糖尿病药物规范化使用PPT课件.ppt

省医院省医院省医院省医院关于糖尿病药物的规范化使用第一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院Medical and Health AnnualEncyclopaedia Britannica,1999 糖尿病糖尿病:一种一种21世纪的世纪的流行病流行病3成为仅次于肿瘤和心血管疾病相当成为仅次于肿瘤和心血管疾病相当于爱滋病于爱滋病“死亡杀手死亡杀手”“本世纪头本世纪头20年糖尿病将重蹈爱滋年糖尿病将重蹈爱滋病上世纪后病上世纪后20年之复辙年之复辙”“11-14联合国糖尿病日联合国糖尿病日”第二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院中国糖尿病患病率快速增加中国糖尿病患病率快速增加调查年份研究单位地区样本概况样本量糖尿病标化患病率1980年1全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国14省市随机抽样30万0.67%1994年2全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国19省市25岁随机抽样21万2.28%1996年3王克安中国预防医学科学院糖尿病防治中心，协和，北大全国11省市2074岁人口分层整群随机抽样4.3万3.21%2000年4GuD阜外医院，美国Tulane医院全国10省市3574岁人口分层整群随机抽样15.5万6.4%2002年5李立明我国居民营养与健康状况调查技术执行组全国31省多阶段分层整群随机抽样27.2万2.69%2007-2008年6全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国12省市20-70岁随机抽样4.8万9.7%1 全国糖尿病防治协作组全国全国糖尿病防治协作组全国l4省市省市30万人口中糖尿病调查报告中华内科杂志，万人口中糖尿病调查报告中华内科杂志，1981，20(11)：678-683.2 全国糖尿病防治协作组全国糖尿病防治协作组1994年中国糖尿病患病率及其危险因素中华内年中国糖尿病患病率及其危险因素中华内科杂志，科杂志，l997，36(6)：384-389.3 王克安王克安,李天麟李天麟,向红丁向红丁,等中国糖尿病流行特点研究中华流行病学杂志，等中国糖尿病流行特点研究中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285.4 Gu D,Reynolds K,Duan X,et Diabetologia，2003，46(9)：1 190-1 198.5 李赢明李赢明,饶克勤饶克勤,孔灵芝孔灵芝,等中国居民等中国居民2002年营养与健康状况凋查中华流行病学杂志，年营养与健康状况凋查中华流行病学杂志，200526(7)：478-484.6 Data on file第三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院“We have to treat early and carefully”-W Duckworth第四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院型、型糖尿病临床分期型、型糖尿病临床分期型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病第期遗传易感性遗传易感性及环境因素第期启动自身免疫反应。胰岛细胞功能缺陷和胰岛素抵抗第期免疫学异常糖耐量减低（IGT）第期进行性胰岛细胞功能丧失临床糖尿病第期临床糖尿病第期细胞完全破坏第五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院 IGT IFG 糖尿病前期糖尿病前期 糖尿病糖尿病正常人正常人？干预措施干预措施无项目干预人数干预方法干预时间(年)风险减少DPP3,234生活方式358%Finnish522生活方式658%TRIPOD235胰岛素增敏剂2.556%DPP3,234二甲双胍331%STOP-NIDDM1，368阿卡波糖331%HOPE9,297雷米普利434%*逆逆 转转新新的糖尿病预防概念的糖尿病预防概念有，但效率低，仍有4272的糖尿病前期患者发生糖尿病*第六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院Polonsky KS et.al N Engl J Med 1988 May 12;318(19):1225-30 2型糖尿病患者(n=16)8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照者(n=14)胰岛素分泌速率pmol/minT2DMT2DM的胰岛素分泌特点早相分泌缺失的胰岛素分泌特点早相分泌缺失第七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院在在2 2型糖尿病中胰岛素抵抗和型糖尿病中胰岛素抵抗和-细胞功能细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常 胰腺胰腺 -细胞细胞 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高血糖 胰岛胰岛-细胞去颗粒化细胞去颗粒化减少胰岛素含量减少胰岛素含量脂肪组织脂肪组织 减少葡萄糖转运，减少葡萄糖转运，降低降低GLUT4活性活性 脂溶解增加脂溶解增加+-血浆胰岛素低血浆胰岛素低 增加葡萄糖生成增加葡萄糖生成 TNF 提高提高 血浆血浆FFA提高提高TGTG抵抗抵抗?