医学专题—急性呼吸-窘迫综合征13518.ppt

第六节第六节 急性呼吸急性呼吸(hx)(hx)窘迫综合征窘迫综合征 第十三章第十三章 呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)第一页，共二十三页。主要主要(zhyo)内容内容概述概述 1临床特点临床特点 2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3治疗治疗 4第二页，共二十三页。概概 述述（1 1）v急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome,acute respiration distress syndrome,ARDSARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等 非心源性疾病非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成造成弥漫性肺间质弥漫性肺间质及及肺泡水肿肺泡水肿(shuzhng)，导致的，导致的急性低氧性急性低氧性呼吸呼吸功能不全或衰竭。功能不全或衰竭。v临床表现为临床表现为进行性低氧血症进行性低氧血症和和呼吸窘迫呼吸窘迫v肺部影像学表现为肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变非均一性的渗出性病变第三页，共二十三页。n第一次世界大战第一次世界大战 Pasteur Pasteur 创伤创伤(chungshng)(chungshng)相关大片肺不相关大片肺不张张n第二次世界大战第二次世界大战 Brewer Brewer 创伤性湿肺创伤性湿肺 19641964年年 Ashbaugh Ashbaugh 成人成人(chng rn)(chng rn)呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征 （Adult Respiratory Distress SyndromAdult Respiratory Distress Syndrom）19941994年年 欧美欧美ARDSARDS会议会议 急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫(jingp)(jingp)综合征综合征（ARDSARDS）并非仅发生于成人，）并非仅发生于成人，儿童也可发生，儿童也可发生，“A A”由由“AdultAdult”改为改为“AcuteAcute”急性肺损伤急性肺损伤 Acute Lung Injury（ALI）是是 ARDS ARDS的早期阶段的早期阶段强调包括从轻到重的，较宽广的连续的病理生理过程强调包括从轻到重的，较宽广的连续的病理生理过程 第四页，共二十三页。ALI/ARDSALI/ARDS发病危险发病危险发病危险发病危险(wixin)(wixin)因素因素因素因素直接因素直接因素直接因素直接因素间接因素间接因素间接因素间接因素严重肺部感染严重肺部感染严重肺部感染严重肺部感染败血症，脓毒症败血症，脓毒症败血症，脓毒症败血症，脓毒症误吸误吸误吸误吸严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤淹溺淹溺淹溺淹溺休克休克休克休克肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤大量输血（输液）大量输血（输液）大量输血（输液）大量输血（输液）吸入有毒气体吸入有毒气体吸入有毒气体吸入有毒气体重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎氧中毒氧中毒氧中毒氧中毒药物过量药物过量药物过量药物过量脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞体外循环体外循环体外循环体外循环肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤 第五页，共二十三页。ARDS 水肿(shuzhng)Text肺损伤(snshng)主要病理特征主要病理特征 1.