室性心律失常的诊治进展课件.pptx
室性心律失常与心脏性猝死uu心脏性猝死是世界性难题；心脏性猝死是世界性难题；uu据据AHAAHA统统计计，心心脏脏性性猝猝死死约约占占心心脏脏疾疾病病死死亡亡的的一一半半和和总总死死亡亡率率的的七七分分之之一一。其其中中，6060以以上上的的猝猝死死发发生生于于院院外外室室性性心心律律失失常常是是引引起起心心脏脏性性猝猝死死的的主主要要原原因因之之一。一。uu据据统统计计我我国国每每年年约约有有5454万万人人发发生生心心脏脏性性猝猝死死。有有临临床床研研究究发发现现，6262的的心心脏脏性性猝猝死死由由室室性性心心动动过过速速引引起起，1313为为尖尖端端扭转性室速，还有扭转性室速，还有8 8为原发性室速。为原发性室速。第1页/共32页第2页/共32页室性心律失常的分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心律失常，一般为室一般为室性早搏或短阵室性心动过速性早搏或短阵室性心动过速.潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。室颤动。第3页/共32页室性心律失常的分类根据临床症状来分类根据临床症状来分类 稳定稳定 血液动力学不稳定血液动力学不稳定根据心电图来分类根据心电图来分类 室性早博（偶发、频发或单源、多源）室性早博（偶发、频发或单源、多源）非持续性室速（单形性、多形性）非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速束支折返性心动过速 双向性室速双向性室速 尖端扭转型室速尖端扭转型室速(TDP)(TDP)室扑室扑 室颤室颤第4页/共32页室性心律失常的诊断Vereckei AVR单导联诊断VT第5页/共32页第6页/共32页第7页/共32页第8页/共32页第9页/共32页室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层有猝死家族史，有冠心病心肌梗死、心功能不全及遗传心律失常病史患者易患SCD近年发现左室射血分数、T 波电交替和QRS的宽度预测SCD的价值更大。第10页/共32页室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 药物治疗药物治疗-抗心律失常药物抗心律失常药物-非抗心律失常药物非抗心律失常药物非药物治疗非药物治疗 -植入型心律转复除颤器（植入型心律转复除颤器（ICD)ICD)-消融消融 -外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗 -基因治疗？基因治疗？第11页/共32页抗心律失常药物抗心律失常药物Vaughan Williams分类法分类法类别机制药物阻断钠通道（向内）利多卡因、心律平阻断b受体倍他乐克阻断钾通道（向外）胺碘酮、索他洛尔阻断钙通道（向内）异搏定局限性：局限性：Vaughan Williams分类方法的资料来源于单细胞微电极记录、全细胞的电压钳制和分类方法的资料来源于单细胞微电极记录、全细胞的电压钳制和膜片钳，较简单的显示了这些药物在正常组织中如何调节离子通道的传导性的。相对于体内膜片钳，较简单的显示了这些药物在正常组织中如何调节离子通道的传导性的。相对于体内的电生理作用来说，所能够提供的信息是贫乏的。的电生理作用来说，所能够提供的信息是贫乏的。抗心律失常药物抗心律失常药物(AAD)第12页/共32页CASTCAST试验试验影响与评价：影响与评价：（1 1）CASTCAST试验的意外结果震惊中外，是心试验的意外结果震惊中外，是心脏病学史的里程碑，也是心律失常药物治脏病学史的里程碑，也是心律失常药物治疗领域安全性研究最重要的事件之一。疗领域安全性研究最重要的事件之一。（2 2）药物增加死亡率的机制至今不清，可）药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性能与负性 肌力、致命性心律失常有关肌力、致命性心律失常有关（3 3）美国）美国FDAFDA规定：规定：I I类药物不能用于心梗类药物不能用于心梗后无症状的室性心律失常患者，仅限于治后无症状的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常疗威胁生命的恶性室性心律失常 抗心律失常药物，尤其是抗心律失常药物，尤其是I I类药物临类药物临床应用的安全性受到了质疑与挑战。