第八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院b-细胞功能随糖尿病进展而减退细胞功能随糖尿病进展而减退:UKPDSAdapted from Lebovitz H.Diabetes Rev.1999;7(3):139-153.UKPDS 16.Diabetes.1995;44:1249-1258.虚线表示根据虚线表示根据UKPDS的的HOMA资料资料0-6年向前和向后的外推趋势年向前和向后的外推趋势 餐后高血糖餐后高血糖IGT2型糖尿病型糖尿病 I期期2型糖尿病型糖尿病 II期期2型糖尿病型糖尿病III期期诊断后的年数诊断后的年数2510075050-12-10-6-20261014-细胞功能细胞功能(%)诊断时诊断时50%-细胞仍有功能细胞仍有功能胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症 HDL-C TG视网膜病视网膜病肾脏病变肾脏病变神经病变神经病变失明失明肾衰肾衰CHD截肢截肢动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血糖高血糖高血压高血压第九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院6.577.588.599.5HbA1C(%)FPG空腹血糖的贡献餐后血糖的贡献餐后血糖的贡献关注空腹血糖还是餐后血糖取决于关注空腹血糖还是餐后血糖取决于A1CA1C水平水平 Diabetes Care 2003;26:881-885.第十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院血糖控制目标（重视血糖全面达标）血糖控制目标（重视血糖全面达标）ADAIDF-EU?IDF-WPR?中国？HbA1c（%）正常：4-6%7.06.56.56.5空腹血糖mmol/L7.25.66.14.4-6.1餐后血糖mmol/L10.07.0 10.0 HbA1c(%)7.5血压(mmHg)130/80 140/90140/90BMI(kg/m2)男性女性25 24 2726 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0第十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院2 2型糖尿病的并发症严重影响患者生存型糖尿病的并发症严重影响患者生存质量质量糖尿病糖尿病视网膜病视网膜病成人首要的成人首要的致盲原因致盲原因糖尿病糖尿病肾病肾病导致终末导致终末期肾病的期肾病的首要原因首要原因心血管疾病心血管疾病卒中卒中提高提高2-4倍倍的心血管死的心血管死亡和卒中亡和卒中糖尿病糖尿病神经病变神经病变非外伤性下非外伤性下肢肢截肢术的截肢术的首要原因首要原因糖尿病患者每糖尿病患者每10人有人有8人死人死于心血管事件于心血管事件1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.第十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院糖尿病的危害糖尿病的危害糖尿病在现代社会已成为致残、致死的重要原因，糖尿病在现代社会已成为致残、致死的重要原因，国外研究结果显示国外研究结果显示 40-50%40-50%失明失明 40%40%的慢性肾功能衰竭的慢性肾功能衰竭 50%50%的心脑血管病的心脑血管病 60%60%的截肢是由糖尿病引起的截肢是由糖尿病引起第十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院糖尿病综合治疗的基础糖尿病综合治疗的基础血糖监测血糖监测胰岛素和药物治疗胰岛素和药物治疗运动治疗运动治疗糖尿病教育糖尿病教育营养治疗营养治疗驾 辕之 马第十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院型和型糖尿病的鉴别1型糖尿2型糖尿病起病年龄及其峰值多40岁，6065岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症状常典型不典型，或无症状急性并发症酮症趋向大，易发生酮症酸中毒酮症趋向小，50岁以上易发生非酮症高渗性昏迷慢性并发症肾病3540，主要死因510心血管病较少70，主要死因脑血管病较少较多 胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足自身免疫因素80阳性4050阳性6096阳性阴性胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感生存可不依赖外源性胰岛素，应用时对胰岛素抵抗第十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院糖尿病药物分类及作用途径糖尿病药物分类及作用途径血糖血糖食物食物双胍类双胍类-（二甲双胍、苯乙双胍）（二甲双胍、苯乙双胍）-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂-（阿卡波糖、伏格列波糖）（阿卡波糖、伏格列波糖）胰岛素胰岛素-（短、中、长效及其（短、中、长效及其短、长效类似物）短、长效类似物）磺脲类磺脲类-（格列本脲、格列齐（格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列特、格列喹酮、格列吡嗪、格列美脲）吡嗪、格列美脲）GLP-1类似物类似物DPP-4抑制剂抑制剂GLP-1DPP-4噻唑烷二酮噻唑烷二酮-（罗格列酮、吡格列酮）（罗格列酮、吡格列酮）格列奈类格列奈类-（那格列奈、瑞格列奈）（那格列奈、瑞格列奈）SGLT2抑制剂抑制剂SGLT2=钠依赖性葡萄糖转运蛋白钠依赖性葡萄糖转运蛋白2，GLP-1=胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽-1，DPP-4=二肽酰肽酶二肽酰肽酶-IV第十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院降糖药物分类降糖药物分类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺脲类磺脲类 甲氨酰甲基苯甲酸衍生物甲氨酰甲基苯甲酸衍生物增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 双胍类双胍类 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 胰胰岛岛素素（超超短短效效、短短效效、中中效效、长长效效、超长效）超长效）1、肠促胰岛素及类似物（GLP-1）2、DPP-抑制剂3、智能血糖控仪器第十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院糖尿病的治疗药物糖尿病的治疗药物动物胰岛素动物胰岛素双胍类双胍类纯化胰岛素纯化胰岛素人胰岛素和半人胰岛素和半合成胰岛素合成胰岛素磺脲类磺脲类甲磺丁脲甲磺丁脲氯磺丙脲氯磺丙脲醋磺己脲醋磺己脲格列本脲格列本脲 格列吡嗪格列吡嗪 格列美脲格列美脲LisproAspart Glargine-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂剂阿卡波唐阿卡波唐 米格列醇米格列醇噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类罗格列酮罗格列酮匹格列酮匹格列酮巴格列酮巴格列酮DPP-4胰高血糖素样胰高血糖素样肽肽1（GLP1）氯茴苯酸类（苯甲酸衍生氯茴苯酸类（苯甲酸衍生物）物）瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈二甲双胍二甲双胍1920s1950s1960s1970s1980s1990s2000s第二十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院口服降糖药适应症口服降糖药适应症主要用于治疗主要用于治疗2型糖尿病型糖尿病-饮食控制及运动治疗后，血糖控制不满意者饮食控制及运动治疗后，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，则应采用型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗胰岛素治疗-酮症酸中毒酮症酸中毒-高渗性非酮症性酸中毒高渗性非酮症性酸中毒-合并感染、创伤或大手术合并感染、创伤或大手术-妊娠妊娠-使用口服降糖药物，血糖控制不满意者使用口服降糖药物，血糖控制不满意者第二十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院葡萄糖 胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织脂肪组织肝脏肝脏胰腺胰腺肌肉肌肉肠肠IG碳水化合物胃胃-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂磺脲类磺脲类氯茴苯酸氯茴苯酸双胍类双胍类Adapted from Kobayashi M.Diabetes Obes Metab 1999;1(Suppl 1):S32S40.