肺广泛肺广泛(gungfn)充血水肿充血水肿 2.肺泡内透明膜形成肺泡内透明膜形成直接损伤直接损伤+间接间接炎症反应炎症反应肺毛细血管内皮细胞肺毛细血管内皮细胞+肺泡肺泡上皮细胞损伤上皮细胞损伤血管通透性增加血管通透性增加肺泡渗出富含蛋白质的液肺泡渗出富含蛋白质的液体体 肺水肿肺水肿 透明膜形成透明膜形成 呼吸窘迫呼吸窘迫第六页，共二十三页。概概 述述（2 2）ALIALI急性肺损伤急性肺损伤ALI（acute lung injury）ARDS早期阶段早期阶段(jidun)与与ARDS有程度上的区别有程度上的区别感染感染高危因素高危因素主要死因主要死因病理生理肺泡上皮和肺毛肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透细血管内皮通透性增加性增加非心源性肺水肿非心源性肺水肿第七页，共二十三页。临床临床(ln chun)特点特点v（一）临床表现（一）临床表现 1 1早期为原发病的临床表现早期为原发病的临床表现 2 2主要表现主要表现 （1 1）急性起病，在直接或间接肺损伤后）急性起病，在直接或间接肺损伤后121248 h 48 h 小时内发病小时内发病 （2 2）常规吸氧后）常规吸氧后低氧血症难以纠正低氧血症难以纠正 （3 3）肺部体征）肺部体征无特异性无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低 （4 4）早期病变以间质性为主，）早期病变以间质性为主，X X 线胸片常线胸片常无明显改变无明显改变。病情进展后，可出现。病情进展后，可出现肺内实变肺内实变 （5 5）无心功能）无心功能(gngnng)(gngnng)不全证据不全证据第八页，共二十三页。（一）X线胸片双肺野普遍密度双肺野普遍密度(md)增高，增高，透亮度减低，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，肺纹理增多、增粗，呈弥漫性肺浸润影呈弥漫性肺浸润影“磨玻璃磨玻璃(b l)(b l)样改变样改变”、“白肺白肺”第九页，共二十三页。（二）（二）CT改变改变(gibin)斑片状浸润阴影、呈磨玻璃样密度及实变密度多分布在肺野外围部，呈现“重力依赖(yli)现象”第十页，共二十三页。（三）肺活检（三）肺活检(hu jin)和支气管肺泡灌洗和支气管肺泡灌洗CT引导下肺活检引导下肺活检(hu jin)技术技术 第十一页，共二十三页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)(1)(1)存在诱因存在诱因 急性进行性呼吸急性进行性呼吸(hx)(hx)窘迫窘迫 氧合指数氧合指数(zhsh)(PaO2/FiO2)200(ARDS)肺动脉楔压肺动脉楔压18mmHg X线胸片线胸片显示双肺均有斑片状阴影显示双肺均有斑片状阴影 PaO2/FiO2300且满足且满足上述其他标准上述其他标准,可诊断可诊断ALI19941994年欧美联席年欧美联席会议提出的诊断会议提出的诊断标准标准吸氧浓度吸氧浓度动脉血氧分压动脉血氧分压第十二页，共二十三页。ARDSARDS与心源性肺水肿鉴别与心源性肺水肿鉴别(jinbi)(jinbi)要点要点心源性肺水肿急性呼吸窘迫综合征基础疾病引起左心衰竭的疾病严重创伤、感染等原发疾病病理基础压力性肺水肿渗透性肺水肿、多见透明膜呼吸功能影响较轻很重，极度呼吸困难，窘迫发病急剧，不能平卧与体位关系不大咳痰粉红色泡沫样痰早期可无痰、晚期可有血水样痰体征双肺大量湿罗音、肺底部湿罗音广泛、高调爆裂音X线胸片双肺门蝶翼样阴影发病24h后全肺呈磨玻璃样“白肺”血气改变多为轻度低氧血症，吸氧明显改善进行性低氧血症，高FiO2，亦难纠正治疗反应强心、利尿、血管扩张剂反应好反应差肺毛细血管楔压升高正常或降低预后较好差第十三页，共二十三页。治治 疗疗 机械通气机械通气(tng q)支持支持氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能(gngnng)支持和营养支持支持和营养支持合理合理(hl)的补的补液液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗第十四页，共二十三页。第十五页，共二十三页。