麻醉前准备和麻醉前用药改.pptx

麻醉前准备和麻醉前用药改麻醉前准备和麻醉前用药改麻醉前访视的重要性麻醉前访视的重要性n n提高安全性提高安全性麻醉前访视的内容麻醉前访视的内容n n获得有关病史获得有关病史n n体格检查体格检查n n实验室检查实验室检查n n精神状态精神状态(焦虑、恐惧）焦虑、恐惧）n n麻醉前谈话、签字麻醉前谈话、签字n n麻醉会诊记录麻醉会诊记录麻醉会诊记录书写规范麻醉会诊记录书写规范n n阳性病史的复述阳性病史的复述n n重要脏器体格检查描述重要脏器体格检查描述n n与麻醉方法相关的体格检查描述与麻醉方法相关的体格检查描述n n实验室检查的阳性发现实验室检查的阳性发现n n有合并症病人的麻醉前特殊准备、特殊有合并症病人的麻醉前特殊准备、特殊处理的建议处理的建议n n麻醉前用药麻醉前用药美国麻醉医师协会（美国麻醉医师协会（ASAASA）标准）标准n n1 1级：病人的重要器官、系统功能正常，级：病人的重要器官、系统功能正常，正常情况下无风险。正常情况下无风险。n n2 2级：轻度病变，但代偿功能健全，风险级：轻度病变，但代偿功能健全，风险较小。较小。n n3 3级：病情严重，但仍在代偿范围内，有级：病情严重，但仍在代偿范围内，有一定的顾虑和风险。一定的顾虑和风险。n n4 4级：病情严重，功能代偿不全。麻醉、级：病情严重，功能代偿不全。麻醉、手术风险很大。手术风险很大。n n5 5级：病情危重，麻醉和手术异常危险。级：病情危重，麻醉和手术异常危险。病史复习病史复习n n内科疾病史内科疾病史n n手术史手术史n n麻醉史麻醉史n n药物治疗史药物治疗史n n过敏史过敏史n n吸烟、饮酒史吸烟、饮酒史全身状况全身状况n n发育、营养、贫血、脱水、浮肿、发绀等发育、营养、贫血、脱水、浮肿、发绀等n n体重变化体重变化n n营养状况营养状况n n基础代谢率基础代谢率重要脏器功能重要脏器功能n n呼吸系统呼吸系统n n循环系统循环系统n n肝肾功能肝肾功能n n其它其它呼吸系统功能粗略评估：呼吸系统功能粗略评估：n n0 0 用日常步速行走数公里，无气短。用日常步速行走数公里，无气短。n n1 1 用自己的步行速度行走较长距离无呼用自己的步行速度行走较长距离无呼吸困难。吸困难。n n2 2 仅能短距离步行（仅能短距离步行（50-10050-100米），过长米），过长既出现呼吸困难。既出现呼吸困难。n n3 3 屋内一端至另一端即出现呼吸困难。屋内一端至另一端即出现呼吸困难。n n4 4 休息时仍有呼吸困难。休息时仍有呼吸困难。心血管系统：心功能分级及意义心血管系统：心功能分级及意义级别级别级别级别 屏气屏气屏气屏气 试验试验试验试验 临床表现临床表现临床表现临床表现 临床意义临床意义临床意义临床意义 麻醉耐受力麻醉耐受力麻醉耐受力麻醉耐受力级级级级 30s30s30s30s能耐受日常体力能耐受日常体力能耐受日常体力能耐受日常体力活动。活动。活动。活动。心功能正常心功能正常心功能正常心功能正常良好良好良好良好级级级级 20-30s20-30s20-30s20-30s对日常体力活动对日常体力活动对日常体力活动对日常体力活动有一定的不适感，有一定的不适感，有一定的不适感，有一定的不适感，自限活动。自限活动。自限活动。自限活动。心功能较差心功能较差心功能较差心功能较差处理正确，耐处理正确，耐处理正确，耐处理正确，耐受仍好。受仍好。受仍好。受仍好。级级级级 10-20s10-20s10-20s10-20s轻度或一般体力轻度或一般体力轻度或一般体力轻度或一般体力活动后有明显不活动后有明显不活动后有明显不活动后有明显不适，只能胜任极适，只能胜任极适，只能胜任极适，只能胜任极轻微活动。轻微活动。轻微活动。轻微活动。心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全麻醉前应充分麻醉前应充分麻醉前应充分麻醉前应充分准备，避免增准备，避免增准备，避免增准备，避免增加心脏负担。加心脏负担。加心脏负担。加心脏负担。