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂口服抗糖尿病药物的主要作用位点口服降糖药物的主要作用位点口服降糖药物的主要作用位点第二十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院磺脲类（磺脲类（Sulfonylureas,Su）降血糖作用机理）降血糖作用机理主要刺激胰岛主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 与与细胞膜上的细胞膜上的SuSu受体特异性结合，使受体特异性结合，使K K+通道关闭，膜电位改变，通道关闭，膜电位改变，CaCa+通道开启，胞通道开启，胞 内内CaCa+升高，使胰岛素分泌升高，使胰岛素分泌胰外效应胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗减轻 外周组织胰岛素抵抗减轻外周组织胰岛素抵抗减轻第二十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂第二十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院适应症适应症DM2，非肥胖者的一线治疗药物，非肥胖者的一线治疗药物禁忌症禁忌症 DM2伴酮症酸中毒，或有酮症和倾向伴酮症酸中毒，或有酮症和倾向严重感染，手术及应激时严重感染，手术及应激时严严重重甲甲状状腺腺疾疾病病严严重重慢慢性性并并发发症症，严严重重肝肝肾肾功功不不全，白细胞减少者全，白细胞减少者妊娠时，或对本药过敏者妊娠时，或对本药过敏者第二十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院磺脲类降糖治疗效果磺脲类降糖治疗效果多数多数2型糖尿病（型糖尿病（DM2）开始治疗时有效）开始治疗时有效空腹及餐后血糖可降低空腹及餐后血糖可降低 HbAlc可下降可下降1-2%随着病程延长，效果渐差；磺脲类继发随着病程延长，效果渐差；磺脲类继发 性失效，每年约性失效，每年约10%患者失效，患者失效，5年后约年后约 半数病人还能保持满意血糖控制半数病人还能保持满意血糖控制第二十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院不同磺脲类药物药效及剂量不同磺脲类药物药效及剂量药效时间药效时间 半衰期半衰期 剂型剂型 每日剂量每日剂量 分次分次/日日 （h）（h）（）（mg/片）片）(mg）甲磺丁脲甲磺丁脲 612 48 500 5001500 23格列苯脲格列苯脲 1624 1016 2.5 2.515 12格列齐特格列齐特 1224 12 80 80320 13格列吡嗪格列吡嗪 824 24 5 2.530 23格列喹酮格列喹酮 68 24 30 180 23格列美脲格列美脲 24 58 1 28 1 第二十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院排泄途径（排泄途径（%）代谢产物代谢产物肾脏肾脏肝脏肝脏格列苯脲格列苯脲 5050有降糖作用有降糖作用格列齐特格列齐特 60-7020抑制抑制PC聚集、降脂聚集、降脂格列吡嗪格列吡嗪9010 抑制抑制PC聚集、降脂聚集、降脂格列喹酮格列喹酮 595格列美脲格列美脲60 40（100）无降糖作用无降糖作用磺脲类药物代谢特点磺脲类药物代谢特点第二十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院 不良反应不良反应通常耐受性好，不良反应发生率通常耐受性好，不良反应发生率3.2%低血糖低血糖,最常见，最严重（见于格列本脲）最常见，最严重（见于格列本脲）1-3%消化道不适消化道不适 10mmol/L，HbA1c 9.5%继发性失效：开始服用磺脲类药物有效，继发性失效：开始服用磺脲类药物有效，3月月1年以上逐渐无效，加大至最大剂量，年以上逐渐无效，加大至最大剂量，空腹血糖空腹血糖10mmol/L，HbA1c 9.5%第三十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院磺脲类继发失效的原因磺脲类继发失效的原因糖尿病治疗上的原因糖尿病治疗上的原因病人未遵医嘱按时按量服药病人未遵医嘱按时按量服药饮食控制放松进食量增多饮食控制放松进食量增多体育锻炼减少体育锻炼减少磺脲类药物剂量不够磺脲类药物剂量不够第三十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院磺脲类继发失效的原因磺脲类继发失效的原因病人出现下列夹杂情况病人出现下列夹杂情况同时发生其他疾病同时发生其他疾病发生了某种应激状态发生了某种应激状态使用了加重糖尿病的药物：糖皮质激素、使用了加重糖尿病的药物：糖皮质激素、雌激素、利尿剂、苯巴比妥、利福平等雌激素、利尿剂、苯巴比妥、利福平等.