床应用的安全性受到了质疑与挑战。类抗心律失常药物受到质疑类抗心律失常药物受到质疑类抗心律失常药物受到质疑类抗心律失常药物受到质疑AAD转折点-CASTCAST试验试验第13页/共32页 CASTCASTCASTCAST试验后的几项药物试验结果相似试验后的几项药物试验结果相似试验后的几项药物试验结果相似试验后的几项药物试验结果相似 IMPACTIMPACTIMPACTIMPACT试验：美西律治疗心梗病人心试验：美西律治疗心梗病人心试验：美西律治疗心梗病人心试验：美西律治疗心梗病人心律失常时，随访律失常时，随访律失常时，随访律失常时，随访12121212个月中死亡率个月中死亡率个月中死亡率个月中死亡率7.6%7.6%7.6%7.6%，明显高于安慰剂组（，明显高于安慰剂组（，明显高于安慰剂组（，明显高于安慰剂组（4.8%4.8%4.8%4.8%）。）。）。）。提示：提示：提示：提示：1.1.1.1.评价抗心律失常药物的疗效不仅评价抗心律失常药物的疗效不仅评价抗心律失常药物的疗效不仅评价抗心律失常药物的疗效不仅要看要看要看要看 急性短期疗效，还要重视远期预急性短期疗效，还要重视远期预急性短期疗效，还要重视远期预急性短期疗效，还要重视远期预后后后后 （死亡率等）。（死亡率等）。（死亡率等）。（死亡率等）。种类多种类多时间长时间长经验多经验多 2.2.2.2.药物治疗的天平似乎向药物治疗的天平似乎向药物治疗的天平似乎向药物治疗的天平似乎向类抗心律类抗心律类抗心律类抗心律 失常药物倾斜失常药物倾斜失常药物倾斜失常药物倾斜IIIIII类类I类种类少种类少时间短时间短经验少经验少质疑！类抗心律失常药物受到质疑类抗心律失常药物受到质疑类抗心律失常药物受到质疑类抗心律失常药物受到质疑抗心律失常的药物治疗抗心律失常的药物治疗第14页/共32页第一代：溴苄胺：最经典的复极抑制剂，第一代：溴苄胺：最经典的复极抑制剂，第一代：溴苄胺：最经典的复极抑制剂，第一代：溴苄胺：最经典的复极抑制剂，称为室颤的化学除颤药物，急性称为室颤的化学除颤药物，急性称为室颤的化学除颤药物，急性称为室颤的化学除颤药物，急性 短期应用。短期应用。短期应用。短期应用。第二代：胺碘酮、索他洛尔：第二代：胺碘酮、索他洛尔：第二代：胺碘酮、索他洛尔：第二代：胺碘酮、索他洛尔：应用较早、广泛应用较早、广泛应用较早、广泛应用较早、广泛第三代：多菲利特、伊布利特（阻滞第三代：多菲利特、伊布利特（阻滞第三代：多菲利特、伊布利特（阻滞第三代：多菲利特、伊布利特（阻滞I I I IKrKrKrKr）第四代：阿米利特第四代：阿米利特第四代：阿米利特第四代：阿米利特 阻滞阻滞阻滞阻滞I I I IKrKrKrKr、I I I IKsKsKsKs，兼有阻滞兼有阻滞兼有阻滞兼有阻滞I I I INaNaNaNa、I I I ICaCaCaCa作作作作用用用用IIIIIIIIIIII类抗心律失常药物的分类类抗心律失常药物的分类类抗心律失常药物的分类类抗心律失常药物的分类1.1.按研发时间分类按研发时间分类类类AAD第15页/共32页AAD治疗室性心律失常的困惑及挑战uu治疗效果不满意；治疗效果不满意；uu不能根治室性心律失常；不能根治室性心律失常；uu长期应用多数有明显的心脏和长期应用多数有明显的心脏和/或心脏外副作用；或心脏外副作用；uu对于遗传性室性心律失常，多数药物治疗常常无效或效果不好；对于遗传性室性心律失常，多数药物治疗常常无效或效果不好；uu 受体阻滞剂能够减少受体阻滞剂能够减少LQTLQT综合征和儿茶酚胺敏感性多形性综合征和儿茶酚胺敏感性多形性VTVT室性心律失常的发生和猝死，但仍室性心律失常的发生和猝死，但仍有有8-108-10的猝死率；的猝死率；uuATHENAATHENA研究提示决奈达隆对于轻度心功能不全患者是安全的，但对于室性心律失常的治疗研研究提示决奈达隆对于轻度心功能不全患者是安全的，但对于室性心律失常的治疗研究还缺乏循证医学依据；究还缺乏循证医学依据；uu新的抗心律失常药物如新的抗心律失常药物如AzimilideAzimilide和和VernakalanVernakalan等，并未显示出治疗室性心律失常的优越性。等，并未显示出治疗室性心律失常的优越性。