癌痛治疗的误区及规范解读.ppt

1 1癌痛治疗的误区及规范解读 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望2 2让癌症患者无疼痛让癌症患者无疼痛癌症患者的权利医务人员的责任全社会的人道主义义务3 3癌性疼痛的治疗状况距离这一目标的实现还有较大的差距距离这一目标的实现还有较大的差距临床医生的重视程度和规范化疼痛处理的知识掌握病人对阿片类药物的观念麻药渠道和价格政策的影响4 4误区一：使用非阿片类药更安全对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加。性也随之增加。对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全，长期用药无肝、肾等器官毒性作用。片药更安全，长期用药无肝、肾等器官毒性作用。对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛5 5误区二：疼痛剧烈时才用止痛药长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛。紊乱，发展为难治性疼痛。及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低。药强度和剂量也最低。6 6误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量：止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量：1 1、止痛治疗的最低要求是、止痛治疗的最低要求是无痛睡眠。无痛睡眠。2 2、止痛治疗更高要求是：让病人达到、止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无无痛休息和无痛活动痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的。，以真正实现改善病人生活质量的目的。7 7误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。暂时性或可耐受的。阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失。最初几天，数日后症状多自行消失。对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生。减轻或避免发生。8 8误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药度冷丁止痛作用只有吗啡的度冷丁止痛作用只有吗啡的1/101/10。其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长（其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长（1313-14h-14h，为为杜冷丁的杜冷丁的4 4倍），且有潜在神经毒性及肾毒性。倍），且有潜在神经毒性及肾毒性。口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性、长期治疗。于癌痛等慢性、长期治疗。易产生耐药性。易产生耐药性。WHOWHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物。已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物。9 9度冷丁用于慢性癌痛会产生较严度冷丁用于慢性癌痛会产生较严重不良反应重不良反应1010误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大。阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大。阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果。可通过增加剂量提高止痛效果。对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解。最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解。1111误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾 癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小。成瘾（精神依赖性）的危险性极小。1212误区八：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药。止痛药。吗啡日用量在吗啡日用量在30-6030-60mgmg时，突然停药一般不会发生意外。时，突然停药一般不会发生意外。长期大剂量用药，应逐渐减量停药。长期大剂量用药，应逐渐减量停药。在最初两天内减量在最初两天内减量25%-50%25%-50%，继后，继后2 2天减量天减量25%25%，直至日，直至日用量减至用量减至30-6030-60mgmg时停药。时停药。减量时，观察病人的疼痛情况，如果疼痛评分减量时，观察病人的疼痛情况，如果疼痛评分3-43-4，或，或有戒断症状时，应缓慢减量。有戒断症状时，应缓慢减量。1313癌痛规范化解读 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。晚期癌症患者的疼痛发生率约为的生活质量。晚期癌症患者的疼痛发生率约为6060-80-80，其中其中1/31/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛如果得不到缓解，的患者为重度疼痛。癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。为进一步规范动、自理能力、交往能力及整体生活质量。为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，疗质量和医疗安全，20112011年卫生部制定本规范。年卫生部制定本规范。1414一、规范化疼痛处理的目标消除疼痛消除疼痛控制躯体症状控制躯体症状(药物不良反应药物不良反应)将心理负担降至最低将心理负担降至最低最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量让癌痛患者生命与生活质量并存！1515二、癌痛评估原则癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、常规、量化、全面、动态动态”评估的原则评估的原则 1616三、快速判断疼痛强度如果疼痛使患者睡眠受到影响即为如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛中度疼痛如果疼痛使患者无法睡眠则如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛为重度疼痛 1717四、癌痛治疗治疗原则 癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。提高患者生活质量。1818五、癌痛的治疗方法五、癌痛的治疗方法 病因治疗。病因治疗。药物止痛治疗。药物止痛治疗。非药物治疗。非药物治疗。1919六、药物选择与使用方法六、药物选择与使用方法 应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生反应发生 。2020七、阿片类药物七、阿片类药物 是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。射用药，必要时可自控镇痛给药。21211、阿片类药物特点癌痛治疗基础用药癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显首选口服（无创）途径给药首选口服（无创）途径给药22222、阿片类镇痛药物对不同类型疼痛的疗效镇痛作用强：躯体痛和内脏痛镇痛作用中：骨疼痛镇痛作用相对差：神经病理性疼痛23233、常用吗啡类药物制剂吗啡控释片羟考酮控释片芬太尼贴剂2424八、无创给药八、无创给药(口服给药)的优势是主要的、首选无创给药途径是主要的、首选无创给药途径,尽可能避免创尽可能避免创伤性给药途径伤性给药途径,以便于病人长期服用以便于病人长期服用简单、易于接受简单、易于接受稳定的血药浓度稳定的血药浓度与肌肉注射同样有效与肌肉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药2525九、强调个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量。类药物并没有标准用量。凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。最佳剂量。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。考虑联合用药可能。2626长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛。紊乱，发展为难治性疼痛。及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低。药强度和剂量也最低。2727十、强调注意具体细节十、强调注意具体细节对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况。度和机体反应情况。注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。掌握滴定原则，尽早完成滴定，使疼痛评分掌握滴定原则，尽早完成滴定，使疼痛评分3 3分。分。2828滴定原则滴定原则阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg5-15mg，Q4hQ4h；用药后疼痛不缓解或缓；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于解不满意，应于1 1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量密切观察疼痛程小时后根据疼痛程度给予滴定剂量密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天所需药物剂量：次日度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天所需药物剂量：次日总固定量总固定量=前前2424小时总固定量小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分所得次日总固定量分6 6次口服，次日滴定量为前次口服，次日滴定量为前2424小时总固定量的小时总固定量的1010-20%-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-30-3分。分。2929 剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度710 50%100%46 25%50 23 25 3030总总 结结阿片类镇痛药长期以来存在争议，今天有效性勿庸置疑阿片类镇痛药长期以来存在争议，今天有效性勿庸置疑首选口服缓释剂药物首选口服缓释剂药物尽早采用阿片类缓释剂口服药，不要在二阶梯纠缠浪费时间尽早采用阿片类缓释剂口服药，不要在二阶梯纠缠浪费时间掌握掌握3.3.33.3.3原则：原则：3 3天内滴定结束；天内滴定结束；24h24h爆发痛爆发痛3 3次；疼痛评分次；疼痛评分3 3分分阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大。阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大。阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果。痛效果。对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解。治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解。对患者及家属宣教，消除对麻醉药恐惧心理，取得理解和配合至关重要对患者及家属宣教，消除对麻醉药恐惧心理，取得理解和配合至关重要 。3131癌痛：一个沉重的话题让癌症患者无疼痛：一个急迫的目标阿片类控缓释制剂：一个可靠止痛的有力武器3232癌痛癌痛社会支持社会支持企业企业媒体媒体神经、精神、神经、精神、中医、康复、中医、康复、心理学心理学麻醉学麻醉学肿瘤学肿瘤学药品供应药品供应及管理及管理癌麻醉学麻醉学神经、精神、神经、精神、中医、康复、中医、康复、心理学心理学肿瘤学肿瘤学药品供应药品供应及管理及管理社会支持社会支持企业企业媒体媒体3333谢 谢！