第三十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院磺脲类继发性失效的原因磺脲类继发性失效的原因高血糖的毒性作用：高血糖的毒性作用：胰岛素分泌障碍胰岛素分泌障碍胰岛素敏感性降低胰岛素敏感性降低糖尿病本身的发展：糖尿病本身的发展：细胞分泌胰岛素缺陷加重细胞分泌胰岛素缺陷加重 胰岛素抵胰岛素抵 抗加重抗加重第三十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院磺脲类继发失效的处理磺脲类继发失效的处理仔细了解有无以下情况仔细了解有无以下情况 病人未遵医嘱病人未遵医嘱 药物剂量不够药物剂量不够 病人出病人出 现夹杂情况现夹杂情况 对上述情况加以纠正、处理对上述情况加以纠正、处理 联合其他口服药物联合其他口服药物 加用或换用胰岛素加用或换用胰岛素第三十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院磺脲类药物临床应用原则磺脲类药物临床应用原则DM2，非肥胖者的一线治疗药物，非肥胖者的一线治疗药物老年患者或餐后血糖升高为主者：老年患者或餐后血糖升高为主者：短效短效轻中度肾功不全患者：轻中度肾功不全患者：格列喹酮、格列格列喹酮、格列美脲美脲病程较长空腹血糖较高的病程较长空腹血糖较高的DM2：中长效中长效心血管高危因素或已发生过心肌梗塞患心血管高危因素或已发生过心肌梗塞患者：者：格列美脲、格列齐特、格列吡嗪格列美脲、格列齐特、格列吡嗪第三十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院甲氨酰甲基苯甲酸衍生物甲氨酰甲基苯甲酸衍生物（Repaglinide，瑞格列奈；那格列奈），瑞格列奈；那格列奈）餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂作用机理：与作用机理：与SuSu相似，有不同点相似，有不同点与胰岛与胰岛细胞膜上结合位点不同细胞膜上结合位点不同不加速不加速细胞功能衰竭细胞功能衰竭 不进入细胞内不进入细胞内 不抑制蛋白质（胰岛素原）的合成不抑制蛋白质（胰岛素原）的合成 不促进胞泌作用不促进胞泌作用第三十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院瑞格列奈作用特点瑞格列奈作用特点口服吸收好，口服吸收好，30-6030-60分钟达最大血液浓度分钟达最大血液浓度半衰期半衰期6060分钟，生物利用度分钟，生物利用度63%63%92%92%经粪胆途径排泄，代谢产物无降糖活性经粪胆途径排泄，代谢产物无降糖活性降低空腹血糖降低空腹血糖4.1mmol/l4.1mmol/l，餐后血糖，餐后血糖5.7 5.7 mmol/Lmmol/L HbA1c降低降低1.8%第四十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院瑞格列奈临床应用瑞格列奈临床应用适用于适用于DMDM2 2，单独或与双胍类，单独或与双胍类，-糖苷酶抑糖苷酶抑 制剂、胰岛素增敏剂、制剂、胰岛素增敏剂、NPHNPH胰岛素合用胰岛素合用进餐时服用，不进餐不服药进餐时服用，不进餐不服药初始剂量初始剂量0.5mg0.5mg，最大单剂量每次主餐前，最大单剂量每次主餐前4mg,4mg,每日最大剂量每日最大剂量16mg第四十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院瑞格列奈安全性及不良反应瑞格列奈安全性及不良反应耐受性好，仅少数人有轻度的不良反应耐受性好，仅少数人有轻度的不良反应 常见：头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、常见：头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加震颤、食欲增加低血糖发生率低，症状轻，多在白天发生低血糖发生率低，症状轻，多在白天发生 92%92%经粪胆途径排泄经粪胆途径排泄第四十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院双胍类双胍类(Biguanides)苯乙双胍苯乙双胍(降糖灵降糖灵)国外已淘汰，应用不当可引起乳酸酸中毒国外已淘汰，应用不当可引起乳酸酸中毒 二甲双胍二甲双胍为目前国际、国内主要应用的双胍类药为目前国际、国内主要应用的双胍类药物，引起乳酸酸中毒少物，引起乳酸酸中毒少第四十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院二甲双胍作用机理二甲双胍作用机理抑制肝糖原异生，减少肝葡萄糖输出抑制肝糖原异生，减少肝葡萄糖输出减少肠道对葡萄糖的吸收减少肠道对葡萄糖的吸收增强机体对胰岛素的敏感性增强机体对胰岛素的敏感性增强外围组织对葡萄糖的摄取增强外围组织对葡萄糖的摄取不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖第四十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院双双 胍胍 