级级级级 10s10s10s10s不能耐受任何体不能耐受任何体不能耐受任何体不能耐受任何体力活动，有端坐力活动，有端坐力活动，有端坐力活动，有端坐呼吸等表现。呼吸等表现。呼吸等表现。呼吸等表现。心功能衰竭心功能衰竭心功能衰竭心功能衰竭极差一般需推极差一般需推极差一般需推极差一般需推迟手术。迟手术。迟手术。迟手术。肝肾功能肝肾功能n n肝脏功能肝脏功能 通常不能成为麻醉和手术的禁忌通常不能成为麻醉和手术的禁忌n n肾脏功能肾脏功能 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 急性肾病急性肾病其它其它n n胃肠道胃肠道n n水电解质酸碱平衡水电解质酸碱平衡n n血液病血液病麻醉前治疗用药的评估麻醉前治疗用药的评估n n抗高血压药物抗高血压药物n n受体阻滞药受体阻滞药n n阿司匹林阿司匹林n n单胺氧化酶抑制药单胺氧化酶抑制药n n三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药麻醉前准备麻醉前准备任务任务n n做好体格和精神方面的准备做好体格和精神方面的准备n n给予恰当的麻醉前用药给予恰当的麻醉前用药n n麻醉用具、设备、监护仪器和药品（包麻醉用具、设备、监护仪器和药品（包括急救药品）。括急救药品）。术前禁食时间（术前禁食时间（h)h)年龄年龄固体食物（奶）固体食物（奶）清流质清流质3636个月个月3636个月个月成人成人麻醉选择的原则麻醉选择的原则n n总的原则是要在能满足手术要求的前提总的原则是要在能满足手术要求的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物。和药物。n n根据现有的条件选择合适的麻醉方法。根据现有的条件选择合适的麻醉方法。n n责任心。责任心。麻醉前用药麻醉前用药 麻醉前用药是指麻醉医生在正式给病麻醉前用药是指麻醉医生在正式给病人实施麻醉诱导以前，为了最大程度地缓人实施麻醉诱导以前，为了最大程度地缓解手术病人的紧张和焦虑情绪，保持病人解手术病人的紧张和焦虑情绪，保持病人内环境的相对稳定而采取的药物治疗。内环境的相对稳定而采取的药物治疗。麻醉前用药的目的麻醉前用药的目的 总的目的：麻醉医生通过合理总的目的：麻醉医生通过合理的术前用药，稳定病人的内环的术前用药，稳定病人的内环境，使手术病人的麻醉过程保境，使手术病人的麻醉过程保持相对的平稳，具体包括以下持相对的平稳，具体包括以下几个方面：几个方面：1.1.使病人情绪安定而合作，解除病人使病人情绪安定而合作，解除病人的焦虑和恐惧；的焦虑和恐惧；2.2.减少麻醉药的需求量和某些麻醉药减少麻醉药的需求量和某些麻醉药物的不良反应；物的不良反应；3.3.调整自主神经功能，消除或减弱一调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射，特别是迷走神些不利的神经反射，特别是迷走神经反射；经反射；4.4.提高痛阈，缓解术前疼痛。提高痛阈，缓解术前疼痛。麻醉前用药的种类麻醉前用药的种类 1.1.神经安定类药神经安定类药2.2.催眠药催眠药3.3.麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药4.4.抗胆碱药抗胆碱药5.5.H H2 2组胺受体拮抗药组胺受体拮抗药1.1.神经安定类药物神经安定类药物用药目的用药目的镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性的肌镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性的肌肉松弛作用、顺行性遗忘作用。肉松弛作用、顺行性遗忘作用。代表药物代表药物安定：成人安定：成人5-10mg5-10mg或或0.1-0.15mg/kg0.1-0.15mg/kg诱导前诱导前1 1小小时口服时口服.