例（一）患者赵丽平女65岁身高：160cm体重：70kg主因“胃癌”行胃大部切除术术后1天。T：370C、BP：125/70mmHg、HR：90次/分WBC：11.9X109/L、Hb：11g、ALB：28g/L选用方式TPN能量供给：25Kcal/kgX70=1750Kcal氮/热：1：150，氮量12g，糖/脂肪：3：2，糖/脂肪1110/74050%GS500X4=100030%脂肪乳250ml=7508.5%的乐凡命1000ml742021/7/27星期二举例（一）举例（一）30脂乳250ml750kcal50%GS500ml1000kcal5%GS500ml100kcal8.5%凡命1000ml12g15%KCl20ml10%NaCl50ml10%Ca10ml25%MgSO42ml格林福斯10ml安达美10ml水乐维他10ml维他利匹特10ml752021/7/27星期二 肠内营养肠内营养 (Enteral nutrtion(Enteral nutrtion，EN)EN)定义：定义：肠内或称经肠营养是经胃肠道用口服或管饲来提供可满足、超过或补充代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。762021/7/27星期二 粘膜屏障的组成粘膜屏障的组成n机械屏障机械屏障：细胞结构细胞结构 紧密连接紧密连接 绒毛完整性绒毛完整性n生物屏障生物屏障：肠道固有菌丛（肠道固有菌丛（probioticprobiotic原籍细菌）原籍细菌）n免疫屏障免疫屏障：SIgASIgA表皮细胞内淋巴表皮细胞内淋巴 肠壁肠后淋巴肠壁肠后淋巴n化学屏障化学屏障：消化液消化液酸碱度（胃酸）酸碱度（胃酸）胃蛋白酶胃蛋白酶772021/7/27星期二肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养有助于肠道细胞正常分泌IgA782021/7/27星期二胃的功能于术后1-2天恢复正常小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常1.Baskin WN.Advances in enteral nutrition techniquesJ.Am J Gastroenterdogy,1992,11(87):1547-15542.Schroeder D,et al,Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body,composition,muscle function and wound healingJ.JPEN,1991,15:376-383术后肠道功能恢复时间术后肠道功能恢复时间792021/7/27星期二肠道粘膜的营养肠道粘膜的营养n30%来自动脉血液供应n70%来自腔内营养物质-腔内营养n组织特异性营养因子-Gln&Diet fiber802021/7/27星期二肠内营养的重要作用l维持和改善肠粘膜屏障功能l促进肠蠕动功能的恢复l加速门静脉系统的血液循环l促进胃肠道激素的分泌l营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿,中国临床营养杂志2003;11(3):171-172.812021/7/27星期二EN后(能全力)：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀TPN后：结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，间质稀少 维护胃肠道功能维护胃肠道功能822021/7/27星期二术后早期肠内营养显著降低并发症发生率患者百分数REF:Frederick et al,Ann Surg 1992p 0.05p 9090需要量需要量是是胃肠道是否有功能胃肠道是否有功能肠外营养862021/7/27星期二营养支持开始的时间营养支持开始的时间早期营养？早期营养？应应应应 激激激激水电解质平衡水电解质平衡水电解质平衡水电解质平衡循环系统稳定循环系统稳定循环系统稳定循环系统稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定营养支持营养支持营养支持营养支持24 48h24 48h872021/7/27星期二肠内营养的实施肠内营养的实施 n途径：鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 空肠造瘘管 n 方法：缓慢、匀速，用输液泵控制输注速度。要避免一次大量推注营养液。室温较低时要将营养液适当加温。882021/7/27星期二肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类n整蛋白型整蛋白型：以整蛋白为主的制剂适用于胃肠道功能正常者，完全消化才能吸收n短肽型短肽型：以蛋白水解产物(或氨基酸)为主的制剂，适用于胃肠道消化、吸收功能不良者n氨基酸型氨基酸型：纯氨基酸配方 制剂的最终浓度为24%，可供能4.18kj(1kcal)/ml892021/7/27星期二 肠内营养制剂的种类肠内营养制剂的种类预消化型预消化型预消化型预消化型氨基酸型、短肽型氨基酸型、短肽型氨基酸型、短肽型氨基酸型、短肽型l l乳清蛋白水解产物，肽类，结乳清蛋白水解产物，肽类，结乳清蛋白水解产物，肽类，结乳清蛋白水解产物，肽类，结晶氨基酸。晶氨基酸。晶氨基酸。晶氨基酸。低聚糖，糊精，大豆油及中链低聚糖，糊精，大豆油及中链低聚糖，糊精，大豆油及中链低聚糖，糊精，大豆油及中链甘油三酯。甘油三酯。甘油三酯。甘油三酯。l l渗透压较高渗透压较高渗透压较高渗透压较高。l l适用于胃肠消化、吸收功能不适用于胃肠消化、吸收功能不适用于胃肠消化、吸收功能不适用于胃肠消化、吸收功能不良者。良者。良者。良者。整蛋白型整蛋白型整蛋白型整蛋白型w w酪蛋白，麦芽糖、糊精，玉米酪蛋白，麦芽糖、糊精，玉米酪蛋白，麦芽糖、糊精，玉米酪蛋白，麦芽糖、糊精，玉米油或大豆油。油或大豆油。油或大豆油。油或大豆油。w w渗透压较低渗透压较低渗透压较低渗透压较低。w w适用于胃肠功能正常者。适用于胃肠功能正常者。适用于胃肠功能正常者。适用于胃肠功能正常者。种类种类能量能量（kcal/ml）蛋白含量蛋白含量（g/100ml）糖：脂糖：脂特殊含量特殊含量适用症适用症瑞素瑞素10.556.5:3.5膳食纤维营养支持瑞能瑞能1.30.654.3:5.7免疫增强剂；抗氧化剂肿瘤瑞代瑞代0.90.55g6.2:3.870%缓释淀粉30%果糖糖尿病、应激高血糖902021/7/27星期二EN输注方法输注方法l原则：l1，首选连续泵输注法l2，低浓度、低剂量、低速度开始，逐渐增加至全量l浓度与剂量l（标准配方从0.3kcal/ml开始，25d达到标准浓度；第1d用量一般为总量的1/4，据患者耐受情况，24d加至全量；开始速度一般为2550ml/h，每1224h增加25ml/h，最大速度为125150ml/h；）l3，温度一般保持在37左右。912021/7/27星期二 管饲输入方式管饲输入方式分次投给：每天68次，每次200ml。