类类第四十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院二甲双胍适应症二甲双胍适应症DM2，肥胖，胰岛素偏高者尤为相宜，肥胖，胰岛素偏高者尤为相宜DM2磺脲类继发性失效改用或加用此药磺脲类继发性失效改用或加用此药DM1用用胰胰岛岛素素治治疗疗，血血糖糖不不稳稳定定，加加用用二二甲甲双胍，可以有助于稳定血糖，减少胰岛素用量双胍，可以有助于稳定血糖，减少胰岛素用量第四十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院二甲双胍治疗效果二甲双胍治疗效果降低空腹、餐后高血糖降低空腹、餐后高血糖降低降低HbA1c(1-2%)与磺脲类效果相似与磺脲类效果相似降低降低VLDL-C，TG轻度降低轻度降低LDL-C，升高，升高HDL-C不增加体重，可伴体重降低不增加体重，可伴体重降低第四十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院二甲双胍不良反应二甲双胍不良反应 最常见：消化道反应最常见：消化道反应 腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食最重要：乳酸性酸中毒最重要：乳酸性酸中毒肝肾功能减退、老年人等情况应加警惕肝肾功能减退、老年人等情况应加警惕第四十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院二甲双胍用药方法二甲双胍用药方法开始时用小剂量，每次开始时用小剂量，每次250mg,250mg,日服日服2-3次，次，餐中或餐后服餐中或餐后服告知病人有可能出现消化道反应，经一段时告知病人有可能出现消化道反应，经一段时 间有可能减轻、消失间有可能减轻、消失按需逐渐调整剂量，每日以按需逐渐调整剂量，每日以2000mg2000mg为度为度老年人减量老年人减量第四十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院二甲双胍禁忌症二甲双胍禁忌症对此药过敏者对此药过敏者心力衰竭、心肌梗死或缺血者心力衰竭、心肌梗死或缺血者肝、肾功能损害者肝、肾功能损害者 血清肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL，肌苷清除率2.0mg/dl2.0mg/dl肝硬化肝硬化糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、酮症酸中毒酮症酸中毒合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱糖糖 苷酶抑制的效果苷酶抑制的效果妊娠、哺乳妊娠、哺乳第五十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院阿卡波糖治疗效果阿卡波糖治疗效果可显著降低餐后高血糖可显著降低餐后高血糖空腹血糖亦可有轻度降低空腹血糖亦可有轻度降低HbAlcHbAlc降低约降低约1%1%，与磺脲类合用，与磺脲类合用HbAlcHbAlc可降低可降低 约约2%2%作用不会随时间推移而降低作用不会随时间推移而降低第五十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院阿卡波糖治疗效果阿卡波糖治疗效果不增高血清胰岛素，反而使其稍降低不增高血清胰岛素，反而使其稍降低不增加体重，少数病人体重可下降不增加体重，少数病人体重可下降单独应用不引起低血糖；单独应用不引起低血糖；与其他降糖药或胰岛与其他降糖药或胰岛素合用有可能引起低血糖，如发生应采用葡萄素合用有可能引起低血糖，如发生应采用葡萄糖治疗，其他糖类无效糖治疗，其他糖类无效第五十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院阿卡波糖用药方法阿卡波糖用药方法原则：开始量小，缓慢增加原则：开始量小，缓慢增加在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟，在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟，服药降低效果服药降低效果开始时每日开始时每日2-32-3次，每次次，每次25mg25mg以后逐步、缓慢以后逐步、缓慢 加量，最多增至每日加量，最多增至每日100mg Tid100mg Tid老年人用量酌减老年人用量酌减第五十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院阿卡波糖不良反应阿卡波糖不良反应主要为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物主要为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气增加、腹痛、腹泻经数周下发酵所致腹胀，排气增加、腹痛、腹泻经数周后，小肠中、下段后，小肠中、下段-糖苷酶被诱糖苷酶被诱导出来，碳水导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收，不到达结肠，消化合物在整个小肠内逐渐吸收，不到达结肠，消化道反应即减轻、消失化道反应即减轻、消失第五十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院噻唑烷二酮噻唑烷二酮(Thiotholidinediones)（罗格列酮（罗格列酮、吡格列酮、吡格列酮、巴格列巴格列酮酮）降血糖作用机理：降血糖作用机理：减轻外周组织对胰岛素的抵抗减轻外周组织对胰岛素的抵抗减少肝中糖原异生作用减少肝中糖原异生作用激活激活PPARrPPARr（过氧化物酶体增殖激活受体（过氧化物酶体增殖激活受体1 