第16页/共32页并不是所有的心律失常都要治疗：并不是所有的心律失常都要治疗：-只有危及生命的心律失常要治疗；只有危及生命的心律失常要治疗；药物的利弊两面性：药物的利弊两面性：-只有那些从治疗中获益者才接受治疗；只有那些从治疗中获益者才接受治疗；上游治疗的重要性（病因治疗）：上游治疗的重要性（病因治疗）：-心律失常在没有发生心律失常之前，就准备心律失常治疗；心律失常在没有发生心律失常之前，就准备心律失常治疗；如在如在 CHF A CHF A、B B阶段就开阶段就开 始作始作HFHF治疗类似治疗类似从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗：从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗：-跳出跳出AADAAD治疗圈子。治疗圈子。AAD理念的变迁理念的变迁第17页/共32页非抗心律失常药物非抗心律失常药物uu他汀：他汀：Wanahita N1 Wanahita N1等对荟萃分析等对荟萃分析150953150953个病例发现他汀治疗能减少冠心病或非缺血个病例发现他汀治疗能减少冠心病或非缺血性心性心 肌病肌病3131的的VT/VFVT/VF发生率。发生率。uuACEI:ACEI:AIRE AIRE试验：试验：Ramipril Ramipril 治疗近期治疗近期MIMI，1515个月猝死比对照组降低个月猝死比对照组降低3030；TRACE TRACE试验：试验：TrandoprilTrandopril治疗治疗AMIAMI者者24-5024-50个月，个月，SCDSCD比对照组降低比对照组降低2424；HOPE HOPE试验试验 ：RamiprilRamipril治疗治疗心血管心血管病病5 5年，心脏骤停减少年，心脏骤停减少3737。uuARBARB：ELITE ELITE试验试验LosartanLosartan与与CaptoprilCaptopril比较比较NYHA NYHA-级，级，EF40EF40，4848周，猝死相周，猝死相对危险对危险 ARB ARB组降低组降低 3636。uu醛固酮受体阻滞剂：醛固酮受体阻滞剂：RELES RELES试验试验NYHA NYHA-级，级，LVEF35%LVEF35%，安体舒通，安体舒通(25mg/d)(25mg/d)与对照组比较，与对照组比较，SCDSCD发生发生 降低降低 2929。可能机制：可能机制：他汀、他汀、他汀、他汀、ACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB、醛固酮受体阻滞剂等治疗效应可能与延缓心肌重构，改善心功能、醛固酮受体阻滞剂等治疗效应可能与延缓心肌重构，改善心功能、醛固酮受体阻滞剂等治疗效应可能与延缓心肌重构，改善心功能、醛固酮受体阻滞剂等治疗效应可能与延缓心肌重构，改善心功能、干预干预干预干预 原发病，拮抗交感神经功能或活性，降低心律失常、猝死率。原发病，拮抗交感神经功能或活性，降低心律失常、猝死率。原发病，拮抗交感神经功能或活性，降低心律失常、猝死率。原发病，拮抗交感神经功能或活性，降低心律失常、猝死率。第18页/共32页射频消融治疗射频消融治疗 uu射频消融术是室性心律失常的最射频消融术是室性心律失常的最具前景的治疗手段，成功率高且具前景的治疗手段，成功率高且安全，可部分替代抗心律失常药安全，可部分替代抗心律失常药物，避免药物所致的不良反应；物，避免药物所致的不良反应；uu室性心律失常的消融可在普通标室性心律失常的消融可在普通标测及三维标测下进行；测及三维标测下进行；uu特特发性持续性室速、反复短阵室发性持续性室速、反复短阵室速（速（RMVTRMVT）、症状性频发室性）、症状性频发室性早早搏射频搏射频消融作为临床首选治疗消融作为临床首选治疗已成共识已成共识普通透视下第19页/共32页室性心律失常的基质室性心律失常的基质室性心律失常的基质室性心律失常的基质：uu局灶起源局灶起源局灶起源局灶起源 微折返、触发、自律性等微折返、触发、自律性等微折返、触发、自律性等微折返、触发、自律性等uu大折返大折返大折返大折返 特殊的结构部位（束支、假腱索等）特殊的结构部位（束支、假腱索等）特殊的结构部位（束支、假腱索等）特殊的结构部位（束支、假腱索等）瘢痕相关因素（心梗后、术后、心肌病等）瘢痕相关因素（心梗后、术后、心肌病等）瘢痕相关因素（心梗后、术后、心肌病等）瘢痕相关因素（心梗后、术后、心肌病等）三维基质标测射频消融治疗射频消融治疗 第20页/共32页特殊室性心律失常的消融特殊室性心律失常的消融uu器质性心脏病合并室速：器质性心脏病合并室速：三维标测系统指导下的基质标测和线性消融已是导管消融的主三维标测系统指导下的基质标测和线性消融已是导管消融的主流。在流。