咪唑安定：咪唑安定：0.05-0.1mg/kg0.05-0.1mg/kg诱导前诱导前3030分钟肌注或分钟肌注或0.1mg/kg诱导前诱导前1 1小时口服小时口服.2.2.催眠药催眠药用药目的用药目的镇静、催眠抗惊厥，预防局麻药的不镇静、催眠抗惊厥，预防局麻药的不良反应良反应.代表药物代表药物苯巴比妥钠苯巴比妥钠1-2mg/kg1-2mg/kg术前术前1 1小时肌注小时肌注.3.3.麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药用药目的：用药目的：加强镇痛；加强镇痛；稳定病人的情绪；稳定病人的情绪；稳定血流动力学。稳定血流动力学。代表药物：代表药物：吗啡：吗啡：0.1mg/kg0.1mg/kg术前术前1 1小时肌注小时肌注.哌替啶：哌替啶：1mg/kg1mg/kg术前术前1 1小时肌注小时肌注.4.4.抗胆碱药抗胆碱药用药目的：用药目的：减少呼吸道分泌物和唾液分泌减少呼吸道分泌物和唾液分泌代表药物：代表药物：阿托品阿托品:成人成人0.5mg0.5mg 儿童儿童0.01-0.02mg/kg0.01-0.02mg/kg东莨菪碱：成人东莨菪碱：成人0.3mg0.3mg 儿童儿童0.006-0.01mg/kg0.006-0.01mg/kg 长托宁：成人长托宁：成人0.5-1.0mg0.5-1.0mg 儿童儿童0.01-0.02mg/kg0.01-0.02mg/kg抗胆碱药物的比较抗胆碱药物的比较 药物药物药物药物达峰时间达峰时间达峰时间达峰时间 （h h）半衰期半衰期半衰期半衰期（h h）分布分布分布分布 排泄排泄排泄排泄 长托宁长托宁长托宁长托宁 0.560.56 10.34 10.34 广泛广泛广泛广泛 代谢产物（尿、代谢产物（尿、代谢产物（尿、代谢产物（尿、胆）胆）胆）胆）阿托品阿托品阿托品阿托品 0.680.68 3.75 3.75 广泛广泛广泛广泛50%50%原形原形原形原形50%50%代谢（尿）代谢（尿）代谢（尿）代谢（尿）东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱 0.60.6 2.9 2.9脑、肝、肺脑、肝、肺脑、肝、肺脑、肝、肺 代谢产物代谢产物代谢产物代谢产物（肝）（肝）（肝）（肝）5.H5.H2 2-受体拮抗药受体拮抗药用药目的：用药目的：减少胃液的分泌，提高胃液减少胃液的分泌，提高胃液PHPH值，值，降低误吸谓内容物的危险程度。降低误吸谓内容物的危险程度。代表药物：代表药物：a.a.西米替丁：西米替丁：400mg400mg（口服）或（口服）或200mg200mg（静注）（静注）b.b.雷尼替丁：雷尼替丁：150-300mg150-300mg（口服）或（口服）或50-50-100mg100mg（静注）（静注）c.c.法莫替丁：法莫替丁：20-40mg20-40mg（口服）或（口服）或20mg20mg（静注）（静注）目前还没有哪一种术前用药能够目前还没有哪一种术前用药能够同时满足以上术前用药的全部目的，同时满足以上术前用药的全部目的，因此麻醉医生常常从病人的实际情况因此麻醉医生常常从病人的实际情况出发，联合应用两种或几种药物，最出发，联合应用两种或几种药物，最大程度地满足病人麻醉和手术的需要。大程度地满足病人麻醉和手术的需要。麻醉前用药的某些新观点麻醉前用药的某些新观点 过去认为是减少病人入手术室前痛苦的术前用过去认为是减少病人入手术室前痛苦的术前用药，现在已经证实，由于使用不当反而会给病人药，现在已经证实，由于使用不当反而会给病人增加痛苦，如术前常规给抗胆碱药物而不考虑麻增加痛苦，如术前常规给抗胆碱药物而不考虑麻醉方法，麻醉医生往往忽视了的术前用药这个重醉方法，麻醉医生往往忽视了的术前用药这个重要的环节。以下几个有关术前用药方面的几个问要的环节。以下几个有关术前用药方面的几个问题，是值得广大的麻醉医生加以认真思考的。题，是值得广大的麻醉医生加以认真思考的。给药途径给药途径 国内医院术前用药的给药途径基本上国内医院术前用药的给药途径基本上都是采用肌肉注射这一方式进行的（占都是采用肌肉注射这一方式进行的（占98%98%），而国外肌肉注射只占到），而国外肌肉注射只占到44%44%，大部，大部分术前用药途径被其它方法代替了。