1）PPARrPPARr为核转录因子，可调控多种为核转录因子，可调控多种影响糖脂代影响糖脂代 谢基因的转录谢基因的转录抑制瘦素的表达抑制瘦素的表达第六十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院脂解作用增加脂解作用增加肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低以及肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低以及肝脏葡萄糖输出增加肝脏葡萄糖输出增加高血糖高血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗 细胞功能异常细胞功能异常游离脂肪酸升高游离脂肪酸升高葡萄糖毒性葡萄糖毒性脂毒性脂毒性胰岛素抵抗与胰岛素抵抗与 细胞功能异常相关联细胞功能异常相关联第六十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院噻唑烷二酮噻唑烷二酮通过激活通过激活PPARPPAR 减轻减轻脂肪、肝脏和肌肉中的胰岛素抵抗脂肪、肝脏和肌肉中的胰岛素抵抗胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗减轻 正常血糖正常血糖脂肪组织脂肪组织 提高葡萄糖转运提高葡萄糖转运和和 GLUT-4GLUT-4脂溶解减少脂溶解减少 +-减少葡萄糖输出减少葡萄糖输出血浆血浆FFAFFA水平降低水平降低噻唑烷二酮噻唑烷二酮 胰腺胰腺 -细胞细胞 胰岛胰岛 -细胞颗粒化细胞颗粒化提高胰岛素含量提高胰岛素含量PPAR TNF TG TG 抵抗？抵抗？第六十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院Freed MI,et al.Am J Cardiol 2002;90:947952.Cheng-Lai A&Levine A.Heart Dis 2000;2:326333.罗格列酮罗格列酮改善糖尿病脂质紊乱改善糖尿病脂质紊乱HDL 持续增加至持续增加至32%增加增加 HDL2 颗粒的比例颗粒的比例小而致密的小而致密的LDL减少减少对甘油三酯的中性作用对甘油三酯的中性作用 TC/HDL，LDL/HDL的中性作用的中性作用有报道有报道罗格列酮有增加心血管危险性罗格列酮有增加心血管危险性第六十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院罗格列酮罗格列酮对组织甘油三酯累积的影响对组织甘油三酯累积的影响文迪雅文迪雅减少肝内脂肪减少肌肉脂肪减少胰岛内脂肪改善肝功改善肌肉胰岛素敏感性改善b细胞功能Arner P.Diabetes Obes Metab 2001;3(Suppl 1):1119.第六十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院噻唑烷二酮作用特点噻唑烷二酮作用特点改善胰岛素敏感性，降低改善胰岛素敏感性，降低FFA、TNF-胰岛素原胰岛素原/胰岛素胰岛素 保护保护 细胞功能，有助于延缓病情进展细胞功能，有助于延缓病情进展具有保护心血管的作用具有保护心血管的作用 改善血脂紊乱（改善血脂紊乱（HDL，TG、LDL）血压下降血压下降血栓溶解功能增强血栓溶解功能增强第六十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院噻唑烷二酮噻唑烷二酮的适应症及效果的适应症及效果治疗治疗2 2型糖尿病，单独应用或与磺脲类、双型糖尿病，单独应用或与磺脲类、双 胍类、胰岛素合用胍类、胰岛素合用降低空腹及餐后血糖，单独用不引起低血糖降低空腹及餐后血糖，单独用不引起低血糖单独应用可降低单独应用可降低HbAlcHbAlc约约0.5%0.5%，与其他，与其他血糖血糖 药合用，药合用，HbAlc下降更多下降更多第六十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院噻唑烷二酮噻唑烷二酮用药方法用药方法餐前，或进餐时服用餐前，或进餐时服用罗格列酮：罗格列酮：开始剂量开始剂量2-4mg/2-4mg/日，最大日，最大12mg/12mg/日日吡格列酮：吡格列酮：开始剂量开始剂量15mg/15mg/日，最大日，最大45mg/45mg/日日合用其他降糖药时应减少剂量合用其他降糖药时应减少剂量第六十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院噻唑烷二酮噻唑烷二酮不良反应及禁忌症不良反应及禁忌症部分病人可出现肝功能测验异常，因此在部分病人可出现肝功能测验异常，因此在用用 