ARDSARDS的治疗的治疗的治疗的治疗:(1)(1)(1)(1)目前尚目前尚目前尚目前尚无特效治疗方法无特效治疗方法无特效治疗方法无特效治疗方法，以对症和，以对症和，以对症和，以对症和支持支持支持支持(zhch)(zhch)(zhch)(zhch)治疗治疗治疗治疗为主为主为主为主;(2)(2)(2)(2)积极积极积极积极治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病；(3)(3)(3)(3)改善肺氧合功能，纠正缺氧；改善肺氧合功能，纠正缺氧；改善肺氧合功能，纠正缺氧；改善肺氧合功能，纠正缺氧；(4)(4)(4)(4)生命支持、保护器官功能并防止并发症的发生生命支持、保护器官功能并防止并发症的发生生命支持、保护器官功能并防止并发症的发生生命支持、保护器官功能并防止并发症的发生;近年来由于辅助支持治疗手段的进步，近年来由于辅助支持治疗手段的进步，近年来由于辅助支持治疗手段的进步，近年来由于辅助支持治疗手段的进步，ARDSARDSARDSARDS患者的生存率有了显患者的生存率有了显患者的生存率有了显患者的生存率有了显著的改善。著的改善。著的改善。著的改善。第十六页，共二十三页。1.1.1.1.机械通气机械通气机械通气机械通气 机械通气是改善机械通气是改善机械通气是改善机械通气是改善ARDSARDS通气，纠正低氧血症的重要手段。通气，纠正低氧血症的重要手段。通气，纠正低氧血症的重要手段。通气，纠正低氧血症的重要手段。患者一旦诊断患者一旦诊断患者一旦诊断患者一旦诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)为为为为ARDSARDS，应尽早进行机械通气呼吸支持。，应尽早进行机械通气呼吸支持。，应尽早进行机械通气呼吸支持。，应尽早进行机械通气呼吸支持。第十七页，共二十三页。A.A.A.A.无创性通气无创性通气无创性通气无创性通气(tng q)(tng q)(tng q)(tng q):轻度轻度轻度轻度或者或者或者或者早期早期早期早期ARDSARDSARDSARDS患者如神志清楚，患者如神志清楚，患者如神志清楚，患者如神志清楚，能主动配合，气道分泌物不多，血流能主动配合，气道分泌物不多，血流能主动配合，气道分泌物不多，血流能主动配合，气道分泌物不多，血流 动力学稳定者可试用无创性通气动力学稳定者可试用无创性通气动力学稳定者可试用无创性通气动力学稳定者可试用无创性通气;B.B.B.B.气管插管或者切开气管插管或者切开气管插管或者切开气管插管或者切开:严重缺氧或者气体交换情况严重缺氧或者气体交换情况严重缺氧或者气体交换情况严重缺氧或者气体交换情况无改善无改善无改善无改善，神志状况显示神志状况显示神志状况显示神志状况显示恶化趋势恶化趋势恶化趋势恶化趋势即应即应即应即应及早选择及早选择及早选择及早选择第十八页，共二十三页。呼气末气道正压呼气末气道正压呼气末气道正压呼气末气道正压（PEEPPEEP）(1)(1)(1)(1)可以使呼气末肺容量增加，并维持小气道和肺泡可以使呼气末肺容量增加，并维持小气道和肺泡可以使呼气末肺容量增加，并维持小气道和肺泡可以使呼气末肺容量增加，并维持小气道和肺泡 的开放状态，增加功能残气量，改善氧合；的开放状态，增加功能残气量，改善氧合；的开放状态，增加功能残气量，改善氧合；的开放状态，增加功能残气量，改善氧合；(2)(2)(2)(2)增加肺间质静水压，有利于血管外肺水回到血管增加肺间质静水压，有利于血管外肺水回到血管增加肺间质静水压，有利于血管外肺水回到血管增加肺间质静水压，有利于血管外肺水回到血管 腔，从而改善肺间质和肺泡水肿；腔，从而改善肺间质和肺泡水肿；腔，从而改善肺间质和肺泡水肿；腔，从而改善肺间质和肺泡水肿；(3)(3)(3)(3)同时增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改善同时增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改善同时增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改善同时增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改善 通气通气通气通气/血流比例失调血流比例失调血流比例失调血流比例失调(b l sh dio)(b l sh dio)(b l sh dio)(b l sh dio)，降低肺内动静脉分流。