在 大的医疗中心器质性室速近期成功率达到大的医疗中心器质性室速近期成功率达到9090，但随访中，但随访中10105050的的 患者复发。患者复发。导管消融可减少器质性心脏病室速发生率，住院率减少，但仍导管消融可减少器质性心脏病室速发生率，住院率减少，但仍有一定有一定 的复发率，消融成功组的死亡率并没发现明显改善。的复发率，消融成功组的死亡率并没发现明显改善。uu特发性室颤的消融：特发性室颤的消融：Knecht Knecht等对特发性室颤患者进行消融并进行了长达等对特发性室颤患者进行消融并进行了长达5 5年的随访，年的随访，结果证明该方法能够有效控制室颤的复发。结果证明该方法能够有效控制室颤的复发。尽管如此，室颤高危人群，即使成功的消融后还是应该安尽管如此，室颤高危人群，即使成功的消融后还是应该安置ICD。u 遗传性室性心律失常的消融遗传性室性心律失常的消融：如长、短如长、短QTQT综合征，儿茶酚胺敏感性室速，综合征，儿茶酚胺敏感性室速，Brugada Brugada 综合征综合征等患者等患者 消融治疗近年来也取得一定疗效，它虽不能从根本上改变现症消融治疗近年来也取得一定疗效，它虽不能从根本上改变现症者及者及 其家族的遗传学基础，但足以消除症状和改善预后。其家族的遗传学基础，但足以消除症状和改善预后。第21页/共32页室性心律失常的心外膜消融室性心律失常的心外膜消融uu 研究表明超过研究表明超过30%30%的非缺血性心肌病室速以及的非缺血性心肌病室速以及10-30%10-30%的心梗的心梗后室速起源于心外膜；后室速起源于心外膜；uuGrimardGrimard等人对等人对3232名心内膜消融无效的室速患者实施了经皮心名心内膜消融无效的室速患者实施了经皮心外膜消融，证明心外膜消融不仅成功率高，而且并发症少，是一外膜消融，证明心外膜消融不仅成功率高，而且并发症少，是一种安全可靠的射频消融方式；种安全可靠的射频消融方式；uuGarciaGarcia等人在等人在ARVC/DARVC/D合并室速的患者中使用心外膜标测消融合并室速的患者中使用心外膜标测消融技术，也取得了满意的结果；技术，也取得了满意的结果；uu心内膜消融失败时，我们应该想到还有心外膜消融。心内膜消融失败时，我们应该想到还有心外膜消融。第22页/共32页uu室性心律失常的消融治疗已取得巨大进展，特别是特发性室性室性心律失常的消融治疗已取得巨大进展，特别是特发性室性心律失常，根治性治疗策略作为首选；心律失常，根治性治疗策略作为首选；uu器质性心脏病室速的消融疗效尚不理想；器质性心脏病室速的消融疗效尚不理想；uu新型标测技术磁导航等应用和消融器械的进步已使目前消融治新型标测技术磁导航等应用和消融器械的进步已使目前消融治疗达到既往难以预想的水准；疗达到既往难以预想的水准；uu心外膜消融心外膜消融 的必要性：研究显示心外膜标测可在的必要性：研究显示心外膜标测可在3/43/4的病例中的病例中发现基质，心外膜消融可在超过发现基质，心外膜消融可在超过50%50%的既往失败病例中获得成的既往失败病例中获得成功。功。是否也是目前器质性心脏病消融成功率低下的主要原因之是否也是目前器质性心脏病消融成功率低下的主要原因之一？一？射频消融疗效评价射频消融疗效评价第23页/共32页I ICDCD一级预防适应症一级预防适应症缺血性心肌病缺血性心肌病(A)(A)和非缺血性心肌病和非缺血性心肌病(B)B)AMI AMI后至少后至少4040天天 LVEF3035%LVEF3035%或或3540%3540%长期最佳药物治疗后长期最佳药物治疗后NYHANYHA分级分级-级级 合理预期生存期超过合理预期生存期超过1 1年且心功能良好年且心功能良好第24页/共32页ICD二级预防评价 优势：优势：ATPATP转复转复VTVT：89%-91%89%-91%DFDF终止无脉终止无脉VT/VFVT/VF：98%98%非开胸植入死亡率：非开胸植入死亡率：0.50.8%0.50.8%越高危人群获益越大越高危人群获益越大 CHDCHD：70y70y，EF35%EF120msQRS120ms，CABG,SVT(EPS)CABG,SVT(EPS)心脏移植过度期：心脏移植者心脏移植过度期：心脏移植者20%20%死于等待供体死于等待供体 ICD+CRT(CRT-D)ICD+CRT(CRT-D)：减少远期死亡率：减少远期死亡率问题：问题：术后并用胺碘酮和术后并用胺碘酮和 受体阻滞剂受体阻滞剂：减少电风暴发作：减少电风暴发作 植入植入ICDICD后两年：死亡后两年：死亡24%30%24%30%第25页/共32页60%60%MUSTTMUSTT5 