药前应检查肝功、治疗中定期测定肝功药前应检查肝功、治疗中定期测定肝功能，能，并警惕肝功受损的表现并警惕肝功受损的表现与磺脲类、胰岛素合用，部分病人可出现低与磺脲类、胰岛素合用，部分病人可出现低 血糖血糖有肝损害者禁用有肝损害者禁用水肿，约水肿，约5%5%病人出现轻度稀释性血色素水平病人出现轻度稀释性血色素水平 降低降低第六十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院降糖药物与低血糖抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素第六十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院降糖药安全性特殊人群肝功能不全患者慎用肾功能不全患者慎用心血管疾病慎用妊娠期妇女慎用哺乳期妇女慎用老年患者胰岛素B噻唑烷二酮C双胍类B磺酰脲类B,C格列奈类C糖苷酶抑制剂B新型降糖药第七十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院使用口服降糖药应考虑使用口服降糖药应考虑首选什么药物及剂量首选什么药物及剂量剂量以什么样速度增加剂量以什么样速度增加希望达到血糖水平是什么希望达到血糖水平是什么何时开始联合治疗何时开始联合治疗 23种药物怎样联合种药物怎样联合联合用药安全性如何联合用药安全性如何第七十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院 促进糖元的合成促进糖元的合成促进糖元的合成促进糖元的合成 加速糖的氧化分解加速糖的氧化分解加速糖的氧化分解加速糖的氧化分解 促进糖转化为脂肪促进糖转化为脂肪促进糖转化为脂肪促进糖转化为脂肪 抑制糖的异生抑制糖的异生抑制糖的异生抑制糖的异生增加了血糖的去路增加了血糖的去路增加了血糖的去路增加了血糖的去路减少了血糖的来源减少了血糖的来源减少了血糖的来源减少了血糖的来源使血糖下降使血糖下降使血糖下降使血糖下降胰胰 岛岛 素素第七十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院胰岛素制剂及其作用时间作用类别注射途径作用时间（h）给药时间开始最强持续超短效赖脯胰岛素皮下0.250.50.51.535进餐前门冬胰岛素皮下0.250.331335进餐前短效胰岛素皮下静脉0.5即刻240.5682餐前0.5按病情需要单峰中性胰岛素皮下0.52468餐前0.5诺和灵R皮下0.51368餐前0.5优泌林R皮下0.5138餐前0.5中效单峰中效胰岛素皮下248121824每日次诺和灵N皮下1.54121824每日次优泌林N皮下126121824每日次第七十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院长效特慢胰岛素皮下5716183036早或晚餐前1h每日1次诺和灵UL皮下5716183036优泌林UL皮下5716183036PZI皮下3414202436单峰PZI皮下3414202436特慢甘精胰岛素皮下12无峰值24睡前1次Detemir皮下12无峰值24预混诺和灵30R皮下0.52824早或晚餐前0.5h每日12次优泌林70/30皮下0.52824诺和灵50R皮下0.52824第七十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院肠促胰岛素及类似物（GLP-1）与静脉注射葡萄糖相比，口服等量葡萄糖可促进更多的胰岛素分泌，因而提出了胃肠-胰岛轴的概念，并经研究发现了胃肠内分泌细胞分泌的肽类物质对胰岛素的分泌调节作用。这些肽类物质统称为肠促胰岛素（Incretin），包括肠抑胃肽（Gastricinhibitorypolypeptide,GIP），也称葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(Glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide,GIP)，胰高血糖素样肽-1(Glucagonlikepeptide-1,GLP-1)及胃肠释放肽（Gastrinreleasingpeptide,GRP）。目前的研究热点主要集中在与GLP-1相关的作用上第七十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月省医院省医院省医院省医院Adapted from Brubaker PL,Drucker DJ Endocrinology 2004;145:26532659;Zander M et al Lancet 2002;359:824830;Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372;Buse JB et al