间歇重力滴注：每天46次，每次250500ml，持续1224小时。连续输注：每天连续24小时均匀输注。922021/7/27星期二第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000时间（h）202020202020间隔（h）444444肠内营养作为唯一营养来源:如：2000kcal/日管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度)932021/7/27星期二鼻管造口管 胃经皮内窥镜引导下胃造口管(PEG）胃球囊造口管（G-Tube）肠经皮内窥镜引导下空肠造口管(PEJ)空肠造口管（Jejunokath）能全力输注系统输液泵942021/7/27星期二鼻空肠管的放置鼻空肠管的放置n内镜引导下内镜引导下nX X线引导下线引导下n手法盲插手法盲插n螺旋营养管螺旋营养管副作用：副作用：口咽部与上呼吸道感染口咽部与上呼吸道感染952021/7/27星期二保证无菌、不变质保证无菌、不变质逐渐加大浓度逐渐加大浓度控制速度控制速度加热器加热器962021/7/27星期二972021/7/27星期二 肠内营养输注方式比较肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者982021/7/27星期二肠内营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀992021/7/27星期二重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗l应激性高血糖应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素l高血糖的发病原因高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.288.37)103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见1002021/7/27星期二重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗l严格控制血糖的意义严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L1012021/7/27星期二强化胰岛素治疗中的注意事项l密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生l控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/dl营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并，并应避免低血糖发生应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见1022021/7/27星期二导致腹泻发生的因素l同服治疗药物同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群l营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降l膳食因素膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压l细菌污染细菌污染配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.1032021/7/27星期二如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌1042021/7/27星期二如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度24小时更换泵管及输注管+遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方1052021/7/27星期二导致腹胀、恶心、呕吐的因素l膳食的种类：高浓度、高脂含量l药物：麻醉剂l肠麻痹l胃无张力l其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后l输注溶液的浓度、温度及速度1062021/7/27星期二如何处理腹胀l根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注l降低浓度l冷液体加温l逐渐加量，使肠道有一定的适应过程1072021/7/27星期二举例（二）举例（二）张华 男 65岁 身高：170cm 体重：70kg 患者不小心摔伤头部，颞叶着地。当时无意识障碍，未重视。2小时后频繁呕吐、躁动不安，急送入院。查体:体温36.5，脉搏100次/min，呼吸26次/min，血压110/68mmHg。病人昏迷，双侧瞳孔散大，直径6mm，对光反射消失，颈强直，四肢出现运动障碍 头颅CT:右侧半球硬膜下高密度出血，中线左移。急诊行开颅减压术1082021/7/27星期二举例（二）举例（二）营养支持方式：肠内营养营养方式：鼻饲能量：70kgX25kcal/kg=1750kcal 制剂：整蛋白型:能全力、瑞素等(500kcal/瓶)输注方式：持续输注注意事项：浓度、速度、剂量 不足的能量可由肠外营养补充1092021/7/27星期二免疫营养临床应用免疫营养临床应用临床深入研究发现，重症病人的免疫功能紊乱是导致感染甚至死亡的重要原因，而常规营养支持并不能使其免疫功能恢复。1102021/7/27星期二 免疫营养指免疫药理作用的营养物质，含特定营养免疫营养指免疫药理作用的营养物质，含特定营养素，能防治营养缺乏，维持正常、适度的免疫反应，调素，能防治营养缺乏，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子产生和释放，减轻有害的炎症反应，维持肠控细胞因子产生和释放，减轻有害的炎症反应，维持肠屏障功能等，如谷氨酰胺（屏障功能等，如谷氨酰胺（GlnGln）、精氨酸（）、精氨酸（ArgArg）、）、-3FA3FA（或鱼油）、核苷和核苷酸。（或鱼油）、核苷和核苷酸。免疫营养临床应用免疫营养临床应用1112021/7/27星期二 为高效能量物质，每克分子为高效能量物质，每克分子GlnGln完全氧化产生完全氧化产生3030克克分子分子ATP,ATP,肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞）的主要能源物质。参与抗氧化成纤维细胞、巨噬细胞）的主要能源物质。参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。剂谷胱甘肽的合成。缺乏缺乏GinGin可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位等。骨骼肌中缺乏及细菌移位等。骨骼肌中缺乏GinGin