5 5 5年54%54%MADITMADIT4 42 2年20%20%CIDSCIDS3 33 3年37%37%CASH22年年31%31%AVIDAVID3 3年ICD与与 抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照在降低总死亡率方面的对照0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%死亡率降低程度死亡率降低程度1 The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-1583.2 Kuck K.ACC98 News Online.April,1998.Press release.3 Connolly S.ACC98 News Online.April,1998.Press release.4 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-1940.5 Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-1890.第26页/共32页ICD与导管消融uu多中心多中心SMASHSMASH研究提示研究提示导管导管消融消融可明显降低可明显降低ICDICD放电达放电达7171，但死亡率但死亡率无明显无明显差异，提示导管消融能有效减少差异，提示导管消融能有效减少ICDICD放电次数。放电次数。uu多中心随机多中心随机对照对照VTACHVTACH研究研究ICDICD植入前预防性应用导管消融植入前预防性应用导管消融术延术延长长VTVT复发时间，复发时间，减少术后减少术后1 1年和年和2 2年的年的ICDICD放电次数，且有改善患放电次数，且有改善患者者临床临床症状、提高生活质量的趋势。症状、提高生活质量的趋势。uu但目前研究未发现导管消融不明显降低死亡率的原因，更大规模但目前研究未发现导管消融不明显降低死亡率的原因，更大规模的研究仍是值得期待。的研究仍是值得期待。第27页/共32页室性心律失常的其他治疗室性心律失常的其他治疗uu迷宫手术；迷宫手术；uu血运重建术血运重建术(间接间接)；uu瓣膜置换术瓣膜置换术(间接间接)；uu左颈胸交感神经节切除术；左颈胸交感神经节切除术；uu切除异位兴奋灶或切除病灶切除异位兴奋灶或切除病灶(室壁瘤室壁瘤)；uu骨髓干细胞移植治疗：目前褒贬不一；骨髓干细胞移植治疗：目前褒贬不一；uu基因治疗：未来根治心律失常的希望？基因治疗：未来根治心律失常的希望？第28页/共32页总总 结结uu室性心律失常不能单纯追求心律失常疗效应兼顾总死亡率降低，室性心律失常不能单纯追求心律失常疗效应兼顾总死亡率降低，要与具要与具体患者的情况相结合，治疗要有循征医学的证据。体患者的情况相结合，治疗要有循征医学的证据。uu至今尚无理想的至今尚无理想的AADAAD用于防治室性心律失常，但用于防治室性心律失常，但AADAAD仍是治疗室性心仍是治疗室性心律失常的主要手段。律失常的主要手段。uu 心衰、心衰、MIMI中并发室性心律失常选用中并发室性心律失常选用受体阻滞剂和受体阻滞剂和胺碘酮；胺碘酮；受体阻滞剂和受体阻滞剂和胺碘酮为目前室性心律失常的较理想药物。胺碘酮为目前室性心律失常的较理想药物。第29页/共32页总总 结结uu治疗要与病因并重，应采用综合措施。治疗要与病因并重，应采用综合措施。缺血性者重建冠脉血运；缺血性者重建冠脉血运；心衰者选用心衰者选用BBsBBs，ACEI/ARBACEI/ARB抑制心肌重构，保护心功能；抑制心肌重构，保护心功能；胺碘酮在综合治疗基础上发挥抗心律失常作用胺碘酮在综合治疗基础上发挥抗心律失常作用uu室性心律失常的治疗方式多种多样，其疗效与室性心律失常类型及发病机制有室性心律失常的治疗方式多种多样，其疗效与室性心律失常类型及发病机制有关。关。消融可根治部分室性心律失常；消融可根治部分室性心律失常；ICDICD仍旧是大部分器质性心脏病室速仍旧是大部分器质性心脏病室速/室颤首选治疗方案室颤首选治疗方案，对对室颤高危人群，成功的消融后还是应该安置室颤高危人群，成功的消融后还是应该安置ICDICD。未来根治的治疗手段：基因未来根治的治疗手段：基因or or 消融消融？第30页/共32页 Thank you for your attention!第31页/共32页感谢您的观看！第32页/共32页