，降低肺内动静脉分流。，降低肺内动静脉分流。，降低肺内动静脉分流。第十九页，共二十三页。*应用应用应用应用PEEPPEEP应首先保证有效循环血容量足够，应首先保证有效循环血容量足够，应首先保证有效循环血容量足够，应首先保证有效循环血容量足够，以免因胸内正压增加而降低心排血量，而减以免因胸内正压增加而降低心排血量，而减以免因胸内正压增加而降低心排血量，而减以免因胸内正压增加而降低心排血量，而减 少实际的组织氧运输少实际的组织氧运输少实际的组织氧运输少实际的组织氧运输;*PEEPPEEP先从先从先从先从低水平低水平低水平低水平3 35cmH5cmH2 2OO开始开始开始开始,逐渐增加，逐渐增加，逐渐增加，逐渐增加，直到直到直到直到(zhdo)(zhdo)(zhdo)(zhdo)PaOPaO2 260mmHg60mmHg，SaOSaO2290%90%时的时的时的时的PEEPPEEP水平，一般不宜超过水平，一般不宜超过水平，一般不宜超过水平，一般不宜超过15cmH15cmH2 2OO。第二十页，共二十三页。2.2.维持适当液体平衡，改善血流动力学维持适当液体平衡，改善血流动力学维持适当液体平衡，改善血流动力学维持适当液体平衡，改善血流动力学(1)(1)每天液量每天液量每天液量每天液量2000ml,2000ml,出入液体量出入液体量出入液体量出入液体量轻度负平衡轻度负平衡轻度负平衡轻度负平衡（每天（每天（每天（每天-500ml-500ml1000m1000ml l左右左右左右左右););(2)(2)应仔细观察病人循环和血压应仔细观察病人循环和血压应仔细观察病人循环和血压应仔细观察病人循环和血压(xuy)(xuy)、尿量、尿量、尿量、尿量、动脉血、动脉血、动脉血、动脉血pHpH及精神状态来评估补液量；及精神状态来评估补液量；及精神状态来评估补液量；及精神状态来评估补液量；(3)(3)漂浮导管监测漂浮导管监测漂浮导管监测漂浮导管监测PCWPPCWP，维持，维持，维持，维持PCWPPCWP在在在在141416cmH16cmH2 2O;O;(4)(4)胶体液的补充一般仅限于有低白蛋白血症者胶体液的补充一般仅限于有低白蛋白血症者胶体液的补充一般仅限于有低白蛋白血症者胶体液的补充一般仅限于有低白蛋白血症者第二十一页，共二十三页。糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素和其他抗炎药物和其他抗炎药物和其他抗炎药物和其他抗炎药物(1)(1)糖皮质激素不能改善糖皮质激素不能改善糖皮质激素不能改善糖皮质激素不能改善(gishn)(gishn)ARDSARDS预后预后预后预后,反增加感染反增加感染反增加感染反增加感染,ARDSARDS应用激素仍无一致意见应用激素仍无一致意见应用激素仍无一致意见应用激素仍无一致意见;(2)ARDS(2)ARDS纤维化期可足量和短疗程使用，纤维化期可足量和短疗程使用，纤维化期可足量和短疗程使用，纤维化期可足量和短疗程使用，如氢考如氢考如氢考如氢考300300400mg/d400mg/d，或地米，或地米，或地米，或地米202040mg/d40mg/d，用，用，用，用2 23 3天天天天;(3)ARDS(3)ARDS晚期出现肺组织增生，机化和纤维化晚期出现肺组织增生，机化和纤维化晚期出现肺组织增生，机化和纤维化晚期出现肺组织增生，机化和纤维化,使用激素使用激素使用激素使用激素有助于减轻肺纤维化，但仍待进一步证实。有助于减轻肺纤维化，但仍待进一步证实。有助于减轻肺纤维化，但仍待进一步证实。有助于减轻肺纤维化，但仍待进一步证实。第二十二页，共二十三页。内容(nirng)总结第六节 急性呼吸 窘迫综合征。诊断与鉴别诊断。儿童也可发生，“A”由“Adult”改为“Acute”。（1）急性起病，在直接或间接肺损伤后1248 h 小时内发病。“磨玻璃样改变”、“白肺”。诊断与鉴别诊断(1)。支持和营养支持。(1)目前尚无特效治疗方法，以对症(du zhng)和支持治疗为主。机械通气是改善ARDS通气，纠正低氧血症的重要手段。(2)增加肺间质静水压，有利于血管外肺水回到血管第二十三页，共二十三页。