实践分术前用药途径被其它方法代替了。实践证明，口服或其它无创性的给药途径同样证明，口服或其它无创性的给药途径同样能够发挥预期的作用。能够发挥预期的作用。术前用药以后缺乏有效的术前用药以后缺乏有效的监测，安全吗？监测，安全吗？和其它麻醉过程用药不同的是，术前和其它麻醉过程用药不同的是，术前用药是唯一用药以后得不到麻醉医生密切用药是唯一用药以后得不到麻醉医生密切观察和监测的过程，因此它的安全性得到观察和监测的过程，因此它的安全性得到了很多麻醉医生的关注。但是至今仍未见了很多麻醉医生的关注。但是至今仍未见到有关术前用药引起病人心肺功能障碍的到有关术前用药引起病人心肺功能障碍的相关报道，因此可以认为合适剂量的术前相关报道，因此可以认为合适剂量的术前用药是比较安全的。用药是比较安全的。但是麻醉性镇痛药物引起老年人和但是麻醉性镇痛药物引起老年人和小儿的呼吸抑制应该引起麻醉医生的小儿的呼吸抑制应该引起麻醉医生的足够重视，在老年、小儿和危重病人足够重视，在老年、小儿和危重病人中应用此类药物还是应该适当控制剂中应用此类药物还是应该适当控制剂量，密切观察，必要时应该给予病人量，密切观察，必要时应该给予病人有效的生命体征监测，如有效的生命体征监测，如SpOSpO2 2。抗胆碱药物的使用抗胆碱药物的使用 除了患有青光眼和心动过速的病人，目除了患有青光眼和心动过速的病人，目前绝大多数麻醉医生将抗胆碱药物作为术前前绝大多数麻醉医生将抗胆碱药物作为术前用药的常规。但是近用药的常规。但是近3030年来，是否将抗胆碱年来，是否将抗胆碱药物作为常规术前用药一直存在争议，有观药物作为常规术前用药一直存在争议，有观点认为无需将此类药物作为常规用药。点认为无需将此类药物作为常规用药。抗胆碱药物的不良反应抗胆碱药物的不良反应术后长时间的口干；术后长时间的口干；胃肠蠕动减弱和尿潴留；胃肠蠕动减弱和尿潴留；增加呼吸道分泌物的粘稠度，不利于增加呼吸道分泌物的粘稠度，不利于 术后病人排痰；术后病人排痰；削弱气管支气管壁的纤毛运动，增加削弱气管支气管壁的纤毛运动，增加肺内的解剖死腔量，增加功能残量；肺内的解剖死腔量，增加功能残量；增加交感神经的张力和能量消增加交感神经的张力和能量消耗，升高体温；耗，升高体温；老年人应用时容易产生老年人应用时容易产生“中枢性中枢性抗胆碱综合征抗胆碱综合征”，表现为谵妄、躁，表现为谵妄、躁动、意识模糊和反应迟钝等。动、意识模糊和反应迟钝等。抗胆碱药物虽然有很多抗胆碱药物虽然有很多的不良反应，但是在某些情的不良反应，但是在某些情况下还是应该给予病人一定况下还是应该给予病人一定量的抗胆碱药物。量的抗胆碱药物。1.1.小儿的氯胺酮麻醉；小儿的氯胺酮麻醉；2.2.长期吸烟病人的气管插管全身麻醉；长期吸烟病人的气管插管全身麻醉；3.3.特殊体位的气管插管麻醉，例如坐位或特殊体位的气管插管麻醉，例如坐位或 俯卧位的手术；俯卧位的手术；4.4.某些口腔科和喉部的手术；某些口腔科和喉部的手术；5.5.术前合并有窦性心动过缓。术前合并有窦性心动过缓。麻醉前用药的原则麻醉前用药的原则 麻醉医生在选择术前用药时可以遵循以下麻醉医生在选择术前用药时可以遵循以下原则，而非采取某一固定的模式。原则，而非采取某一固定的模式。1.1.针对病人的病情和麻醉需要采取个体化给针对病人的病情和麻醉需要采取个体化给药原则，提倡无痛苦。药原则，提倡无痛苦。2.呼吸功能不全，颅内压增高，呼吸功能不全，颅内压增高，禁用或慎用禁用或慎用中枢性镇痛药。中枢性镇痛药。3.3.岁以内的婴儿不用中枢抑制药。岁以内的婴儿不用中枢抑制药。.抗胆碱药物在需要时用，小儿腺体分泌抗胆碱药物在需要时用，小儿腺体分泌旺盛，用量较大。旺盛，用量较大。.重视手术病人术前重视手术病人术前1-21-2日晚上的睡眠质量，日晚上的睡眠质量，可以常规给予催眠药物。可以常规给予催眠药物。.合理选用镇吐、预防过敏和吸入性肺炎合理选用镇吐、预防过敏和吸入性肺炎的药物。的药物。